- nashaucheba.ru

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Т. В. ЗОЗУЛЯ
ОСНОВЫ
СОЦИАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением вузов России по образованию в области
социальной работы в качестве учебного пособия для студентов факультетов
социальной работы
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор В. С. Соколова;
кандидат медицинских наук, доцент Г. В. Скобло
Зозуля Т. В.
Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. пособие для студ. высш.
учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2001. — 224 с.
В пособии освещены теоретические вопросы социальной психиатрии,
приведено описание клинических проявлений психических расстройств и
наиболее распространенных заболеваний и тех изменений в социальной
адаптации, к которым они приводят. Предложены практические
рекомендации по организации социальной работы с психически больными в
специализированных учреждениях и в быту, рассмотрены методологические
аспекты социальной реабилитации, методы и технология социальных
воздействий, направленных на улучшение качества жизни больного человека.
Книга будет полезна также социальным работникам, социальным педагогам и
психиатрам.
Предисловие
Развитие социальной помощи приобретает все большую значимость в
современной психиатрии. Это обусловлено масштабами распространенности
психических расстройств и тяжестью их социальных последствий.
Современная социально-экономическая ситуация, оказывая мощные и
разнообразные стрессогенные воздействия, пагубно отражается на
психическом здоровье населения. Каждый третий гражданин России в своей
жизни сталкивается с проблемами нарушения психического здоровья. В
последнее десятилетие наблюдается увеличение количества психических
расстройств, завершенных суицидов, тяжких правонарушений.
Особенно уязвимыми в этой ситуации оказываются люди, страдающие
психическими расстройствами. Им труднее адаптироваться к быстро
меняющимся условиям жизни, для них более остро стоят проблемы
материального обеспечения, получения медицинской помощи,
трудоустройства. При хронически текущих психических заболеваниях в
значительной мере нарушаются социальное функционирование, а также
мотивационно-волевые компоненты личности, вследствие чего снижаются
возможности больных самостоятельно обеспечивать свою жизнь, сужаются и
деформируются их контакты с окружающими.
Для укрепления психического здоровья населения требуется предпринимать
превентивные социальные меры, а психически больным обеспечить
социальную поддержку. В последнее время особенно актуальным становится
создание новой организационной модели, в которой фармакологические
реформы сочетались бы с социально ориентированными формами
психиатрической помощи. Ключевой фигурой в такой модели оказания
помощи психически больным, осуществления лечения, ухода, защиты их
интересов, обеспечения реабилитационных программ должен стать
социальный работник.
Поэтому особенно важно, чтобы социальные работники ориентировались в
основных проблемах социальной и клинической психиатрии.
Именно этой цели и служит данное учебное пособие. В нем раскрываются
такие важные для будущих специалистов по социальной работе вопросы, как
биосоциальная сущность психических расстройств, организация социальной
работы с психически больным в специализированных учреждениях и социуме.
В пособии освещены также теоретические вопросы социальной психиатрии,
дано описание клинических проявлений психических расстройств и наиболее
распространенных психических заболеваний.
В дополнение к изданным ранее руководствам и учебникам по психиатрии
это пособие знакомит с изменениями в социальной адаптации, к которым
приводят психические заболевания. Особое внимание в нем уделено
методологическим аспектам социальной реабилитации, методам и
технологии социальных воздействий, направленных на улучшение качества
жизни психически больного человека.
Все эти знания будут полезны как студентам социальных вузов, так и уже
действующим социальным работникам, социальным педагогам, психиатрам и
организаторам медико-социальной помощи в психиатрии.
Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ
Психиатрия (от греческого «лечение души») — это наука о патологических
изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии,
патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных
расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.
Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую
картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех
патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам
психики.
Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая
психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням,
закономерности проявления и развития патологии психической деятельности,
общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических
процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и
лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных
психических заболеваниях.
В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание
уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний.
В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии
признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и
практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно
изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры
высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее
задачи и методы.
По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной
психиатрии определяют пять основных положений:
1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в
обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически
больным;
3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и
его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически
важные структуры социальной системы общества;
5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания
общественных наук о поведении человека.
Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как
«часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а
также вместе с его социальным окружением».
Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной
психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий)
сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает
мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее
полным. Вот оно:
«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел
психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним
относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и
экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с
распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и
динамикой психических расстройств, а также возможности социальных
воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической
патологии».
Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в
изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и
патологии. Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый
больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в
определенных социальных группах, особенности групповых
психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие
изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия
включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на
социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является
сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в
социум.
Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между
психическими расстройствами и такими социальными переменными, как
семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному
общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития
системы медицинской помощи, которые определяют возможности
профилактики и терапии.
Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются
вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к
привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в
которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья,
сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных.
Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных
столь велико, что для описания их работы используется особый термин
«общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация
в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных
учреждениях — местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее
место или даже улица.
В задачи социальной психиатрии входит изучение:
состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у
представителей разных социальных групп;
влияния микро- и макросоциальных факторов на психическое здоровье, на
возникновение и течение психических расстройств;
закономерностей появления и развития психических расстройств под
воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;
роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного
(девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;
социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и
для общества в целом);
возможностей социальных воздействий в профилактике психических
расстройств, терапии и реабилитации психически больных;
проблем совершенствования организационных форм и методов социальной
помощи психически больным;
отношения общества к психически больным и проведение программ,
направленных на дестигматизацию.
Человек — существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не
связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют
развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому
психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от
условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество
может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению
психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В
свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социальноэкономическое состояние государства.
Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности,
«психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор
не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и
«болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не
охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом
аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития
общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма — понятие
динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней
среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в
космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние
психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные
периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные
характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек
или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные
эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать
или не соответствовать возрастной норме.
Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не
всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре.
Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо
индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях
жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать
больным, а второй — здоровым.
Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом
здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое
расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек
не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к
своему заболеванию и поведению.
В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье».
Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии,
биологическому субстрату. «Нездоровье» — социальное проявление болезни,
то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение
недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья
связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что
при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как
болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь
как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно
субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности
функционирования.
Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым — значит быть способным к
развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его
интеллектуальных способностей на данный период времени, но и
способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни —
эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой
деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.
Здоровье субъекта определяется его составляющими — физическим,
психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье — это состояние
полного физического, психического и социального благополучия, а не только
отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность
индивида определяется не только его биологическим состоянием и
личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных
отношений и культуры, сформировавшейся в стране.
Психическое здоровье — это одна из составляющих общего здоровья
человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида,
которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических
функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической
комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности,
адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.
Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие
здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий
либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической
практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии — тем более.
Психически больной человек может испытывать сильные субъективные
страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической
патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя
прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически
больным.
Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой
воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных
социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и
социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы
психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества,
увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая
направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована
(больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних
органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и
эмоций.
До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для
социальной психиатрии важно понятие общественного психического
здоровья.
Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического
здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний,
алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов.
Общественное психическое здоровье является индикатором
интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного
потенциала.
Изучением состояния психического здоровья населения занимается
эпидемиология. Эпидемиология — это наука о закономерностях
возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при
популяционных исследованиях.
Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные
критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них
являются заболеваемость и болезненность.
Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в
определенной социальной группе или населении в целом за единицу
времени, чаще всего — в год. Показатель заболеваемости выражается числом
таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000
населения.
Болезненность или распространенность заболевания — это число больных с
изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в
данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности
рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется
процентное исчисление.
Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность.
При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем
числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году
установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния
инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение
определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное
распределение.
Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для
определения государственной политики в области охраны психического
здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как
в целом по стране, так и в отдельных регионах.
В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень
цивилизованности страны, ее экономического развития, социальнополитического состояния, степени заинтересованности государства и
общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.
2. Какие задачи решает социальный психиатр?
3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и
«общественное психическое здоровье».
4. Какие существуют категории, характеризующие здоровье населения?
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Факторы, которые оказывают влияние на психическое здоровье,
подразделяются на предрасполагающие, провоцирующие и
поддерживающие.
Предрасполагающие факторы. Эти факторы усиливают восприимчивость
человека к психическому заболеванию и повышают вероятность его развития
при воздействии провоцирующих факторов. Предрасполагающие факторы
могут быть генетически обусловленными, биологическими, психологическими
и социальными.
В настоящее время не вызывает сомнения генетическая
предрасположенность таких заболеваний, как шизофрения, некоторых форм
слабоумия, аффективных расстройств, эпилепсии.
Например, риск заболеваемости шизофренией для общей популяции
составляет 0,7— 1 %, а у монозиготных близнецов —40— 50%. Если один
родитель болен шизофренией, то риск развития заболевания у ребенка
составляет от 10 до 19 %, а если больны оба родителя, то 27—60%. Риск
развития эмоционального расстройства возрастает до 24—30%, если болен
один из родителей, и до 35—44%, если больны оба.
Изучение генеалогическим методом (изучением родословных) семей лиц,
страдающих психическими болезнями, убедительно показало накопление в
них случаев психозов и аномалий личности. Увеличение частоты случаев
болезни среди близких родственников было установлено для больных
шизофренией, маниакально-депрессивным психозом (МДП), эпилепсией,
некоторыми формами олигофрении. Суммарные данные приведены в
таблице.
Риск заболевания для родственников психически больных (в %)
Заболевание исследуемого
Родители
Сестры, братья
Дети
Тети, дяди
Шизофрения
14
10-12
10-12
5-6
МДП
16
18
18-20
8-10
Эпилепсия
12
14
8-12
4-5
При генетическом анализе важно учитывать клиническую форму заболевания.
В частности, наследственный риск заболевания шизофренией во многом
зависит от клинической формы болезни.
Результаты клинико-генетических исследований помогают определить
степень риска заболевания или рождения психически неполноценного
ребенка, наметить профилактические меры и составить прогноз развития
психической болезни. Установление факта наследственного
предрасположения помогает также в дифференциальной диагностике
эндогенных (наследственных) расстройств психической деятельности и
заболеваний экзогенной (в результате внешних причин) этиологии. Решить эту
задачу без данных клинико-генетического исследования часто бывает
затруднительно. Примером могут служить трудности дифференциального
диагноза микроцефалии с умственной отсталостью, которая может возникать
как в результате моногенной рецессивной мутации, так и под влиянием
интоксикации плода при алкоголизме матери, при применении матерью
тератогенных лекарственных препаратов, при воздействии рентгеновского
облучения. Медицинская генетика не ограничивается изучением роли
наследственного фактора при психических заболеваниях и частоты
наследственных болезней. Она подвергает исследованию также
закономерности, которым подчиняется их распространение в группах
населения (популяции) в различных географических местностях, регионах, у
лиц разных национальностей и во многих других группах, которые
обусловливают сохранение и изменение генотипа того или иного заболевания
при смене поколений.
Определенное предрасполагающее значение для развития психического
заболевания имеют личностные особенности. Например, у тревожного по
характеру, склонного к сомнениям индивида при психотравмирующем
событии легче могут развиться состояния навязчивых страхов или тревожной
депрессии.
Существует понятие «невротизм», которым определяется степень
эмоциональной стабильности — от обидчивости, раздражительности,
переменчивости настроения на одном конце спектра до уравновешенности на
другом. Эти личностные переменные генетически обусловлены. Говорят также
об «эмоциональной силе», подразумевая под этим термином ровный
темперамент и способность личности легко справляться со стрессами и
неблагоприятными жизненными ситуациями. Низкий уровень
«эмоциональной силы» характерен для людей пассивных, с повышенной
чувствительностью, склонных подолгу переживать неприятные события,
неуверенных в себе, с заниженной самооценкой, эмоционально лабильных.
Такие лица, сталкиваясь с жизненными трудностями, имеют больший риск
развития психического расстройства.
Особенности личности могут не только оказывать неспецифическое влияние
на развитие психического расстройства, но и отражаться на формировании
клинической картины заболевания.
К биологическим факторам, повышающим риск возникновения психического
расстройства или заболевания, относится возраст.
В определенные возрастные периоды личность становится более уязвимой
при стрессовых ситуациях. К таким периодам относятся: младший школьный
возраст, в котором отмечается большая распространенность страхов;
подростковый период (12— 18 лет), для которого характерны повышенная
эмоциональная чувствительность и нестабильность, нарушения поведения, в
том числе с употреблением наркотиков, актами самоповреждения и
попытками самоубийства; период инволюции — со свойственными
личностными изменениями и снижением реактивности к воздействию
психологических и социально-средовых факторов.
Многие психические заболевания имеют закономерность развития в
определенном возрасте. Шизофрения чаще развивается в подростковом или
молодом возрасте, пик лекарственной зависимости приходится на 18—24
года, в инволюционном возрасте увеличивается число депрессий, старческое
слабоумие — удел пожилых и старых людей. В целом, пик заболеваемости
типичными психическими расстройствами приходится на средний возраст.
Возраст не только влияет на частоту развития психических расстройств, но и
придает своеобразную «возрастную» окраску их проявлениям. Для детского
возраста характерны страхи темноты, животных, сказочных персонажей.
Психические расстройства старческого возраста (бред, галлюцинации) часто
отражают переживания бытового характера — ущерба, отравления,
воздействия и всевозможных ухищрений с целью «избавиться от них,
стариков».
Пол также в определенной мере обусловливает частоту и характер
психических расстройств. Мужчины чаще, чем женщины, страдают
шизофренией, алкоголизмом, наркоманией. Но у женщин злоупотребление
алкоголем и психотропными веществами быстрее приводит к развитию
наркотической зависимости и заболевания протекают злокачественнее, чем у
мужчин.
Мужчины и женщины по-разному реагируют на стрессовые события. Это
объясняется различными социально-биологическими их характеристиками.
Женщины более эмоциональны и чаще, чем мужчины, испытывают
депрессии, эмоциональные нарушения.
Специфичные для женского организма биологические состояния, такие как
беременность, роды, послеродовой период, климакс, несут в себе множество
социальных проблем и психотравмирующих факторов. В эти периоды
повышается уязвимость женщин, актуализируются социально-бытовые
проблемы. Только у женщин может развиться послеродовой психоз или
депрессия со страхом за здоровье ребенка. Инволюционные психозы чаще
развиваются у женщин. Нежелательная беременность — тяжелый стресс для
девушки, и если отец будущего ребенка оставил девушку, то не исключено
развитие тяжелой депрессивной реакции, в том числе с суицидальными
намерениями. Женщины чаще подвергаются сексуальному насилию или
жестокому обращению, результатом чего являются различные формы
нарушений психического здоровья, чаще в виде депрессий. Девочки,
подвергшиеся сексуальному насилию, в дальнейшем проявляют большую
восприимчивость к психическим расстройствам.
Иерархия социальных ценностей у женщин и мужчин различна. Для женщины
большее значение имеют семья, дети; для мужчин — его престиж, работа.
Поэтому частая причина развития невроза у женщин — неблагополучие в
семье, проблемы личного плана, а у мужчин — конфликт на работе или
увольнение.
Даже бредовые идеи носят отпечаток социально-половой принадлежности.
Например, убийство детей — как защита их от грозящей беды или как орудие
мести супругу — чаще встречается у женщин.
Женщины в большей степени склонны признавать заболевание, высказывать
психологические жалобы и запоминать психопатологическую симптоматику.
Мужчины склонны «забывать» свои симптомы.
Психическое здоровье имеет непосредственную связь с состоянием
физического здоровья. Нарушения соматического здоровья могут вызвать
кратковременное психическое расстройство или хроническое заболевание.
Нарушения со стороны психики выявляются у 40 - 50 % больных
соматическими заболеваниями.
Важное влияние на психическое здоровье оказывают социальные факторы. Их
можно подразделить на социально-средовые, социально-экономические,
социально-политические, экологические.
Человек — существо не только биологическое, но и социальное. Ребенок,
лишенный социальной среды, не может стать полноценным человеком, он не
овладевает речью, не имеет представления о правилах социального
поведения. Поскольку человек живет в обществе, он должен подчиняться его
законам и реагировать на изменения, происходящие в социальной жизни.
Из всех социальных факторов семья — главный. Ее влияние на состояние
психического здоровья прослеживается в любом возрасте. Но особенное
значение она имеет для ребенка, для формирования его характера,
стереотипов поведения в различных ситуациях.
Нестабильные холодные отношения в семье, проявление жестокости в первую
очередь сказываются на психическом здоровье ребенка. Это объясняется
хрупкостью его психики, незрелостью эмоций и бурным реагированием на
негативные события. Если ребенок не в состоянии справиться с ситуацией, у
него начинают появляться поведенческие нарушения, формируется
стереотипная патологическая реакция на стресс, которая в последующем, во
взрослом состоянии, обернется невротическим или психопатическим
развитием личности, агрессией, различными психосоматическими
заболеваниями.
Дефицит родительской любви нередко ведет к развитию у ребенка депрессий.
Чувство незащищенности в семье и обществе часто проявляется у ребенка
различными страхами, коммуникативными нарушениями, поведенческими
реакциями (протест, непослушание).
Другим патогенным фактором для психического развития ребенка является
ситуация социальной депривации, обусловленная разладом в семье, утратой
близких людей или разлукой с ними. Социальная депривация приводит к
задержке умственного развития, эмоциональным нарушениям в виде
депрессий, эмоциональной холодности, снижению воли, истощаемости
побудительных мотивов, повышенной внушаемости, нарушениям в сфере
общения. Такие дети легко вовлекаются в антисоциальные и преступные
группировки, склонны к токсикоманиям, сексуальной распущенности.
Отмечено, что смерть матери или развод родителей достаточно часто
провоцировали у детей развитие страхов.
Утраты и проблемы в детстве повышают восприимчивость индивида к
стрессам и психическим расстройствам, но не ведут непосредственно к
развитию определенного психического заболевания. Тем не менее дети,
проживающие в неблагополучных семьях, испытывающие неблагоприятные
воздействия окружающей среды, относятся к группе риска развития
психического заболевания должны находиться в сфере внимания не только
социальных работников или педагогов, но и психологов, психиатров.
Для взрослого человека семейные взаимоотношения также имеют
немаловажное значение для психического здоровья. В семье с комфортным
психологическим климатом, с эмоциональной поддержкой негативное
влияние на личность жизненных событий смягчается.
Если в семье межличностные отношения носят формальный, безразличный
характер, то наблюдается дефицит в эмоциональной сфере и отсутствие
поддержки в проблемных ситуациях. Семьи данного типа являются факторами
риска нарушений психического здоровья.
Если в семье наблюдаются конфликтные отношения, жестокое отношение к
детям или супруге, то такая семья сама становится фактором развития
психических нарушений.
К социальным факторам, влияющим на психическое здоровье, можно отнести
проблемы, связанные с работой, жильем, неудовлетворенность социальным
положением, социальные катастрофы и войны.
Зарубежными исследователями было доказано, что депрессии чаще
возникают у представителей среднего и низшего социальных слоев, где
больше довлеет груз жизненных событий и обстоятельств.
Депрессия нередко развивается у лиц, потерявших работу. Причем
безработица с большей вероятностью способствует развитию депрессии у тех,
кто в прошлом уже терял работу. Даже после восстановления на работе
депрессия может продолжаться в течение двух лет, особенно у лиц с
неблагоприятным семейным климатом и отсутствием социальной поддержки.
Для настоящего времени характерны такие социально обусловленные
патогенные факторы, как локальные войны, вооруженные конфликты,
террористические акты, — они приводят к стойким нарушениям психического
здоровья не только у непосредственных участников, но и у мирного
населения. Человеку нелегко привыкнуть к войне — к ее опасностям и
лишениям, к иной шкале жизненных ценностей и приоритетов. Психические
расстройства выявляются у 60— 85 % лиц, переживших столь мощные
стрессогенные воздействия.
Современный период развития общества характеризуется также нарастанием
противоречий между человеком и окружающей средой, что находит
отражение в экологическом неблагополучии, в резком увеличении количества
техногенных катастроф. Природные катаклизмы и техногенные катастрофы
изменяют жизнь человека и потенцируют развитие психических расстройств.
Их влияние на психическое здоровье доказано в ходе транскультуральных
исследований, при обследовании населения в экологически неблагоприятных
регионах, в районах природных и техногенных катастроф. Примером может
служить авария на Чернобыльской АЭС. Спустя 10 лет с момента аварии
психическое состояние у 68,9 % ликвидаторов соответствовало
посттравматическому стрессовому расстройству, в 42,5% случаев имели место
интеллектуально-мнестические расстройства. У каждого третьего ликвидатора
был выявлен хронический алкоголизм, среди всех умерших за этот период
10% завершили жизнь самоубийством.
Убедительных доказательств воздействия радиационного излучения на
генетические последствия пока нет. Однако о влиянии фоновой радиации на
появление умственно неполноценного потомства можно косвенно судить по
результатам эпидемиологических исследований в регионах с длительно
существующим повышенным уровнем радиации. В таких регионах (например,
в Семипалатинской области) детей с умственной неполноценностью
рождается в 3—5 раз больше, чем в среднем по стране.
При экологическом неблагополучии наблюдается сосуществование
психических, соматических и неврологических изменений; сопряженность
экзогенных (внешних) и психогенных (личностных) реакций.
Эффективность психической адаптации к воздействию средовых факторов
напрямую зависит от организации микросоциального взаимодействия.
Социальная активность, широкий круг коммуникативных связей
положительно сказываются на эмоциональном состоянии, повышают
способность противостоять стрессам. Социальную поддержку обычно ищут
среди близких людей — членов семьи или друзей. Такую поддержку могут
оказать и коллеги по работе. В конфликтных ситуациях в семейной или
производственной сфере, затруднениях в построении неформального
общения сопротивляемость стрессам оказывается хуже, чем при эффективном
социальном взаимодействии и наличии психологической поддержки.
Сужением круга доверительного общения можно объяснить тот факт, что у
домохозяек чаще развиваются симптомы психических расстройств, чем у
работающих женщин. Наличие социальной поддержки, в том числе со
стороны социальных работников, значительно снижает степень влияния
негативных социально-психологических факторов, экономических трудностей
(например, кратковременной потери работы). Эту модель называют моделью
стресс-буфера. Социальная поддержка помогает сохранить положительную
самооценку, оптимизм в отношении будущего, и тем самым предотвратить
развитие невротических и эмоциональных реакций. Важно, чтобы степень
социальной поддержки коррелировала с масштабом негативных жизненных
событий.
Провоцирующие факторы. Эти факторы вызывают развитие заболевания.
Некоторые люди с повышенной восприимчивостью к психическому
расстройству тем не менее не заболевают им никогда или не болеют очень
долго. Обычно провоцирующие факторы действуют неспецифично. От них
зависит время начала заболевания, но не сам характер болезни.
Провоцирующие факторы могут быть физическими, психологическими или
социальными. К физическим факторам относятся соматические заболевания и
травмы, например опухоль мозга, черепно-мозговая травма или потеря
конечности. В то же время физическое повреждение и заболевание может
носить характер психологической травмы и вызвать психическое заболевание
(невроз). Жизненные события могут выступать в роли как психологического
фактора, так и социального (потеря работы, развод, утрата близкого, переезд
на новое место жительства и т.д.).
Социально-психологические факторы находят отражение в клиническом
оформлении и содержании болезненных переживаний. В последнее время
получили распространение навязчивые страхи, которые связаны с реальной
действительностью, — это спидофобия, радиофобия, идеи воздействия
нейротропным оружием, у детей часты страхи, отражающие столь широко
демонстрируемые теперь фильмы-ужасы с роботами, вампирами,
привидениями, инопланетянами и т.п. Одновременно встречаются формы
болезненных убеждений и страхов, которые пришли к нам из далекого
прошлого — порчи, колдовства, одержимости, сглаза.
Поддерживающие факторы. От них зависит длительность заболевания после
его начала. При планировании лечения и социальной работы с больным
особенно важно уделить им должное внимание. Когда первоначальные
предрасполагающие и провоцирующие факторы уже прекратили свое
воздействие, поддерживающие факторы существуют и могут поддаваться
коррекции. На ранних стадиях многие психические заболевания приводят к
вторичной деморализации и отказу от социальной активности, что, в свою
очередь, продлевает первоначальное расстройство. Социальный работник
должен принимать меры для коррекции этих вторичных личностных факторов
и устранения социальных последствий заболевания.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие
факторы риска развития психических заболеваний.
2. Какова роль биологических факторов в психическом здоровье?
3. Какова роль социальных факторов в возникновении психического
расстройства?
4. Что такое «модель стресс-буфера»?
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Здоровье населения, в том числе и психическое, относится к наиболее
значимым социальным ценностям. О том, насколько серьезной проблемой
для России является психическое здоровье нации, свидетельствуют как
показатели распространенности психических заболеваний, так и те
последствия, которые возникают в связи с этим на макро- и микросоциальном
уровнях.
Психиатрическими учреждениями Российской Федерации в 1999 г.
зарегистрировано 3,9 млн человек. Из них дети до 15 лет составляют 22%, а
лица старше 60 лет — 14,8%. В интернатах социального обеспечения
находится около 130 тыс. человек. Из них детей — 13,2%. Однако следует
учитывать, что за психиатрической помощью обращается лишь небольшая
часть нуждающихся.
По экспертным оценкам, общее число лиц, страдающих психическими
расстройствами (от самых тяжелых до едва заметных), может составить 52
млн человек, или 1/3 населения России.
В настоящее время в России происходят социально-экономические
преобразования, которые сопряжены с рядом факторов, оказывающих
стрессогенное воздействие на большие группы населения. К ним можно
отнести неудовлетворенность социально-экономическими реформами,
социальную дезорганизацию людей, социально-экономическое расслоение
общества, падение уровня производства и угрозу безработицы,
многочисленные экономические и природные катастрофы, постоянные (в том
числе и вооруженные) конфликтные ситуации, акты терроризма.
Происходящая ломка сложившихся стереотипов и ценностей порождает
чувства обманутости, неуверенности в будущем, безысходности, апатии,
разочарования и раздражения, что способствует возникновению
психологических и психических расстройств.
Об ухудшении психического здоровья свидетельствуют данные официальной
статистики. В 1999 г. по сравнению с 1989 г. число лиц, впервые
зарегистрированных психиатрическими службами, выросло на 35 % и
составило 558,9 тыс. человек, или 0,4% населения России. Отмечается
значительный рост числа нервно-психических заболеваний, которые имеют
непосредственную причинную связь с воздействием стрессовых факторов, —
это неврозы, психосоматические расстройства, характерологические и
патохарактерологические реакции, а также реактивные психозы,
депривационное развитие личности.
В современных условиях, когда нередко возникают вооруженные конфликты,
растет преступность, количество транспортных происшествий, случаются
разного рода аварии, можно ожидать увеличения числа психических
расстройств, обусловленных черепно-мозговыми и экстрацеребральными
травмами, ожогами, интоксикациями и т.п. Неблагополучная
эпидемиологическая ситуация в стране создает угрозу более частого
возникновения постинфекционных нарушений психики, тем более, что целый
ряд инфекций нередко протекает с поражением нервной системы (СПИД,
сифилис и др.). Отрицательные психические последствия при этом могут быть
отставленными.
Существует категория больных, помощь которым в России пока практически
отсутствует, и точных данных о числе таких лиц нет. Это лица с
посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Их психическое
состояние непосредственно связано с потрясениями последнего времени
(войны, природные и техногенные катастрофы, взрывы в мирных городах и
др.). По оценке специалистов, ПТСР среди перенесших тяжелый стресс
возникает в 50— 80 % случаев, и число лиц, страдающих посттравматическим
стрессовым расстройством, в современной России может составлять более 1
% населения.
Косвенно судить о серьезности социальных воздействий на психическое и
психологическое состояние можно и по показателю завершенных
самоубийств. За годы перестройки заметно увеличилось число завершенных
самоубийств: в 1991 г. этот показатель составлял 26,1 на 100 тыс. населения, в
1993 г. — 37,3; в 1994 г. — 41,8; в 1996 г. - 39,4; в 1997 г. - 37,6; в 1998 г. - 35,4.
Стремительно растет число лиц, страдающих наркоманией, — первичная
обращаемость за психиатрической помощью больных наркоманиями за 10 лет
увеличилась в 9 раз и составила в 1998 г. 35,4 на 100 тыс. населения. По
экспертным данным Е.А. Кошкиной, число больных наркоманией в России в
1998 г. превышало 2 млн человек. Особую тревогу вызывает массовое
приобщение подрастающего поколения к потреблению психоактивных
веществ. Ежегодно число подростков, больных наркоманией или
токсикоманией, с впервые в жизни установленным диагнозом увеличивается
почти на 50%. В 1998 г. в медицинских учреждениях России находилось на
учете более 42 тыс. подростков, потребляющих наркотические и другие
психоактивные вещества, что составляет 375,1 человека на каждые 100 тыс.
подростков.
