Аристархова О.Ю. - Московский государственный медико

На правах рукописи
Аристархова Оксана Юрьевна
Возрастные и гендерные различия
клинического течения
кардиоваскулярных заболеваний
14.01.05– Кардиология (мед.науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Московский
государственныймедико-стоматологический
университет
им.
А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова
Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович
Официальные оппоненты:
Кириченко Людмила Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России,
заведующая кафедрой терапии №2 ФПДО)
Фурсов Андрей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор (ФГУ
«Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко»
Минобороны России, заведующий отделением артериальной гипертензии
Кардиологического Центра)
Ведущее учреждение:
ГБОУ
ВПО
«Российский
национальный
исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ
ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473,
г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета имени А.И.
Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а)
Автореферат разослан «____»______________ 2013г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Ющук Елена Николаевна
2
Актуальность
Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты,
различающиеся
не только
по
основному заболеванию
или
спектру
сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, полу и
иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний,
наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени
женщинам.У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза
чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ZaniniR., RomanoM.,
BuffoliF., 2005), чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз
периферических артерий (SchneiderB., BartuschB., 2005). В то же время у
женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость
восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan
S., Liao Y., Sinha D., 2005).
Существуют также и возрастные особенности в возникновении и
течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития
ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста(Hubert H.B., Feinleib
M., 1993).Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в
эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в
терапии
вышеуказанных
заболеваний.
Например,
длительный
приём
ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у
мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (NiewadaM., KobayashiA., SandercockP., 2005).
В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями
значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо
национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является
чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз
заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином
гендер.Зачастую
под
гендерными
отличиями
врачи
подразумевают
3
особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что
неправильно.
Гендер (англ. gender, лат. gens – род) или социальный пол – это
социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности
мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от
социальной организации общества (StollerR., 1958; ManiJ., 1960).В литературе
имеются данные, подтверждающие наличиесвязивысокой смертностилюдей с
низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также
низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований
в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, MatzumotoY.,
2003,HamiltonE., 2004).Наоборот, люди с более высоким социальным
статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более
счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что
влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье
заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики.
Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где
крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко(MarmotM., 2002).
Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам
диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная
гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает
должный результат.
В Россиигендерспецифические различия течения кардиоваскулярных
заболеваний и причин смертибольных изучены недостаточно, что и
определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определениероливозрастных
и
гендерных
различий
в
теченииосновных кардиоваскулярных заболеваний.
Задачи исследования
4
1. На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытийв
стационарах Москвы, Казани и Брянскаоценитьструктуру основных
кардиоваскулярных заболеваний.
2. Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и
спектр
сопутствующей
патологии
с
учетом
гендерных
особенностейбольных.
3. Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных
различных гендерных категорий.
Научная новизна
Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда
сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической
алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических
больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над
женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3
лет) (p<0,05).
Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда
осложнений, а именно преобладание у москвичейтромбоэмболии легочной
артерии(p<0,05)
и хронической
почечной
недостаточности(p<0,05), у
больных из Брянска – эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта
(p<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (p<0,05).
У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления
врачами гендерных характеристик, в том числе принадлежности к
вероисповеданию(0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).
На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных,
различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а
также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и
антикоагулянтов с возрастом.
Практическая значимость
Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и
сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и
5
хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость
ранней диагностики этих болезней.
Показанная низкая частота выявления гендерных характеристик у
кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и
анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской
документации.
Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых
женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время
проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.
В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве
сопровождалась
инсулиннезависимым
артериальной
сахарным
гипертонией,
диабетом
и
у
ожирением
половиныиз
и
них
-
желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с
артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была
хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети – хроническая
алкогольная
интоксикация.
Практически
все
мужчины
имели
доброкачественную гиперплазию предстательной железы.
У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация
ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.
Продемонстрированные
различия
в
коморбидном
статусе
и
осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по
возрастным и гендерным характеристикам, подтверждают целесообразность
индивидуального подхода к их ведению.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй
болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими
неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской
статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ
№81, РКНПК), Казани(ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1,
ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления
6
врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за
медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения,
примененные
полученных
к
ним.
Автором
результатов,
проведена
сделаны
статистическая
научные
выводы
и
обработка
предложены
практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко
выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при
планировании медикаментозной терапии.
2. Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от
его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических
различийпациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50,
ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКББрянска,ГБСП №1, ГКБ
№7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедрытерапии,
клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им.
А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения
студентов,
интернов,
ординаторов
и
слушателей
МГМСУ
им.А.И.Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XVIIи XVIIIконгрессах «Человек
и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010»
(Москва,
2010),Национальном
межрегиональной
национального
Апробация
конгрессе
научно-практической
терапевтов
конференции
научного
общества
терапевтов
диссертации
проведена
на
(2010),V
Российского
(Ставрополь,
межвузовской
2011).
