АНКЕТА КЛИЕНТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

АНКЕТА КЛИЕНТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ
В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РФ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ
Часть 1
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Наименование документа
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Когда выдан документ
Код подразделения (если
имеется)
Адрес места жительства
(регистрации) физического
лица:
Адрес места пребывания
физического лица (заполняется
при отличии от места
жительства (регистрации)):
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание в РФ (сведения заполняются только иностранным гражданином):
Наименование документа
Серия (если имеется) и номер документа (номер
карты)
Дата начала срока действия и окончания срока
действия права пребывания
Идентификационный номер налогоплательщика (если
имеется):
Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую
ячейку знаком ⊠):
1. Не являюсь иностранным публичным должностным лицом, или членом семьи иностранного публичного
должностного лица, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим)
государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых
осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должностным лицом в
Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской
Федерации
☐
2. Являюсь иностранным публичным должностным лицом, или должностным лицом публичных международных организаций,
лицом замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации
☐
Если являетесь, то укажите какую должность занимаете, а также наименование и адрес работодателя_________________
_________________________________________________________________________________________________
3. Являюсь членом семьи иностранного публичного должностного лица
☐
Указать: ФИО публичного должностного лица (ПДЛ), чьим родственником Вы являетесь, и степень Вашего
родства______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Часть 2
1. Сведения о государственной регистрации (номер ОГРИП, дата, наименование регистрирующего органа,
место регистрации) ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2. Сведения о наличии лицензии (свидетельства) на право осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию (вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов
лицензируемой деятельности):_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Сведения о Бенефициарном владельце1
При проведении банковских операций и иных сделок мои действия контролируются иными лицами (бенефициарными
владельцами)______________________________________________________________________________________☐
(при положительном ответе отметьте ячейку знаком , укажите Ф.И.О. бенефициарных владельцев и заполните анкету
физического лица на каждого бенефициарного владельца, укажите обоснование признания лица Бенефициарным Владельцем):
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Планирует ли Ваша организация совершать операции к выгоде других лиц (выгодоприобретателей),
действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на основании договора
комиссии, поверенного на основании договора поручения, доверительного управляющего на основании
договора доверительного управления имуществом или на основании других договоров при проведении
банковских операций, либо действовать В интересах третьих Л И Ц ? (В случае ответа да заполните анкету на каждого
Выгодоприобретателя)
⎕ Да
5.
⎕ Нет
Если да, укажите, пожалуйста, лиц, в интересах и по поручению которых Вы будете действовать:
Наименование / ФИО
Место нахождения (страна, город, адрес)
6. В каких кредитных организациях у Вас имеются (имелись) расчетные (депозитные) счета?
Перечислите, пожалуйста _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
7.
Сведения о финансовом положении
Собственная оценка финансового положения
⎕
стабильное (устойчиво прибыльное)
⎕ условно стабильное (стадия развития, реорганизации, смены видов деятельности, смены
собственников)
⎕ не стабильное (убыточность деятельности, наличие задолженности по налогам, судебных
предписаний)
Документальное подтверждение финансового положения (за последний отчетный/налоговый период)
⎕ Копия годовой бухгалтерской отчетности
⎕ Копия аудиторского заключения за прошедший год
⎕ Копия финансового отчета, предоставляемого по месту регистрации (деятельности) юридическим
лицом- нерезидентом
1 Бенефициарным владельцем клиента - физического лица считается это лицо. Банк признает Бенефициарными Владельцами Клиента физических лиц, указанных Клиентом,
обоснованием принятого решения является обоснование, указанное Клиентом. Заполняется Банком в случае принятия Банком решения о признании иного физического лица с
указанием обоснования принятого решения
⎕ Копия годовой(квартальной) налоговой декларации с документами (отметками), подтверждающими их
отправку(принятие)
⎕ Данные о рейтинге в сети Интернет на сайтах международных рейтинговых агентств (укажите
сайт)____________________________________________________________________________________________
⎕ Данные о рейтинге в сети Интернет на сайтах национальных рейтинговых агентств (укажите сайт)
_________________________________________________________________________________________________
8.
Сведения о деловой репутации
Собственная оценка деловой репутации
⎕ удовлетворительная
⎕ неудовлетворительная
Документальное подтверждение деловой репутации
⎕ Отзывы от клиентов Банка
⎕ Отзывы от кредитных организаций, в которых
обслуживались ранее
⎕ Отзывы контрагентов
⎕ Наличие у Клиента системы «Контроля качества»
9.