Приведенные эпидемиологические данные характеризуют масштаб
проблемы. Столь значительное число лиц с расстройствами психического
здоровья влечет за собой целый ряд серьезных социальных и экономических
проблем. Одной из них является проблема трудоспособности психически
больных.
В настоящее время численность инвалидов в России приближается к 10 млн
человек — это около 7 % населения — и продолжает расти. Среди них 10 % —
инвалиды по психическому заболеванию. В структуре инвалидности по
основным причинам психические заболевания занимают четвертое место,
уступая сердечно-сосудистым заболеваниям, злокачественным
новообразованиям и травмам. Однако следует учесть, что по длительности
сроков инвалидности психические заболевания занимают первое место.
Большинство психически больных, утративших трудоспособность, становятся
инвалидами в молодом и среднем возрасте (25% в возрасте до 29 лет, 70% —
до 40 лет). Почти 95% инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с
психическим заболеванием и умственной отсталостью, остаются на
пенсионном обеспечении пожизненно. Кроме того, инвалидность по
психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 94,2%
психически больных инвалидов имеют I или II группу.
Среди детей, впервые признанных инвалидами, наиболее распространены
три главных класса болезней, вызывающих до 70 % случаев инвалидности. Это
заболевания нервной системы и органов чувств (в основном детский
церебральный паралич), врожденные аномалии и психические заболевания (в
основном умственная отсталость). С увеличением возраста отмечается
заметный рост психических заболеваний, ведущих к инвалидности, — от 9,5
до 45,0 на 10 тыс. детей в возрасте 0-4 года.
Установлено, что детская инвалидность в 70% случаев обусловлена
причинами врожденного или наследственного характера, а также связана с
патологией матери во время беременности, родов и в послеродовом
периоде. В последние годы у женщин отмечается увеличение осложнений в
эти периоды.
Таким образом, если не произойдет улучшения в социально-экономической
ситуации, то, учитывая ухудшение психического здоровья населения, а также
демографические изменения (рост численности лиц старших возрастных
групп, наметившуюся тенденцию к увеличению средней продолжительности
жизни), можно предполагать дальнейшее увеличение числа инвалидов. В
связи с этим перед обществом встает значительное число важных проблем
социального и экономического характера.
Ухудшение социально-экономических условий в последнее десятилетие, с
одной стороны, и развитие промышленных технологий, с другой,
сопровождаются социально-трудовой декомпенсацией психически больных,
резким снижением возможности их трудоустройства. Социальное
функционирование этой категории лиц без оформления инвалидности
становится невозможным. Это обстоятельство приводит к необходимости
оформлять инвалидность большему числу лиц, чем прежде. С 1989 по 1998 г.
число психически больных, впервые признанных инвалидами, выросло более
чем на 90% и в 1999 г. составило 4,7 на 10 тыс. населения. Кроме того, 540 тыс.
психически больных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих
инвалидности (т.е. почти столько же, сколько инвалидов), не работают. Таким
образом, общее число психически больных, не занятых трудом, составляет
около одного миллиона человек. Рост инвалидизации за последние годы —
один из показателей особой социальной уязвимости психически больных, в
том числе и в тех случаях, когда инвалидность оформляется с целью
получения льгот.
При оценке социальной значимости того или иного заболевания обычно
обращают внимание на смертность от этого заболевания и на другие
показатели, связанные со смертностью (влияние болезни на
продолжительность жизни, число «недожитых лет» из-за данного
заболевания и т.п.). Установлено, что психически больные чаще страдают
соматическими заболеваниями. Средняя продолжительность жизни
психически больных в среднем на 13 лет меньше жизни психически здоровых.
Другим важным аспектом являются экономические последствия тех или иных
заболеваний. Экономическое бремя от психических заболеваний, т.е. расходы
на лечение, на выплату пособий по инвалидности и временной
нетрудоспособности, на содержание хронических психически больных,
патронаж, социальную помощь, не уступает экономическому бремени от
сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и значительно
превышает столь распространенные респираторные заболевания.
Среди многочисленных социальных последствий, возникающих вследствие
нарушений психического здоровья, следует отметить также ущерб для
обороноспособности страны. Так, по данным ЦВВК МО РФ, в 1998 г. 28,2%
(380262 чел.) призывников признаны непригодными к службе по состоянию
здоровья. Выявились три основных класса болезней, в связи с которыми
призывники освобождались от службы по медицинским показаниям:
психические расстройства, заболевания нервной системы, заболевания
органов кровообращения. Эти три класса заболеваний дали 34,6 % всех
непригодных к воинской службе. И психические расстройства в них занимают
больше половины — 18,5 %. Кроме того, более трети (34,7 %) военнослужащих
срочной службы, комиссованных из армии по состоянию здоровья, также
составляют лица, страдающие психическими расстройствами.
Ущерб общества от психических заболеваний не исчерпывается лишь их
экономическими и социальными последствиями на макросоциальном уровне.
Приобретение психического заболевания и, как следствие, изменение
социального статуса человека отражается не только на трудовой, но и на
общественной деятельности (прекращение или ограничение).
Трансформируются ценностные ориентиры больного, его образ жизни и
общения, возникают затруднения в социально-бытовой и психологической
адаптации к новым условиям. В результате этого миллионы людей
оказываются отверженными и живут в пространстве отчуждения и
непонимания. Социальная дезадаптация психически больных усиливается изза негативного или настороженного отношения к ним со стороны общества.
Несмотря на меры, предусмотренные законодательством по охране прав и
законных интересов психически больных, реально их дискриминация
встречается в различных сферах жизни. Нередко это проявляется и в отказе
оказать необходимую медицинскую или социальную помощь. Лица,
состоящие на диспансерном психиатрическом учете, часто автоматически
исключаются из числа подопечных Центров социального обслуживания,
реабилитационных центров.
К особой стороне социальной адаптации психически больных следует отнести
возможность и успешность исполнения роли супруга или родителя.
Формирование собственных семей больных затруднено. Среди больных
шизофренией намного больше одиноких людей, чем среди населения в
целом. Это связано как с меньшей вероятностью вступить в брак, так и с
неустойчивостью их семей. Среди диспансерного контингента больных 32,4%
никогда не были замужем или женаты, 24,2 % расторгли брачные союзы.
Известно, что показатели рождаемости у психически больных ниже, чем среди
населения в целом. Так, рождаемость в семьях больных шизофренией
составляет лишь 64% от показателя рождаемости населения в целом. С другой
стороны, среди многодетных семей большую долю занимают семьи, в
которых родители — умственно отсталые, следовательно, их потомство также
не отличается высоким интеллектом. Важно, что женщины, страдающие
психическим заболеванием, нередко оказываются не в состоянии воспитывать
своих детей.
Существование психических расстройств приводит к возникновению
специфических юридических проблем. С одной стороны, психически больные
в силу своего состояния могут совершать антиобщественные поступки, с
другой стороны, общество нередко нарушает права больных и те не в
состоянии самостоятельно отстаивать их. По данным Н.М.Жарикова и
В.М.Шумакова, 18% больных шизофренией совершают опасные действия за
время болезни. В связи с этим необходимо законодательство, которое, с
одной стороны, гарантировало бы обществу защиту от опасных действий
психически больных, а с другой — обеспечивало бы больным защиту их
гражданских прав и законных интересов. Среди контингента
психоневрологического диспансера в 1,7% случаев отмечено ущемление прав
пациентов. Потребность в правовой защите, помощи при решении спорных
жилищных, семейно-бытовых и других проблем испытывают 3,4 % пациентов.
Велик ущерб от психических заболеваний и на уровне семей и ближайшего
окружения психически больных. Качество жизни всех этих людей страдает,
ухудшается материальное положение семьи, нарушаются межличностные
отношения, происходит перераспределение социальных ролей в семье.
Родственники психически больных обычно скрывают наличие психического
заболевания у члена семьи, потому что, если это становится известным, семья
подвергается социальной дискриминации.
Члены семей психически больных указывают, что их собственное здоровье
существенно ухудшилось после возникновения психического расстройства у
их родственника; сильнее ощущается финансовый дефицит (две трети
опрошенных); резко ограничились социальные контакты (только 30 %
опрошенных поддерживают отношения с друзьями и родственниками,
бывают в театрах и т.д.). Часть родственников отмечает, что они не смогли
реализовать себя полностью в своей профессиональной карьере из-за
болезни члена семьи. Значительная часть ощущает на себе бремя ухода за
больным и тяжесть ответственности за его судьбу. Родственники больных
часто испытывают чувство одиночества, изолированности, подавленности
(более 50%), страха за судьбу больного, особенно после своей смерти.
Наличие в семье психически больного часто нарушает семейные
взаимоотношения. Почти все те, у кого семейные отношения были нарушены,
считают, что на стабильность их семей повлияла болезнь родственника.
Все изложенное позволяет отметить, что состояние психического здоровья
населения ставит перед обществом и перед социальными работниками и
организаторами социальной помощи много важных и до сих пор не решенных
проблем.
Вопросы для самоконтроля
1. Насколько распространены психические расстройства среди населения
России?
2. Почему проблема психического здоровья населения имеет социальную
значимость и в чем она заключается?
3. В чем состоят особенности инвалидности психически больных и каково
социально-экономическое значение этой проблемы?
4. В чем состоят основные показатели социально-психологических и
экономических последствий психического заболевания для индивида и его
семьи?
СОЦИАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Стремительные социальные, экономические, культуральные и политические
изменения закономерно отражаются на социальном состоянии общества и
общественном здоровье. В условиях социальной напряженности и
экономического кризиса происходит резкая ломка жизненных стереотипов,
рушатся прежние идеалы, создается ситуация непредсказуемости,
неуверенности в завтрашнем дне. Стремительные социальные изменения
оказывают мощное стрессогенное воздействие на людей. Не каждая личность
может быстро приспособиться к постоянно изменяющимся условиям жизни,
справиться с возникающими психологическими проблемами. В силу этого
создаются предпосылки для возникновения психических расстройств и
социально опасных форм отклоняющегося поведения. Статистические данные
показывают, что социальное неблагополучие сопровождается ростом
наркомании, агрессивности, проституции, явлений социального сиротства,
увеличением числа самоубийств, сексуальных нарушений и психических
заболеваний. В свою очередь, рост случаев психических и поведенческих
отклонений приводит к социальной напряженности в обществе, росту
преступности. То есть образуется порочный круг.
К социально обусловленным феноменам поведенческих расстройств относят
девиантное поведение и социопатии. Эти состояния не тождественны
психическим заболеваниям. Поэтому они относятся не столько к клинической
психиатрии, сколько к социальной патологии.
Социопатии определяют как социальное безумие. Проявляется оно в
целенаправленных или стихийных массовых действиях людей, направленных
на разрушение ценностно-нормативных устоев общества. Еще проявление
социопатии — нетерпимость к отдельным социальным кругам или
национальностям. Например, расовая нетерпимость и как ее следствие
линчевание негров или массовое сожжение в Средние века женщин, которых
объявляли колдуньями. Социальное безумие овладевает сознанием и
поведением людей, вынуждая их действовать иррационально, а нередко и
вопреки собственным мыслям и чувствам, которые не находят адекватных
социальных ориентиров.
К социально обусловленным феноменам относят девиантное поведение.
Девиантное (отклоняющееся) поведение представляет собой устойчивое
сознательное и избирательное нарушение социальных норм. При этом
различают отклонения корыстного, агрессивного и социально-пассивного
типа.
К социальным отклонениям корыстной направленности относят
правонарушения и проступки, связанные со стремлением незаконным путем
получить материальную, денежную или имущественную, выгоду (хищение,
взятки, кражи, мошенничество и т.д.).
Социальные отклонения агрессивной ориентации проявляются в действиях,
направленных против личности (оскорбления, хулиганство, побои,
изнасилование, убийство). Поведенческие аномалии сопровождаются
аффектом злобы, ожесточением, бескомпромиссными суждениями, которые
порой приобретают сверхценный характер. Такие личности легковнушаемы и
легко попадают под влияние лидеров, с другой стороны, они сами являются
мощными индукторами агрессии в толпе.
Социальные отклонения корыстного и агрессивного типа могут носить как
вербальный (оскорбление словом), так и невербалъный характер (физическое
воздействие) и проявляться на уровне как докриминогенном, так и
посткриминогенном — в виде проступков и аморального поведения,
вызывающих моральное осуждение, и в виде преступных уголовно
наказуемых действий.
Отклонения социально-пассивного типа выражаются в стремлении к отказу от
активной жизнедеятельности, уклонении от своих гражданских обязанностей,
долга, нежелании решать как личностные, так и социальные проблемы. К
таким проявлениям можно отнести уклонения от работы, учебы,
бродяжничество, употребление алкоголя, наркотиков, токсических средств.
Характерологически лица с подобным типом поведения отличаются
склонностью к пессимистическому и пассивному восприятию любых
жизненных событий и социальных изменений, постоянно испытывают чувство
неудовлетворенности собой и недовольства окружающим, не предпринимая
попыток к изменению ситуации и решению проблем.
Крайнее проявление социально-пассивной позиции — это различные формы
саморазрушающего поведения. Саморазрушающее поведение необходимо
понимать широко: не только как угрозу для жизни или ущерб для здоровья,
но и как поведение с пагубными последствиями для нравственного и
социального развития.
Различают несколько типов саморазрушающего поведения. Аддиктивное
поведение — это ранняя алкоголизация, злоупотребление наркотиками.
Причем подростки часто не считают свое поведение выходящим за рамки
нормального, некритично относятся к развитию болезненной зависимости от
наркотических и психотропных средств, разрушающих психику и здоровье.
Другой тип саморазрушающего поведения — сексуальная распущенность. Она
наносит ущерб нравственному, моральному, духовному развитию. И наконец,
третий тип — аутоагрессия, суицидальное поведение.
Аутоагрессия — это любое насильственное действие, направленное против
собственной личности, в том числе нанесение самоповреждений,
самоубийство.
Суицидом (самоубийством) называется всякий случай смерти, в результате
намеренного лишения себя жизни. Покушение на самоубийство или
суицидальная попытка — это попытка самоубийства, не закончившаяся
смертью по независящим от самоубийцы причинам, при наличии его твердого
намерения покончить с собой.
Раньше полагали, что самоубийство совершают только психически больные
люди. Современная концепция самоубийства рассматривает его как следствие
социально-психологической дезадаптации (или кризиса) личности в условиях
переживаемых ею микроконфликтов. Это один из типов поведения человека в
экстремальной ситуации.
Впервые связал суицид с социальными факторами Э.Дюркгейм (1912): он
отмечал, что «число самоубийств изменяется обратно пропорционально
степени интеграции религиозного, семейного и политического общества».
Современные суицидологи отмечают зависимость роста суицидов от
урбанизации, экономических кризисов, быстрой смены социальных и
культурных норм.
Суициды являются одной из 10 основных причин смерти для всех возрастных
групп населения большей части стран мира. В некоторых странах
самоубийства входят в число первых трех причин смертей населения в
возрасте 15—34 лет. По оценкам Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), которая собирает информацию о суицидах почти из 60 стран, в мире
каждый год 400 тыс. человек совершают самоубийство.
По данным ВОЗ, уровень самоубийств более 20 случаев на 100 тыс. населения
является критическим. Наша страна этот критический рубеж давно
перешагнула. Показатель завершенных самоубийств за последние 5 лет
колеблется в диапазоне 35—42 на 100 тыс. населения.
Анализ статистических данных показывает, что попытки самоубийства
совершаются чаще в молодом возрасте, в то время как кривая завершенных
самоубийств резко повышается у лиц старшего возраста. Они преобладают у
мужчин, у женщин же чаще прослеживаются незавершенные суицидальные
попытки. Пик мужских суицидов приходится на возрастную группу 50—59 лет,
а затем падает, у женщин постепенный рост заканчивается пиком в 70 лет.
Женщины выбирают более «мягкие» методы самоубийства (прием
лекарственных препаратов, включение газа), у мужчин преобладают
«жестокие» методы (самоповешение, прыжки с высоты, применение
огнестрельного оружия). Среди причин суицида у женщин на первый план
выдвигаются любовные конфликты, а у мужчин — профессиональные и
связанные с карьерой.
Повышенная степень суицидального риска наблюдается у бездетных,
одиноких, разведенных или проживающих отдельно от семьи людей, у
одиноких стариков, одиноких больных и лиц, не имеющих тесных социальных
связей, особенно семейных. Высокие показатели суицида характерны для
беженцев, эмигрантов и лиц, утративших экономический и социальный статус.
В подростковом возрасте или у психопатизированных женщин часто
наблюдаются случаи демонстративных суицидальных попыток, т.е. действий,
совершаемых личностью не с намерением покончить с собой, а для того,
чтобы произвести впечатление на окружающих и достичь личных целей.
Предпринимаемые попытки субъективно воспринимаются такими людьми
как не опасные для жизни, но в некоторых случаях, вопреки желанию
индивида, могут привести к смерти.
К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнести
характерологические особенности и содержание морально-этических норм,
которыми руководствуется личность. Вероятность аутоагрессивного
поведения велика у дисгармоничных личностей, при акцентуациях характера
по истероидному типу или в виде эмоциональной неустойчивости, склонности
к депрессивным реакциям. Высокая частота суицидальных поступков
наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные
принципы допускают или оправдывают самоубийство при определенных
условиях.
Суициды чаще совершают лица с высшим образованием. Самый высокий
суицидальный риск — у представителей творческих профессий (актеров,
музыкантов), а также врачей, юристов и других профессиональных групп,
работа которых предполагает тесный эмоциональный контакт с людьми.
Особенно «опасной», в плане суицидального поведения, является работа с
психически больными. У врачей, медицинских сестер и, как можно
предполагать, у социальных работников вполне вероятно развитие
психологического состояния, получившего название синдром сгорания. Оно
характеризуется эмоциональным истощением, уменьшением или утратой
эмпатии, снижением самооценки и интереса к жизни. Развитию синдрома
сгорания больше подвержены молодые, неопытные специалисты и физически
ослабленные лица.
Нарушения здоровья также нередко сопровождаются повышенным
суицидальным риском. В соматической практике факты проявления
аутоагрессивного поведения более характерны для тяжелых или хронических
соматических заболеваний. Самоубийства наблюдаются при онкологических,
сердечно-сосудистых заболеваниях, при туберкулезе, бронхиальной астме,
язвенной болезни, циррозе печени, в хирургической практике. Суицидальные
мысли формируются на фоне соматических невротических и депрессивных
состояний, сверхценных идей, характер которых во многом определяет
длительность предсуицидального периода.
По данным английских психиатров Г. И. Каштан и Б.Дж. Сэдок (1994), 95% лиц,
совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и
поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80%
от этой цифры, шизофрения — 10%, старческое слабоумие — 5 %. Среди
пациентов, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере,
суицидальный риск в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц.
Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами
коррелирует с клиническими проявлениями, длительностью и темпом
прогрессирования заболевания. Высокий риск суицида наблюдается при
реактивных депрессиях, неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и
аффективных психозах. Велика вероятность суицида при первых приступах
заболевания, когда еще сохранено ядро личности и критика к состоянию и
ситуации. Больные с психозом могут совершить опасные для жизни действия
без намерения покончить собой — как правило, по бредовым мотивам или
подчинясь приказам «голосов», т. е. слуховым галлюцинациям. В таких
случаях речь идет не об истинном суициде, а о псевдосуициде, совершенном
без критического отношения к своему поступку.
Знание социально-психологических и медицинских предвестников
суицидального поведения помогает предотвратить его и лежит в основе
профилактической работы врачей, психологов и социальных работников.
Вопросы для самоконтроля
1. Что такое социопатии и как они проявляются в современном обществе?
2. Какие существуют виды девиантного поведения?
3. Назовите причины и охарактеризуйте проявление саморазрушающего
поведения.
4. Каковы распространенность, факторы риска, возрастные и половые
особенности суицидального поведения?
Глава II ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
До настоящего времени основными методами изучения психического
состояния пациента остаются опрос и наблюдение. Многие проявления
психического расстройства носят субъективный характер, могут скрываться
больным. Выявить их и понять можно только при помощи умело
проведенного собеседования.
Инструментальные методы исследования (энцефалография,
реоэнцефалография, рентгенография), экспериментально-психологическое
тестирование, лабораторные исследования биологического материала,
изучение генетических маркеров являются в диагностическом процессе
дополнительными, уточняющими.
При изучении психического состояния важно рассматривать больного как
личность в целом. Это значит — нужно уяснить для себя его
характерологические особенности, личностную реакцию на саму болезнь,
отношение к себе и к окружающему миру, изучить анамнез, т. е. историю
развития заболевания, выявить закономерность появления и развития
психических нарушений, понять их причину.
Основное внимание уделяется особенностям клинической картины
заболевания на момент осмотра. Помочь правильно оценить состояние может
наблюдение за внешним видом, речью, проявлением эмоциональных
реакций и реагированием на задаваемые вопросы, особенностями
поведения.
Социальному работнику важно не только знать клиническую и
психологическую характеристику пациента, но и, пожалуй даже в большей
мере, иметь представление о всех социальных ролях подопечного — как
работника, супруга, родителя, друга и т.д. Очень важно также понимать
особенности его социального функционирования, степень сохранности у
данного пациента социально-бытовых и социально-средовых навыков.
Совокупность таких «кирпичиков» позволит социальному работнику на основе
логического вывода прийти к заключению о сущности психического
заболевания, определить нозологическую принадлежность психических
расстройств, обосновать схему лечебных и реабилитационных мероприятий,
наметить круг мер социального воздействия, прогнозировать развитие
заболевания и перспективы необходимых терапевтических вмешательств.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В
СОЦИУМЕ
Основой изучения психической болезни является психопатология.
Психопатология — это раздел психиатрии, который изучает объективные
признаки патологических изменений психической деятельности, общие
закономерности и природу психических расстройств.
Основной клинической единицей патологического состояния является
симптом. Совокупность тех или иных симптомов представляет собой синдром,
или симптомокомплекс.
Судить о психическом состоянии человека на основании лишь одного или
нескольких симптомов нельзя. Отдельные симптомы могут возникать при
различных заболеваниях, а нередко и у психически здоровых людей.
Например, такой симптом, как астения, проявляется общим упадком сил,
повышенной утомляемостью, истощаемостью, частой сменой настроения,
раздражительной слабостью, нарушениями сна. Эти расстройства характерны
при многих соматических заболеваниях, часто наблюдаются у психически
больных, но могут отмечаться и у здоровых людей при повышенных
физических и психических нагрузках.
Симптомы имеют форму и содержание. Так, если пациент при объективном
отсутствии источника сенсорного раздражителя слышит голоса, которые
грозят его убить, то формой симптома будет слуховая галлюцинация, а
содержанием — угроза расправы.
Для протекания психических заболеваний характерны закономерность смены
одного симптома другим и определенное их сочетание в симптомокомплексе.
Поэтому синдромы для диагностики психического заболевания имеют
большее значение, чем симптомы.
Основными видами психических процессов являются восприятие, мышление,
память, сознание, эмоции. Их нарушения обозначаются в виде симптомов и
синдромов.
Расстройства восприятия
Восприятие — это процесс осознания информации, поступающей через
органы чувств. Восприятие может меняться по своей интенсивности в
различных жизненных ситуациях и при различных эмоциональных состояниях
человека. Например, одинаковый по интенсивности шум будет раздражать
или оставаться совершенно незамеченным, если человек плохо себя чувствует
или увлечен работой. В ночное время в состоянии тревоги в темном переулке
куст легче принять за угрожающую фигуру злоумышленника.
Искаженное восприятие реально существующего раздражителя называется
иллюзией. В очертании облаков, кустов, рисунка на обоях можно увидеть
совсем другие образы, чем те, что существуют на самом деле.
Галлюцинация — это образ, возникающий в сознании без внешнего
раздражителя. Галлюцинации могут наблюдаться не только у психически
больных или в состоянии наркотического опьянения, но и у здоровых людей
при сильной усталости или в период между сном и бодрствованием
(гипнагогические галлюцинации).
По своей форме галлюцинации соответствуют органам чувств. Они могут быть
слуховыми, зрительными, обонятельными и вкусовыми, тактильными или
висцеральными (патологические ощущения во внутренних органах).
По сложности они, соответственно, бывают простыми и сложными. Простые
или элементарные галлюцинации — это отдельные звуки (звон, свист) или
вспышки света, туман, точки, черточки. При сложных галлюцинациях человек
слышит голоса, речь или видит целые зрительные картины.
Осязательные галлюцинации (сенестопатии) варьируют от ощущения легкого
прикосновения, натяжения, стягивания до всевозможных неприятных и
мучительных ощущений — жжения, боли, ползания насекомых или червей
под кожей. Локализуются сенестопатии в различных частях тела — головном
мозге, конечностях, внутренних органах. Висцеральные галлюцинации
воспринимаются в виде ощущения растягивания или раздутия внутренних
органов, копошения или переворачивания, ощущения сексуального
возбуждения.
Галлюцинации могут быть изолированными или комбинированными, т. е.
соответствовать одному анализатору или нескольким.
Больной не всегда правдиво отвечает на расспросы, скрывает свои
болезненные переживания, поэтому судить о наличии галлюцинаций можно
по объективным признакам. К ним относятся:
разговор с самим собой;
неадекватное реагирование на окружающее;
движения и мимика, соответствующие испытывающим ощущениям, —
прислушивание к чему-то, зажмуривание, внезапная необоснованная смена
настроения, напряжение мышц;
появление в речи неологизмов, сообщение нереальных «новостей»;
изменение нормальной ширины зрачков.
Галлюцинации могут меняться по своей интенсивности спонтанно или при
воздействии объективно действующих раздражителей, приеме
медикаментозных и других химических средств.
Содержание и форма галлюцинаций в определенной мере являются
диагностическим критерием. Вычурные, нелепые галлюцинации чаще
наблюдаются у больных шизофренией. Повторение стереотипных простых
галлюцинаций, чаще зрительных, обонятельных или вкусовых, может
свидетельствовать о четкой локализации патологического процесса в
головном мозге при эпилепсии или опухоли. Ощущение движения насекомых
под кожей встречается у лиц, злоупотребляющих кокаином, и иногда у
больных шизофренией.
Для социального работника важно определить характер галлюцинаций и их
влияние на поведение подопечного.
Одно дело, если галлюцинации приятного содержания или носят
индифферентный характер, больной к ним привык и общается с «голосами»
как со своими старыми друзьями. Такого рода галлюцинации не оказывают
существенного влияния на поведение больного и не вызывают опасений.
Особого внимания и настороженности требуют другого рода расстройства.
Часто в психиатрической практике наблюдаются случаи, когда больной
человек в галлюцинаторных образах видит угрозу своей жизни (это часто
бывает при алкогольном психозе) или слуховые галлюцинации носят
императивный характер — приказывают ему совершить антисоциальный
поступок, даже убийство или самоубийство. Иногда содержание
галлюцинаций или испытываемые ощущения настолько неприятны, что
человек готов любыми способами избавиться от них. В таких случаях больной
поглощен галлюцинаторными переживаниями, искаженно воспринимает
реальную обстановку и может нанести вред себе и окружающим. Например,
спасаясь от воображаемых преследователей, может выпрыгнуть в окно
десятого этажа, нанести себе повреждения или совершить самоубийство,
наброситься с ножом на близкого ему или совершенно незнакомого человека.
В таких ситуациях социальный работник или партнер по общению с больным
должны обеспечить безопасность для себя, окружающих и для самого
больного, прибегнуть к лечебной психиатрической помощи,
госпитализировать больного.
Вопросы для самоконтроля
1. В чем заключается диагностическое и прогностическое значение симптомов
и синдромов?
2. Дайте определение понятиям «иллюзия» и «галлюцинация».
3. Какие существуют виды и формы галлюцинаций?
4. Как влияют расстройства восприятия на поведение человека?
Расстройства мышления
Мышление — высший познавательный процесс. Оно определяется как
обобщенное и опосредованное отражение действительности в ее
существенных связях и отношениях. Мышление участвует во всех других
познавательных процессах — восприятии, внимании, памяти, воображении.
Расстройства мышления включают в себя несколько видов явлений:
изменение течения мыслей — скорости и равномерности мышления, его
произвольности, насыщенности; нарушение ощущения владения своими
мыслями; нарушения связи и последовательности между мыслями;
навязчивости;
сверхценные идеи;
бред.
Расстройства мышления обычно распознаются по речи и письму, в
диагностически сложных случаях применяют психодиагностические тесты.
Изменение течения мыслей наблюдается при расстройствах настроения,
шизофрении. Проявляются они в виде напора или потока мыслей и образов, в
их изобилии (ментизм). Ускоренное течение мыслей в основном наблюдается
при повышенном настроении (маниакальных состояниях). При депрессии,
наоборот, отмечается замедленность, скудость мышления и речи. В других
случаях возникает обрыв мысли, ее потеря. Больные характеризуют это
ощущение как «пустоту в голове». При этом вероятность диагноза
шизофрении будет увеличена, если больной интерпретирует свое ощущение
необычным образом, например, утверждает, что на его мысли действуют
излучением, управляют извне, используют психотропное оружие.