клинической
7
конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и
скорой помощиМГМСУ им.А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем
атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии
сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы04.10.2012, протокол № 2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журнале,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из
введения,
обзора
полученных
литературы,
результатов
и
материалов
их
и
обсуждения,
методов
исследования,
заключения,
выводов,
практических рекомендаций и списка литературы.Библиография включает 37
отечественных
и
89
зарубежных
источников.
Диссертация
проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа состояла из трёх этапов. На первом этапе, продолжавшемся с
октября 2007 года по октябрь 2009 года, сопоставили стационарную
летальность больных(n=333152), госпитализированных за этот временной
период в три многопрофильных стационаров Москвы (n=152467), Брянска
(n=112791) и Казани (n=67894). Согласно данным медицинской статистики
стационаров этих городов за два годабыло госпитализировано 74296 мужчин
(48,7%) и 78171 женщин (51,3%);57439 мужчин (50,9%) и 55352 женщин
(49,1%) и35910 мужчин (52,9%) и 31984 женщин (47,1%), соответственно.
Общее число больных, умерших в этих стационарах за указанный период
времени составило 7814. Из них в больницах Москвы скончалось 4686
человек (59,9%), в Брянске – 1930больных (24,7%), а в Казани – 1198
пациентов (15,4%), в том числе 2733 мужчины и 1953 женщины; 875 мужчин
и 1055 женщин и 747 мужчин и 451 женщин, соответственно, по трем
8
городам.
Летальность
больных
в
девяти
стационарах
трёхгородов
составила2,3%, при этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
Москвы онасоставила 3,1% и была достоверно большей (p<0,05), чем в
стационарах Брянска и Казани, где она составила 1,7% и 1,8%,
соответственно. Мужская и женскаялетальность также различались (табл. 1).
В 7288 (93,3%) из 7814 случаев летального исхода была выполнена
аутопсия. В Москве общий процент вскрытий составил 96,3% (n=4512 из
4686 умерших), в Брянске – 85,6% (n=1652 из 1930 умерших), а в Казани –
93,8% (n=1124 из 1198 умерших). В связи с высоким процентом проведения
аутопсий
в
данных
ЛПУ
дальнейший
анализ
летальных
исходов
осуществляли на их основе.
Таблица 1.Летальность больных в стационарах разных городов (n=333152)
Летальность больных в стационаре (%)
Мужчины
Женщины
3,1%
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81,
РКНПК)
3,7%
2,5%
1,7%**
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)
1,5%*
1,9%*
1,8%**
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7,
ГКБ №12)
2,1%*
1,4%*
*p<0,05 при сравнении пациентов каждого пола в стационарах разных городов
Город и наименование ЛПУ
**p<0,05 при сравнении пациентов обоих полов в стационарах разных городов
Среди 7288 протоколов аутопсий больных (средний возраст 66,3±9,2
лет),
умерших
в
этот
периодот
декомпенсации
хронической
кардиоваскулярной патологии, было 4043 больных мужского пола (55,5%) и
3245 женского (44,5%). Средний возраст мужчин равнялся 62,5±7,5годам, а
женщин – 70,1±10,8 годам. Большинство аутопсий проанализировано в
прозектурах московских больниц (61,9% от общего числа больных), где были
вскрыты 2631 (58,3%) мужчина и 1881 (41,7%) женщина. В ЛПУ Брянска
аутопсия была проведена 1652 больным (22,7%), включая 705 (42,7%)
мужчин и 947 (57,3%) женщин, а в Казани – 1124 пациентам (15,4%), в том
числе 707 (62,9%) мужчинам и 417 (37,1%) – женщинам (табл.2).
9
Таким
образом,
наибольшая
стационарная
летальность
(3,7%)
пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, госпитализированных в
лечебно-профилактические учреждения по поводу их декомпенсации, имеет
место у больных мужского пола, проживающих в Москве. При этом их
продолжительность жизни на 2,8±0,7 лет короче жизни мужчин из Брянска
(p<0,05) и на 4,5±0,3 лет – жизни мужчин из Казани (p<0,05).
Отдельно были проанализированы 6453 карт стационарного больного.
Остальные 835 карт (12,9%) по тем или иным причинам в медицинских
архивах и в отделениях статистики этих стационаров отсутствовали.
