"СТАВРОПОЛЬСКИЙ ТЕХНИКУМ ЭКОНОМИКИ, ПРАВА И

Приложение № 17
к приказу № 9 от «25» февраля 2016г.
Частное профессиональное образовательное учреждение
«Ставропольский техникум экономики, права и управления»
Регистрационный номер (по журналу)
_________________________
Директору ЧПОУ «СТЭПиУ»
Стеховой Наталье Ивановне
Фамилия, Имя,
Отчество (при наличии)
Число, месяц, год рождения
место рождения
Документ, удостоверяющий личность
серия
паспорт
номер
дата выдачи
Кем выдан
Проживающего(ей): адрес постоянной прописки: Индекс
край (область)
район
город, село
улица
дом.
кв.
Адрес фактического проживания (если отличен от постоянного): Индекс
край (область)
район
город, село
Телефон:
E-mail
улица
дом.
мобильный
кв.
домашний (с кодом города, села)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на обучение по договору об оказании платных образовательных услуг по
специальности:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В
ЧПОУ «Ставропольский техникум экономики, права и управления»
Филиал ЧПОУ «Ставропольский техникум экономики, права и управления»
По форме обучения:
очной
заочной
О себе сообщаю следующее:
Окончил (а) в __________ году _____ классов общеобразовательного учреждения №____
____________________________________________________________________________________________________________________
наименование школы, гимназии, лицея, училища
аттестат
диплом
серия _________ №______________
Средний балл аттестата _______________________
Трудовой стаж (если есть):
_______ лет,
____ мес.
Иностранный язык:
В общежитии:
английский
немецкий
нуждаюсь
французский,
другой _________
не нуждаюсь
В создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными
возможностями здоровья или инвалидностью
нуждаюсь __________________________________(указать специальные условия)
_______________
дата
не нуждаюсь
________________________
подпись поступающего
Сведения о родителях:
Мать
ФИО
место работы, должность
телефон
Отец
ФИО
место работы, должность
телефон
Среднее профессиональное
образование получаю _____________________(впервые/не впервые)
____________________
подпись поступающего
С Уставом частного профессионального образовательного учреждения «Ставропольский техникум
экономики, права и управления», лицензией на осуществление образовательной деятельности,
свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами, Правилами приёма,
Правилами внутреннего распорядка обучающихся и другими документами, регламентирующими
организацию образовательного процесса, ознакомлен(а):
______________________
подпись поступающего
Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен(а), что под
обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача),
обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение персональных данных в информационную базу
«1С:Техникум» по формированию рейтингов поступающих и списков зачисленных граждан и любые
другие действия (операции) с персональными данными.
Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая отношение ко мне
(как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес
проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, доходы и любая другая
информация).
______________________
подпись поступающего
С датой предоставления подлинника документа об образовании и (или) документа об образовании
и о квалификации ознакомлен(а).
____________________
подпись поступающего
К заявлению прилагаются:
1. Оригинал аттестата (диплома)
2. Копия паспорта
/копия
;
;
3. Фотографии в кол-ве
шт.
___________
____________________
дата
Ответственное лицо приемной комиссии Частного профессионального образовательного учреждения
«Ставропольский техникум экономики, права и управления»
_______________________________
(Ф.И.О. секретаря приёмной комиссии)
«____»_________________20___г.
подпись поступающего