При скачке идей больной, не завершив одну мысль, быстро переходит к
другой. При этом логическая связь между мыслями для самого больного
может быть сохранена, но постороннему наблюдателю ее трудно понять.
Похожим может выглядеть соскальзывание на другие темы, повышенная
отвлекаемость на любые ассоциации. При крайней степени выраженности
формальных расстройств мышления нарушается не только связь между
отдельными фразами, но и сама грамматическая структура речи. Это явление
называется словесной окрошкой. Речь воспринимается как отдельные, не
связанные между собой слова и понять, о чем хочет сказать больной,
практически невозможно.
Персеверация — это настойчивое, неоправданное повторение одних и тех же
мыслей. Правильный ответ на первый заданный вопрос больной упорно
повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания. Персеверация
наблюдается при слабоумии (деменции) и в некоторых других случаях.
Обстоятельность мышления проявляется замедленным процессом
образования новых ассоциативных связей вследствие преобладания
предыдущих. При этом утрачивается способность выделять главное в
информации. При повествовании больной привлекает массу ненужных
подробностей и деталей, старательно описывает несущественные мелочи.
Подобные расстройства свойственны органическим (сосудистым) поражениях
головного мозга.
Навязчивости, или обсессии, проявляются в виде насильственного
возникновения у больного чуждых ему мыслей, воспоминаний, сомнений,
страхов, движений при сознании их болезненности и критическом к ним
отношении. Характерной чертой является субъективное сопротивление
обсессии, желание избавиться от них. Навязчивости могут носить
индифферентный характер или быть крайне неприятными и даже опасными.
Навязчивые мысли выражаются в виде навязчивого счета (счет деревьев или
окон, мимо которых идет человек, ступеней), навязчивого воспроизведения в
памяти отдельных фраз, имен, терминов и определений или — как более
грубая патология — в виде навязчивых сложных, мучительных размышлений
(например, о конце света).
Навязчивые сомнения — это неуверенность относительно предыдущих
действий — закрыта ли дверь, погашен ли свет, выключен ли газ. Лица,
которым свойственны такие сомнения, несколько раз возвращаются и
проверяют свои действия. Как правило, фактическое действие было
совершено правильно и человек знает об этом.
Навязчивые влечения (компульсии) проявляются в виде появления вопреки
разуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бессмысленное
или опасное действие. Например, нецензурно выразиться, выкрикнуть
непристойные слова, ударить прохожего, взять нож и вонзить его в близкого
человека. Каково бы ни было подобное побуждение, человек на самом деле
не имеет желания его реализовать, сопротивляется ему изо всех сил.
К расстройствам привычек и влечения относят также патологические
сексуальные влечения, страсть к поджогам (пиромания), воровству
(клептомания), навязчивое влечение кусать ногти, кусать карандаш или ворот
рубашки, вырывать у себя ресницы или волосы (трихотилломания).
Навязчивые страхи (фобии) проявляются навязчивыми мыслями пугающего
содержания и желанием избегать ситуаций или предметов, вызывающих этот
страх. Страхи чаще встречаются в детском возрасте. Это страх темноты,
высоты, животных. У взрослых возникают более сложные страхи: страх перед
заражением серьезной инфекцией или заболеванием (венерической
болезнью, раком), страх закрытых помещений (клаустофобия), пребывания в
метро или самолете. Навязчивые страхи возникают в специфических
ситуациях или перед определенными лицами (начальником, сексуальным
партнером).
К навязчивым движениям и действиям относятся ритуалы. Для больных они
носят характер защитных действий от переживаемых страхов и опасений. Они
производятся для предупреждения мнимого несчастья или преодоления
навязчивого сомнения. Например, желание постоянно мыть руки, потому что
кажется, что они загрязнены. При ритуалах одевания человек должен
раскладывать свою одежду особым способом и одевать в определенном
порядке.
Сверхценные идеи — суждения, которые возникают в результате реальных
обстоятельств, но занимают слишком значимое, доминирующее место в
сознании и сопровождаются неадекватным эмоциональным напряжением.
Например, реально существующее соматическое заболевание вызывает
опасения в степени его серьезности и благополучном исходе. В период
обследования все мысли больного сосредоточены на проблеме здоровья,
выражен тревожный аффект, возможно расстройство сна. После сообщения
пациенту о хороших результатах анализов он быстро успокаивается, мысли о
том, что он, возможно, болен раком или другим опасным заболеванием,
исчезают.
В другом случае реальная конфликтная ситуация постоянно всплывает в
сознании, анализируется и неоднократно «проигрывается». При этом могут
возникать идеи самообвинения, угрызения совести за неблаговидный
поступок. Или, наоборот, вина за конфликт возлагается на другого человека и
от него мысленно или в действительности постоянно требуют объяснений и
извинений.
Дисморфофобический синдром определяется доминирующими или
сверхценными идеями на реально имеющий место физический недостаток.
Эти переживания сопровождаются сниженным настроением, повышенным
вниманием к собственной внешности, фигуре и стремлением путем
физических упражнений, диетических ограничений, особого покроя одежды
исправить эстетический изъян. Возможны идеи отношения, которые
сопровождаются изменением поведения больных — они избегают бывать в
обществе, в людных местах, особенно на пляже, ограничивают круг общения.
Сверхценные идеи в зависимости от содержания определяют поведение
больного. Однако, несмотря на всепоглощающий характер, они не приводят к
изменениям личности, нелогичным поступкам, что свойственно бреду. При
благоприятных обстоятельствах или при своевременном
психотерапевтическом вмешательстве сверхценные идеи получают обратное
развитие. При прогредиентном (прогрессирующем) течении заболевания
сверхценные идеи могут трансформироваться в бред. В этих случаях
сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого
признака болезни, приобретает характер бредового толкования
(интерпретативный сверхценный бред), ошибочного, паралогического
умозаключения. Так, незначительное изобретение с точки зрения его автора
приобретает масштаб мирового значения, обрастает массой нелепых,
нереальных дополнений. С этого времени вся жизнь больного посвящена
борьбе за внедрение его идей в жизнь, борьбе с теми, кто не признает его
«открытие».
Бред — это стойкое ложное убеждение, не соответствующее
действительности и не поддающееся коррекции и воздействию логических
доводов противного.
Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже
неопровержимые доказательства. Если больной уверен, что за углом дома его
ждут убийцы, а там никого не окажется, то он будет уверять, что они успели
убежать.
Для дифференциации бреда от твердой убежденности в чем-либо здоровых
людей важен не сам факт наличия ложного убеждения, а как оно возникло у
больного, логика его рассуждении. Например, уверенность мужа в измене
жены, даже в случаях, когда она на самом деле ему неверна, будет иметь
характер бреда, если строится на абсурдных доказательствах, при этом
поведение больного нередко будет выходить за рамки разумного.
Несмотря на то что больной будет уверен в истинности бредовой идеи, такое
убеждение не обязательно влияет на его поведение. Например, бомж считает
себя великим и богатым человеком, но спокойно воспринимает условия своей
нищенской жизни. Отделение содержания бредовых идей от чувств и
действий называется двойной ориентацией. Она часто наблюдается у
хронически больных шизофренией.
Бред может возникнуть спонтанно как искаженное умозаключение
(первичный бред) или явиться продуктом переосмысления имевших место
галлюцинаторных переживаний, расстройств настроения (вторичный,
чувственный бред).
Первичный, интерпретативный бред может основываться на искаженном
восприятии действительности. Поскольку в этом случае происходит
искаженное толкование действительности, аномальное умозаключение,
бредовое восприятие относят не к расстройствам восприятия, а к
расстройствам мышления. Часто первичный бред возникает спонтанно, по
типу «озарения», когда больной говорит, что он вдруг «понял» важную вещь,
ему «открылась истина». Например, однажды человек понял, что обладает
экстрасенсорными способностями и, оставив прежнюю профессию, начинает
активно «врачевать».
В других случаях бред может развиваться постепенно, через этапы
сверхценных идей и сверхценного бреда. Постепенно бред разрастается и
становится более систематизированным.
Некоторые бредовые идеи относятся не к настоящему, а к прошлому. Тогда в
качестве их доказательств вспоминаются прошлые события, которым
приписывается ложный смысл.
По содержанию бредовые идеи группируют по их основным темам. Бред
величия характеризуется грандиозным преувеличением своих духовных и
физических возможностей.
Бред отношения — больной уверен, что окружающие к нему плохо относятся,
насмехаются над ним, обсуждают между собой.
Бред преследования — больные убеждены, что их преследуют, следят за
ними. В качестве преследователей могут выступать конкретные люди —
родные, знакомые или совершенно незнакомые «подозрительные лица» или
«таинственные враги».
С бредом преследования часто сочетаются бред отравления, ущерба. В
доказательство приводятся «факты» порчи имущества, измененного вкуса
пищи, неприятных запахов, плохого самочувствия после употребления
отравленной еды.
Бред воздействия содержит идею постороннего влияния на мысли, чувства,
поступки больного или его физическую сущность. Источником этого
воздействия больной может считать гипноз, радиоактивное излучение,
космические лучи (проявление синдрома Кандинского — Клерамбо) и др.
Ипохондрический бред проявляется уверенностью в заболевании
неизлечимой болезнью, недугом. Нигилистический бред, или бред Котара,
содержит депрессивные или ипохондрические фантазии с идеями
громадности, всеобщей гибели, отрицания всего живого (например, больной
утверждает, что у него отсутствуют внутренние органы, которые сгнили, а сам
он умер).
Другими формами бреда могут быть: бред малоценности, виновности, бред
реформаторства, сутяжный, бред ревности, любовный бред и др.
Бредовая интерпретация происходящего совершенно искажает
действительность, строится на понятных только одному больному
ассоциациях. Рассуждения больного противоречат здравому смыслу —
паралогичны.
Бред может быть монотематическим или иметь разное содержание
(политематическим). На содержание бреда определенное влияние оказывают
социальный фон и культуральные факторы. Например, в прошлом в
алкогольном психозе присутствовали картины ада и образы чертей, в
настоящее время в содержании бреда чаще можно встретить современные
технические средства — телевизор, лазеры и т.д.
Систематизированные бредовые идеи, которые возникают при ясном
сознании и не сопровождаются галлюцинациями, относятся к паранояльному
бреду. Больные с паранояльным бредом отличаются высокой активностью в
соответствии с фабулой бреда. При бреде преследования они активно
«спасаются» от преследователей или борются с ними. При бреде ревности
устанавливают постоянную слежку за предметом своей ревности, изобретают
массу способов уличить в измене. Больные с ипохондрическим бредом
добиваются проведения множественных медицинских исследований. В
ситуациях, не относящихся к содержанию бреда, больные ведут себя
правильно, долгое время сохраняют трудоспособность и не производят
отрицательного впечатления на окружающих. Наоборот, в своих суждениях
относительно патологических переживаний они могут быть крайне
убедительны. В случае, когда психически здоровый человек, общаясь с
больным, начинает разделять его бредовые убеждения, говорят об
индуцированном бреде.
На отдаленных этапах заболевания у больных с признаками
интеллектуального снижения наблюдается расслоение бредовой структуры с
двойственным недостаточно критичным отношением к перенесенному
состоянию — резидуальный бред. Поведение больных с резидуальным
бредом довольно упорядочение.
В медицинской практике бред и галлюцинации нередко сопровождают друг
друга и схожи по содержанию. Если бред возникает на фоне галлюцинаций
или аффективных нарушении (депрессии, мании), то его называют вторичным
или чувственным. Например, если больной слышит голоса, которые ему
угрожают, он может прийти к заключению, что его преследуют. При сочетании
бреда с галлюцинациями говорят о галлюцинаторно-бредовом или
галлюцинаторно-параноидном синдроме.
В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского—
Клерамбо (по именам авторов, его описавших) входят псевдогаллюцинации —
обманы восприятия в виде ощущений и образов, отличаемые больным от
реальных раздражителей, не проецирующихся в пространство и имеющих
характер сделанности. Больной говорит, что ему показывают образы,
передают информацию по радио, он ощущает на теле воздействие излучения
от аппаратов и т.д.
При работе с больным в состоянии острого бреда необходимо помнить, что
переубедить его в ошибочном восприятии действительности невозможно.
Вступая в спор с больным, можно только настроить его против себя, и тогда
возникает риск оказаться включенным в бредовую систему больного. В то же
время необходимо стремиться к восстановлению у больного ориентировки в
собственной личности, обстоятельствах и событиях. Важно убедить больного в
вашем дружеском участии, вызвать доверие и установить с ним обратную
связь, пытаться вместе решать проблемы, возникающие у больного в связи с
нарушением мышления и неверной интерпретацией поведения и отношения
к нему окружающих.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение и назовите виды расстройств мышления.
2. Что такое сверхценные идеи? Каковы их содержание и прогноз?
3. Дайте определение понятия «бред».
4. Как бред квалифицируется?
5. Что такое первичный, вторичный, индуцированный, резидуальный бред?
Эмоциональные расстройства
Эмоциональные расстройства выражаются чувством тревоги, гнева, страха,
подъемом или снижением настроения и др. В таких случаях речь идет об
изменении характера эмоций. Кроме того, могут наблюдаться колебания в
интенсивности аффекта, в виде эмоциональной лабильности, т. е. легкой и
быстрой смены настроения, в виде эмоциональной тупости или апатии.
Иногда проявляется несоответствие эмоциональной реакции мыслям и
действиям индивида в данный момент. Например, рассказывая о смерти
дорогого ему человека, больной может смеяться.
Эмоциональные реакции и изменения настроения присущи здоровым людям.
И не всегда изменение эмоций легко отличить от патологических расстройств
аффекта. Например, тревога как эмоциональная реакция может играть
охранительную роль, восприниматься личностью как сигнал опасности. Она
может стимулировать активность, изменение характера поведения или
включение механизмов интрапсихической адаптации. Интенсивность тревоги
будет зависеть от личностных особенностей субъекта. Тревога по
интенсивности и длительности неадекватная ситуации, носит патогенный
характер и приводит к дезорганизации психики и поведения человека.
Тревога и депрессия — самые распространенные расстройства настроения,
они составляют до 79 % всех психиатрических диагнозов. Сочетание тех или
иных проявлений расстройств настроения образует аффективный синдром и
определяет его содержание и название.
Депрессия характеризуется различными психопатологическими синдромами.
Обязательными являются эмоциональные изменения:
подавленное настроение, чувство тоски, пессимистические, печальные мысли,
неспособность испытывать чувство радости. В сфере когнитивных функций
наблюдается снижение самооценки — от чувства неприязни к себе, к своей
внешности до идей самообвинения, чувства вины, никчемности,
суицидальных мыслей. Мышление больных заторможено, восприятие
затруднено, иногда отмечается ухудшение памяти. Кроме того, наблюдается
изменение мотивации, снижение энергии, апатия, нежелание чем-либо
заниматься, принимать решения, все кажется скучным и ненужным.
Депрессия сопровождается соматическими (нейровегетативными)
симптомами, такими как снижение аппетита, потеря массы тела, запоры,
нарушения сна, снижение либидо. Часто депрессия переживается как
душевная боль с тягостными физическими ощущениями (витальная тоска).
При преобладании в структуре депрессивного синдрома того или иного
аффекта выделяют синдром тревожной депрессии, апатоабулический
депрессивный синдром, угрюмую (старческую) депрессию и др.
Тревожная депрессия формируется на астеническом фоне. Преобладает
чувство внутреннего беспокойства, напряжения, периодической или
постоянной тревоги за свое состояние или судьбу близких по любому
незначительному поводу. При углублении депрессии тревога становится
неопределенной, необъяснимой, при этом поведение изменяется —
появляется суетливость, двигательное и речевое возбуждение.
Апатическая депрессия характеризуется подавленным, угнетенным
настроением с ощущением бессилия, вялости, снижением побуждений,
сужением круга интересов. Больные жалуются на отсутствие стимула к жизни,
все приходится делать через силу. При этом сохраняется способность к
эмоциональному реагированию на происходящее вокруг. Отмечается
некоторая интеллектуальная и моторная заторможенность. Возможно
невыраженное чувство тоски без признаков витальности.
Нередко эмоциональные расстройства сочетаются с другими
психопатологическими симптомами — неврозоподобными или
психотическими, что находит отражение в названии синдромов:
астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-бредовый,
маскированная депрессия.
Астеническая депрессия характеризуется пониженным психофизическим
тонусом и настроением. Преобладает чувство усталости, грусти, жалости к
себе. Настроение неустойчивое, со слезливостью, раздражительной
слабостью, иногда с дискомфортным оттенком, с усилением степени
выраженности расстройств в вечернее время. Больные малоподвижны,
предпочитают постельный режим, жалуются на плохое самочувствие,
«неудачную судьбу», высказывают мысли о своей неполноценности,
никчемности. Снижается адекватность реагирования на реальную ситуацию,
характерна пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.
Под маскированной, или ларвированной, депрессией понимают состояние,
которое проявляется не столько расстройствами настроения, сколько
разнообразными соматовегетативными расстройствами (например,
упорными головными болями, болями в области сердца, неприятными
ощущениями в различных частях тела).
Маниакальный синдром характеризуется беспричинно приподнятым
настроением, которое может варьировать от беспечной веселости до почти
неконтролируемого психомоторного возбуждения. Отмечается ускорение
ассоциативных процессов и речевой напор. Больные крайне активны,
легковозбудимы, строят много планов, но не всегда могут завершить начатое
дело из-за повышенной отвлекаемости и отсутствия целенаправленности.
Потребность в сне снижена. Нормальное социальное торможение
утрачивается. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные
шаги, бездумно тратить деньги или стать агрессивным, влюбчивым, шутливым
в неподходящих обстоятельствах. Самооценка завышена, легко
высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. При усилении
маниакального состояния нарастает возбуждение, больные становятся
раздражительными, гневливыми, злобными (гневливая мания).
Нерезко выраженный подъем настроения называют гипоманией. При
гипомании отмечается легкий постоянный подъем настроения, с оживлением
моторики и эмоций. Больные энергичны, оптимистичны, испытывают чувство
благополучия, переоценивают свои способности. Деятельность повышена, но
остается целенаправленной и продуктивной. Часто наблюдается
разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная
активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к
серьезным нарушениям в поведении и социальному неприятию больных.
Социальная активность и работоспособность, круг общения больного во
многом зависят от его настроения. Крайним вариантом социальной
дезадаптации при депрессии является решение о добровольном уходе из
жизни. Безопасность суицидально настроенного больного является
приоритетом в медико-социальной помощи таким категориям пациентов.
Вопросы для самоконтроля
1. В чем состоит отличие между эмоциями в норме и в патологии?
2. Что такое депрессия? Каковы ее виды и проявления?
3. Дайте определение маниакального синдрома. Как проявляются
маниакальные расстройства?
4. Как эмоциональные расстройства могут влиять на поведение человека в
социуме?
Невротические синдромы
Из множества невротических синдромов наиболее распространен
астенический. Астенический синдром наблюдается в остром и отдаленном
периоде инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм,
церебральных сосудистых заболеваниях, при хронических инфекциях, а также
многих психических заболеваниях. Он сквозной нитью проходит через другие
психопатологические синдромы или сочетается с ними.
Астенический синдром характеризуется физической слабостью от
повышенной утомляемости, вялости до чувства полного бессилия, со
снижением побуждений и пассивностью. Выявляются: высокая истощаемость
психических процессов, неустойчивость внимания, трудности запоминания,
снижение умственной работоспособности. Характерны: эмоциональная
лабильность со слезливостью, ранимостью, раздражительностью,
«недержанием» аффектов. Как правило, имеют место вегетативные
нарушения перманентного характера (лабильность сосудистого тонуса,
преходящие колебания артериального давления, пульса, общий и местный
гипергидроз) и реже в виде вегетативно-сосудистых пароксизмов. Больные
отмечают обостренную чувствительность к внешним раздражителям (звуку,
свету), плохую переносимость езды в транспорте, духоты, жары, перепадов
атмосферного давления. Частыми являются жалобы на головные боли
давящего или расширяющего характера преимущественно в лобно-височной
области, иногда с ощущением давления на глаза, «тумана», «неясности» в
голове. Интенсивные головные боли сопровождаются тошнотой,
головокружением, иногда рвотой. Сон обычно нарушен в виде затруднений
при засыпании, короткого или поверхностного, прерывистого сна с
кошмарными сновидениями, без чувства отдыха. Выраженность астении
колеблется в течение дня, в зависимости от интеллектуальной или физической
нагрузки с усилением обычно к вечеру. Возможны неясные чувства
дискомфорта, подавленности, тревожных опасений по поводу состояния
своего здоровья.
Социальное функционирование больных зависит от степени выраженности
астенических расстройств: при улучшении психического состояния социальная
активность, общительность и интересы быстро восстанавливаются.
Ипохондрический синдром наблюдается в отдаленном периоде экзогенноорганических повреждений головного мозга, при хронических инфекционных
и соматических заболеваниях, при шизофрении и других психических
расстройствах.
Ипохондрический синдром нередко формируется на фоне астении и
депремированности (подавленного настроения). Определяется
гипертрофированным вниманием больных к своему физическому состоянию,
с переоценкой тяжести имеющихся расстройств и болезненных проявлений (в
том числе соматовегетативных) в виде идей доминирующего, навязчивого или
сверхценного характера ипохондрического содержания. Сопровождается
тревогой и беспокойством за соматическое благополучие, представлениями о
возможности какого-либо тяжелого заболевания, стремлением к постоянным
дополнительным обследованиям и лечению различными методами. Больные
охотно рассказывают о своих ощущениях и сомнениях, считают себя
тяжелыми больными, ищут помощи и сочувствия.
Сенесто-ипохондрический синдром. В его основе лежат болезненное
самочувствие, обусловленное ликвородинамическими, вегетативнососудистыми нарушениями, а также повышенной сенсорной возбудимостью.
Клиническое состояние определяется патологическими сенсациями
(ощущениями) и ипохондрической настроенностью. Патологические
ощущения могут быть постоянными или периодическими, локализованного
или реже генерализованного характера. Проявляться в виде: болевых
ощущений — алгий (распирающего, давящего, сжимающего, колющего,
пульсирующего характера), сенестопатий, в том числе «термического
характера» с ощущением перемещения, переливания, ползания, горения,
жжения, холода, озноба и тремора в теле; парастезий с ощущением
одеревенения, онемения, зуда, прохождения электрического тока.
Характерны их приступообразность, зависимость от внешних факторов,
выраженность во второй половине дня, вечером. Во время вегетативных
кризов отмечается усиление телесных сенсаций, которые остаются четко
локализованными. Сенсации наиболее часто локализуются в области головы,
сердца, реже в органах брюшной и тазовой полостей, конечностях. Может
наблюдаться повышенная болевая чувствительность кожных покровов
головы. В области сердца возникают ощущения сердцебиений, перебоев,
остановки сердца. Ипохондрические идеи достигают уровня доминирующих и
сверхценных. Тревожные опасения больных относятся к тем возможным, по
их мнению, изменениям в органах, в которых возникают патологические
ощущения.
Поведение больного определяется патологической установкой на поиск
болезни с уточнением диагноза, стремлением к многочисленным
медицинским обследованиям. Другие интересы больного ограничены, при
общении с окружающими стараются завладеть вниманием, рассказать о своих
переживаниях и ощущениях.
Другие невротические синдромы встречаются реже. Например,
деперсонализационно-дереализационный синдром. Он наблюдается
преимущественно при последствиях гриппозной инфекции, интоксикации,
травматических повреждениях головного мозга и длительно текущих
инфекциях с явлениями прогрессирующей астенизации (ревматизм,
туберкулез легких). Характеризуется расстройствами схемы тела грубого,
конкретно-чувственного парциального характера (ложное восприятие
увеличения, уменьшения, отдаления, деформации отдельных частей тела) или
изменениями восприятия формы и величины предметов, их
пространственной локализации. Также отмечается деперсонализация,
касающаяся психических сторон деятельности или окружающей обстановки,
высших эмоций либо витальных чувств.
Иногда наблюдается аутопсихическая деперсонализация с чувством
собственной психической измененности или ощущения нереальности и
чуждости окружающего мира. Возможны явления «уже виденного» (deja vu), в
виде ощущения того, что видимые в настоящее время незнакомые лица,
события, обстановка уже встречались и переживались когда-то в прошлом;
или «никогда не виденного» — когда знакомые предметы, лица
воспринимаются как впервые увиденные. Деперсонализационнодереализационные расстройства возникают периодически, при
пароксизмальных изменениях сознания, перед эпилептическим припадком,
реже постоянно. Переплетаются с соматическими вегетативновазомоторными нарушениями, описываются больными конкретно, наглядно,
критически оцениваются, не подвергаются бредовой интерпретации.
Вопросы для самоконтроля
1. Какие существуют невротические синдромы и как часто они встречаются
среди населения?
2. Каковы клинические признаки астенического синдрома?
3. В чем состоят различие и сходство между ипохондрическими и сенестоипохондрическими расстройствами?
4. Сущность и содержание деперсонализационно-дереализационного
синдрома.
Психопатические синдромы
Психопатические расстройства психической деятельности выражаются в
дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости различных
психических процессов, несоразмерности реакции силе воздействия.
Нарушение характерологической конституции сопровождается аномальным
стилем поведения, дезадаптацией к широкому диапазону личностных и
социальных ситуаций.
Различают психопатии как врожденные аномалии личности и
психопатоподобные синдромы, которые возникают в результате различных
психических заболеваний, например хронического алкоголизма, черепномозговой травмы, шизофрении. Личностные (психопатические) расстройства
появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде
зрелости.
Проявления дисгармонии личности самые разнообразные. Наиболее часто
встречается повышенная вспыльчивость, доходящая до вспышек гнева,
ярости. В других случаях наблюдается неуверенность в себе, снижение
психической активности, аспонтанность или бесчувственность, фанатичность и
настойчивость. В зависимости от преобладающих характерологических
проявлений выделяют различные типы психопатических расстройств (или
расстройств личности).
Шизоидный тип личности характеризуется эмоциональной холодностью,
сензитивностью, стремлением к уединению, отсутствием близких друзей или
доверительных связей, нечуткостью к социальным нормам и условиям.
Неустойчивый тип личности, при котором имеется ярко выраженная
тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с
неустойчивостью настроения, повышенной конфликтностью. Способность
планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто
приводят к насилию либо «поведенческим взрывам», они легко
провоцируются противодействием окружающих.
Эмоционально-лабильный тип личности характеризуется эмоциональной
неустойчивостью, склонностью к эмоциональным кризисам, которые могут
сопровождаться суицидальными угрозами или актами самоповреждения.
Истерический тип личности характеризуется театральностью, эмоциональной
лабильностью с бурным и демонстративным проявлением чувств (рыданием,
воплями, заламыванием рук, иногда «обмороками»), неадекватной
обольстительностью во внешнем виде и поведении. Отмечается повышенная
внушаемость, быстрая смена симпатий и антипатий, стремление находиться в
центре внимания, эгоцентризм, потребность к признанию со стороны
окружающих. В классической литературе описываются истерические
припадки, напоминающие эпилептические, которые в настоящее время
встречаются все реже.
У тревожной личности наблюдаются: постоянное общее чувство
напряженности, тяжелые предчувствия, заниженная самооценка,
представления о своей социальной неспособности, личностной
непривлекательности, повышенная озабоченность критикой в свой адрес, изза чего социальная активность ограничивается.
Зависимая личность воспринимает себя беспомощной и стремится
переложить на других большую часть важных жизненных решений,
неспособна к самостоятельной жизни. Такие лица пассивно подчиняемы и
некритичны к поступкам людей, от которых зависят.
Психопатические (невротические) личности в силу своих характерологических
особенностей страдают сами или причиняют страдания другим. Поэтому
нуждаются в психокоррекции, семейной и других видах психотерапии. К
сожалению, психокоррекционная работа с истинными психопатами и
запущенными случаями психопатического развития личности
малоэффективна.
Вопросы для самоконтроля1. Назовите основные психопатические синдромы.
2. В чем состоит различие между психопатическими нарушениями как
расстройствами личности и как клиническими симптомами при психических
заболеваниях?
3. Социальное значение психопатических расстройств.
Синдромы помрачения сознания
Синдромы с нарушением сознания наблюдаются в остром периоде
инфекционных заболеваний, при обострении хронически текущих
нейроинфекций (ревматизм), черепно-мозговой травмы, при сосудистых
заболеваниях головного мозга, интоксикациях, шизофрении и в других
случаях.
Глубина нарушения сознания может колебаться от неотчетливого восприятия
окружающего с затруднениями в осмыслении происходящих событий и
идеаторно-моторной заторможенностью до глубокого помрачения сознания с
полной потерей ориентировки во времени, окружающей обстановке и
собственной личности (оглушение, сопор, кома). Возможно развитие
слуховых, зрительных и обонятельных галлюцинаций довольно реального
содержания, нередко устрашающего характера, ложные узнавания
(сумеречный, аментивный синдром). Мышление нарушено, бессвязно.