Таблица 2. Распределение умерших больных по полуи возрасту (n=7288)
Количество больных (абс., %)
Мужчины (n=4043) Женщины (n=3245)
4512 (61,9%)
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81,
2631 (58,3%)
1881 (41,7%)
РКНПК)
60,1±7,2 лет
68,5±10,8 лет
1652 (22,7%)
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)
705 (42,7%)
947 (57,3%)
62,9±7,9 лет*
69,2±11,2 лет
1124 (15,4%)
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7,
707 (62,9%)
417 (37,1%)
ГКБ №12)
64,6±7,5 лет*
70,4±9,6 лет
*p<0,05 при сравнении возраста мужчин в стационарах разных городов
Город и наименование ЛПУ
Как видно из представленных в табл. 3данных из 6453 больных
(средний возраст 67,1±8,4 лет) 4062 пациента (46,3%) относились к
Московским стационарам, 1446 (22,3%) –к Брянску и 945 (14,6%) –к
Казани.В 12,9% случаев дополнительное уточнение паспортных данных и
гендерных особенностей пациентов не представляется возможным из-за
отсутствия медицинской документации в архиве.
Таблица 3.Наличие карт стационарного больного в архивах ЛПУ(n=6453)
Город и наименование ЛПУ
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81,
Количество больных (абс., %)
Мужчины (n=3689) Женщины (n=2764)
4062 (46,3%)
10
РКНПК)
2339 (57,8%)
1723 (42,2%)
1446 (22,3%)
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7,
ГКБ №12)
651 (45,1%)
795 (54,9%)
945 (14,6%)
699 (73,9%)
246 (26,1%)
На третьем этапе работы из 6453 карт стационарного больного были
сформированы 8 групп (n=800), сопоставимых по численности (n=100), но
различных по возрасту и ряду гендерных характеристик (вероисповедание,
семейное положение, социальный статус) входящих в нихпациентов.В
этихгруппах больных на примере наиболее распространенного основного
заболевания сравнивали структуру фоновой и сопутствующейпатологии, а
также спектр их осложнений ичастоту коморбидности (табл. 4).
Таблица 4. Распределение больных по гендерным характеристикам (n=800)
Характеристика групп
Пациентов
Имеют супруга, работают,
исповедуют христианство
Вдовцы, на пенсии,
исповедуют христианство
Имеют супруга, работают,
исповедуют ислам
Вдовцы, на пенсии,
исповедуют ислам
Количество больных (абс., %)
Мужчины (n=400)
Женщины (n=400)
Группа № 1 (n=100) Группа № 5 (n=100)
52,4±3,2 лет
50,7±4,1 лет
Группа № 3 (n=100) Группа № 7(n=100)
67,1±2,5 лет
65,2±3,7 лет
Группа № 2 (n=100) Группа № 6(n=100)
51,9±2,9 лет
51,1±2,4 лет
Группа № 4 (n=100) Группа № 8(n=100)
66,8±3,1 лет
65,9±3,4 лет
В1-югруппу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих
христианство, средний возраст которых составил 52,4±3,2 года.
Эти больные были женаты и занимались той или иной профессиональной
деятельностью.Во
2
группу
вошли
100
больных
мужского
пола,
исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,9±2,9 лет. Эти
больные также были женаты и работали по профессии.В 3 группу вошли 100
больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст
которых составил 67,1±2,5 лет. Эти больные несколько лет проживали без
11
супруги в связи со смертью последней и не работали, находясь на пенсии.В 4
группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний
возраст которых составил 66,8±3,1 лет. Эти больныетакже несколько лет
проживали без супруги и не работали, находясь на пенсии.В 5 группу вошли
100 больных женского пола, исповедующих христианство, средний возраст
которых составил 50,7±4,1 лет. Эти больные были замужем, имели детей и до
последних
дней
деятельностью.В
занимались
6
группу
той
вошли
или
100
иной
больных
профессиональной
женского
пола,
исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,1±2,4 год. Эти
больные также были замужем, имели детей и тоже до последнего занимались
той или иной профессиональной деятельностью.В 7 группу вошли 100
больных женского пола, исповедующих православие, средний возраст
которых составил 65,2±3,7 лет. Эти больные несколько лет проживали без
супруга в связи со смертью последнего и не работали, находясь на пенсии.В
8 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих ислам, средний
возраст которых составил 65,9±3,4 лет. Эти больные также несколько лет
проживали без супруга в связи с его смертью и тоже не работали, находясь на
пенсии.
Статистическую обработку результатов осуществляли в программе
«Statistica» (Version 6.0). Использовали следующие статистические методики:
вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет
достоверности и критерия Стьюдента,критерий χ2 и точный критерий
Фишера (для бинарных признаков).Различия между группами считали
достоверно значимыми при p<0,05.
Полученные результаты и их обсуждение
Согласно
материалам
патологоанатомической
службы(рис.
1)
причиной смерти 940 (12,9%) из 7288 пациентовбыл ОИМ, 1574 (21,6%) постинфарктный кардиосклероз с хроническойсердечной недостаточностью
(ХСН), 831 (11,4%) - острая и у 714 (9,8%) –хроническаяцереброваскулярная
12
патология. В 18,3% (1334 человек) причиной смерти были злокачественные
новообразования, у 6,5% (474) - хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ), у 13,3% (969) -хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), у
6,2% (452)- острая хирургическая патология (в том числе, урологическая и
гинекологическая). Среди 940 больных умерших от ОИМ были (рис. 2) 381
мужчина (40,5%) и 559 женщин (59,5%). Из 1574 больных ХСН и
перенесенным ранее инфарктом миокарда было 623 (39,6%) мужчины и 951
женщина (60,4%).
