Медицинское заключение врачебной комиссии

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ООО ЛРЦ «Высокие технологии»
(наименование медицинской организации)
г. Воронеж, ул. Кольцовская, 60В
(адрес)
Код ОГРН
1033600059514
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО
ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)1
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
1.
Дата рождения: ____________________________
Пол:
М
Ж
Место работы: _________________________________________________________________
Организация (предприятие)_______________________________________________________
Цех, участок____________________________________________________________________
3.
Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________________________
Вредный производственный фактор или вид работ2 _____________________________________________
1.1.
2.
2.1.
2.2.
______________________________________________________________________________________
4.
Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет
медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными факторами,
заключение не дано2 (нужное подчеркнуть).
5.
Основание: Приказ МЗ СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические
медицинские осмотры (обследование), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров
(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»,
приложение №______, пункт ____________________________________________________________________________
6. Рекомендации ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии ________________ (______________________________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
«____» __________________ 20____г.
_______________________________ (____________________) «____» ______________ 20___г.
(подпись работника (освидетельствуемого))
(Ф.И.О.)
_______________________
1
Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.
2
В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ООО ЛРЦ «Высокие технологии»
(наименование медицинской организации)
г. Воронеж, ул. Кольцовская, 60В
(адрес)
Код ОГРН
1033600059514
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО) МЕДИЦИНСКОГО
ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)1
1.
Ф.И.О. ________________________________________________________________________
1.1.
2.
2.1.
2.2.
3.
3.1.
Дата рождения: ____________________________
Пол:
М
Ж
Место работы: _________________________________________________________________
Организация (предприятие)_______________________________________________________
Цех, участок____________________________________________________________________
Профессия (должность) (в настоящее время)_________________________________________________
Вредный производственный фактор или вид работ2 _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.
5.
6.
Согласно результатам проведенного предварительного медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет
медицинские противопоказания к работе с вредными и/или опасными веществами и производственными
факторами, заключение не дано2 (нужное подчеркнуть).
Основание: Приказ МЗ СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические
медицинские осмотры (обследование), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских
осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда», приложение №______, пункт
____________________________________________________________________________
Рекомендации ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии ________________ (______________________________)
(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
«____» __________________ 20____г.
_______________________________ (____________________) «____» ______________ 20___г.
(подпись работника (освидетельствуемого))
(Ф.И.О.)
_______________________
1
Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.
2
В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