Преобладает тоскливо-подавленный фон настроения, отмечается
эмоциональная лабильность с аффектами тревоги, страха, гнева, с
двигательным возбуждением, иногда агрессией, импульсивным поведением,
реже возникает эйфория. Состояния возбуждения чередуются с сонливостью,
адинамией. Возможно мерцание глубины помрачения сознания, но обычно с
нарастанием остроты психопатологических расстройств в вечерне-ночное
время. Нередка последующая полная или частичная амнезия (нарушение
памяти) содержания переживаний.
Форма помрачения сознания, при которой отмечается повышение порога
восприятия всех видов внешних раздражителей и снижение психической
активности, называется оглашением. Больные не реагируют на вопросы,
заданные тихим голосом, с трудом осмысливают происходящее.
Для онейроидного синдрома характерно обилие сновидных переживаний на
фоне расстройств сознания различной, мерцающей глубины. В основном
имеют место зрительные и слуховые галлюцинации. Онейроидные
переживания — яркие, образные, с фантастическим содержанием и
перевоплощением личности больного или фрагментарные — отражают сцены
из прошлой жизни больного, которые переплетаются с фантастическими
образами. Переживания носят драматический характер, отличаются
громадностью переживаемых событий. Больные видят себя в роли героев,
посланниками Бога, космонавтами или находящимися на других планетах,
наблюдают за развертывающимися битвами, в которых участвуют большие
массы людей, за гибелью вселенной. Поведение и внешний вид больного не
отражают содержание переживаний. В образах больной является активным
действующим лицом, а в действительности они выглядят обездвиженными
или однообразно возбужденными, с однообразной мимикой, отрешенностью
и выражением зачарованности. Часто онейроид возникает из другого вида
помрачения сознания или сочетается с ним (делирий, оглушение). По выходе
из психотического состояния больные частично амнезируют содержание и
последовательность переживаний.
Делирий наблюдается при симптоматических (инфекционных) психозах,
интоксикациях, в частности алкогольной. Характеризуется помрачением
сознания, протекающим с частичной дезориентацией в окружающем, при
сравнительной сохранности ориентировки в собственной личности. Наплыв
зрительных и слуховых галлюцинаций довольно реального содержания, чаще
угрожающего характера. Нередко содержание делирия имеет
профессиональный характер или относится к прошлому. Аффективные
проявления изменчивы, чаще со страхом, двигательным беспокойством.
Наблюдается мерцание глубины помрачения сознания, чередование его с
состояниями ясного сознания. Симптоматика обостряется в вечернее и ночное
время. Выражена астенизация. Иногда отмечается частичная амнезия
перенесенного психоза.
Поведение больного определяется содержанием галлюцинаций и глубиной
помрачения сознания. При двигательном возбуждении больные могут быть
опасны для окружающих или совершать акты самоповреждения при попытке
спастись от устрашающих видений.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение расстройств сознания. Каковы критерии ясности
сознания?
2. Перечислите основные виды нарушения сознания.
3. Каковы клинические проявления делирия?
Судорожные (эпилептические) синдромы
Судорожные синдромы наблюдаются не только при эпилепсии, но и при ряде
других патологических процессов — при опухоли головного мозга,
церебральных сосудистых нарушениях, воспалительных, травматических и
других поражениях головного мозга. У маленьких детей судороги могут
развиваться во время инфекционного заболевания, сопровождающегося
высокой температурой.
При генерализованных эпилептических припадках судороги могут охватывать
все тело, при парциальных — ограничиваться только одной или двумя
конечностями. При абсансах больной внезапно утрачивает контакт с
окружающим миром, застывает в течение нескольких секунд, но не падает.
Сознание во время приступов глубоко нарушено. Нередко перед приступом
возникают галлюцинации, которые носят кратковременный или довольно
продолжительный (до нескольких часов) характер. Если больные во время
такого помрачения сознания видят сцены кошмаров, тяжелых преступлений,
то испытывают чувство страха, ужаса и ведут себя соответственно — бегут,
прячутся или нападают на окружающих.
Другой разновидностью расстройства сознания являются амбулаторные
автоматизмы. При таких состояниях больные продолжают выполнять ранее
начатое действие, но не реагируют на окружающее. К амбулаторным
автоматизмам относят и сомнабулизм. Это расстройство проявляется тем, что
больные по ночам блуждают по дому, выполняют ряд сложных действий. У
детей сомнабулизм часто является признаком расстройства сна, а не
эпилепсии. Дифференциальным отличием последнего является возможность
пробуждения.
Вопросы для самоконтроля
1. Опишите клинические проявления судорожных расстройств.
2. При каких заболеваниях могут наблюдаться эпилептические расстройства?
Расстройства памяти и интеллекта
Расстройства памяти различаются по глубине, продолжительности, времени
возникновения. Снижение памяти (гипомнезия) бывает как временное — при
депрессивных состояниях и как стойкое и прогрессирующее — при сосудистых
и других органических заболеваниях головного мозга. Амнезия — полное
выпадение памяти — возможно на короткие отрезки времени. В остром
периоде черепно-мозговой травмы, инфекционного заболевания чаще
наблюдается ретроантероградная амнезия — когда утрачивается способность
вспомнить события, предшествующие заболеванию, и последующие; текущие
же события воспроизводятся нормально.
Амнестический (Корсаковский) синдром наблюдается в отдаленном периоде
экзогенно-органических повреждений головного мозга, при хронически
текущих заболеваниях, тяжелых интоксикациях, алкогольном психозе и
старческом слабоумии. Для Корсаковского синдрома характерны нарушения
мнестических функций в виде расстройств запоминания текущего и некоторой
утраты запаса прежних знаний, нередко в сочетании с амнестической
дезориентировкой во времени, месте и окружающем. Иногда наблюдается
замещение памяти ложными воспоминаниями (конфабуляциями) и ложными
узнаваниями. Больным свойственны та или иная степень интеллектуальной
недостаточности, снижение уровня побуждений, нестойкость интересов.
Характерны аффективно-волевые нарушения: эйфория с переоценкой своей
личности, расторможенности поведения или в виде аффективной
неустойчивости с раздражительностью, взрывчатостью, повышенной
обидчивостью, выраженным слабоумием. У части больных критика к дефекту
памяти сохраняется.
Слабоумие — стойкое, малообратимое обеднение психической деятельности.
Слабоумие проявляется в ослаблении познавательных процессов и обеднении
чувств, изменении поведения в целом.
Слабоумие бывает врожденным (олигофрения) и приобретенным в
результате перенесенных психических заболеваний (деменция).
При олигофрении наблюдаются: неспособность к абстрактному мышлению,
недоразвитость речи, скудный запас слов, трудности в приобретении новых
знаний, бедность эмоций. При деменции постепенно нарастают дефекты
памяти и внимания, утрачивается способность не только к приобретению
нового опыта, но и теряются прошлые жизненные навыки, снижается или
полностью утрачивается критика, уплощаются или изменяются
эмоциональные реакции.
В зависимости от природы заболевания различают старческое слабоумие,
шизофреническое, эпилептическое и т.д.
Социальная адаптация, бытовые навыки, способность к обучению при
слабоумии, как правило, нарушены, и чем больше оно выражено, тем в
большем круге социальных услуг и помощи нуждаются такие больные. Лица с
глубокой степенью слабоумия не в состоянии жить в социуме и нуждаются в
призрении в специализированных учреждениях.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение расстройств памяти.
2. Что такое слабоумие?
3. В чем состоят социальные и клинические особенности деменции и
олигофрении?
ТАКТИКА ПОВЕДЕНИЯ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ
В психиатрической практике большое значение имеет умение установить
эмоциональный контакт с больным, найти индивидуальный подход и
правильную тактику поведения. Особенности личности и психического
состояния клиента во многом определяют его реакции, поведение и
взаимоотношения с социальным работником.
Например, тревога и страх в скрытой или явной форме, которые наблюдаются
при многих психических заболеваниях, особенно в сочетании со
«сверхценными» и бредовыми идеями, могут резко изменить эмоциональные
переживания больного человека и спровоцировать суицидальные поступки
или агрессию в отношении окружающих.
Специалист, зная закономерности проявления того или иного
психопатологического состояния, может не только обезопасить себя, но и в
значительной мере повлиять на эмоциональное состояние и поведение
клиента, уменьшить остроту его переживаний.
При общении с клиентом надо в любой ситуации держаться спокойно, не
кричать и не говорить того, что может вывести его из себя. Стараться быть
последовательным и предсказуемым. Если больной возбужден и не способен
адекватно воспринимать ситуацию, то лучше ограничить информацию,
повременить с принятием решения и предложить ему продолжить разговор,
когда он успокоится.
Главное — завоевать доверие. В отношениях с клиентом надо быть честным и
выполнять все обещания. Честность и надежность способствуют развитию
доверительных отношений. Если нет уверенности, что обещание будет
выполнено, лучше его не давать, так как больной прекрасно запоминает все, о
чем ему говорили.
Больной с подозрительностью и беспокойством может воспринимать других
людей как угрожающих ему. При общении с таким больным надо стараться
ему не перечить, чаще высказывать дружелюбие, уважение, показывать, что в
него верят, воспринимают как человека обычного, с нормальным
поведением. Следует сохранять максимально возможную эмоциональную и
физическую дистанцию, избегая прикосновений к больному, оставлять ему
достаточное пространство и путь для выхода. Необходимо при больном
избегать разговоров с другими лицами, не смеяться, если он не слышит, о чем
идет речь, так как больные с подозрительностью часто убеждены в том, что
другие люди обсуждают их, и непонятные формы поведения подкрепляют их
бредовые переживания.
Больные, у которых имеется бред, часто в поведении проявляют насилие,
направленное на себя или на других лиц. Такие больные нуждаются в
пристальном внимании со стороны социального работника и членов семьи. В
помещениях, где находится такой больной, следует уменьшить число
раздражителей, использовать неяркое освещение, низкий уровень звука;
желательно, чтобы в комнате была простая обстановка и меньше людей.
Нужно устранить из окружения больного все опасные (острые и тяжелые)
предметы, которыми он мог бы воспользоваться для причинения вреда себе
или другим.
Если больной проявляет агрессивность, то надо обезопасить себя при
общении с ним. Следует находиться в таком месте, которое оставляет
возможность быстрого выхода из помещения. Разговаривая с больным, нужно
находиться сбоку от него, а не напротив, или быть разделенным с больным
мебелью, чтобы тому было труднее нанести повреждение собеседнику.
Хорошо, если больной будет рассказывать о своих переживаниях, содержании
галлюцинаций и истинных чувствах, даже если в его высказываниях
содержится негативная оценка в адрес специалиста. Это поможет лучше
понять больного, предвидеть развитие событий и предотвратить возможное
нанесение больным повреждений себе или другим людям под воздействием
императивных галлюцинаций или бредовых идей.
Основная задача при работе с галлюцинаторно-бредовым больным — помочь
ему отличить действительную реальность от болезненных переживаний. Не
следует разделять его убежденность. Но в то же время не нужно спорить с
больным и отрицать существование странных вещей, которые он слышит,
видит или высказывает. Стремление переубедить больного может
спровоцировать негативную эмоциональную реакцию или привести к тому,
что тот включит вас в свою бредовую систему в качестве «врага». Лучше
сказать, что вы не видите и не слышите тех вещей, о которых он говорит, но вы
понимаете кажущуюся ему их реалистичность. Таким образом, во-первых, вы
проявляете честность в разговоре с больным и, во-вторых, ясно даете понять,
что его галлюцинации — всего лишь симптом болезни. Предлагайте больному
игнорировать голоса, образы, запахи, ощущения вкуса и другие проявления
расстройств его восприятия.
Следует помочь больному установить связь между временем возникновения
галлюцинаций и усилением тревоги. Если больной сможет научиться
прерывать повышающуюся тревогу, то можно предотвратить появления
галлюцинаций. Надо вовлекать его в различные виды деятельности, которые
бы отвлекали от иррациональных мыслей и галлюцинаций. Следует чаще
говорить о реальных событиях и реальных людях и не вступать с ним в
подробное обсуждение содержания его бреда и галлюцинаций. Обсуждения,
которые сосредоточиваются на ложных и бесполезных идеях, могут даже
усилить появление психоза. Осторожная коррекция болезненных
переживаний будет способствовать тому, что больной сможет более
адекватно оценивать ситуацию и воздерживаться от перенесения собственных
бредовых идей на окружение.
Если у больного имеется бред отравления или он подозрительно относится к
лицам, готовящим еду, можно предложить ему консервированную пищу в
закрытых емкостях, чтобы он сам открывал ее.
Важно научить больного в повседневной жизни удерживать деятельность на
уровне нормального поведения, особенно в обществе. Если у больного
мышление дезорганизовано и речь непонятная, не надо стесняться
переспросить и уточнить то, что он хотел сказать, надо постараться правильно
понять его мысль, настроение и переживания. Если у больного улучшается
речь, поведение становится более упорядоченным, надо высказывать свое
одобрение, хвалить и стимулировать его к дальнейшим успехам.
При повышенном чувстве гнева у больного необходимо побуждать его к
обсуждению причин, этот гнев вызывающих. Для преодоления чувства гнева
нужно, чтобы больной вспомнил, как он раньше справлялся с ним и были ли
эти попытки успешными. Это поможет выработать правильную тактику
поведения при чувстве гнева. Скрытый гнев можно устранить посредством
двигательной деятельности и физической нагрузки — предложить ходьбу на
свежем воздухе, бег трусцой, физические упражнения, работу с боксерской
грушей.
После того как он успокоится, обсудите инцидент. Подчеркните, что случай
серьезный и что надо продумать план на будущее, чтобы такого больше не
повторялось. Обсуждение переживаний с человеком, пользующимся
доверием, помогает разрешить самые трудные вопросы и выработать
адаптивные формы поведения. Если больной будет иметь хороший личный
контроль, если почувствует, что он у него появляется, то это поможет
уменьшить его чувство бессилия, повысит самооценку и снизит потребность в
манипулировании людьми при помощи неадекватных эмоциональных
реакций. Необходимо помнить, что, если гнев не находит выхода адекватным
способом разрешения, он может быть обращен на себя и привести к
патологической депрессии.
Больные с обсессивно-фобическими расстройствами для избавления от
чувства страха могут прибегать к ритуалам. В начальном периоде работы
нужно предоставлять больному достаточно много времени для выполнения
ритуалов, не высказывать осуждения или неодобрения в отношении такого
поведения. Запрет ритуалов может спровоцировать у него чувство страха,
достигающего уровня паники. В дальнейшем больной должен сам осознать
наличие связи между своими проблемами и ритуалами и захотеть научиться
более адаптивным формам поведения и преодоления чувства страха.
Постепенно можно ограничивать количество времени, которое больной
тратит на выполнение ритуалов, вовлекать его в другие виды деятельности,
которые смогут способствовать уменьшению тревоги у больного и выработке
более адаптивного поведения. Положительное подкрепление неритуальных
форм поведения будет повышать самооценку больного и побуждать к
повторению желательных адаптивных форм поведения. Необходимо
побуждать больного к распознаванию ситуаций, провоцирующих навязчивые
мысли и вызывающих потребность прибегнуть к ритуалам, научить
социотерапевтическим методикам, которые помогали бы ему справляться с
патологическими формами поведения и чувствовать себя более комфортно в
психотравмирующей ситуации. Главная задача специалиста — научить
больного воздерживаться в конкретной психотравмирующей ситуации и
прерывать навязчивые мысли, избавляться от них; научить справляться с
тревогой и страхом. Нужно обсудить с больным способы снятия стресса и
тревоги, больной должен понять, были ли эти способы снятия стресса
адекватными.
Психически больным людям часто недостает уверенности в себе и
самоуважения, столь необходимых для положительной самооценки. В таких
случаях важно научить его распознавать сильные стороны своей личности,
собственные достижения и не заострять внимание на неудачах в прошлом.
Чувство собственной никчемности у больного может нарушать восприятие им
своей способности к разрешению проблемы. Надо побуждать больного к
самостоятельности и уменьшению зависимости от окружающих,
стимулировать его участие в групповых видах деятельности, где больной
может получить положительную обратную связь и поддержку окружающих,
помочь ему в разрешении жизненных проблем. Следует чаще интересоваться,
чем больной занимается, отмечать и поощрять любые положительные сдвиги,
хвалить за достижения. Успех и признание будут способствовать повышению у
больного самооценки.
При трудностях в контактах с другими людьми необходимо научить больного
общению, помочь чувствовать себя комфортно в присутствии других людей.
Обучить социально приемлемым навыкам поведения.
Если больной переживает утрату и испытывает чувство горя, то необходимо
объяснить ему закономерные проявления эмоциональных реакций и их
динамику, дать понять, что такие чувства, как боль и гнев по отношению к
утрате, являются адекватными и приемлемыми при переживании горя. Это в
определенной степени может облегчить чувство вины, которое порождает эти
реакции. Больной должен пересмотреть отношение к лицу, о котором он
скорбит, отказаться от идеализированного его восприятия. Он должен уметь
принимать как положительные, так и отрицательные стороны по отношению к
утрате. С большой осторожностью специалист может указать на истинное
положение дел, если обнаруживается искаженное восприятие реальности.
Хорошо если больной будет плакать и открыто выражать свои переживания.
При этом необходимо проявить сочувствие и добиться доверительных
отношений. Надо помочь больному определить методы более адекватного
снятия стресса, вызванного переживанием утраты. Положительная обратная
связь повышает самооценку и побуждает к повторению желательных форм
поведения.
При депрессии необходимо: воспринимать чувства больного с пониманием
тяжести его переживаний, не игнорировать их, но вселить надежду, что
депрессия имеет как свое начало, так и конец; не апеллировать к его воле и
чувству долга; постараться уменьшить чувство вины и никчемности;
поддерживать в больном чувство уверенности и значимости как личности, но
не апеллировать к прошлым его достижениям — это может еще больше
убедить больного в его несостоятельности.
Больной в депрессии не в состоянии правильно оценивать ситуацию и
перспективу, поэтому лучше воздержаться от принятия серьезных решений и
перемен в жизни. Следует: придерживаться привычного для больного
(доболезненного) стереотипа жизни и распорядка дня; побуждать его к
возможной, с учетом тяжести состояния, активности; поощрять творческое
самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у
больного появится такое желание.
В присутствии депрессивного больного нужно избегать наигранной веселости,
оживленности, пересказа сплетен, анекдотов, шуток — чувство юмора во
время депрессии часто пропадает и чужая веселость воспринимается как
оскорбление.
При апатической депрессии нужно стремиться вызвать у больного любые
проявления эмоций, пусть даже отрицательных, — плач, раздражение, гнев.
Не поддерживайте его стремление сохранить самообладание.
Суицид. Депрессия является расстройством, которое чаще всего предшествует
суициду. Не игнорируйте состояние подопечного, если он находится в
глубокой депрессии. Риск суицида возрастает в значительной степени, если
больной составляет план и имеет средства для его осуществления. К любому
разговору на тему суицида и соответствующим действиям необходимо
относиться серьезно и обращать на них внимание. Это сигнал бедствия, зов о
помощи, который указывает на конфликтную безвыходную ситуацию.
Необходимо обсудить с больным его переживания, проявить участие и
понимание чувства отчаяния и безвыходности; стремиться к тому, чтобы
больной проникся к вам доверием и рассказал о своих проблемах, мыслях,
настроении и возможных способах суицидальной попытки.
Непосредственный повод попытки самоубийства длится от нескольких минут
до нескольких часов, редко дней. Важно знать этот повод и поводы
предыдущих попыток, определить масштаб кризиса и интенсивность желания
смерти у пациента.
Больные с суицидальными мыслями часто амбивалентны в своих
переживаниях, обсуждение этих переживаний приносит больным
значительное облегчение и может помочь прежде, чем у больного разовьется
критическое состояние. Будьте готовы остаться с больным, как только у него
начинает нарастать уровень тревоги и чувство внутреннего напряжения.
Присутствие человека, вызывающего доверие, создает чувство безопасности.
Надо обратиться к здоровым сторонам личности клиента, выявить и обсудить
с ним символы надежды в его жизни. Например, участие в видах
деятельности, которые приносят удовлетворение, или те ценности и близкие
люди, которые могут помочь найти смысл жизни для больного. Необходимо
рассказать больному о существующих учреждениях, в которых он может
получить необходимые виды помощи в случае появления суицидальных
переживаний, о том, как ему быстрее дозвониться до социального работника,
психиатра или по «телефону доверия» связаться со специализированной
суицидальной службой.
Необходимо создать для больного безопасную обстановку, устранить
потенциально опасные предметы и вещи — ножи, веревки, галстуки.
Предупредить членов семьи об опасности, обсудить тактику поведения и
установить наблюдение за больным.
В случаях тяжелого суицидального кризиса следует обратиться за помощью к
психиатру и добиться от больного обещания, что до встречи с психиатром он
не будет действовать под влиянием чувств, не поговорив с вами. Такой
договор возлагает на него определенную ответственность за собственную
безопасность. При этом передается позиция принятия больного как ценного
человека. Таким способом можно облегчить тревогу и чувство внутреннего
напряжения.
Если человек возбужден и может причинить себе членовредительство, то
дополнительно необходимо дать ему успокаивающее средство, а если оно
малоэффективно, то возможно применение механических средств стеснения.
При высоком риске совершения суицида или аутоагрессии,
членовредительства, при развитии острого психоза больной должен быть
госпитализирован.
У больного с деменцией часто наблюдается нарушение памяти и ориентации
в собственной личности, во времени и в окружающей обстановке. При работе
с таким больным надо познакомить его с окружающими предметами, даже
если это хорошо знакомая ему комната. Чаще напоминать о забытом,
предлагать опознать предметы, личные вещи.
Важно обеспечить его безопасность во время передвижения или нарушения
ориентировки: убрать лишнюю мебель из комнаты, пол застелить плотным
паласом, чтобы исключить спотыкание за дорожки или падение на скользком
полу, навесить поручни и ручки, за которые старый человек может держаться
при перемещении по квартире.
При общении с таким больным необходимо говорить медленно, простыми,
доступными словами. Сидеть так, чтобы больному было видно лицо
собеседника. Если человек плохо слышит, то желательно, чтобы лицо
говорящего было освещено и больному хорошо были бы видны эмоции и
движения губ; жестикуляция также помогает облегчить понимание.
Если больной со слабоумием высказывает бредовые идеи в отношении
окружающих, то социальный работник может выразить недоверие, сомнение
в их реальности. Высказывание недоверия будет способствовать появлению
сомнений и у больного. Нужно попробовать скорригировать эти бредовые
идеи. Желательно не допускать мысленного пережевывания болезненных
идей; если появляется дезориентировка, больше говорить о реальных
событиях и людях.
Для оказания помощи больному с нарушением памяти необходимо развесить
указания на дверях, на ящиках, где находятся нужные для больного вещи,
памятки с инструкциями по выполнению определенных действий. Следует
поддерживать постоянный порядок местонахождения вещей. Если были
случаи, когда больной не мог найти дорогу домой, то нужно разложить во все
карманы его верхней одежды карточки с указанием фамилии и адреса
больного.
Необходимо побуждать больного к обсуждению событий прошлой жизни, а
также обсуждать с ним важные события текущей жизни: например, смотреть
альбом с фотографиями с запечатленными на них родными — больной
должен вспоминать этих людей; надо демонстрировать поддержку и
понимание, когда больной выражает смущение при неспособности вспомнить
людей, места события или само событие.
Сосредоточивайтесь на достижениях, побуждайте больного по возможности к
самостоятельности в самопомощи. Предлагайте определенные задания,
которые надо фиксировать на бумаге. Основная цель для социального
работника — чтобы больной мог оказывать себе самопомощь и был настроен
принимать постороннюю помощь.
Помогайте больному ставить реальные конкретные цели и определите
соответствующие действия, необходимые для достижения этих целей.
Вопросы для самоконтроля
1. Как должен вести себя социальный работник при обращении с больным,
проявляющим агрессию или возбуждение?
2. Какова тактика поведения с клиентом при наличии у него бреда или
галлюцинаторно-бредовых расстройств?
3. Какая социально-психологическая поддержка необходима подопечным,
находящимся в состоянии депрессии или переживающим чувство горя?
4. В чем состоит и каково значение профилактики суицидального поведения?
5. Особенности социальной помощи и общения с больным со слабоумием.
Глава III ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Нозологический диагноз представляет собой набор клинических синдромов,
характерных для определенной категории заболеваний. Иногда в диагнозе
заложены и этиологические признаки: например, сосудистая деменция,
посттравматическое стрессовое расстройство. Но часто диагноз не отражает
причину заболевания, тем более что таких причин может быть несколько.
Например, последствия органического поражения центральной нервной
системы могут быть обусловлены черепно-мозговой травмой,
гипертонической болезнью или их сочетанием.
Возникновение, течение и исход болезни во многом зависят от воздействия
внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Значение
эндогенных и экзогенных факторов для отдельных психических заболеваний
различно, что и послужило основанием для разделения всех болезней на две
большие группы — экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся
расстройства, вызванные психогенными факторами, соматическими
заболеваниями, экзогенно-органическим поражением головного мозга
(сосудистого, инфекционного, травматического характера).
К эндогенным — шизофрения, аффективные расстройства, умственная
отсталость.
Есть и второй способ деления психических заболеваний, учитывающий их
этиологию. Согласно этой классификации, выделяют органические
заболевания, при которых происходит патологическое изменение структуры
головного мозга; и функциональные, анатомо-физиологическая основа
которых не установлена.
К органическим заболеваниям относят психические расстройства, связанные с
церебральными сосудистыми нарушениями, черепно-мозговой травмой,
болезнь Альцгеймера, при которой атрофируется сама мозговая ткань,
психические расстройства, возникающие в результате соматических
заболеваний или интоксикаций, например психоз при брюшном тифе,
алкогольный делирий.
Функциональными психическими заболеваниями считают невроз, личностные
расстройства, расстройства настроения, в эту группу заболеваний входят
также шизофрения, функциональные старческие психозы.
Основными категориями, на которые разделяют все психические расстройства
в соответствии с их клиническими проявлениями, являются психозы и
неврозы, или, вернее сказать, психические расстройства невротического
(непсихотического) уровня.
К психозам принято относить состояния, при которых наблюдаются
выраженные расстройства мышления, измененное восприятие, бред,
галлюцинации, резкое возбуждение или выраженная психомоторная
заторможенность, кататонические расстройства, неадекватное поведение.
При этом больной не может отличить свои болезненные переживания от
реальности.
Термины невроз, невротический уровень относят к расстройствам
психической деятельности, характеризующимся симптомами, более близкими
к нормальным ощущениям и состояниям.
Терминология, используемая для обозначения различных синдромов и
нозологических единиц, упорядочена в виде классификаций. Классификации,
используемые в психиатрии, постоянно подвергаются критическому
переосмыслению и изменениям. На разных этапах развития психиатрии
соответствующие классификации отражали знания о причинах психических
болезней и их клинических проявлениях. За историю психиатрии было
предложено множество классификаций психических болезней. В каждой
стране создавались и использовались свои национальные классификации. Но
для достижения согласованности при установлении диагноза психического
заболевания как между специалистами разных лечебных учреждений в одной
стране, так и между зарубежными коллегами необходима единая
классификация. С этой целью проводились международные исследования,
посвященные сопоставлению диагностических критериев, принятых в
различных странах национальными и различными психиатрическими
школами.
В настоящее время принята и используется в большинстве стран
«Международная классификация болезней (МКБ)—10». В ней для каждой
нозологической формы или расстройства предлагается описание клинических
признаков, определяющее количество и соотношение симптомов,
необходимых для достоверной диагностики.
В «МКБ—10» не используется традиционная дифференциация между
неврозами и психозами, которая была принята в других классификациях. Тем
не менее термин «психотические расстройства» сохранен как удобный для
описания психического состояния. Термин «невротические» сохраняется в
отдельных случаях и используется, например, в названии большой группы
расстройств F40—F48 «Невротические, связанные со стрессом, и
соматоформные расстройства». В этом разделе упомянуто большинство
расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует
это понятие, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в
последующих разделах некоторых других невротических расстройств.
«МКБ—10» охватывает 458 категорий психических расстройств, которые
объединены в 10 основных групп и закодированы по буквенно-цифровой
схеме. Ниже приводятся основные группы и наиболее распространенные в
каждой из них психические расстройства. Клинические характеристики
наиболее важных из нозологических форм будут подробно освещены в
следующем разделе пособия; многие психические расстройства не входят в
программу обучения — для них приводятся только названия
классификационных рубрик. Для отдельных психических расстройств, которые
подробно не изучаются, но представляют интерес для социального работника
или социального педагога, дается краткая диагностическая характеристика.
F00—F09 Органические, включая симптоматические, психические
расстройства
Этот раздел включает группу психических расстройств, которые имеют
одинаковую этиологию, заключающуюся в церебральных заболеваниях,
мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной
дисфункции и психическим расстройствам. К таким психическим
расстройствам относятся:
F00 Деменция при болезни Альцгеймера
F01 Сосудистая деменция
F02 Деменция при других болезнях, квалифицированных в других разделах.