13,3%
6,2%
12,9%
21,6%
Инфаркт миокарда (n=940)
Постинфарктный кардиосклероз (n=1574)
Острая цереброваскулярная патология
(n=831)
Хроническая цереброваскулярная
патология (n=714)
Злокачественные новообразования
(n=1334)
Хроническая бронхообструкция (n=474)
6,5%
18,3%
9,8%
11,4%
Хроническая алкогольная интоксикация
(n=969)
Острая хирургическая патология (n=452)
Рисунок 1. Структура основной патологии, приведшей к смерти (n=7288)
Из 831 пациента с острой цереброваскулярной патологией (инфаркт
головного мозга и кровоизлияние в головной мозг) было 469 мужчин (56,4%)
и 362 женщины (43,6%). Среди 714 пациентов с остаточными явлениями
перенесенного острого цереброваскулярного заболевания было 508 мужчин
(71,1%) и 206 женщин (28,9%). Из 1334 человек, скончавшихся от
злокачественных новообразований, было 893 мужчины (66,9%) и 441
женщина (33,1%).Таким образом, женская смертность выше мужской: на
19% при инфаркте миокарда (p<0,05), на 20,8% при недостаточности
кровообращения у больных хроническими формами ишемической болезни
сердца (p<0,05) и на 7,8% при острой хирургической патологии (p<0,05).
Мужская смертность выше женской: на 12,8% при острых (p<0,05) и на
42,2% при хронических цереброваскулярных заболеваниях (p<0,05), на 33,8%
при злокачественных новообразованиях (p<0,05), а также на 31,6% при
13
хронической
алкогольной
бронхообструкции
интоксикации
разница
между
(p<0,05).При
смертностью
хронической
мужчин
и
женщин
незначительна (p>0,05).
Кроме различий, ассоциированных с полом, на прогноз пациентов с
хроническими кардиоваскулярными заболеваниями влиял и их возраст.
Средний возраст пациентов мужского пола, умерших от ОИМ, составил
63,4±7,1 лет, а женщин – 67,9±8,3 лет. Средний возраст мужчин, умерших от
ХСН составил 69,1±8,9 лет, а женщин – 72,1±4,7 лет. Средний возраст
больных мужского пола, умерших от острой цереброваскулярной патологии,
составил 68,7±8,2 лет, а женщин – 74,1±6,5 лет. Средний возраст мужчин,
скончавшихся от хронической цереброваскулярной патологии, составил
73,4±6,2 лет, а женщин – 78,5±8,1 лет. Средний возраст больных мужского
пола,
скончавшихся
от
злокачественных
новообразований,
составил
53,6±13,1 лет, а женщин – 56,8±11,5 лет.
1000
* 951
900
800
* 623
700
559
600
500 381
400
300
200
100
0
893
*
*
*
469
508
722
441
362
206
*
239 235
247 208 244
Мужчины (n=4043)
Женщины (n=3245)
*p<0,05 достоверность отличий между мужчинами и женщинами для каждой
патологии
14
Рисунок 2. Структура основной патологии у больных разного пола (n=7288)
Средний возраст больных мужчин, скончавшихся от ХОБЛ, составил
59,8±9,2 лет, а женщин – 60,5±7,4 лет. Средний возраст мужчин,
скончавшихся от ХАИ, составил 43,9±9,7 лет, а женщин – 39,4±15,2 лет. И,
наконец, средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от острой
хирургической патологии, составил 57,1±10,6 лет, а женщин – 63,5±5,8
лет.Таким образом, в изученных регионах мужчины умирают в более
молодом (в среднем на 7,6±3,3 лет меньшем) возрасте, чем женщины
(p<0,05). Продолжительность жизни мужчин короче на: 4,5 лет при инфаркте
миокарда (p<0,05), на 3 года при хронических формах ИБС (p<0,05), на 5,4
года при острых (p<0,05) и на 5,1 лет при хронических цереброваскулярных
заболеваниях (p<0,05), на 3,2 года при злокачественных новообразованиях
(p<0,05) и на 6,4 года при острой хирургической патологии. Обратная
ситуация наблюдается при хронической алкогольной интоксикации, которая
реже является причиной смертиженщин, в сравнении с мужчинами, но
приводит к ней в более молодом (на 4,5 лет меньшем) возрасте (p<0,05) . При
ХОБЛ возрастные различия мужчин и женщин незначительны (p>0,05).