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества
☐Заемные средства
☐ Доход от операций с ценными бумагами
☐ Финансово-хозяйственная деятельность
☐ Доход от сдачи имущества в аренду
☐ Иные источники (укажите)_________________________________
10. Дополнительная информация о клиенте
численность сотрудников на дату предоставления Документов в Банк (количество чел.):______________
объем арендуемых (находящихся в собственности) офисных (торговых, производственных, складских) площадей (кв.м):__________
_________________________________________________________________________________________________
11. Номера контактных телефонов, факсов, электронных адресов, почтовый адрес (при наличии)_________
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Уровень риска, включая обоснование
Дата открытия первого счета
Дата заполнения и обновления Анкеты
клиента
Куратор счета (Ф.И.О.)
Сотрудник, утвердивший открытие счета
Цындренко Л.М.
Подпись и Ф.И.О. лица, заполнившего анкету
Сведения о бенефициарном владельце клиента 1
Сведения о результатах проверки наличия
(отсутствия) в отношении клиента информации о
его причастности к экстремистской
деятельности: дата проверки, результаты
проверки2
Срок хранения Анкеты клиента
5 лет со дня прекращения отношений с клиентом
Куратор счета
Руководитель подразделения
2 при наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются также номер и дата перечня организаций и физических лиц, в
отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте, или номер и дата решения
межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию финансированию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или
иного имущества клиента.
Часть 3. Заполняется при приеме Клиента на обслуживание
1. Отметьте предполагаемый характер отношений с Банком?
⎕ долгосрочный
⎕ краткосрочный
2. Какова цель Вашей финансово-хозяйственной деятельности?
⎕ получение прибыли
⎕ реализация общественных проектов
⎕ иное(указать)
3. Как часто п в каком объеме Вы планируете совершать свои операции?
Частота операций
□ Ежедневно
□
□ Еженедельно
□
□ Несколько раз в месяц
□
□ Несколько раз в квартал
□
□ Несколько раз в год
□
Объем операций
До _________/__________ в день
(рубли) (инвалюта)
До _________/__________ в день
(рубли) (инвалюта)
До _________/__________ в день
(рубли) (инвалюта)
До _________/__________ в день
(рубли) (инвалюта)
До _________/__________ в день
(рубли) (инвалюта)
4. Укажите структуру расходования денежных средств (в процентном соотношении оборота наличных
денежных средств, к общей сумме оборотов ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
5. Каковы цели расходования денежных средств в наличной форме?_____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
6. Планируете ли Вы осуществлять операции по переводу денежных средств в рамках внешнеторговой
деятельности и в каких объемах ?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
7.
Какие виды банковских услуг Вы хотели бы получить?
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
безналичные расчеты в рублях
безналичные расчеты в иностранной валюте
операции по покупке продаже иностранной валюте
прием и выдача наличных денежных средств
документарные операции (аккредитивы и гарантии, инкассо)
операции с ценными бумагами АКБ «НООСФЕРА» (АО)
выдача заработной платы сотрудникам
депозиты
кредитование
обслуживание по системе «Банк-Клиент»
другие (укажите) __________________________________________________
8.
⎕
⎕
⎕
Укажите, пожалуйста, основные виды Вашей деятельности.
аудиторская деятельность
внешнеэкономическая деятельность
геология и разведка недр
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
⎕
деятельность, связанная с реализацией предметов искусства и антиквариата
жилищно-коммунальное хозяйство
здравоохранение и физическая культура
игорный бизнес
издательское дело
инвестиционная деятельность
информационно-вычислительное обслуживание
культура и искусство
лесное хозяйство
наука
общественное питание
оптовая торговля
посреднические услуги
промышленность
реклама и маркетинговые исследования
розничная торговля
сельское хозяйство
страхование
строительство
транспорт и связь
торговля драгоценными металлами, камнями и ювелирными изделиями
торговля недвижимым имуществом
туристическая деятельность
юридические и консалтинговые услуги
прочие виды деятельности (укажите) ________________________________
⊠
Отметьте выбранные варианты
9. Кто Ваши основные контрагенты и партнеры по бизнесу?
Наименование
Дата заполнения
Подпись и Ф.И.О. лица, заполнившего анкету
Место нахождения (страна, город)