F03 Деменция неуточненная
F04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или
другими психоактивными веществами
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными
веществами
F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и
дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью,
повреждением или дисфункцией головного мозга
F09 Органическое или симптоматическое психическое расстройство
неуточненное
F1 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с
(вызванные) употреблением психоактивных веществ
Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть
которых варьирует (от неосложненного опьянения до выраженных
психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть
объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных или
наркотических веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
Шизофрения является наиболее часто встречающимся и важным
расстройством из этой группы. В классификации представлены ее основные
формы и типы течения. Шизотипические расстройства обладают многими
характерными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому,
генетически с ними связаны. Однако они не обнаруживают галлюцинаторные
и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные
шизофрении. В эту группу также отнесены бредовые расстройства, природа
которых неясна.
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Остаточная шизофрения
F20.6 Простой тип шизофрении
F20.8 Другой тип шизофрении
Типы течения шизофренических расстройств классифицируются путем
использования следующего, пятого знака:
F20.x0 непрерывный
F20.xl эпизодический с нарастающим дефектом
F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом
F20.x3 эпизодический ремитирующий (рекуррентный)
F20.x7 другой
F20.x9 период наблюдения менее года
Состояние или отсутствие во время наблюдения у больного ремиссии и ее
типа классифицируется путем использования следующего шестого знака:
F20.xx4 неполная ремиссия
F20.xx5 полная ремиссия
F20.xx6 отсутствие ремиссии
F20.xx8 другой тип ремиссии
F20.xx9 ремиссия БДУ
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства неуточненные
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный
F3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)
Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении
аффекта или настроения и различных других симптомов. Большинство из этих
расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов
часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В настоящий
раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах,
включая детство и подростковый возраст.
F30 Маниакальный эпизод
F31 Биполярное аффективное расстройство
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F34 Устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные
расстройства)
F34.0 Циклотимия
F34.1 Дистимия
F38 Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)
F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с научной
концепцией невроза и обусловленности этих расстройств психологическими
причинами — психогениями, в качестве которых может выступать также
тяжелое соматическое заболевание.
F40 Фобические тревожные расстройства
F40.0 Агорафобия
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное
F41 Другие тревожные расстройства
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная
тревожность)
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F43.0 Острая реакция на стресс
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
F43.2 Расстройство приспособительных реакций
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45 Соматоформные расстройствам
F48 Другие невротические расстройства
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и
физическими факторами
F50 Расстройства приема пищи
F50.0 Нервная анорексия
Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся
потерей аппетита и преднамеренным снижением веса самим пациентом.
Потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит»,
вызыванием у себя рвоты, применением слабительных средств, чрезмерных
гимнастических упражнений, использования средств, подавляющих аппетит,
и/или диуретиков. Восприятие своей фигуры и веса тела искажается, а страх
перед ожирением носит характер навязчивой и/или сверхценной идеи. Чаще
всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых
женщин, реже могут заболевать и мальчики, юноши, а также дети,
приближающиеся к пубертатному возрасту, и женщины старшего возраста
вплоть до менопаузы. При повторяющейся рвоте возможны нарушения
электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические
припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма
значительная потеря веса. Стремление похудеть может привести к дистрофии
и смертельному исходу.
F50.2 Нервная булимия
Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания
и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит
больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния
съеденной пищи. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при
нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше.
Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической
нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность).
F51 Расстройства сна неорганической этиологии
F51.0 Бессонница неорганической этиологии
F51.1 Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии
F51.2 Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии
F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)
F51.5 Кошмары
F52 Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные
органическими нарушениями или болезнями
F53 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с
послеродовым периодом
F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость
Речь может идти о широком разнообразии медикаментов и народных средств
лечения, но можно выделить три особенно важные группы: не вызывающие
зависимости препараты, такие как антидепрессанты, слабительные и
анальгетики.
F6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
В раздел включен ряд клинически значимых состояний поведенческих типов,
которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением
характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения
к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются
рано в процессе индивидуального развития как результат влияния
конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие
приобретаются позднее. Необходимо отличать расстройства личности от
вторичных психопатоподобных синдромов, которые возникают в результате
различных психических заболеваний, например хронического алкоголизма,
черепно-мозговой травмы, при шизофрении.
При расстройствах личности нарушение психической деятельности
выражается в дисгармонии, неуравновешенности, неустойчивости, слабости
различных психических процессов, несоразмерности реакции силе
воздействия. Состояния, входящие в данную группу, охватывают глубоко
укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляются ригидными
ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных
ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные
отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со
свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия,
мышления, чувствования и особенно интерперсональных отношений. Такие
модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие
сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не
всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и
нарушенного социального функционирования и продуктивности.
F60.0x Параноидное (параноическое) расстройство личности
F60.1x Шизоидное расстройство личности
F60.2x Диссоциальное расстройство личности
F60.3x Эмоционально неустойчивое расстройство личности
F60.4x Истерическое расстройство личности
Р60.5хАнанкастное расстройство личности
F60.6x Тревожное расстройство личности
F60.7x Расстройство типа зависимой личности
F60.8x Другие специфические расстройства личности
F63 Расстройства привычек и влечений
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)
F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)
F63.3 Трихотиломания (навязчивое желание вырывать волосы, брови,
ресницы)
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
F64 Расстройства половой идентификации
F65 Расстройства сексуального предпочтения
F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым
(психосексуальным) развитием и ориентацией по полу
F70—F79 Умственная отсталость
Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного
развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением
способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих
общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и
социальных способностей. Отсталость может развиваться вместе с любым
другим психическим или соматическим расстройством или возникать без
него. Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают
большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся
навыков.
Диагностическая категория должна основываться на оценке уровня
интеллектуального функционирования и общих способностей, а не на оценке
какой-либо отдельной области или одного типа навыков.
F70 Умственная отсталость легкой степени
F71 Умственная отсталость умеренная
F72 Умственная отсталость тяжелая
F73 Умственная отсталость глубокая
F78 Другие формы умственной отсталости
F79 Умственная отсталость неуточненная
F80 — F89 Расстройства психологического (психического) развития
Расстройства, включенные в рубрику F80—F89, имеют следующие признаки:
а) начало обязательно в младенчестве или детстве;
б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с
биологическим созреванием центральной нервной системы;
в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих
психических расстройств.
В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-
пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной
особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному
уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая
недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в
развитии или повреждение проявляются с такого раннего периода, как только
это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального
развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько
раз чаще, чем у девочек.
Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность
подобными или родственными расстройствами, имеются данные,
предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но
не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушенные
развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют
первостепенного значения.
F80 Специфические расстройства развития речи и языка
Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на
ранних этапах. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым
механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной
отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен
общаться или понимать в определенных, хорошо известных ситуациях, по
сравнению с другими, но речевая способность всегда повреждена.
F81.0 Специфическое расстройство чтения
Основной признак — специфическое и значительное нарушение в развитии
навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно умственным
развитием, возрастом, проблемами нарушения зрения или неадекватного
обучения в школе.
F82 Специфические расстройства развития моторной функции
Основным признаком этого расстройства является серьезное нарушение в
развитии двигательной координации, которое нельзя объяснить общей
интеллектуальной отсталостью или каким-либо специфическим врожденным
или приобретенным неврологическим расстройством. Для моторной
неуклюжести типично сочетание с некоторой степенью нарушения
продуктивности в выполнении зрительно-пространственных задач.
F84 Общие расстройства психологического (психического) развития
Группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в
социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным,
повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные
нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования
во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве
случаев развитие нарушено с младенчества и, за небольшими исключениями,
проявляется в первые 5 лет. Часто выявляется некоторая степень нарушения
познавательной деятельности.
F84.0 Детский аутизм
Общее расстройство развития. Проявляется в возрасте до 3 лет аномальным
функционированием в разных сферах социальной жизни, общения и
ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство
развивается в 3—4 раза чаще, чем у девочек.
F90—F98 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
F90 Гиперкинетические расстройства
Эта группа расстройств характеризуется: ранним началом; сочетанием
чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной
невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении задач; тем, что
эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и
обнаруживают постоянство во времени.
Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе развития
(обычно в первые 5 лет жизни). У мальчиков встречаются в несколько раз
чаще, чем у девочек. Их главными характеристиками являются недостаточная
настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция
переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них,
наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмерной
активностью. Эти недостатки обычно сохраняются во время школьных лет и
даже во взрослой жизни, но у многих больных наблюдается постепенное
улучшение в плане активности и внимания.
С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие нарушения.
Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны
попадать в несчастные случаи и получают дисциплинарные взыскания из-за
необдуманного, а не откровенно вызывающего нарушения правил. Их
взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены, отсутствует
нормальная осторожность и сдержанность; другие дети их не любят, поэтому
гиперкинетические дети могут оказываться в изоляции. Обычными являются
когнитивные нарушения и непропорционально часты специфические
задержки в моторном и речевом развитии. Частыми являются сопутствующие
трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).
F91 Расстройства поведения
Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального,
агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей
наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения
соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более
тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое
бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по
себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный
тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть
симптомами других психических состояний, при которых должен
кодироваться основной диагноз.
В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное
расстройство личности (F60.2x). Расстройство поведения часто сочетается с
неблагоприятным психосоциальным окружением, включая
неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно
чаще отмечается у мальчиков.
F91.2 Социализированное расстройство поведения
Эта категория применяется к расстройствам поведения, включающим стойкое
диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее общим
критериям F91 и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим
поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегрированных в
группе сверстников. Выделяются следующие виды расстройства поведения:
расстройство поведения в группе;
групповая делинквентность;
правонарушения в условиях членства в банде;
воровство в компании с другими;
уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе;
синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип;
манкирование школой, прогулы.
F92.0 Депрессивное расстройство поведения
Эта категория требует сочетания расстройства поведения детства (F91.x) с
постоянной выраженной депрессией, проявляющейся такими симптомами,
как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия в обычной
активности, самообвинение и безнадежность. Могут также отмечаться
нарушения сна или аппетита.
F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского
возраста
В эту группу объединены расстройства, которые часто наблюдаются у детей и
подростков, но редуцируются и обычно полностью исчезают у взрослых:
F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
F95 Тики
F98.0 Энурез неорганической природы
F98.5 Заикание (запинание)
Вопрос для самоконтроля
Назовите основные квалификационные группы по «Международной
классификации болезней—10».
НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВА
Ничто так не зависит от социальных и психологических факторов, как эмоции и
аффект. Любые жизненные ситуации — приятные или негативные, социальноэкономические изменения в обществе, семейные события, проблемы на
работе, межличностные конфликты — влияют на настроение индивида.
По своей природе расстройства настроения могут быть психогенно
обусловленными, могут являться признаком эндогенного (самостоятельного)
заболевания или выступать вторичным синдромом при многих соматических
и психических заболеваниях. Психопатологическая симптоматика может
носить невротический или психотический характер.
Расстройства настроения, которые возникают как личностная реакция на
стресс, неблагоприятную жизненную ситуацию, на соматическое заболевание,
в «МКБ—10» отнесены в классификационную группу «Невротические,
связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В эту
нозологическую группу, с иным, классическим названием «невроз», помимо
расстройств настроения входят и другие расстройства невротического уровня,
такие как неврастения, синдром деперсонализации-дереализации,
обсессивно-компульсивное расстройство, истерический, ипохондрический
невроз и пр.
Невротические расстройства — это группа психогенно обусловленных
болезненных состояний, характеризующихся многообразными клиническими
проявлениями, но объединенных тремя основными признаками. Все они
относятся к функциональным видам расстройств, т. е. не сопровождаются
органическим поражением головного мозга; имеют невротический уровень
проявления, т. е. больной независимо от тяжести состояния не утрачивает
контакта с реальной действительностью; расстройство имеет четкую
временную связь с провоцирующим заболевание фактором.
В клинической картине заболевания часто отражается содержание
стрессового, провоцирующего фактора. Но иногда эта связь носит скрытый
характер или отчетливо прослеживается только в начальный период
заболевания.
Этиология неврозов до настоящего времени точно не определена. Понятно,
что возникают они, когда сила стрессового фактора для определенного
индивида превышает его защитные возможности, его способность справиться
с неблагоприятными жизненными ситуациями. Эти возможности во многом
определяются наследственными факторами, особенностями
нейрофизиологических процессов. Большое значение имеют также условия
воспитания в детстве, особенности формирования личности и выработки
поведенческих форм реагирования на возникновение проблемных ситуаций.
Тревожно-фобические расстройства — одна из наиболее распространенных
форм психической патологии, относящейся к группе невротических
расстройств.
Симптомы тревоги и беспокойства отмечаются в среднем у 5 % населения. В
пожилом возрасте частота тревожных состояний резко увеличивается. По
данным опроса россиян, 25 % лиц пожилого возраста испытывают постоянное
чувство тревоги и страха. Многие из них свою тревогу объясняют
неуверенностью в завтрашнем дне в связи со сложившейся социальноэкономической ситуацией в стране, невозможностью реализовать свои
потребности.
Состояние тревоги и страха проявляется психологическими и соматическими
симптомами. Психологические симптомы — это ощущение постоянной
недифференцированной тревоги, неприятных предчувствий и мыслей о
жизненных событиях, своем здоровье или беспокойство за близких людей.
Соматовегетативные симптомы: сердцебиение, приливы жара или озноба,
потливость, тремор, чувство «комка» в горле, сухость во рту, затрудненное
глотание, ощущение дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта.
Больные жалуются на утомляемость, головные боли и головокружения,
нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, повышенную
раздражительность. Как правило, нарушается сон. Больные подолгу не могут
уснуть, постоянно мысленно возвращаются к тревожащим событиям, при
засыпании видят неприятные сновидения, часто пробуждаются. Утром
чувствуют себя неотдохнувшими. Часто чувство тревоги сопровождается
мышечным напряжением, которое проявляется мышечными болями,
тугоподвижностью в конечностях, спине.
Внешне человек с генерализованной тревогой выглядит бледным,
напряженным, заметно двигательное беспокойство, тремор рук или губ, он
готов в любую минуту расплакаться или эмоционально бурно отреагировать
на внешний раздражитель, обращенную к нему речь.
Некоторые больные с тревожным расстройством переживают приступы
тяжелой неконтролируемой тревоги, которые называются паническими
атаками. Эти атаки проявляются выраженным чувством страха смерти, ужаса,
предчувствием, что сейчас произойдет какое-то несчастье. Приступ
сопровождается бурными вегетативными и соматическими нарушениями —
чувством удушья, остановки сердца, стеснения в груди, нехватки воздуха,
потливости, тошноты, болей в животе и др. Панические атаки возникают
неожиданно и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Если приступ
возникает несколько раз в одной и той же обстановке, например в метро, то у
человека развивается стойкая фобия (навязчивый страх) перед этой
ситуацией. Приступы страха повторяются каждый раз, когда человек
оказывается в индивидуально непереносимой ситуации, и он всячески
стремится ее избегать. К ситуативным фобиям относят страх закрытого
помещения (клаустрофобию), полета в самолете (аэрофобию), страх высоты,
страх перед грозой. Типичными ситуациями, провоцирующими
возникновение агорофобий, т. е. фобий, связанных с определенным
местонахождением, становятся поездка в метро, пребывание в магазине,
кинотеатре или другом помещении, где имеется большое скопление людей и
затруднен выход.
Постепенно страхи могут разрастаться до такой степени, что человек
перестает выходить из дома, или постоянно носит с собой массу
лекарственных средств, или старается изменить пугающую ситуацию на более
безопасную — например, вместо метро пользуется наземным транспортом.
Защитные ритуалы при таких фобиях практически не формируются. Некоторые
люди пытаются преодолеть свой страх путем самовнушения,
самопереубеждения.
Фобии не всегда связаны с паническими атаками. Многие люди испытывают
специфические страхи по отношению к определенным животным, например
крысам, змеям, паукам.
Социальные фобии. Социальные фобии часто возникают в подростковом
возрасте, когда расширяются социальные связи и для молодых людей более
значимым становится то впечатление, которое они производят на
окружающих. Социальные фобии обычно возникают остро и
сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих:
например, страх публичных выступлений, встреч с противоположным полом.
При этом больные опасаются негативной оценки со стороны присутствующих,
испытывают страх показаться смешным, неловким, глупым. Проявляются
фобии в определенных ситуациях — при ответах у доски, при сдаче
экзаменов, при приеме пищи в общественных местах. У других страх
возникает при общении с определенным кругом людей. В основном это лица,
стоящие выше по должности, общественному положению или имеющие для
больного большое личностное значение (преподаватели, начальники,
должностные лица, лица противоположного пола).
Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к
хроническому течению. При таком расстройстве человек приходит в
неадекватно тревожное состояние, краснеет и испытывает чувство смущения,
волнения, что сопровождается внутренней скованностью, напряжением
мышц, дрожью, сердцебиением, потливостью. Страх оказаться в ситуации, в
которой он не сможет выполнить привычные действия и потерпеть неудачу,
заставляет человека избегать конкретных жизненных ситуаций. Вследствие
этого социальная активность больного снижается, сужается круг его общения,
уменьшаются возможности получения образования и карьерного роста.
Некоторые больные для облегчения симптомов тревоги прибегают к
алкоголю, поэтому злоупотребление алкоголем или психоактивными
препаратами среди таких больных распространено больше, чем в общей
популяции.
Социальные фобии у мужчин и женщин встречаются примерно с одинаковой
частотой и составляют среди населения в целом от 1 до 5%.
У лиц с тревожными и фобическими расстройствами часто возникают
трудности в социальной сфере или межличностных контактах. Они все более
погружаются в затворничество, прекращают трудовую деятельность. В
начальном периоде заболевания социальные ограничения, невозможность
удовлетворить многие интересы и потребности воспринимаются личностью
болезненно. Постепенно больные как бы привыкают к такому положению
вещей и уже не пытаются избавиться от страхов. Появляются не свойственные
больным прежде психическое однообразие, узость интересов, избирательная
общительность, эгоцентризм, деспотичность в семейных отношениях,
установки на получение материальной выгоды от своего положения,
стремление получить группу инвалидности.
Больные с фобическими расстройствами нуждаются в социальной и
психотерапевтической помощи. Основная задача социо- и
психотерапевтической работы состоит в том, чтобы установить доверительные
отношения с больным и помочь ему повысить самооценку, утвердиться в
мнении о ценности его как личности, выработать адекватные формы
поведения в проблемных ситуациях, повысить социальную компетентность.
Психотерапевтические методы должны быть направлены на обучение
пациента приемам релаксации и психофизической саморегуляции,
адекватным формам реагирования и поведения. Когнитивно-поведенческая
десенсибилизирующая терапия позволяет преодолеть свои страхи, научиться
управлять эмоциями и сопровождающими их вегетативными проявлениями.
Социальный работник может помочь решить проблемы семейных и
межличностных отношений, трудоустройства, найти ресурсы, которые можно
мобилизовать для оказания помощи подобного рода больным.
Реакции на стресс. К невротическим расстройствам относят также реакции на
стресс. Они возникают после воздействия экстремального по силе стресса,
например стихийного бедствия (пожар, землетрясение), потери близкого
человека, насильственных действий, совершенных по отношению к данному
человеку, неожиданного печального известия, несчастного случая. Нередко
реакции на стресс возникают у солдат, участвовавших в военных действиях.
Клиническая картина реакции на стресс характеризуется чувством
беспокойства, тревоги, депрессии, гнева, отчаяния или отрешенности,
расстройствами концентрации внимания и др. Указанные расстройства
возникают у психически здоровых людей и длятся непродолжительное время.
Если расстройства проходят в течение нескольких часов или дней, то говорят
об острой реакции на стресс, более же продолжительные, до нескольких
месяцев, расстройства называют адаптационными реакциями. Наблюдаемая
психологическая реакция является вполне понятной, она соразмерна тяжести
пережитого стресса и исчезает по прошествии времени, достаточного для
адаптации к жизненной перемене.
К адаптационным реакциям относится реакция горя, возникающая при
тяжелой утрате. У человека, который недавно потерял близкого человека,
развивается депрессивное состояние. В его развитии выделяют три стадии.
Первая, в острый период, характеризуется отсутствием эмоциональной
реакции, оцепенением, ощущением нереальности происходящего или,
наоборот, проявлением ярких негативных чувств — паники, гнева, отчаяния.
Длится она от нескольких часов до нескольких дней.
Позже человек как бы осознает потерю и проявляет выраженные эмоции —
горюет, печалится, рыдает, замыкается в себе. Нарушаются сон и аппетит,
снижается либидо. Ухудшаются когнитивные функции (восприятия, памяти),
пропадает интерес к окружающему, все кажется бессмысленным и
бесперспективным. Умершего воспринимают как живого, постоянно думают о
нем. Нередко у лиц, перенесших тяжелую утрату, возникает чувство вины за
то, что при жизни покойного недооценивали, не наслаждались радостью
общения с ним, мало сделали для него хорошего. Иногда в том же обвиняют и
других людей. Умершего идеализируют, а себя считают недостойным его.
Многие видят покойного во сне, ощущают его присутствие, у некоторых
возникают скоропреходящие галлюцинации. Расстройства настроения могут
сопровождаться соматическими симптомами, снижением реактивности к
различным заболеваниям. Среди пожилых вдовцов в первый год смерти
супруги наблюдается повышенная смертность.
На третьей стадии (спустя 0,5—1 год) эти симптомы постепенно исчезают,
переживший горе начинает искать социальные контакты, примиряется с новой
жизнью и своей новой социальной ролью.
Помощь людям в состоянии невротической реакции заключается в
проявлении сочувствия, предоставлении возможности рассказать о
пережитом стрессе, проведении психотерапевтической беседы, которая
поможет правильно оценить ситуацию и найти выход из создавшегося
положения, мобилизовать личностные ресурсы.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Посттравматическое стрессовое
расстройство (ПТСР) — это более продолжительная по времени реакция на
стресс в виде комплекса психических нарушений, который развивается у
людей, переживших экстремальное событие.
Первые описания клинических проявлений этого состояния относятся к концу
XIX — началу XX в. и связаны с наблюдением за развитием патологических
отклонений в психическом состоянии у лиц, переживших железнодорожные
катастрофы, землетрясения, а также с изучением влияния военных событий на
непосредственных их участников. Оценивая последствия русско-японской
войны 1904-1905 гг., Р.К.Дрейлинг отмечал: «Острые впечатления или
длительное пребывание в условиях интенсивной опасности так прочно
деформируют психику у некоторых бойцов, что их психическая
сопротивляемость не выдерживает, и они становятся не бойцами, а
пациентами психиатрических лечебных заведений».
Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для активного изучения
этой проблемы. После всего пережитого на войне у возвращавшихся солдат
наблюдались такие разительные изменения в психике, что даже родители с
трудом признавали в них своих детей. Ветераны никак не могли
адаптироваться к мирным условиям существования. Страх, агрессивность,
подозрительность для многих стали постоянными спутниками жизни.
Вероятность оказаться безработными у них в 5 раз превышала
среднестатистическую, разводы отмечены в 70% случаев, родительские
проблемы возникли у 35%, попали в тюрьму или были арестованы 50 %
ветеранов.
В целом, посттравматический стрессовый синдром, по данным американских
психиатров, наблюдался у 30,6% участников войны во Вьетнаме, и у 22,5 % из
них он был выражен в более мягкой форме.
Экстремальность средовых и психологических воздействий в период военных
действий А. Т. Пушкарев определяет сочетанием следующих компонентов:
ясно осознаваемая угроза для жизни;
массивный стресс от вида боевых действий и гибели товарищей,
необходимости убивать людей;
воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени,
ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность , новизна);
невзгоды и лишения (отсутствие полноценного сна, питания и т.д.);
необычные для участников войны климат и рельеф местности.
Что касается психогенных расстройств в отечественной армии, то, по
экспертным оценкам военных медиков и ведущих специалистов
Министерства обороны РФ, картина здесь в целом аналогична общемировым
тенденциям. При этом, правда, сказывается современная специфика,
связанная с общей ситуацией как в стране, так и непосредственно в армии.
Тяжелое положение армии, снижение уровня жизни и бытовая
неустроенность офицерского состава, неуверенность в завтрашнем дне,
падение престижа военной службы, наличие многочисленных горячих точек в
постсоветском пространстве — все это неизбежно ведет к увеличению числа
психических расстройств у военнослужащих, что особенно сказывается в
боевой обстановке.
Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать не только у
участников боевых действий, но и у мирного населения, проживающего на
территории, где разворачиваются военные события, а также у любого лица,
пережившего тяжелое эмоциональное потрясение.
Наиболее часто психологическая травма связана со следующими событиями:
насильственные действия, направленные против личности (покушение на
жизнь, изнасилование и пр.);
автомобильные и авиационные катастрофы, кораблекрушения, крушения
поездов;
стихийные бедствия — ураганы, землетрясения, наводнения, извержения
вулканов;
насильственная смерть или самоубийство близких людей;
детские травмы, связанные с жестоким отношением в семье, сексуальным
насилием или со смертью родителей.
По данным различных авторов, показатель распространенности ПТСР среди
лиц, перенесших тяжелый стресс, колеблется от 5 до 75%.
Посттравматическое стрессовое расстройство может развиться как
непосредственно после психической травмы, так и спустя некоторое время (от
недель до нескольких месяцев) и длиться от нескольких месяцев до многих
лет. Психические нарушения чаще возникают у лиц с тревожно-мнительным
или астеническим складом характера, у физически ослабленных, у детей, у
людей пожилого возраста, у тех, кто раньше страдал психическим
заболеванием.
Клиническая картина ПТСР проявляется целым набором синдромов.
Основным из них являются навязчивые воспоминания. Навязчивые
воспоминания возникают без каких бы то ни было внешних стимулов — в
сновидениях или во время бодрствования в обстановке, чем-то
напоминающей психотравмирующую ситуацию. В памяти пациента внезапно
ярко всплывают страшные сцены из прошлого. Они сопровождаются сильным
чувством тревоги, страха и вегетативными реакциями. Вследствие чего упорно
избегается все, что может быть связано с травмой, — мысли, разговоры, люди,
места. Больные отказываются от просмотра телепередач, чтения газет и книг с
аналогичным сюжетом.
Изменяются характерологические черты. Появляются подозрительность,
немотивированная бдительность, постоянное предчувствие опасности,
повышенная раздражительность и импульсивность. Больные становятся
агрессивными, грубыми, склонными к приступам ярости. Они часто прибегают
к неоправданному силовому давлению на окружающих всякий раз, когда
хотят чего-либо добиться.
Эмоции притупляются; кажется, что человеку недоступны чувства радости,
любви, сострадания. Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда
злобными, конфликтными. Им трудно устанавливать неформальные контакты
с окружающими, поддерживать дружеские и семейные связи. Они стремятся к
социальной изоляции, уединению, дистанцированию даже от близких членов
семьи, не склонны ни с кем делиться своими переживаниями. Чувство
одиночества иногда возникает из-за того, что их опыт настолько уникален, что
другие просто не в состоянии понять пережитое ими. Окружающие начинают
казаться скучными, ничего не понимающими в жизни, их интересы —
поверхностными и не заслуживающими внимания. Именно поэтому лица с
ПТСР так тянутся друг к другу.
В состоянии посттравматического стресса нередко развивается депрессия с
чувством глубокого отчаяния, подавленности, тревоги и тоски. Все кажется
бессмысленным и бесполезным, повседневная деятельность —
неинтересной, а жизненная перспектива короткой. Ветераны войны не могут
найти свое место в жизни, овладеть специальностью мирного времени. По
данным Ю. А. Александровского (1996), 12% бывших участников локальных
вооруженных конфликтов последних лет хотели бы посвятить свою жизнь
военной службе по контракту в любой воюющей армии.
У лиц с посттравматическим стрессовым расстройством нередко возникают
идеи виновности — в смерти других, в том, что не помог товарищу.
Формируется комплекс «вины выжившего», когда человек испытывает чувство
вины только потому, что он остался жив, а другой умер. Его еще называют
«синдромом узников концентрационных лагерей». Выживший испытывает
невероятную ответственность, ему кажется, что он должен прожить «за себя и
за того парня», что ведет к психологическому дискомфорту. Сильное чувство
вины иногда провоцирует и приступы самоуничижительного поведения.
Чувство отчаяния, одиночества и тоски, когда не видно никаких способов
поправить свое положение, приводит к рождению суицидальных мыслей,
намерений, а иногда и поступков. Особенно высока вероятность
суицидальных попыток на первых этапах развития посттравматического
стрессового синдрома.
Часто беспокоят расстройства сна — трудности с засыпанием, прерывистый,
неосвежающий сон с кошмарными сновидениями и страхом уснуть и вновь их
увидеть. Регулярное недосыпание приводит к крайнему нервному
истощению, которое дополняет картину соматических симптомов
посттравматического расстройства.
В 75 % случаев у больных возникают неспецифические соматические
симптомы — головные боли, головокружения, физическая слабость, боли и
неприятные ощущения в различных частях тела, тошнота, нарушения
деятельности внутренних органов. Возможны сексуальные расстройства, что в
сочетании с проблемами в межличностных семейных отношениях становится
причиной разводов.