Как видно из табл. 5 наиболее часто у пациентов разных городов
(n=7288) встречаются такие смертельные осложнения, как хроническая
почечная недостаточность (средняя частота по выборке 55,7%), отёк
головного мозга (средняя частота 50,7%), эрозивно-язвенноеповреждение
слизистой оболочкиверхних отделов ЖКТ (средняя частота 49,1%) и
пневмония (средняя частота 45,2%). Однако ряд осложнений зависят от
географии больных. У больных из Москвы, Брянска и Казани достоверно
различается частота развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и их
ветвей, долевой и гипостатической пневмонии, хронической почечной
недостаточности
(ХПН),
портальной
гипертензии,
эрозивно-язвенного
поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного
тракта (ЭЯПЖКТ).
15
Таблица5.Осложнения основного заболевания у больных в разных городах
(n=7288)
Осложнения
Москва
(n=4512)
Брянск
(n=1652)
Отёк головного
2206 (48,9%)
866 (52,4%)
мозга (n=3643)
Отёк лёгких
1313 (29,1%)
542 (32,8%)*
(n=2129)
ТЭЛА
1318 (29,2%)*
360 (21,8%)
(n=1956)
Пневмония
2360 (52,3%)*
663 (40,1%)
(n=3509)
Дыхательная
недостаточность
699 (15,5%)
225 (13,6%)
(n=1142)
Эрозивно-язвенное
повреждение
слизистой
2107 (46,7%)
965 (58,4%)*
оболочки
верхних отделов
ЖКТ (n=3545)
Хроническая
почечная
2811 (62,3%)*
851 (51,5%)
недостаточность
(n=4262)
Портальная
гипертензия
1439 (31,9%)*
375 (22,7%)
(n=2102)
Вторичные
злокачественные
763 (16,9%)
301 (18,2%)
новообразования
(n=1260)
Кровотечения
1196 (26, 5%)
408 (24,7%)
(n=1868)
*p<0,05 для отличия от пациентов из других городов
Казань
(n=1124)
571 (50,8%)
274 (24,4%)
278 (24,7%)
486 (43,2%)
218 (19,4%)*
473 (42,1%)
600 (53,4%)
288 (25,6%)
196 (17,4%)
264 (23,5%)
Так, частота развития ТЭЛА у пациентов из Москвы на 7,4% выше, чем
у жителей Брянска (p<0,05) и на 4,5% выше, чем у жителей Казани (p<0,05).
Частота развития долевой и застойной пневмонии у больных из Москвы на
12,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 9,1% выше, чем у жителей
Казани (p<0,05). Частота развития ХПН у пациентов из Москвы на 10,8%
16
выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 8,9% выше, чем у жителей Казани
(p<0,05). Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на
9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей
Казани (p<0,05).Частота развития портальной гипертензии у больных из
Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем
у жителей Казани (p<0,05). В то же время частота развития ЭЯПЖКТ у
больных из Брянска на 11,7% выше, чем у больных из Москвы (p<0,05) и на
16,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Кроме того, отмечено, что у
пациентов из Брянска на 8,4% чаще развивается острая левожелудочковая
недостаточность (p<0,05) и на 5,8% реже – дыхательная недостаточность, чем
у больных из Казани (p<0,05). В отношении остальных осложнений
достоверных различий между больными трех исследуемых городов получено
не было.
При этом у больных мужского пола превалировали такие осложнения,
как отёк головного мозга (p<0,05), пневмония (p<0,05), портальная
гипертензия (p<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (ЗНО)
(p<0,05). У больных женского пола преобладали ЭЯПЖКТ (p<0,05),
кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05).
Различия
в
частоте
ТЭЛА,
ХПН
и
дыхательной
недостаточности
недостоверны (p>0,05).В мужской популяции наиболее распространенными
осложнениями являются отёк головного мозга (средняя частота по выборке
61,1%), ХПН (средняя частота 55,8%), пневмония (средняя частота 48,3%) и
ЭЯПЖКТ (средняя частота 45,4%). При этом отёк головного мозга у мужчин
из Брянска развился на 17,3% чаще, чем у мужчин из Москвы (p<0,05) и на
17,4% чаще, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота развития ХПН у
больных мужского пола в Казани на 6,2% меньше, чем таковая у пациентов
из Москвы (p<0,05) и на 5,5% меньше, чем у больных из Брянска (p<0,05).
Пневмония у пациентов из Брянска встречалась на 8,8% чаще, чем у больных
из Москвы (p<0,05) и на 17,6% чаще, чем у мужчин из Казани
(p<0,005).Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска былана 20,1% выше, чем у
17
мужчин из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани
(p<0,05). Частота других осложнений в целом быланиже, но достоверно
отличается в разных городах.
Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска на 20,1% выше, чем у мужчин
из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (p<0,05).