Нередко больные с целью эмоциональной разрядки начинают злоупотреблять
алкоголем, наркотическими и лекарственными веществами. Патологическая
склонность усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются
в криминальную среду или пополняют армию бездомных.
Характерологические изменения: неспособность к гибкости, к компромиссам,
неумение разрешать споры мирными методами, склонность к вредным
привычкам и антисоциальным эксцессам, — все это воспринимается
обществом настороженно, если не отрицательно, что только усугубляет
болезненную реакцию тех, кто переживает душевный разлад.
Особую важность для больных приобретает поддержка близких людей, их
желание и настойчивые попытки пробиться через преграду отчужденности и
непонимания, готовность любить этого «нового» человека.
Терапевтическая тактика со стороны социальных работников и психиатров
должна включать психотерапевтические методы (рациональную,
поведенческую, личностно-корригирующую, семейную терапию, гипноз) и
социальную помощь, направленную на стимуляцию социальной активности,
формирование здорового образа жизни, социальную интеграцию.
Цель психосоциальной коррекции — помочь клиенту заново взглянуть на
проблему, совладать с болезненными симптомами, уменьшить
иррациональные страхи, повысить уверенность в себе, мобилизовать
личностные ресурсы, овладеть навыками общения, адаптивного поведения в
социуме и в контакте с половым партнером.
Несомненную пользу больным могут принести встречи с людьми,
перенесшими аналогичные стрессовые события. Например, существуют
общества женщин, подвергшихся насилию, общество ветеранов войн
(Афганистана) и т.д.
Как сложится жизнь людей, перенесших тяжелый психологический стресс, во
многом зависит от отношения общества к этим категориям лиц и к решению
проблемы в целом.
Вопросы для самоконтроля
1. В чем состоят сущность и клиническая характеристика невротических
расстройств?
2. Какова распространенность к клиническим проявлениям тревожнофобических расстройств?
3. Каковы клиническая характеристика и социальный прогноз социальных
фобий?
4. Какие существуют реакции на стресс?
5. Назовите клинические стадии реакции горя.
6. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство и как оно
проявляется?
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения и бредовые расстройства составляют одну из
классификационных групп «МКБ-10». Шизофрения диагностируется примерно
у 1 % населения. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково
часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
По своим отрицательным социальным последствиям шизофрению
необходимо поставить на первое место среди всех прочих психических
расстройств. Это связано с ранним началом заболевания — преимущественно
в подростковом и молодом возрасте, выраженной социальной дезадаптацией
больных, ранней и стойкой их инвалидизацией, снижением частоты и
устойчивости браков, отрицательным генетическим влиянием на потомство. В
психологическом и социальном аспекте, как правило, страдает не только сам
больной, но и его семья, которая не может в полной мере реализовать свой
потенциал и вынуждена не только ограничивать круг общения, но и
посвящать больше времени больному члену семьи.
Пожалуй, ни одно другое заболевание не вызывает столько разногласий и
споров среди специалистов в вопросе определения этиологических факторов,
границ, набора психопатологических синдромов и течения расстройств, как
шизофрения. Среди предполагаемых причин этого заболевания не вызывает
сомнения влияние генетических факторов. Имеются также указания, что
восприимчивость к шизофрении могут повысить факторы окружающей среды.
К ним относят неврологические повреждения, имевшие место во
внутриутробном развитии или при родах, или воспитание ребенка в семье
психически больных. Однако убедительных доказательств этой теории нет.
Провоцирующими неспецифическими факторами могут выступать жизненные
события и соматические заболевания.
По своим клиническим проявлениям шизофрения ˜ это в большинстве случаев
прогредиентное хроническое заболевание с характерными расстройствами
мышления, восприятия и медленно развивающимися изменениями личности.
Психопатологическую симптоматику при шизофрении разделяют на
позитивную и негативную. Позитивные симптомы или симптомы первого типа
определяют основное содержание клинической картины болезни. Они могут
быть представлены неврозоподобными, психопатоподобными,
аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, кататоническими
расстройствами, состояниями помрачения сознания.
Бред может носить самостоятельный характер или являться производным
патологических переживаний, например галлюцинаций. Часто наблюдается
бред воздействия, отношения или преследования. Больным кажется, что на
них воздействуют рентгеновскими или другой природы лучами, применяют
психотропное оружие; что окружающие относятся к ним с недоверием или с
откровенной враждой, устраивают слежку, прослушивают телефонные
разговоры, плетут заговоры с целью навредить или уничтожить. Более
специфичным при шизофрении является бред, связанный с владением
своими мыслями — бред открытости или воздействия: больной убежден в
том, что кто-то управляет его мыслями, вкладывает или отнимает их. В
зависимости от содержания бреда меняется и поведение больных. Они
становятся тревожными, подозрительными, начинают уединяться или
применять меры защиты от преследователей.
При дисморфофобическом бреде больные убеждены в своих физических
недостатках, уродстве и нередко идут на пластические операции и другие
хирургические вмешательства. При бреде реформаторства больной
десятилетиями изобретает новые грандиозные устройства, которые в
действительности являются псевдонаучными и нежизнеспособными, или
предлагает проекты переустройства общества.
Расстройства мышления могут проявляться и другим способом — необычной
логикой рассуждений, неверной интерпретацией обыденных вещей. Речь
больного отражает непоследовательность его мыслей, иногда отсутствует
логическая связь между фразами, характерна своеобразная манера
употреблять слова или придумывать новые (неологизмы).
У больных шизофренией часто бывают слуховые галлюцинации. Больные
слышат звучание собственных мыслей или голоса Других людей внутри себя
или снаружи. Голоса обращаются непосредственно к больному или
комментируют его мысли и поступки, говорят непристойности, заставляют его
совершать неприемлемые или опасные поступки. Голоса бывают и забавны,
так что больной может рассмеяться в самый неподходящий момент.
Зрительные галлюцинации встречаются реже, обычно вместе с
галлюцинациями других видов — осязательными, обонятельными,
вкусовыми, соматическими. Последние часто могут давать почву для
бредовой их интерпретации. Например, неприятные ощущения
(сенестопатии) внизу живота могут восприниматься как признак
изнасилования преследователем.
Расстройства двигательной активности называют кататоническими. Наиболее
яркие из них — ступор с явлениями застывания, восковой гибкостью,
негативизм, мутизм, возбуждение.
Больной, находящийся в ступоре, неподвижен, удерживает ригидную позу,
молчит и не реагирует на окружающее, хотя и находится в полном сознании.
При попытке изменить его положение оказывает бессмысленное
сопротивление или движется в противоположную от указанной сторону, т.е.
проявляет негативизм. Может наблюдаться восковая гибкость, которая
проявляется в виде удерживания частей тела в приданном им, даже крайне
неудобном, положении.
Состояние возбуждения проявляется неконтролируемой двигательной
активностью и повышенным фоном настроения. Больные пляшут, прыгают,
застывают в вычурных позах, бывают агрессивны.
При кататонической форме шизофрении возможно развитие онейроида —
особого расстройства сознания, при котором больные видят себя летящими в
космосе или общаются с инопланетянами, присутствуют при гибели
вселенной.
Расстройства настроения при шизофрении могут выступать и как первичный
синдром, и как вторичный, негативный. Они проявляются в виде депрессии,
апатии, снижения побуждений, уплощения эмоциональных реакций, бедной
мимики. Депрессия также может быть психологической реакцией на
осознание своей болезни или следствием применяемой терапии
(нейролептиков).
Негативные расстройства приводят к изменению личности в виде аутизма,
снижению энергетического потенциала, нарастанию инвервированности, к
психическому дефекту и расстройствам поведения.
Аутизм характеризуется погружением больного в свой особый внутренний
мир с потерей или ослаблением контакта с окружающей действительностью,
утратой интереса к реальности и общению с другими людьми, стремлением к
уединению. Иногда возникают аутистические фантазии, которые
представляют собой отражение своеобразного мировоззрения и суждения об
окружающей жизни. Их больной раскрывает весьма неохотно. Эти черты
могут быть выражены нерезко. Более того, при так называемом аутизме
наизнанку больной может казаться чрезмерно общительным и бестактным,
но контакты с окружающими все равно носят формальный и
бессодержательный характер.
Редукция энергетического потенциала проявляется повышенной психической
утомляемостью и истощаемостью, нарушением концентрации внимания, что
приводит к затруднениям восприятия новой информации, нарушениям
интеллектуальной продуктивности и способности пользоваться запасом
знаний и как следствие — к снижению профессионального уровня и утрате
трудоспособности. Больные пассивны, бездеятельны, ничем не занимаются и
не интересуются. Движения замедленны и скупы. При выраженной утрате
интересов и побуждений говорят об апатоабулическом синдроме. Иногда у
больных развивается сверхценная система щадящего отношения к себе,
стремление «сохранить силы».
Эмоциональные изменения при шизофрении отличаются своеобразием.
Постепенно нарастает их дефицитарность и парадоксальность. Эмоции
уплощаются, бледнеют. Вначале изменяются высшие эмоции —
эмоциональная отзывчивость, сострадание, постепенно больные становятся
все более холодными, эгоистичными, безразличными к близким людям, даже
жестокими. Парадоксальность эмоциональных реакций проявляется их
неадекватностью жизненным ситуациям. Несчастье в семье, смерть
родственника больные могут воспринять совершенно равнодушно, но бурно
отреагировать на ничтожную обиду, некорректное по отношению к ним
поведение. Нередко больные могут проявлять глубокую привязанность и
полную подчиняемость в отношении одного из членов семьи, чаще к матери,
которая проявляет в воспитании гиперопеку.
Более тяжелые изменения личности имеют различные клинические формы. В
одних случаях отмечаются эксцентричность, взрывчатость, импульсивность,
злобность, конфликтность. В других — на первый план выступают эйфория с
благодушием, бестолковость, снижение морально-этических нюансов,
аспонтанность, некритичность к поведению. Больные становятся
неряшливыми, с грубой расторможенностью инстинктивных влечений в виде
мастурбации, прожорливости с поеданием пищевых отбросов, нечистот.
При дефекте с преобладанием волевых расстройств больные становятся
пассивно подчиняемыми, безразличными к своей жизни и будущему,
недальновидными. Они часто попадают в разные пикантные ситуации,
асоциальные группировки, бездумно подчиняются их лидерам,
злоупотребляют алкоголем и наркотиками, могут совершить противоправный
поступок без всякой выгоды для себя.
Нарушения мышления характеризуются замедленностью и упрощением
мышления. Больной мало говорит, с трудом излагает свои мысли, речь
бедная, в тяжелых случаях — бессодержательная. Преобладает склонность к
абстракции и символике, резонерству, необычным ассоциациям. Типична
разноплановость мышления и амбивалентность. Разноплановость
проявляется в неоднозначности оценки тех или иных событий,
амбивалентность — в невозможности принять решение вследствие
одномоментного сосуществования двух противоположных мнений и желаний.
Негативная симптоматика с течением болезни нарастает. Она сопровождает
позитивные синдромы, а также после окончания острого психотического
приступа выступает как самостоятельный синдромокомплекс. В случае
тяжелого, злокачественного течения шизофрении формируется
шизофреническое слабоумие, которое обозначается как конечное состояние.
Адекватное отношение к болезни в остром состоянии у больных отсутствует,
они не осознают, что симптомы являются следствием заболевания, и требуют
лечения. При редукции продуктивной симптоматики возможно
восстановление полной или частичной критики. Больные начинают понимать,
что воспринимаемое ими отличается от общей для всех действительности, и
важно, чтобы болезненные симптомы не влияли на внешнее поведение.
Больного можно научить правильно оценивать свое состояние, приближать
поведение к адекватному для окружающих и обсуждать терапевтическую
тактику.
В зависимости от преобладания той или иной симптоматики в клинической
картине заболевания и закономерной смены синдромов различают разные
формы шизофрении.
Параноидная шизофрения. Это наиболее часто встречающаяся форма
шизофрении. Клиническая картина характеризуется относительно
стабильным, преимущественно систематизированным параноидным бредом,
обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, а также
расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и
речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Негативные
симптомы присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине. В
основном они проявляются эмоциональной сглаженностью и снижением
волевых качеств. Так как интеллектуальная сфера и настроение затронуты
незначительно, больной может казаться нормальным до тех пор, пока не
раскрываются его патологические убеждения.
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения. Эта форма шизофрении
относится к злокачественной, так как имеет плохой прогноз из-за быстрого
развития негативных симптомов, особенно в виде уплощенного аффекта и
утраты побуждений.
Заболевание обычно начинается в подростковом или юношеском возрасте. До
клинических проявлений болезни такие больные чаще всего застенчивы и
одиноки, характеризуются как образцовые дети. Они практичны, серьезны,
послушны, хорошо учатся. В подростковом возрасте отмечаются изменения
характера, появляется поверхностное и манерное увлечение религией,
философией и другими абстрактными теориями. Развернутая стадия
заболевания характеризуется эмоциональными изменениями,
безответственным и непредсказуемым поведением. Больные кажутся
дурашливыми и инфантильными. Аффект неглубокий и неадекватный, часто
сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой,
величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами. Бред
малосистематизированный, галлюцинации фрагментарны и нестойки.
Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции,
поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски.
Кататоническая шизофрения. Обязательными и доминирующими при этой
форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут
варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от
автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут
сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния
могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным)
состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Простой тип шизофрении. Эта форма характеризуется постепенным, но
прогрессирующим развитием странностей и неадекватностью в поведении.
Больные не способны соответствовать требованиям общества, социально
отгорожены. Отмечается снижение общей продуктивности,
работоспособности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и
расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер, как другие
формы шизофрении. Характерные негативные признаки шизофрении в виде
уплощения аффекта, утраты побуждений развиваются без предшествующих
отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной
бедности могут появиться бродяжничество, абсолютная бездеятельность,
бесцельность существования, аутизм.
Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в течении шизофрении, при
которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из
одного или более эпизодов с психотической симптоматикой) к последующей,
конечной, которая характеризуется длительно сохраняющимися, хотя и
необязательно необратимыми негативными симптомами. Клиническая
картина заболевания на данной стадии проявляется сниженной активностью,
эмоциональной сглаженностью, пассивностью, отсутствием инициативы. Речь
больных бедна, маловыразительна, с элементами, отражающими
расстройства мышления. Коммуникативные способности снижены, что
особенно проявляется в изменении невербальной коммуникативности
(бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы).
Больной утрачивает навыки самообслуживания, социальной и трудовой
продуктивности. Контакты ограничены, интерес к общению с друзьями, к
супружеской жизни угасает, появляется равнодушие к родным, детям.
Течение шизофрении. Течение заболевания обнаруживает значительное
многообразие. Может быть непрерывным или приступообразным и не всегда
заканчиваться выраженным дефектом (слабоумием).
Начало заболевания бывает острым, с выраженными нарушениями
поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и
поведения. Развитию острого психотического эпизода обычно предшествуют
продромальные (доклинические) явления. Они продолжаются несколько
недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относится утрата
интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности,
гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой,
легкой степенью депрессии.
В качестве основных форм течения шизофрении выделяют три —
непрерывнотекущую, рекуррентную (периодическую) и приступообразнопрогредиентную.
При непрерывнотекущей шизофрении заболевание протекает с постепенным
поступательным развитием продуктивной и негативной симптоматики.
Степень прогредиентности, т.е. характер и скорость изменения
синдромокомплексов в клинической картине, формирования дефекта
различна — от вялого (малопрогредиентного) до средне- и
грубопрогредиентного (злокачественного).
Для приступообразного течения, которое наблюдается при периодической
(рекуррентной) шизофрении, характерно чередование отчетливых приступов
и состояний ремиссии. Во время приступов наблюдается острая психотическая
симптоматика (онейроидно-кататоническая, аффективно-бредовая), которая в
последующем полностью редуцируется (исчезает). Качество ремиссии во
многом зависит от вида и частоты приступов, возраста, в котором
манифестирует заболевание. Иногда болезнь может ограничиться одним или
несколькими приступами, после которых наступает стойкая ремиссия с
полностью сохраненными интеллектуальными способностями, хорошей
адаптацией в социальном плане, и больной может добиться больших
достижений в профессиональной сфере.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает
промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами.
При шубообразной шизофрении свойственные непрерывному течению
синдромы (неврозоподобные, паранояльные, параноидные) сочетаются с
очерченными в период приступа аффективными, аффективно-бредовыми,
острыми галлюцинаторно-бредовыми и кататоническими расстройствами. В
период ремиссии происходит побледнение продуктивной симптоматики.
Остаются и постепенно от приступа к приступу усиливаются изменения
личности (эмоциональное обеднение, пассивность) и другие негативные
симптомы, нередко остаются колебания аффекта. Степень выраженности
дефекта зависит от частоты и длительности приступов, злокачественности
процесса.
С развитием психофармакологии произошел заметный патоморфоз в
клинической картине и течении шизофрении. Медикаментозное лечение
способствует быстрому купированию острых состояний, профилактике
повторных обострении и смягчению личностно-интеллектуальных изменений.
Социальное поведение больных шизофренией определяется характером и
выраженностью психопатологической симптоматики, как позитивной, так и
негативной. Жизнь большинства больных протекает под постоянной угрозой
очередного приступа. Хаос и непредсказуемость внутреннего мира ввергает
их в тревогу и растерянность. Болезненные образы и патологические
ощущения заставляют страдать физически и душевно.
В результате болезни нарушается уровень социального функционирования.
Это значит, что человек уже не обнаруживает той работоспособности, той
степени участия в социальной жизни и заботы о себе, которые были
характерны для него ранее. Значительное воздействие на клиническую
картину и социальную активность оказывает уровень социальной стимуляции.
Недостаточная стимуляция способствует усилению таких симптомов, как
социальная отгороженность, апатия, отсутствие побуждений. Больные могут
быть неряшливыми, не придерживаться социальных норм поведения,
бродяжничать. Больные шизофренией становятся сверхчувствительными к
критике, у них часто возникают конфликты с родителями или супругом. К
детям они могут оставаться эмоционально холодными или проявлять
жестокость. Нарушаются трудовые навыки и установки. Все это требует
вмешательства социального работника и соответствующей коррекции.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите позитивные и негативные синдромы в клинической картине
шизофрении.
2. Каковы различия в клинических проявлениях параноидной, гебефренной,
кататонической, простой и остаточной шизофрении?
3. Назовите клинические и социальные особенности приступообразной,
непрерывнотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофрении.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
В отечественной психиатрии для данного класса заболеваний более типичным
было название «маниакально-депрессивный психоз (МДП)». Согласно «МКБ—
10» — термин «аффективные расстройства».
Это расстройства, которые характеризуются изменением настроения в сторону
угнетения или подъема. Изменение настроения чаще всего сопровождается
нарушением общего уровня активности, а большинство других симптомов
либо вторичны, либо легко понимаются в контексте расстройств настроения и
активности. Выраженность психопатологических изменений может быть
различной — легкой, умеренной или тяжелой, что нашло отражение в
классификационных рубриках. Дифференциация по степени тяжести
заболевания основывается на оценке не только клинического состояния, но и
сохранности социальной и трудовой деятельности.
В отличие от невротической депрессии, которая является личностной
реакцией на стресс, аффективные расстройства относятся к эндогенным
заболеваниям, т.е. наследственно обусловлены. Большинство из этих
расстройств имеют тенденцию к повторяемости. Иногда начало отдельных
эпизодов спровоцировано стрессовыми событиями или ситуациями, но чаще
они возникают спонтанно, без видимых на то причин. Среди социальных
факторов, способствующих рецидиву заболевания, отмечают
неблагоприятную семейную обстановку, конфликты на работе, непосильную
для данного человека психологическую нагрузку, связанную с жизненными, в
том числе материальными, трудностями.
Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель
колеблется в довольно широких пределах. Иногда расстройство возникает в
ранней молодости (до 20 лет), нередко — в период инволюции.
Классификационный раздел «аффективные расстройства» «МКБ-10»
объединяет расстройства настроения во всех возрастных группах, включая
детство и подростковый возраст.
Определить распространенность аффективных расстройств трудно по двум
причинам. Во-первых, лица с легкими, а порой и с умеренными по тяжести
расстройствами за медицинской помощью не обращаются или обращаются к
врачам общего профиля, а те не расценивают состояние больного как
заболевание.
Во-вторых, практиковались различные диагностические системы по
классификации аффективных, преимущественно депрессивных, расстройств —
западноевропейская и американская. Одни авторы учитывали депрессивные
расстройства любой этиологии — невротические (реактивные) и эндогенные.
Другие эндогенные депрессии относили к отдельной группе расстройств:
«большой депрессии» или маниакально-депрессивному психозу.
Популяционные показатели распространенности «большой депрессии»,
согласно разным авторам, колеблются от 3 до 11%, из них на тяжелые формы
приходится только 10%. Депрессивным расстройствам больше подвержены
женщины, группы населения с низким социоэкономическим статусом, а также
разведенные и одинокие.
Депрессия характеризуется нарушениями различных сфер.
К «классическим» депрессиям относят депрессии с глубоким угнетением
основных компонентов триады — аффективного, идеаторного
(мыслительного), двигательного. Больные выглядят подавленными, с
застывшим выражением грусти, печальным взглядом, малоподвижными. Речь
тихая и замедленная, мышление и восприятие затруднено, память снижена. В
настроении преобладает чувство тоски, тягостное ощущение стеснения,
тяжести в груди, больные при этом говорят: «Душа болит». Самочувствие хуже
в утренние часы. Окружающий мир воспринимается потускневшим, интересы
утрачиваются, будущее кажется бесперспективным. Личностная самооценка
снижена, часто высказываются самоупреки, самообвинения.
Но чаще картина депрессивного состояния включает другие аффективные
симптомы: тревогу, страх, чувство апатии и полиморфную неврозоподобную
симптоматику. В зависимости от синдромальной характеристики
аффективного расстройства говорят о простой депрессии, тревожной,
апатической или депрессии с тревожно-фобическими, сенестоипохондрическими, деперсно-нализационными и другими расстройствами.
В тяжелых случаях возможно появление бреда отношения, греховности,
нигилистических идей (когда больной заявляет, что он уже мертв, у него гниют
внутренности, окружающий мир не существует).
Порой симптомы нарушения настроения не столь очевидны, а на первый план
выступают соматические симптомы. Больные жалуются на боли в области
сердца, органов брюшной полости, на головокружения, головные боли и т.д. В
таких случаях речь идет о маскированной депрессии. Иногда больные с
маскированной депрессией годами безуспешно лечатся у врачей общего
профиля, не признавая у себя психических нарушений и не получая
адекватной помощи. В соматической практике такие состояния
квалифицируются как вегето-сосудистая или нейроциркуляторная дистония,
дискенизия желчевыводящих путей, спастический колит, остеохондроз и пр.
На фоне субдепрессии возможно возникновение острых приступов страха
(кардиофобия, инсультофобия, страх удушья, страх смерти, страх сойти с ума).
Раптусы в сочетании с функциональными нарушениями церебральнососудистой, сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и дисфункцией
со стороны внутренних органов брюшной полости имитируют приступы
стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы или картину «острого
живота».
На протяжении болезни синдромальная картина отдельных приступов
отличается разнообразием и непредсказуемостью.
Мания — состояние приподнятого настроения, которое сопровождается
гиперактивностью, идеями собственной значимости. Речь ускоренна,
многословна. Больные подвижны, разговорчивы, много жестикулируют, легко
устанавливают контакты. Сон часто укорочен, аппетит повышен. Сексуальные
желания усиливаются, и больные часто начинают вступать в беспорядочные и
многочисленные половые связи. В тяжелых случаях, когда речь идет об
аффективном психозе, наблюдаются психомоторное возбуждение, бред
величия, возможны агрессивность, галлюцинации. Снижение критичного
отношения к своему поведению и расторможенность влечений могут
привести к совершению антисоциальных поступков.
При нерезко выраженных аффективных расстройствах употребляют термины
«субдепрессия» и «гипомания». Иногда наблюдаются смешанные состояния
по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного
полюса (депрессии) психопатологическими расстройствами, относящимися к
аффективной триаде другого аффективного полюса (мании).
Аффективные расстройства склонны к рецидивам, при которых повторяются
однотипные состояния, чаще в виде депрессии (монополярное течение), или
чередование депрессии с манией, в таких случаях говорят о биполярном
аффективном расстройстве. Продолжительность депрессивных приступов
может колебаться от нескольких недель, даже дней, до нескольких месяцев.
Но нередко наблюдаются приступы длительностью в два-три и более лет.
Затяжное течение заболевания более характерно для пожилого возраста.
У больных с повторяющимися маниакальными приступами длительность
каждого последующего эпизода примерно одинакова и составляет 3—6
месяцев. Маниакальные состояния, которые чаще наблюдаются в молодом
возрасте, с годами сменяются депрессивными. При биполярном заболевании
на протяжении одного приступа можно наблюдать непрерывную смену
полярности аффекта. Течение заболевания довольно вариабельно, но каждый
приступ обычно заканчивается выздоровлением.
Прогноз аффективных расстройств довольно благоприятный, так как после
перенесенного приступа, в состоянии ремиссии, обычно не наблюдается
интеллектуальных и личностных изменений. Основное значение для прогноза
придается частоте и длительности аффективных фаз, а также полюсу аффекта.
Более плохой прогноз отмечен при монополярном маниакальном психозе и
наличии в клинической картине бредовых идей.
При манифестации заболевания маниакальными состояниями социальнотрудовая адаптация ниже, чаще наблюдается инвалидизация, несмотря на
преобладание среди этой группы лиц с высоким образовательным уровнем.
При циклотимии у человека на протяжении всей жизни наблюдаются эпизоды
колебаний настроения от гипоманиакального до субдепрессивного. Эта
нестабильность настроения обычно развивается в молодом возрасте и
принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть
нормальным и ровным в течение многих месяцев. Расстройства настроения
обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными
событиями. В связи с тем что изменения настроения довольно легкие, а
состояния приподнятого настроения приятны, такие лица редко попадают в
поле зрения психиатров.
Депрессия и тревога, даже неглубокие, — субъективно очень тяжело
переживаемые эмоции. Человек с легким депрессивным расстройством
обеспокоен своим состоянием. Он затрудняется выполнять обычную работу и
быть социально активным, но не прекращает полностью функционировать. В
поисках избавления от тягостного чувства тревожности и подавленности
больные могут прибегать к употреблению алкоголя или психоактивных
веществ, искать забвения в развлечениях и азартных играх.
При более выраженной депрессии, как правило, нарушается социальное
функционирование — больные с трудом справляются с выполнением
домашних дел, обязанностями родителей или супруга, снижается
трудоспособность, интеллектуальная продуктивность. При глубокой
депрессии больные испытывают такие тяжелые страдания, что нередко
готовы прибегнуть к самоубийству.
Вопросы для самоконтроля
1. Каковы причины возникновения и распространенность аффективных
расстройств?
2. Назовите клинические особенности и разновидности эндогенной
депрессии.
3. Что такое маскированная депрессия?
4. Какие существуют типы течения аффективных расстройств?
5. Как нарушается социальная адаптация при аффективных расстройствах?
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Между соматическим и психическим здоровьем существует тесная
взаимосвязь. Многочисленными исследованиями доказано, что среди
психически больных уровень соматических хронических заболеваний выше,
чем в общей популяции. Психически больные не только чаще и тяжелее
страдают соматическими заболеваниями, чем лица, не имеющие психической
патологии, но и смертность среди них почти в 3 раза выше. Психически
больные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза чаще, от
болезней органов дыхания — в 4,5 раза чаще, от травм и отравлений — в 4
раза чаще, чем население в целом.
При рассмотрении феномена взаимодействия соматической и психической
сферы акцент делается на аффективных расстройствах. Выявлена четкая
корреляция между ухудшением соматического состояния и выраженностью
депрессии. Наиболее часто психические нарушения при соматических
заболеваниях проявляются астеническими и депрессивными расстройствами.
С другой стороны, психическое расстройство может усугублять страдания,
причиняемые соматическим заболеванием. При наличии депрессии или
тревоги человек более тяжело переносит боль и дискомфорт, чем при
нормальном эмоциональном состоянии. У психически больных со
склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у
психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и
мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических
церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных
расстройств, течение заболевания становится злокачественным.
Особое значение придается соматическому заболеванию как
провоцирующему фактору манифестации или обострения уже имеющегося
психического заболевания (шизофрении, аффективного расстройства и др.).
При этом важно не столько наличие физической патологии, сколько ее
тяжесть. Психические заболевания обычно нарушают адаптационные
механизмы, и при любом неблагоприятном факторе, каким может явиться
соматическое заболевание, легко возникают состояния психической
декомпенсации.
В общем, оставаясь проявлениями разных сторон деятельности единого
целого — человеческого организма, психические нарушения могут в той или
иной мере детерминировать вторичные соматические расстройства. С другой
стороны, соматические заболевания могут вызывать психические
расстройства как функциональной, так и органической природы. Они
обусловлены соматовегетативными сдвигами, эндокринными пертурбациями,
сосудистыми изменениями, острыми инфекционными и другими
заболеваниями.
Взаимоотношения между состоянием психической сферы и физическим
здоровьем выражаются в 5 основных вариантах:
1) психологические факторы, психические нарушения оказывают влияние на
развитие и течение соматического заболевания;
2) психические отклонения выступают в роли реакции личности на
соматическое заболевание;
3) психическое расстройство является результатом физиологических
изменений при соматическом заболевании;
4) соматические проявления затушевывают психические нарушения (истерия,
маскированная депрессия);
5) в виде психосоматических заболеваний.
Рассмотрим все эти варианты подробнее.
Психологические факторы (психическое расстройство) оказывают влияние на
развитие и течение соматического заболевания. Хорошо известно, что
непомерная психологическая нагрузка, стрессовое воздействие могут вызвать
развитие соматического заболевания — стенокардию, инфаркт миокарда,
инсульт, кожную экзему и прочие заболевания. Ухудшить соматическое
здоровье или спровоцировать заболевание может и психическое
расстройство. Чаще подобную роль играет депрессия. При обследованиях
соматически больных нередко из анамнеза выявляется следующая
последовательность событий: психотравмирующее жизненное событие —>
эпизод депрессии —> ухудшение соматического состояния здоровья.
В психиатрии существует мнение о частоте некоторых форм внутренней
патологии при определенных эндогенных психических заболеваниях, а
именно: аффективным расстройствам обычно сопутствуют — гипертония,
ишемическая болезнь сердца; шизофрении — сердечно-сосудистые
заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта; эпилепсии —
поражения миокарда; инволюционным психозам — заболевания желудочнокишечного тракта и органов дыхания.
Однако необходимо помнить, что психически больные могут не обращать
внимания на соматическое неблагополучие и не предъявлять жалоб даже при
выраженном болевом синдроме или значительной тяжести физического
состояния (например, при остром аппендиците, обширном инфаркте
миокарда, при нанесении самоповреждений). Исследованиями физического
здоровья психически больных установлено, что в половине случаев
обнаруженные соматические заболевания им были неизвестны.
Психические отклонения выступают в роли реакции личности на соматическое
заболевание. Соматическое заболевание может выступать для индивида в
роли психологического стрессового фактора, «нозогении» и вызывать
невротическое расстройство. Чаще невротическую реакцию вызывают
соматические заболевания — тяжелые, угрожающие жизни (рак, инфаркт
миокарда, СПИД), приводящие к дефекту внешности (повреждение лица,
потеря конечности), инвалидизирующие. Невротическое расстройство может
приобретать настолько выраженный характер, что его лечение представляется
не менее важной задачей, чем терапия самого соматического заболевания.
Представление о своем соматическом состоянии и отношение к здоровью
зависят от многих факторов: личностных особенностей, возраста,
перенесенных ранее заболеваний, психологической устойчивости к стрессам.
Еще в 1944 г. Р.А.Лурия предложил термин «внутренняя картина болезни».
Под этим термином понималось все то, что испытывает и переживает
больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах.
Позже реакции больных на соматическое заболевание получили в литературе
различные определения: отношение к болезни, сознание болезни, реакция на
болезнь.
Формирование представления о болезни идет через индивидуальные
особенности личности и в зависимости от конкретной ситуации. У больного с
ишемической болезнью сердца больше выражен витальный компонент, при
косметических дефектах больше значим эстетический компонент и интимный,
при травмах с последующей инвалидизацией акцентируются
профессионально-трудовой и этический компоненты. Представление о
болезни — это сплав социального и личного, оно затрагивает различные
сферы жизнедеятельности человека и его интересы. Больной — это
страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального
благополучия, расстройством биосоциальной адаптации. Он лишается многих
индивидуальных и общественных связей, зависим от болезни.
Психологи А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубарев отмечают характерное отношение к
болезни, свойственное разным возрастным периодам.
Молодые проявляют некоторую самонадеянность, беспечность по отношению
к здоровью, они недооценивают тяжесть болезни, не верят в инвалидизацию.
Для них психологически более значимы эстетические, интимные компоненты
заболевания. Переживания обостряются не по поводу самой болезни, а из-за
ситуации, которая обусловлена заболеванием, резонанса в кругу знакомых,
близких. Они острее воспринимают болевые ощущения и переносят их хуже.
Госпитализацию, необходимость пребывания в больнице переживают прежде
всего как ограничение социальных контактов.
Зрелому возрасту присуще более адекватное реагирование на болезнь. Но
ближе к пожилому возрасту особую значимость приобретают
профессионально-трудовой и интимный компоненты психологической
картины соматической болезни. В отдельных случаях могут наблюдаться
патологические реакции.
В пожилом возрасте происходит снижение адаптационных механизмов и
изменение висцеральной регуляции. Нередко возникают ипохондрические,
фобические и депрессивные настроения. Повышенное внимание уделяется
самоощущениям и вопросам здоровья.
Стариков соматическая патология может отвлекать от внешнего мира,
усиливать интравертированность. Им свойственны тревожность,
ипохондричность, страхи, преувеличенные и неадекватные.
Выделяют следующие реакции личности на болезнь:
нормогнозия — адекватная оценка тяжести болезни;
агнозия — отсутствие сознания своей болезни;
гипогнозия — недооценка тяжести болезни;
гипергнозия — переоценка тяжести имеющегося заболевания.
Гармоничные личности обычно адекватно воспринимают соматическое
заболевание. У акцентуированных личностей реакция на болезнь носит
патологический характер.
Нозогении могут проявляться невротическими (тревожно-фобическими,
сверхценными, ипохондрическими), аффективными (депрессией, гипоманией,
эйфорией) и патохарактерологическими синдромами. Тип реагирования на
болезнь определяет поведение больного и, соответственно,
психотерапевтическую тактику врача или социального работника,
участвующего в реабилитационном процессе.
Психическое расстройство является результатом физиологических изменений
при соматическом заболевании. Исследования зарубежных и отечественных
ученых показали, что до 35—65 % соматических больных имеют психические
нарушения. Наиболее частыми симптомами являются тревога, депрессия и
дезориентировка. К другим наиболее частым непсихотическим психическим
нарушениям при соматических заболеваниях относят также нарушения сна,
гипнагогические и стереогностические галлюцинации.
Психические расстройства, возникающие в результате сосудистых расстройств
головного мозга, инфекционных и эндокринных заболеваний, согласно
«Международной классификации болезней—10» (МКБ—10) выделены в
отдельный класс органических расстройств.
Наиболее распространенными являются психические расстройства, связанные
с сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с
церебральным атеросклерозом. Особое место занимают психические
расстройства при острых расстройствах мозгового кровообращения. В остром
периоде инсульта, как правило, наблюдаются расстройства сознания — от
оглушения до комы — или психомоторное возбуждение различной
выраженности. После того как острый период миновал, развиваются
реактивные состояния вследствие осознания наступившей инвалидизации.
Формируются различные неврозоподобные, астено-депрессивные,
депрессивно-ипохондрические синдромы с идеями ущерба, для их коррекции
необходимы психиатрическая, психотерапевтическая и социальная помощь.
Причиной развития соматогенных психозов могут явиться такие заболевания,
как инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматический порок сердца,
сердечно-легочная недостаточность, ревматическая или гриппозная
инфекция, пневмония, острые и хронические воспалительные заболевания
внутренних органов, почечная недостаточность, а также хирургические
вмешательства, вторичное истощение при опухолевых заболеваниях,
хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
пеллагре и других хронических заболеваниях. Клиническая картина
соматогенных психозов проявляется в виде дезориентировки, помрачения
сознания, делирия, гипнагогических и стереогностических галлюцинаций.
Эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет,
нарушение функции надпочечников, гипофиза и гипоталамуса), как правило,
сопровождаются психическими нарушениями — чаще невротического уровня,
аффективными расстройствами, изменением интеллекта, возможно развитие
психоза.
У больных сахарным диабетом почти в половине случаев отмечаются
психические нарушения. Одной из характерных черт психики больных
сахарным диабетом считаются эмоциональная неустойчивость и
невротические реакции. Имеются сообщения о развитии депрессивного
состояния, псевдодеменции и различных форм психозов.
Нарушения обмена веществ могут проявляться самыми разнообразными
психопатологическими расстройствами — неврозоподобными,
психотическими, помрачением сознания, снижением памяти и интеллекта,
личностными изменениями. Например, нарушения жирового обмена, как
правило, сопровождаются эмоциональными расстройствами, снижением
интеллекта и психической активности, расстройствами сна, личностными
изменениями в виде тревожно-мнительного развития.
К отдельной группе заболеваний, приводящих к снижению социальной и
психической активности, относят нарушения слуха, зрения и опорнодвигательного аппарата. В результате этих заболеваний нарушается общение
между людьми, ограничение подвижности затрудняет социальные контакты и
самообслуживание, что приводит к ощущению беспомощности,
безнадежности, депрессии, нарушения слуха и зрения могут стать фактором
возникновения иллюзий и галлюцинаций.
Соматические расстройства затушевывают психическое заболевание.
Рассматривая взаимосвязи между психическими и соматическими
расстройствами, нельзя не коснуться феномена соматизации содержания
психических переживаний, который нашел отражение в развитии концепции
маскированных или соматизированных депрессий, системных неврозов,
конверсионных (истерических) расстройств. В «МКБ—10» эти состояния
отнесены к классу соматоформных расстройств.
По данным ВОЗ, число депрессивных больных достигает 20— 30% среди
контингентов, наблюдаемых в общей медицинской практике, причем у 5 % —
в виде маскированной депрессии. Уже стало общеизвестным высказывание
американского психиатра С. А. Н.Watts о том, что айсберг депрессии в своей
подводной, скрытой от глаз специалистов, части составляет 82—85% больных,
среди которых основную массу представляют больные со скрытой,
маскированной депрессией. Соматизация депрессивных состояний может
встречаться не только при эндогенных депрессиях, но и при психогенных
заболеваниях — реактивных состояниях, неврозах, невротических развитиях
личности.
Предъявляемые жалобы нельзя объяснить какой-либо органической
патологией. При этом отмечена высокая частота тех или иных соматических
изменений функционального характера в зонах проекции соответствующих
патологических ощущений. Этот факт заставляет усомниться в том, что
локализация их является чисто случайной или детерминированной лишь
психическим состоянием. Значит, в формировании сложной структуры
психобиологического симптомокомплекса маскированных депрессий
принимает участие и соматическое звено, влияющее как на топографию, так и
на клиническую картину.
По преобладанию в клинической картине соматовегетативной патологии при
маскированных депрессиях выделяют сердечно-сосудистые,
стоматологические и желудочно-кишечные «маски», синдром «острого
живота», а также «маски» в виде «неврологической», «гинекологической»
патологии, кожного зуда, нарушении сексуальных функций. В пожилом
возрасте более распространены депрессивные расстройства, которые
проявляются под видом сердечно-сосудистых, церебрально-сосудистых и
желудочно-кишечных расстройств.
К другой категории психических расстройств, которые проявляются
соматическими феноменами, следует отнести различного вида истерические
симптомы — параличи, мутизм, потеря слуха, ограниченные нарушения
чувствительности (кожные анестезии), летаргический сон.
Психосоматические заболевания. Под понятием психосоматических
заболеваний подразумеваются такие соматические расстройства, в
возникновении которых немаловажную роль играют психические факторы:
гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), бронхиальная
астма, язвенная болезнь желудка, неспецифический колит, кожные
заболевания (нейродермит, псориаз). В развитии и течении подобных
заболеваний участвуют генетические, конституциональные, ситуационно-
средовые и личностные факторы. Формирование клинической картины
психических нарушений зависит от преморбидных (до болезненных)
характерологических особенностей личности, пола, возраста, психогенных
стрессов и сопутствующих соматических заболеваний. Однако
основополагающим является процесс установления все более тесной
взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами в
течении заболевания.
Роль гипертонической болезни, ишемической болезни сердца в развитии
неврозоподобных и аффективных расстройств отмечена многими
исследователями. Московским психиатром В. В. Ковалевым предложена
схема кольцевой зависимости соматопсихического и психосоматического
факторов, которая на примере сердечно-сосудистой патологии выглядит в
виде следующей цепочки: сердечно-сосудистое заболевание —> психогенная
реакция—> психосоматическое нарушение —> вторичные психогенные
расстройства —> ухудшение соматического состояния.
Психопатологические нарушения уже на ранних этапах заболевания бывают
тесно связаны с течением гипертонической болезни, с ремиссиями и
обострениями соматического процесса, возрастными органическими
сосудистыми изменениями. Клиническая картина на начальных стадиях
гипертонической болезни и ИБС характеризуется преимущественно
неврозоподобной симптоматикой: астено-депрессивными, астеноипохондрическими, тревожно-обсессивными и депрессивными
расстройствами со сверхценными образованиями. Как правило, в первую
очередь страдает эмоциональная сфера.
С течением времени возможно патологическое развитие личности. Варианты
психосоматического развития при гипертонической болезни и при других
психосоматических заболеваниях чаще всего представлены в виде «чистого»
астенического, астено-обсессивного, астено-ипохондрического и других
синдромов. Основой для психосоматического развития выступает не столько
тип соматической патологии, сколько затяжное течение болезни. На более
поздних стадиях заболевание проявляется амнестическим слабоумием,
бредовыми идеями и симптомами помрачения сознания.
При других психосоматических заболеваниях, например желудочнокишечного тракта, психозы наблюдаются редко, но прослеживается
тенденция развития неврозоподобных расстройств, аналогичных тем, которые
выявляются при гипертонической болезни. При язвенной болезни желудка
часто обостряются все до-болезненные характерологические черты личности,
с одной стороны, и наблюдается формирование стойких невротических
реакций — с другой.
При бронхиальной астме психические расстройства наблюдаются довольно
часто и выступают в виде: реактивных личностных образований в связи с
переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных
соматическими факторами, аномального развития личности. Наиболее
частыми являются астено-депрессивные реакции и ипохондрические
переживания. При этом существует определенная связь между длительностью
течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и
выраженностью психических изменений — с другой. При средней тяжести
течения астмы наряду с описанными неврозоподобными расстройствами
возможны циклоидные колебания настроения, а при тяжелой форме —
вегетативные нарушения и суицидальные мысли, полярные колебания
настроения от апатически-отрешенного до эйфоричного. В некоторых случаях
психические расстройства при бронхиальной астме приобретают форму
психоза. У пятой части больных бронхиальной астмой признаки аномального
развития личности проявляются в виде расстройств обсессивного,
астенического типа, реже — ипохондрического типа.
На всем протяжении психосоматической болезни, от начальных ее
проявлений до тяжелых стадий, важно обеспечить больному необходимую
психиатрическую и психосоциальную помощь.
Вопросы для самоконтроля
1. Каковы взаимоотношения между соматическим и психическим здоровьем?
2. Как влияет психическое расстройство на соматическое заболевание?
3. Что такое нозогения?
4. Какие бывают психические расстройства при соматических заболеваниях?
5. Каковы механизмы и клиническая картина психосоматических
заболеваний?
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
К группе психических расстройств, для коррекции которых необходима не
только и даже не столько психиатрическая, сколько социальная помощь и
обеспечение, относится умственная отсталость (олигофрения).
Неблагоприятный прогноз олигофрении, ведущий к значительному снижению
трудоспособности и социального приспособления, выдвигает на первый план
социальный аспект этого состояния. Умственная отсталость диагностируется
преимущественно у молодых людей, в детском и подростковом возрасте, в
связи с началом обучения в школе. В настоящее время в России на
психиатрическом учете состоят около 1 млн человек с диагнозом умственная
отсталость. Из них дети и подростки составляют 39,2%. Уменьшение
зарегистрированных психиатрической службой лиц с умственной отсталостью
в зрелом возрасте объясняется двумя причинами: во-первых, с годами
происходит социальная компенсация больных с легкой степенью умственной
недостаточности, и они уже не нуждаются в наблюдении психиатра; вовторых, при тяжелых формах олигофрении отмечается довольно высокая
смертность, что снижает показатель болезненности взрослого населения. В
последние годы происходит увеличение общего количества умственно
отсталых по отношению ко всему населению, что связано со снижением
смертности детей с аномалиями развития центральной нервной системы и с
повышением общей продолжительности жизни, а также с улучшением
выявляемости больных в связи с совершенствованием диагностических
методов и психиатрической помощи.
Раньше в зарубежных странах и в отечественной психиатрической практике
для обозначения врожденного или рано приобретенного слабоумия был
принят термин «олигофрения». В зависимости от выраженности слабоумия
олигофрению подразделяли на «идиотию» (самую тяжелую форму
слабоумия), «имбецильность» (среднюю) и «дебильность» (легкую). Когда эти
термины стали рассматриваться как социальное клеймо, их пытались
заменить другими — «умственная отсталость», «психическая
субнормальность», «неспособность к обучению», «интеллектуальная
дифицитарность» и др. Однако термин «олигофрения» еще используется в
психиатрии достаточно широко.
Олигофрения (малоумие) обозначает врожденное или рано приобретенное
слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, личности и всего
организма больного, что затрудняет или делает полностью невозможным
адекватное социальное функционирование индивида. Прежде всего
слабоумие при олигофрении проявляется выраженной недостаточностью
интеллекта, включая недоразвитие познавательных способностей —
способности к абстрактному мышлению, нарушениях активного внимания,
восприятия, замедлении и непрочности запоминания, сниженной умственной
работоспособности. Особенно страдает логическое, опосредованное
запоминание, в то время как механическая память может быть сохраненной и
даже гипертрофированно развитой. Наблюдается относительно достаточный
уровень развития других компонентов психики, связанных с инстинктами и
низшей аффективностью.
Особое место в структуре психического недоразвития занимают расстройства
речи, которые в большинстве случаев отражают глубину умственной
отсталости: чем тяжелее умственная отсталость, тем грубее нарушения речи. В
наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают
обращенную к ним речь.
Для лиц с умственной отсталостью характерно общее недоразвитие личности
и эмоционально-волевой сферы. У маленьких детей на первый план
выступают недифференцированность или отсутствие высших эмоций —
сочувствия, стыда, личных привязанностей. Дети не проявляют интереса к
окружающим предметам и людям, их контакты с детьми ограничены и
эмоционально бедны. В поведении отсутствует целенаправленность,
отмечается повышенная подражательность, импульсивность и негативизм. У
подростков и взрослых более заметна незрелость личности, которая
проявляется в повышенной внушаемости, некритичности, неспособности
принимать самостоятельное решение в сложных житейских ситуациях,
слабости побуждений, безынициативности. Преобладают главным образом
непосредственные эмоции, связанные с конкретной сиюминутной ситуацией.
Психическое недоразвитие проявляется также нарушениями моторной
активности и мышечного тонуса, диспластичности. Нередко лица с умственной
отсталостью страдают дефектами слуха и зрения. В физическом состоянии
часто наблюдаются аномалии развития в виде деформации и изменения
строения черепа, формы лица, изменения пропорций и строения конечностей
(сращение или укорочение пальцев, заячья губа, деформация ушных
раковин). Со стороны внутренних органов выявляются пороки сердца, легких,
мочеполовых органов. Больные с умственной отсталостью в раннем возрасте
больше, чем психически здоровые, подвержены инфекционным и другим
заболеваниям. Это, в свою очередь, приводит к декомпенсации психического
состояния.
При олигофрении органическая недостаточность мозга носит резидуальный
(остаточный) характер и не прогрессирует, что дает основания для
оптимистического прогноза. К олигофрениям не относятся случаи отставания в
психическом развитии, возникающие вследствие локальных дефектов мозга, в
частности проявляющиеся в общем недоразвитии речи. Не относятся к числу
олигофренов дети, страдающие прогредиентно текущими (с нарастающей
патологической симптоматикой) заболеваниями, которые обусловлены
наследственными нарушениями обмена веществ и страдающие слабоумием.
Эти дети постепенно деградируют, их умственная отсталость с возрастом
становится более резко выраженной.
Согласно «Международной классификации болезней—10», состояние
задержанного или неполного развития психики квалифицируют как
«умственная отсталость». Понятие «умственная отсталость» является более
широким, чем «олигофрения». Оно относится ко всей категории лиц с ранней
интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, кому раньше ставился
диагноз «олигофрения».
Причины умственного недоразвития в результате поражения мозговых систем
могут быть самые различные — наследственные, внутриутробная патология,
родовые травмы, заболевания, перенесенные в раннем детстве (до 3 лет, т.е.
до полного становления речи). Всего таких причин более двух тысяч.
Больные с наследственными формами составляют 10—20% от общего числа
олигофренов. Наследственные заболевания имеют дефект в генетическом
аппарате. В зависимости от характера повреждения наследственного аппарата
различают молекулярно-генетические и хромосомные болезни. Хромосомные
болезни возникают в результате изменения числа или структуры хромосом в
одном из периодов развития половых клеток. Среди новорожденных детей
частота хромосомной патологии составляет около 1 %.
Известно несколько десятков клинически различающихся хромосомных
синдромов, из которых наиболее распространенными являются синдром
Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, Клайнфелтера и др. Синдром
Дауна, возникающий вследствие трисомии по 21-й паре хромосом, в
большинстве случаев проявляется тяжелой умственной отсталостью и
пороками развития. При заболеваниях, обусловленных нарушениями в
системе половых хромосом, слабоумие не является обязательным признаком.
Для них более характерны недоразвитие половых желез и аномалии развития
вторичных половых признаков.
К другой группе наследственной патологии, приводящей к умственной
отсталости, относятся генетически обусловленные дефекты обмена веществ.
Среди них особое место занимают мутации, происхождение которых связано
с воздействием радиации, экологическими катастрофами, перенесенными
родителями тяжелыми инфекциями и интоксикациями, эндокринные
нарушения, применение ряда наркотических и химиопрепаратов, а также
возраст матери.
К настоящему времени известно более сорока метаболически-генетических
форм слабоумия, связанных с поражением различных комплексов обмена:
аминокислот, углекислоты, электролитов, витаминов, билирубина. Вредные
метаболиты не всегда действуют немедленно и проявляются в виде болезни в
разные возрастные периоды жизни. Одной из наиболее распространенных и
тяжелых по проявлениям является фенилкетонурия, которая обусловлена
нарушением фенилаланинового обмена веществ. Психические нарушения при
этом заболевании появляются и заметно прогрессируют на втором году
жизни. При своевременном выявлении и лечении нарушений обмена,
назначении диеты можно предотвратить патологическое развитие психики
ребенка.
Среди экзогенно-биологических факторов можно назвать также
перинатальные факторы, действующие на плод во внутриутробном периоде, и
постнатальные. К первым относят хронические заболевания матери и
тяжелые токсикозы беременности, злоупотребление матери алкоголем и
наркотиками [1 Доказано, что алкогольная интоксикация матери во время
беременности в 74 % случаев обусловливает появление на свет потомства с
дефектами различных органов и систем, в том числе и центральной нервной
системы.]
, недостаточное и неправильное питание матери; интоксикацию в результате
загрязнения окружающей среды (например, свинцом), внутриутробные
инфекции (коревая краснуха), грипп, инфекционный гепатит, сифилис;
родовая травма, несовместимость матери и плода по резус-фактору.
Постнатальными (послеродовыми) факторами, приводящими к умственной
неполноценности, могут быть: нейроинфекции, интоксикации, нарушение
питания, черепно-мозговые травмы.
На распространенность нарушений интеллекта определенное влияние
оказывают социальные факторы. Например, в связи с сокращением
количества старородящих матерей (старше 30 лет) стали реже рождаться дети
с синдромом Дауна, который, наряду с другими признаками, характеризуется
выраженной умственной неполноценностью. С другой стороны, научный
прогресс и успехи в медицине, возможность выхаживать детей, родившихся
недоношенными, с врожденными физическими дефектами или перенесшими
инфекционное заболевание в раннем возрасте, повышает вероятность
выживаемости детей, у которых в последующем может проявиться
умственная несостоятельность.
Особое значение придается социально-бытовым условиям, в которых растет
ребенок. Воспитание в неблагополучной семье или родителями, которые
сами имеют отклонения в психическом состоянии, может явиться причиной
возникновения пограничной интеллектуальной недостаточности.
Для установления диагноза «умственная отсталость» должны присутствовать
несколько признаков: 1) нарушение интеллекта и других когнитивных
функций (внимания, памяти, мышления); 2) раннее начало заболевания до
наступления зрелости; 3) нарушение социального функционирования.
Для самостоятельной жизни ребенок должен приобрести навыки в пяти
сферах деятельности: самообслуживание, ведение домашнего хозяйства,
общение, социальные навыки и совладание со стрессом. В зависимости от
выраженности умственной неполноценности и приложенных усилий по
психокоррекции и специальному обучению уровень социального
функционирования умственно отсталых колеблется в широких диапазонах.
При умственной отсталости нарушаются также учебные навыки (чтения,
письма, счета), однако это не имеет решающего значения для достижения
социальной независимости. Согласно зарубежным литературным данным,
около половины лиц с умственной отсталостью нуждаются в помощи
специальных служб. Во многих зарубежных странах основную заботу об
умственно отсталых людях взяли на себя не психиатры, как в нашей стране, а
педагоги и социальные работники.
Умственно отсталые (слабоумные) дети — наиболее многочисленная
категория аномальных детей. Они составляют примерно 1—3% от общей
детской популяции. Среди мужчин умственная недостаточность встречается
примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Приблизительно 75 % лиц,
относимых к умственно отсталым, имеют легкую степень недостаточности.
Соответственно, лица с умеренной и тяжелой умственной отсталостью
составляют 20 и 5 %. Для количественной оценки умственной отсталости
применяется интеллектуальный коэффициент, разработанный Бине (IQ).
Однако недостаточно ориентироваться только на интеллект, так как его
уровень не всегда коррелирует с практическими навыками и социальной
адаптацией индивида.
Легкая умственная отсталость (IQ 50—70). Лица с легкой умственной
отсталостью внешне ничем не примечательны. У них неплохо развита речь,
поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует
слабость мышления. Этому способствуют хорошая память и способность к
подражанию. Такие дети могут обучаться в обычной школе, но проявляют
медлительность и трудности в логическом мышлении, конкретные знания
осваивают более успешно. Они, как правило, нуждаются в обучении
необходимым для жизни видам деятельности — планировать и обеспечивать
здоровое питание, правильно распределять бюджет, вести себя в обществе и
общаться. В результате овладения социальными навыками дети довольно
успешно справляются с самообслуживанием, работой по дому, приобретают
несложные профессиональные навыки и, став взрослыми, в большинстве
случаев могут нормально жить в социальном окружении. Однако, оказавшись
в новой или сложной для них ситуации, испытывают трудности и нуждаются в
помощи. Им также может понадобиться помощь при трудоустройстве,
обращении в государственные, социальные или медицинские учреждения,
при решении социальных проблем.
Дети даже с самыми легкими степенями интеллектуальной недостаточности
поражают своей несамостоятельностью, безынициативностью, внушаемостью
и отсутствием личностных позиций. При работе с такими детьми социальному
педагогу необходимо учитывать, что они легко поддаются чужому влиянию и
могут стать орудием в руках преступников.
В психокоррекционной работе с умственно отсталыми детьми большое
внимание уделяется формированию высших психических процессов,
особенно — мышления, совершенствованию эмоционально-волевой сферы.
Развитие общих психических функций способствует лучшему усвоению
знаний, умений и навыков, повышает способность к социальной адаптации
учащихся в школе и в обществе.
Обеспечив детям с умственной отсталостью благоприятные социальные
условия для жизни и обучения, можно добиться значительных успехов в
развитии их интеллектуальных способностей и приобретении социальных
навыков. Поэтому значительное место в работе социальных педагогов и
работников отводится специальному обучению не только детей, но и их
родителей.
Умеренная умственная отсталость (IQ 35—49). Эта группа составляет около
12% случаев умственной отсталости. Речь и другие психические функции таких
лиц развиты плохо, эмоции бедны, однообразны, на перемену обстановки
могут дать негативную своеобразную реакцию. Люди с умеренно выраженной
умственной отсталостью плохо обучаемы, в большинстве случаев
нетрудоспособны, им доступны простые формы самообслуживания, гигиены,
однако нет навыков ведения домашнего хозяйства, навыков общения,
социальных навыков. Как правило, они могут сообщить о своих основных
потребностях, многим доступно участие в беседе. В жизни они остаются
несамостоятельными и нуждаются в руководстве, надзоре и помощи при
выполнении более сложных видов деятельности в быту. При поддержке со
стороны семьи могут научиться ориентироваться в окружении, освоить
правильные формы поведения и элементарные трудовые процессы, в
некоторой степени могут контролировать свои поступки. При отсутствии семьи
нуждаются в помощи специализированных учреждений.
Тяжелая (IQ 20—34) и глубокая умственная отсталость (IQ < 20) составляет 8—
20% случаев умственной отсталости. Это лица с почти полным отсутствием
речи, овладение языком сводится в лучшем случае к пониманию простых
команд. Они не в состоянии вести самостоятельный образ жизни.