Частота других осложнений в целом быланиже, но достоверно отличается в
разных
городах.В
женской
популяции
наиболее
распространенными
осложнениями былиХПН (средняя частота 57,1%), ЭЯПЖКТ (средняя
частота 52,9%), пневмония (средняя частота 45%), отёк лёгких (средняя
частота по выборке 41,5%) и кровотечения различных локализаций (средняя
частота 39%).При этом частота развития ХПН у больных женского пола в
Москвебылана 21,1% выше, чем таковая у пациентокиз Брянска (p<0,005) и
на 12,3% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота ЭЯПЖКТ у
женщин из Казанибылана 29,4% ниже, чем у женщин из Москвы (p<0,005) и
на 27% ниже, чем у женщин из Брянска (p<0,005).Пневмония у пациенток из
Москвывстречалась на 30,2% чаще, чем у больных из Брянска (p<0,005) и на
8,2% чаще, чем у женщин из Казани (p<0,05).Отёк лёгких у женщин из
Брянска развивается на 12,6% реже, чем у женщин из Москвы (p<0,05) и на
9,4%
реже,
чем
у
больных
из
Казани
(p<0,05).Частота
развития
геморрагических осложнений различных локализаций у больных женского
пола в Брянске была на 13,6% ниже таковой у пациентокиз Москвы (p<0,005)
и на 11,9% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота других
осложнений в целом быланиже, но достоверно отличалась в разных городах.
Ретроспективно семейное положение 6453 пациентов удалось выявить
тольков 1218 случаях (средний возраст больных 65,4±10,8 лет).Его уточнили
у 709 пациентов (58,2%) в Москве, у 213больных (17,5%) – в Брянске и у 296
человек (24,3%) – в Казани.Это составило 18,9% от общего числа пациентов
и 17,5%, 14,7% и 31,3% от количества больных в данных городах,
соответственно.
18
Таким образом, врачи Казани уточняли семейное положение пациента
в 1,8 раза чаще, чем врачи Москвы и в 2,1 раза чаще, чем врачи Брянска
(p<0,05).Как видно из табл.6, до 65-летнего возраста 33,4% больных в
Москве, 42,1% пациентов в Брянске и 24,4% больных в Казани остались без
второго супруга, а после 65 лет вдовыми остались ещё 56,2% больных в
Москве, 49,6% пациентов в Брянске и 67,8% больных в Казани.
Таблица6. Распределение больных по семейному положению (n=1218)
Женат/
замужем
(абс., %)
Город и
наименование ЛПУ
Холост/
холоста
(абс., %)
Вдовец/
вдова < 65 лет
(абс., %)
Москва (ГКБ №50, ГКБ
399(56,2%)*
74 (10,4%)
236 (33,4%)*
№81,РКНПК)(n=709)
Брянск (ГКБ №1, ГКБ
106 (49,6%)*
17 (8,3%)
90 (42,1%)*
№4,ОКБ)(n=213)
Казань (ГБСП №1, ГКБ
201 (67,8%)*
23 (7,8%)
72 (24,4%)*
№7, ГКБ №12)(n=296)
* при сравнении пациентов одного семейного положения соответствует
значению p<0,05
В отличие от скудной информации о семейном положении 6453
пациентов, их социальный статус выявили у 5979 человек (средний возраст
больных 67,4±13,9 лет).
Социальный статус (ветеран ВОВ, инвалид, участник боевых действий,
ветеран труда и т.д.) был отмечен на титульном листе медицинской карты у
3912 пациентов (65,4%) в Москве, у 1259 больных (21,1%) – в Брянске и у
808 человек (13,5%) – в Казани.Это составило 92,7% от общего числа
пациентов и 96,3%, 87,1% и 85,5% от количества больных в данных городах,
соответственно.
Таким образом, врачи Москвы уделяют внимание социальному статусу
пациента на 9,2% чаще, чем врачи Брянска и на 10,8% чаще, чем в Казани
(p<0,05).
Среди 6453 больных 5287 человек (81,9%) (средний возраст больных
67,8±10,2
лет)
не
работали,
находясь
на
пенсии,
при
этом
род
профессиональной деятельности остальных 1166 пациентов (18,1%) (средний
19
возраст больных 52,4±8,6 лет) был установлен клиницистами лишь в 12,6%
случаев (n=147). Из 1166 человек в Москве работали 763 человека, в Брянске
– 187, а в Казани – 216 человек. Частота выявления места работы и
профессии в Москве составила 9,3% (n=71), в Брянске – 17,6% (n=33), а в
Казани – 19,9% (n=43). Таким образом, в Москве клиницисты уделяют
внимание профессии пациента в 1,9 раза реже, чем в Брянске и в 2,2 раза
реже, чем в Казани.
Наиболее частым заболеванием, приведшим к смерти 1574 (21,6%) из
7288 больных был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), поэтому именно
у 800 из 1574 пациентов с ПИКС было проведено сравнение наиболее часто
встречающихся сопутствующих заболеваний в зависимости от возрастных и
гендерных различий (табл. 7).
Таблица7. Структура коморбидностиу исследуемых больных (n=800)
Частота встречаемости, абс.
№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8
ИБС (ПИКС) + АГ
53
47 87
76
65
42
91 74
ИБС (ПИКС) + Ожирение + АГ 25
18 36
30
38
20
68
41
ИБС (ПИКС) + АГ+ СД
19
12 18
11
26
16
49
29
ИБС (ПИКС) + ХОБЛ
39
31 42
34
24
8
28
13
ИБС (ПИКС) + ХОБЛ + АГ
28
17 36
22
17
5
16
9
ИБС (ПИКС) + ДГПЖ
59
41 92
78
ИБС (ПИКС) + ДГПЖ + АГ
34
26 76
53
ИБС (ПИКС) + ХАИ
23
4
28
6
12
1
9
0
ИБС (ПИКС) + ХАИ + ХОБЛ
16
0
23
2
6
0
3
0
ИБС (ПИКС) + Cr
14
13 21
16
17
9
19
16
ИБС (ПИКС) + СД + ЖКБ
17
16 25
22
24
20
39
29
Как видно из табл. 7,большая частота коморбидных состояний
Коморбидность
выявленасреди
пожилых
женщин
православного
вероисповедания,
длительное время проживающих без супруга в связи с его смертью (группа
№7).
20
У этих женщинИБС в высоком проценте случаев сопровождалась АГ
(91%), АГ и ожирением (68%), АГ и инсулиннезависимым СД (49%),
инсулиннезависимым СД и желчнокаменной болезнью (39%). Данные
показатели достоверно отличались от замужних и работающих женщин
обеих религий (группы №5 и №6), а также от пациенток схожего возраста,
исповедующих ислам (группа №8).
Обращает
на
себя
внимание
практически
полное
отсутствие
комбинации ИБС сХАИ у женщин, исповедующих ислам (группы №6 и №8),
по сравнению с подобными больными православного вероисповедания
(группы №5 и №7).
Структура мужскойкоморбидности несколько отличалась от женской.
Как следует из той же таблицы, наибольшее количество хронических
заболеваний имели пожилые пациенты православного вероисповедания,
длительное время проживающие без супруги в связи со смертью последней
(группа №3).
Эти мужчины кромеИБС, в 87% случаев страдали АГ, в 42% - ХОБЛ, в
36% - АГ и ХОБЛ, в 92% - доброкачественной гиперплазией предстательной
железы (ДГПЖ), в 28% - ХАИ. Данные показатели достоверно отличались от
женатых и работающих мужчин обеих религий (группы №1 и №2), а также от
пациентов
схожего
№4).Примечательно,
возраста,
что
частота
исповедующих
ХАИ,ХОБЛ
ислам
и
(группа
ДГПЖ
у
мужчинправославного вероисповедания, страдающих ИБС (группы №1 и
№3), выше, чем у больных ИБС, исповедующих ислам (группы №2 и №4).
Как следует из представленных в табл. 8 данных, частота назначения
лекарственных препаратов сопоставима среди пациентов различных по
гендерным характеристикам и коморбидному статусу.
Обращает на себя внимание, что единственным фактором, влияющим на
частоту назначения определенных групп медикаментов (антиагреганты,
диуретики, антикоагулянты), является возраст больного. Так, антиагреганты
больным старших возрастных групп (№3, №4, №7 и №8) врачи назначали в
21
1,7; 2,2; 1,6 и 2,1 раза чаще(p<0,05), чем более молодым пациентам из групп
№1, №2, №5 и №6, соответственно.
Антитромботическую и мочегонную терапию чаще проводили более
пожилым пациентам, не расставляя при этом акцентов на их сопутствующих
заболеваниях,
потенциально
возможных
осложнениях
и
гендерных
особенностях.
Таблица 8.Лекарственная терапия исследуемых больных (n=800)
Название группы
медикаментозных
№1
препаратов
Органические нитраты
46
Ингибиторы
ангиотензинпревращающего
45
фермента
β-адреноблокаторы
68
Антагонисты кальция
17
Блокаторы рецепторов
3
ангиотензина (сартаны)
Статины
15
Антиагреганты
37
Препараты с метаболическим
9
действием на клетку
Диуретики
12
Антикоагулянты
7
*p<0,05 межгрупповые различия
Частота назначения, абс.
№2
№3 №4
№5
№6 №7
№8
36
69
72
40
37
59
61
47
56
52
49
43
51
52
60
15
74
18
69
20
67
14
62
16
70
17
64
13
5
5
7
1
3
4
6
24
32
23
64*
31
68*
14
35
19
30
25
60*
27
63*
7
16
11
14
8
21
13
15 33* 26* 14
12 41* 28*
13
28
26
9
15
35
29
больных, принимавших определенный
класс препаратов
Выводы
1. В структуре кардиоваскулярных заболеваний большая часть летальных
исходовприходитсяна
ИБС
(34,5%),цереброваскулярную
патологию
(21,2%). При этом мужчины умирают на 7,6±3,3 лет раньше, чем
женщины (p<0,05)
2. У пациентов, находящихся в стационарах разных городов, осложнения
основной кардиоваскулярной патологии отличаются в зависимости от
пола: среди мужчин превалируют отёк головного мозга (p<0,05),
пневмония (p<0,05), портальная гипертензия (p<0,05) и вторичные
22
злокачественные новообразования (p<0,05). У женщин преобладают
эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (p<0,05),
кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05).
3. Врачи
крайне
редко
уделяют
внимание
гендерспецифическим
характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется
клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус – в 92,7%, род
профессиональной деятельности работающих граждан – в 12,6% случаев,
а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни.
4. Фармакотерапия основной кардиоваскулярной патологии назначается без
учета гендерных особенностей,коморбидногостатуса и наиболее частых ее
осложнений. Единственным фактором, влияющим на выбор и частоту
назначения медикаментов, является возраст больного(p<0,05).
Практические рекомендации
1. Низкая частота выявления гендерных особенностей у больных с
кардиоваскулярной патологией требует детального сбора паспортных
данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражениемих в
медицинской документации.
2. В связи с имеющимися различиямикоморбидного статуса и осложненийу
больных,
отличающихся
по
возрастным
и
гендерспецифическим
характеристикам, нужениндивидуальный подход к их обследованию и
лечению.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Верткин А.Л., Адонина Е.В., Круглов В.А., Гургенидзе М.Т., Аристархова
О.Ю.
Клинико-морфологический
мониторинг
исходов хронической
сердечной недостаточности // Врач скорой помощи, 2008; №4-5, с. 50-60
2. ВёрткинА.Л.,
АристарховаО.Ю.,
ЦыганковБ.Д.,
АдонинаЕ.В.,
МосквичёвВ.Г.,
ФроловаЮ.В.,
ВолоховаР.Ю.,
ПетрикЕ.А.
23
Гендероспецифические аспекты алкогольобусловленных соматических
заболеваний // Терапевт, 2008; № 7, с. 62-68.
3. Вёрткин
А.Л.,
Скотников
А.С.,
Аристархова
О.Ю.
Роль
низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении тромботических
осложнений у пациентов с соматической патологией в многопрофильном
стационаре // Врач скорой помощи, 2009; №4, с. 28-44
4. Микаберидзе Н.Э., Аристархова О.Ю., Скотников А.С., Удовенко Е.В.,
Любшина О.В., Моргунов Л.Ю. Роль препаратов альфа-липоевой кислоты
в фармакотерапии сахарного диабета 2 типа и его осложнений // Врач
скорой помощи, 2009; №10, с. 38-44
5. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Безопасность и
фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов
ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // Русский медицинский
журнал, 2009; т.17, № 8, с. 570-575
6. Дзивина
М.И.,
Скотников
А.С.,
Аристархова
О.Ю.,
ШамаринаД.А.Особенности клинического течения и терапии алкогольной
болезни сердца у больных соматической патологией // Терапевт, 2010;
№2, с.13-18
7. Зайратьянц
О.В.,
Вёрткин
А.Л.,
Вовк
Е.И.,
Аристархова
О.Ю.
Нежелательные последствия лечения в неотложной медицине // Врач
скорой помощи, 2010; №5, с.8-15
8. Галкин
И.В.,
Аристархова
О.Ю., Перепечко
В.М.,
Петрик
Е.А.
Современное состояние проблемы полипатии // Врач скорой помощи,
2010; №8, с.55-73
9. Зайратьянц О.В., Адонина Е.В., Вёрткин А.Л., Дзивина М.И., Аристархова
О.Ю., Перепечко В.П. Возрастные, половые и гендерспецифические
различия в течении социально-значимых заболеваний // Врач скорой
помощи, 2011, №3, с. 7-15
24
10.Вёрткин А.Л., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю. Полиморбидность –
причина диагностических ошибок и расхождения клинического и
морфологического диагноза // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 63-66
11.Вовк
Е.И.,
Аристархова
О.Ю.,
Трушина
И.В.,
Скотников
А.С.,
Комаровский А.Н. Догоспитальная терапия как метод управления
прогнозом желудочно-кишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с
позиций медицины, основанной на доказательствах // Врач скорой
помощи, 2012; №4, с. 45-54
12.Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Носова А.В., Владимирова Н.Н., Заиченко
Д.М., Каминный А.И., Аристархова О.Ю., Дзивина М.И. Анализ
летальных исходов пациентов, умерших на дому // Неотложная терапия,
2012; №1-2, с. 3-5
13.Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Ховасова Н.О., Носова А.В., Каминный А.И.,
Аристархова О.Ю. «Все мы чувствовали себя неважно, и это нас очень
тревожило…»// Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 121-126
25