Большинство из них нуждаются в постоянном надзоре и уходе, так как не
имеют простых жизненных навыков. Некоторых приходится кормить, одевать,
так как они не в состоянии заботиться о своих насущных потребностях.
Тяжелые формы умственной отсталости часто сопровождаются массивной
аутоагрессией и нападением на окружающих. Не имея возможности придать
своей агрессивности социальные формы, больные склонны к
самоповреждениям. При наклонности к двигательному возбуждению,
стремлению разорвать постельное белье, одежду, поломать игрушки
необходимо установление надзора.
Кроме психических нарушений тяжелые олигофрены имеют различные
физические дефекты, двигательные расстройства, страдают недержанием и
судорожными синдромами. Большинство таких людей пожизненно находятся
в специализированных учреждениях.
Социально-медицинская помощь лицам с умственной отсталостью
оказывается в учреждениях системы здравоохранения, образования и
социального обеспечения. Последние дифференцированы с учетом возраста и
степени психического недоразвития. Сеть учреждений включает в себя
специализированные ясли и дома ребенка для детей с последствиями
органических поражений ЦНС и интеллектуальной недостаточностью, детские
сады для умственно отсталых детей, вспомогательные школы и школыинтернаты для обучаемых олигофренов, специализированные
профессионально-технические училища, интернаты социального обеспечения
для глубоко умственно отсталых.
В работе яслей и домов ребенка основное место уделяется медицинским
мероприятиям, диагностике потенциальных возможностей и реабилитации.
Реабилитационные усилия направлены на развитие двигательной сферы и
речи, привитие навыков самообслуживания, общения, овладения
предметными действиями, игровыми методами тренируется
приспособленность к жизни. От полученных результатов зависит дальнейший
жизненный путь ребенка, выбор образовательного учреждения или
интерната.
В детской школе-интернате не только оказывается медицинская и
педагогическая помощь, но и проводится социально-бытовая и социальносредовая реабилитация, трудовое обучение и подготовка к посильным видам
труда. Необходимо, чтобы умственно отсталые дети развивали практические
способности, им следует доверять пользование обычными вещами и
предоставлять возможность для овладения повседневными навыками. В
последние годы в стране стали создаваться реабилитационные центры для
детей и подростков с ограниченными возможностями, главной задачей
которых является предоставление социально-медицинской, психологической,
социально-педагогической помощи детям и их родителям в обычных
жизненных условиях. Большую помощь и эмоциональную поддержку находят
родители детей с психическими расстройствами в сообществах, которые они
создают между собой.
В зарубежных развитых странах за последние 20 лет все больше признается
необходимость расширения социальных и социально-педагогических видов
помощи лицам с умственной отсталостью по сравнению с медицинской.
Среди новых концепций оказания помощи основным принципом является
«нормализация» — идея, разработанная в Скандинавских странах в 1960-х
годах. Термин обозначает общий подход к обеспечению жизненной модели,
как можно более близкой к нормальной. Дети с меньшей степенью
инвалидизации воспитываются в домашних условиях, в своей семье и
поощряются к ведению почти самостоятельной жизни, когда становятся
взрослыми. Детей с более глубокими нарушениями интеллекта помещают в
стационарные учреждения, условия которых по возможности приближены к
домашним.
Рождение больного ребенка является тяжелым стрессом для родителей и
ставит перед ними ряд проблем социального и психологического характера.
Некоторые родители отказываются от детей, особенно если те рождаются с
физическими уродствами. Но многие, пережив чувство глубокой депрессии и
душевного разлада, привязываются к умственно отсталым детям и
испытывают к ним чувство любви и привязанности более сильное, чем к
здоровым. Они всецело отдают себя заботам о больном ребенке, жертвуя
другими важными аспектами личной жизни.
Однако, несмотря на то что семья много времени и сил уделяет своему
умственно отсталому члену, она всегда нуждается в помощи специалистов —
педагогов, медицинских и социальных работников. Помощь семье требуется
не только в обучении поведению с больным ребенком, но и уходу, присмотру
за ним. Необходимо психологически поддержать отчаявшихся родителей,
разъяснить им, что каждый умственно отсталый ребенок имеет
индивидуальное развитие и надо суметь подобрать оптимальный план для
его компенсации и лечения.
Почти у четверти детей с тяжелой умственной отсталостью имеются
поведенческие проблемы, затруднения при ходьбе, недержание мочи и кала,
с которыми родителям трудно справляться. Такие дети нуждаются в
периодической госпитализации, а семья — в отдыхе. Когда ребенок достигнет
школьного возраста, необходимо решать такие практические вопросы, как
потребность в транспорте и обеспечение соответствующего ухода во время
каникул.
Нельзя оставлять без внимания вопросы психосексуального развития, которое
для умственно отсталых подростков осложняется социальными
требованиями. Необходимо постепенно и доступно разъяснять непонятные
больным проявления их собственной сексуальности, желания
мастурбировать, прививать нормы социального поведения и общения с
сексуальными партнерами. Дети должны получить по возможности более
полное образование, профессию или способность трудиться в
специализированных учреждениях, приспособленных для работы людей с
определенными дефектами.
Семьи с психически неполноценными детьми, а также взрослые люди с
умственной отсталостью нуждаются в обеспечении жильем, отвечающим их
потребностям. За рубежом практикуется совместное проживание группы
взрослых олигофренов в небольших домах, при минимальной опеке над ними
со стороны социальных работников.
Рост числа лиц с умственной неполноценностью в населении делает особенно
актуальным профилактический подход к решению этой проблемы. Первичная
профилактика предполагает генетическое консультирование, раннее
выявление аномалий плода во время беременности, благополучные роды.
Практически все семьи, в которых имеются умственно отсталые лица среди
родственников, при возникновении вопроса о рождении ребенка должны
направляться в медико-генетические консультации.
Развитие медицинской генетики позволяет не только определить
биохимическую сущность многих наследственных заболеваний, но и с
успехом проводить их профилактику и лечение. Для предупреждения
рождения больных детей в настоящее время особую актуальность приобрела
проблема генной инженерии и генной терапии. При обсуждении социальных
аспектов генной терапии возникают вопросы правомерности вмешательства в
генотип человека и отдаленных последствий разрешения подобной
процедуры для человечества. Однако вмешательство в функционирование
генетических систем позволяет исправить репродуктивные функции
конкретной семьи с высокой вероятностью рождения здоровых детей.
Главная профилактическая мера против распространения наследственных
болезней — первичная профилактика — предотвращение влияния экзогенных
вредностей на беременную женщину, планомерное оздоровление условий
жизни. Необходимо обучить будущую мать здоровому образу жизни,
поведению во время родов и правильному воспитанию ребенка. Важно
раннее выявление и лечение заболеваний и дефектов развития у детей.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования
инвалидизации с помощью медицинских или психолого-педагогических
методов. Последние включают в себя обеспечение оптимальных условий для
психического развития умственно отсталого ребенка, своевременную
педагогическую коррекцию функциональных отклонений и нарушений
психического развития.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение умственной отсталости в зависимости от степени ее
выраженности.
2. Каковы причины проявления умственной отсталости у детей?
3. В чем особенности социальной адаптации лиц с умственной отсталостью?
ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ
Проблема психического здоровья в позднем возрасте значима не только для
индивидов, организаторов медицинской и социальной помощи, но и для
общества в целом. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых,
пожилой и старческий возраст составляют практически половину жизни
современного человека. Изменения в возрастном составе населения
большинства стран проявляются не только увеличением средней
продолжительности жизни, но и заметным возрастанием доли пожилых и
стариков в обществе. В России лица старше 60 лет составляют 25%.
Во-вторых, к особенностям пожилого и старческого возраста следует отнести
повышенный риск развития психических расстройств. Это связано как
непосредственно с физиологическими и психическими особенностями
старения, так и с воздействием социально-психологических факторов, в
частности тех, которые характерны для второй половины жизни (уход на
пенсию, ограничение социальных контактов, смерть родных и друзей,
социальное одиночество и т.д.). Согласно данным эпидемиологических
исследований, среди населения старших возрастных групп частота
психических расстройств быстро увеличивается — от 40—50% среди
пятидесятилетних до 70 % среди лиц в возрасте 90 и более лет. Сюда
относятся и те заболевания, которые возникли в молодости и продолжаются
до глубокой старости (шизофрения), и те, которые характерны именно для
пожилого возраста (психические расстройства сосудистого генеза, старческие
деменции). Основная доля (85 %) психических нарушений носит легкий,
непсихотический характер. Поэтому в помощи психиатра нуждаются
примерно только 40 % лиц, имеющих психические расстройства, остальные
могут наблюдаться и получать необходимое лечение у терапевта или
невропатолога.
Признавая, что рост численности пожилых людей означает, вероятно, и
увеличение частоты случаев психических расстройств, следует помнить, что
многие в пожилом возрасте, а иногда и до глубокой старости сохраняют
хорошее психическое здоровье. Психологи говорят об определенном этапе
развития личности в этот период, поскольку продолжает происходить
формирование новых представлений, понятий, перестройка внутреннего мира
и взаимоотношений, выявление компенсаторных возможностей,
способствующих адаптации к изменениям в окружающем мире и в себе
самом. В старости решающую роль играют характер и образ жизни, который
человек вел прежде, структура личности и опыт реагирования на стрессовые
ситуации. Степень сохранности психики, состояние и работоспособность мозга
во многом определяют качество долголетней жизни.
Психические изменения в период старения. К закономерностям старения
можно отнести целый ряд изменений в высших психических процессах,
нарушения эмоциональной сферы, понижение резистентности в отношении
психических и социальных травмирующих факторов. Этому способствуют
также нарастание физической немощности и развитие многих соматических
заболеваний. Перечисленные факторы подготавливают почву для
возникновения психических расстройств.
Одной из характерных черт стареющей психики является снижение темпа
психической активности, что проявляется в замедлении психомоторных
реакций, сужении объема восприятия, ухудшении сообразительности,
повышенной отвлекаемости, ослаблении памяти. Пожилые люди жалуются на
забывчивость и рассеянность, затруднения в усвоении новой информации.
Стараясь преодолеть трудности запоминания, они пытаются прежде всего
осознать смысл новой информации, суть происходящего, несколько раз
повторить ее. Замедленность психических реакций и восприятия бывает
связана с ослаблением слуха и зрения. В период старения все труднее
ориентироваться в новой обстановке, менять жизненные стереотипы и
приобретать новые навыки.
Психологические изменения проявляются в повышенной ранимости,
обидчивости, раздражительности, концентрации внимания на ограниченном
круге аффективно заряженных представлений. Настроение у пожилых людей
становится неустойчивым, преобладают пониженный фон и пессимизм,
недовольство окружающим. Легко возникают чувства тревоги и страха.
В оптимальном варианте психического старения предполагается длительное
существование в позиции спокойного созерцания, с взвешенными
суждениями, сосредоточенностью на главном, беспристрастной оценкой
явлений и мудрыми решениями. Привязанности и эмоции становятся
избирательными, но глубокими и стойкими, значительно возрастает
потребность во взаимопонимании, признании.
Однако нередко происходит нарастание противоречивых личностных черт —
сензитивности и эмоциональной ригидности, консерватизма наряду с
повышенной требовательностью, нетерпимостью ко взглядам и поступкам
окружающих и снижением критичности к собственному поведению. В таких
случаях человек воспринимается как упрямый и несговорчивый, а сам он
переживает глубокий конфликт между самооценкой и оценкой другими
лицами.
В связи с ригидностью мышления пожилые люди как бы застревают на
эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь осмысливают
пережитое событие. Отмечается неадекватность реакции на внешние и
внутренние факторы. Незначительная, с точки зрения человека среднего
возраста, обида, нанесенная пожилому человеку, может привести к
эмоциональному срыву и декомпенсации его психического состояния. Любая,
даже незначительная оплошность, бестактность, неуважение и черствость со
стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая
психическая травма. Старый человек начинает чувствовать себя
нежелательным, непригодным, одиноким. Эмоциональный интерес к
окружающим ослабевает, нарастают эгоцентризм, недоверчивость, контакты
становятся более узкими и формальными. Такие характерологические
изменения вызывают затруднения в общении и способствуют возникновению
межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с
детьми.
В другом варианте, наоборот, происходит сглаживание прежде выступавших
черт характера. В наиболее благоприятном виде — это достижение большей
уравновешенности, покладистости. Крайние выражения нивелировки
личностных черт, наиболее характерные для старческого возраста,
проявляются утратой индивидуальных различий и нарастающим сходством
между собой лиц, доживающих до глубокой старости. Эти же проявления
могут быть предвестниками психических отклонений и заболеваний у
пожилых и стариков.
Нередко доминирующее значение в пожилом возрасте приобретают вопросы
здоровья. Пожилые люди становятся ипохондричными, фиксируют внимание
на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским
обследованиям и лечению многочисленных недугов.
Перечисленные изменения затрудняют социально-психологическую
адаптацию к новым жизненным условиям или событиям. Многие социальные
факторы, которые характерны для пожилого и старческого возраста, такие как
утрата или серьезное заболевание близкого человека, ухудшение
собственного соматического здоровья, семейные конфликты, одиночество,
вынужденное изменение привычного уклада жизни, могут вызвать
декомпенсацию психического состояния, стать причиной развития
психического заболевания.
Душевное равновесие определяется во многом тем, как пожилые люди
реагируют на перемены в своем социальном положении, которые неизбежно
сопутствуют старению. Озабоченность такого рода нередко возникает еще до
наступления старческого возраста. Кого-то больше волнуют физиологические
признаки увядания или старения, для других наиболее чувствительным
моментом является прекращение профессиональной деятельности, уход на
пенсию, потеря престижного положения в профессиональной среде,
руководящей роли в семье. Для большинства значимо ухудшение
финансового положения.
Поэтому пожилые люди, даже не имеющие явных признаков психического
заболевания, нуждаются в психологической помощи и коррекции, в
социальной поддержке. Работа с пожилыми людьми должна быть направлена
на те стороны их жизни, в которых чаще всего проявляется социальная
дезадаптация. Необходимо помочь пожилому человеку утвердиться в новой
для него социальной роли, суметь преодолеть усиливающуюся социальную
изоляцию, чувство одиночества, приобрести новые интересы и друзей.
Социальная помощь и эмоциональная поддержка необходимы людям,
попавшим в сложную жизненную ситуацию, из-за смерти близких людей и
краха надежд, при решении социально-экономических и психологических
проблем, семейных конфликтов.
Кроме психологических моментов факторами, способствующими развитию
психических нарушений у пожилых и старых людей, являются соматические
заболевания. Столь распространенные в пожилом возрасте сердечнососудистые заболевания, заболевания внутренних органов, эндокринные, как
правило, сопровождаются нарушениями в сфере психического здоровья. В
старости любое острое или инфекционное заболевание, например
пневмония, нарушение функции почек, перелом костей нижней конечности,
может вызвать развитие психоза.
Психические расстройства позднего возраста. Классификация психических
расстройств, возникающих у лиц пожилого и старческого возраста, часто
представляет значительные трудности. Многие исследователи даже говорят,
что психические заболевания позднего возраста не удовлетворяют критериям
нозологического диагноза с точки зрения принципов его определения
(установления специфичных для данной нозологической формы клиникопсихопатологической картины, течения, этиопатогенеза).
Геронтопсихиатрические симптомы и синдромы в значительной мере
неспецифичны. Каждый синдром представляет собой комплекс
нозологических элементов в соответствии с разнообразными причинами,
которые могут его вызвать у индивида, — органическое заболевание,
эндогенный процесс, психогения, соматогения. Жизненная ситуация и
личность состарившегося человека со всеми его особенностями, чертами и
предшествующим опытом, деструктивные изменения мозга, состояние
физического здоровья формируют своеобразие клинической картины
заболеваний, известных и в других возрастных группах. Именно в этом смысле
употребляются термины «старческие депрессии», «шизофрения позднего
возраста».
Для пожилого возраста характерными являются такие симптомы и синдромы,
как тревога, страх, фиксация на состоянии собственного здоровья и телесных
ощущениях (сенестоипохондрические расстройства). Часто возникают
депрессивные синдромы и повышенная суицидальность. Для клинической
картины психических расстройств в старости характерны тенденция к
нивелированию синдромов, сужению круга переживаний, слабая
систематизация и простота бредовых идей. Часто возникают
галлюцинаторные расстройства, состояния спутанности и когнитивные
нарушения.
Психические заболевания, которые наблюдаются в позднем возрасте, могут
быть разделены на две большие группы. Первую составляют те, которые могут
встречаться в любом возрасте. К ним относятся эндогенные — шизофрения,
аффективные расстройства и экзогенные — в виде поздних соматогенных
психозов, травматического поражения головного мозга и многих других.
Вторая группа — собственно возрастные психические расстройства позднего
возраста, не имеющие аналогов среди заболеваний более ранних возрастных
периодов. По сути, это болезни старения, представленные органическими
заболеваниями (сосудистыми, атрофическими) головного мозга или
собственно-возрастными функциональными психозами.
В клинической картине функциональных психозов старости наблюдаются
различные промежуточные формы между бредовыми психозами и
непсихотическими личностными реакциями. Бредовые идеи ограничиваются
узкой областью жизненных интересов, отличаются мелкомасштабностью и
обыденностью, касаются лиц из близкого окружения — соседей,
родственников («квартирный параноид») и кажутся вполне реальными и
понятными. Содержание бреда — идеи ущерба, порчи вещей, отравления,
преследования с целью избавиться от больных и завладеть их жилой
площадью. Ситуационные и психогенные факторы играют существенную
патогенетическую или провоцирующую роль. Начальный этап бреда связан со
свойственной старикам подозрительностью и возрастными изменениями
сенсорного аппарата, ухудшением памяти. Материал для бредообразования
больные берут из субъективных соматических ощущений. Изменение вкуса
пищи, ощущение горечи принимаемых лекарств, запах дыма больные
связывают с головной болью и другими недомоганиями. Ошибки памяти
способствуют зарождению идей воровства. Вне сферы бреда больные
сохраняют обычные социальные связи, обслуживают себя, полностью
ориентируются в бытовых вопросах.
Единичные иллюзии и рудиментарные галлюцинации могут возникать у
психически здоровых пожилых людей. С возрастом число галлюцинаторных
расстройств неуклонно растет. Наблюдается преобладание слуховых и
зрительных галлюцинаций, чему способствуют расстройства слуха и зрения.
Реже беспокоят тактильные и обонятельные обманы. Наплывы галлюцинаций
отличаются яркостью образов, повторяемостью и проекцией в реальное
пространство. Галлюцинациям свойственно усиливаться в вечернее время,
тогда критическое отношение к ним больных утрачивается. Галлюцинации
могут быть самостоятельными или сочетаться с бредом.
Сосудистые заболевания головного мозга. Эта группа расстройств в «МКБ—
10» отнесена к классу «Органические, включая симптоматические,
психические расстройства». Они наиболее распространены в пожилом и
старческом возрасте. Психические расстройства сосудистого генеза
составляют примерно третью часть от всех психических нарушений в этот
возрастной период.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга —
это группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений
мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза. Атеросклероз,
гипертоническая болезнь, инсульт и другие заболевания могут
сопровождаться нарушением психического здоровья.
Клиническая картина психических расстройств сосудистого генеза весьма
разнообразна. Чаще они имеют невротический уровень, но не исключены
психозы и деменция. Развитие и исход психических нарушений во многом
определяются собственно сосудистым процессом, а также влиянием
экзогенных и эндогенных факторов. Обычно психические изменения
нарастают медленно, на начальных этапах болезни они носят мягкий
характер, с неглубоким поражением психики, часто самим больным и его
окружением принимаются за обычные проявления старения. Эти расстройства
могут быть субъективно весьма тягостными, мучительными, они ухудшают
качество жизни, но обычно не несут угрозы памяти и рассудку. В большинстве
случаев такие больные являются пациентами врачей общей практики и к
психиатру обращаются только при выраженных нарушениях психики. После
перенесенных острых расстройств мозгового кровообращения (инсульт) часто
развиваются психотические состояния и деменция.
Основным и ведущим психопатологическим синдромом при сосудистых
нарушениях является психоорганический. Он характеризуется повышенной
утомляемостью, физической и психической истощаемостью, эмоциональной
лабильностью, повышенной раздражительностью и недержанием аффекта
(слабодушием). Больные предъявляют жалобы на головные боли, шум в
голове, головокружение. Отмечаются повышенная обидчивость, ранимость,
снижение реактивности на стресс, в связи с чем у больных часты
эмоциональные срывы, депрессивные и тревожные реакции на жизненные
события, изменение привычной обстановки.
Могут наблюдаться расстройства сна. В одних случаях затруднено засыпание,
в других — сон становится поверхностным, прерывистым, с мучительными
яркими сновидениями, с ощущением беспокойства и тревоги,
невозможностью вновь уснуть.
Ухудшение кровоснабжения головного мозга вследствие склероза мозговых
сосудов постепенно приводит к ослаблению памяти и общей
заторможенности психической деятельности. Однако не всегда даже после
обширных инсультов наблюдаются выраженные расстройства памяти. Очень
многое зависит от зоны ишемического поражения мозга, т. е. места
кровоизлияния или спазма сосудов. Слабость памяти в этих случаях
затрагивает в первую очередь процессы запоминания и воспроизведения
необходимого, сочетается с нарушением внимания и общей замедленностью
речи и мышления.
Иногда ишемия мозга происходит внешне бессимптомно, без острых
проявлений с парализацией, но явными становятся психические нарушения.
Их появление и ступенчатое нарастание связано с повторными
расстройствами мозгового кровообращения, нередко «немыми», т. е.
малозаметными. Могут наблюдаться расстройства ориентировки, которые,
как правило, негрубые и касаются в основном датирования событий.
Ориентировка в месте и собственной личности сохраняется длительно. Во
время острых нарушений мозгового кровообращения (гипертонических
кризов, инсультов) отмечаются помрачения сознания. К ним относятся
оглушение (с затрудненным восприятием окружающего) и спутанность. Их
глубина и продолжительность являются одним из показателей тяжести
нарушения мозгового кровообращения.
Степень выраженности спутанности колеблется от легкой, когда больные
несколько заторможены или суетливы, растеряны, до глубокой. Она
проявляется двигательным беспокойством, возбуждением, дезориентировкой
в окружающем, больные испытывают отрывочные зрительные или слуховые
галлюцинации, наблюдается сдвиг сознания в прошлое. Помрачения сознания
чаще возникают или обостряются в вечернее и ночное время, в период
обострения соматических заболеваний и имеют склонность к
рецидивированию.
К другому виду выраженных транзиторных психических расстройств относится
Корсаковский синдром. При этом состоянии наблюдается амнестическая
дезориентировка, в которой преобладают расстройства памяти на события
настоящего при сохранности ее на события прошлого. Больные не знают, где
они находятся, не узнают окружающих, в том числе своих родных, не могут
найти свою палату, не помнят, о чем они только что говорили. При этом они
помнят, что происходило до болезни. Иногда у них возникают конфабуляции
(ложные воспоминания). Во время конфабуляций больные рассказывают о
событиях, которые в действительности не происходили.
Сосудистые психозы наблюдаются редко. Они проявляются в виде сложных
состояний, включающих в себя наряду с бредом и галлюцинациями
аффективные расстройства и эпизоды помрачения сознания.
Деменция при церебральных сосудистых нарушениях возникает на поздних
стадиях заболевания или после острых, особенно повторных, нарушений
мозгового кровообращения. Причин развития слабоумия много, и не всегда
можно с точностью их определить. Кроме сосудистых нарушений слабоумие
могут спровоцировать хронические инфекционные заболевания, нарушения
функции печени и кишечника, выраженное снижение слуха или зрения,
ограничение подвижности, депрессия, пребывание в среде, слишком бедной
необходимыми стимулами. Такие виды деменции обратимы при оказании
целенаправленной медицинской и социальной помощи.
Старческие деменции. Существуют ряд атрофических заболеваний головного
мозга, которые приводят к необратимому и выраженному слабоумию. Их
объединяют в класс старческой деменции, куда входят болезнь Альцгеймера
и другие болезни альцгеймеровского типа. Этот тип деменции свойствен
старым людям — если среди лиц 65 лет деменция наблюдается в 5 % случаев,
то в возрасте 80 лет и старше — у каждого четвертого-пятого.
Болезнь начинается исподволь с нарушений процессов запоминания и
кратковременной памяти на текущие события. Появляются затруднения при
выполнении привычной работы, больной может заблудиться в знакомом для
него месте. На начальном этапе наряду с ослаблением памяти происходят
необратимые изменения характера с утратой индивидуальности, угасанием
интересов, проявлением в одних случаях нивелирования личностных черт,
эмоционального огрубения — больные становятся эгоистичными,
эмоционально черствыми, злобными, ворчливыми, в других — наблюдается
заострение свойственных ранее характерологических особенностей,
например, бережливость переходит в скупость, аккуратность — в
бессмысленный педантизм. Круг интересов резко сужается, вплоть до
удовлетворения инстинктов. Часто такие больные становятся неряшливыми,
скупыми, у них растормаживаются влечения, появляется обжорство,
сексуальная расторможенность. Эти изменения влекут за собой нарушения
поведения в социуме. Больные конфликтуют с окружающими, нищенствуют,
попрошайничают, роются в мусорных баках, воруют, возможны сексуальные
извращения.
В развернутой стадии болезни характерна дезориентировка во времени,
месте, ситуации и даже собственной личности. Больные не понимают
происходящего, не знают текущего года, числа месяца, дня недели, забывают
события своей жизни, нередко «живут в прошлом», называют себя девичьей
фамилией или указывают адрес проживания в далеком прошлом. Они не
помнят свой возраст, адрес, не узнают хорошо знакомых лиц и предметов.
Нарушения когнитивных функций сопровождаются прогрессирующими
нарушениями речи, письма, двигательными расстройствами. Вначале
больные утрачивают профессиональные знания, позже теряют бытовые
навыки и навыки самообслуживания, становятся неопрятны мочой и калом.
Больные не в состоянии самостоятельно одеться, не могут пользоваться
столовыми приборами. Постепенно они становятся все более беспомощными,
требуют посторонней помощи в одевании, кормлении, соблюдении гигиены,
мытья, не ориентируются в собственном доме, перестают узнавать родных.
Очень характерный симптом — стремление собирать вещи, увязывать их в
узлы, «собираться на работу или ехать домой». В поведении при этом
наблюдается суетливость, беспокойство, особенно в ночное время.
В финале заболевания наступает полный распад психики и резкое физическое
истощение, несмотря на часто свойственную этим больным прожорливость.
Заболевание тянется годами, часто более десяти лет.
На фоне слабоумия и без него в старости могут развиваться психозы —
делириозные, галлюцинаторные, бредовые, депрессивные. Для бредовых
психозов позднего возраста характерна особая их тематика — с идеями
ущерба, воровства, отравления, ревности. Больные могут обвинять соседей
или родных в том, что они портят или крадут их вещи, пытаются завладеть их
квартирой, для чего через отверстия в стене пускают ядовитые газы,
отравляют пищу. Восьмидесятилетний старик может обвинять свою жену в
изменах и предпринимать все меры, чтобы она не могла это делать, вплоть до
убийства.
Социальные аспекты психических заболеваний позднего возраста. Психически
больные пожилого возраста в социальной помощи нуждаются в силу как
физической немощности, так и психических нарушений. Социальная помощь
может заключаться в проведении работы с семьей больного, направленной на
устранение конфликтов, достижение со стороны близких отношения,
поддерживающего чувство собственного достоинства пожилого человека,
предотвращение дезадаптирующих больных факторов, например приезда на
школьные каникулы шумных внуков, которые полностью дезорганизуют
привычный ритм жизни. Некоторым больным можно помочь достичь
независимости в самообслуживании, в восстановлении утраченных навыков
при ведении домашнего хозяйства, в социальных контактах.
Более тяжело инвалидизированным больным нужна помощь в ведении
домашнего хозяйства, приобретении жизненно необходимых вещей. Может
оказаться полезной поведенческая терапия, предназначенная для устранения
расстройств приема пищи, недержания мочи, дезориентировки в
пространстве и времени, тренировки когнитивных функций. Для помощи по
уходу за дементным больным необходимо привлекать членов семьи, обучать
их правильному поведению с больным, обсуждать с ними возникающие
проблемы, давать советы относительно госпитализации и различных форм
социальной поддержки.
Проявления психической болезни у стариков тяжелы не только для самих
больных, но и составляют большую жизненную проблему для родственников.
В первые годы болезни, пока больные еще сохраняют относительную
самостоятельность, для родственников очень тягостно наблюдать и
переживать происходящие изменения в их характере с нарастанием
эгоцентризма, очерствения, апатии, с утратой способности к деятельности,
правильной оценке внешних и семейных событий. Часто вызывает
раздражение повторение больными одних и тех же вопросов, забывание
темы разговора, необходимость проверять действия больных, утративших
навыки обращения с бытовыми приборами, и т.п.
На более отдаленных стадиях болезни все тяжелее становится бремя
физического ухода за этими людьми, которые нередко упорно
сопротивляются при мытье, одевании. Особенно это тяжело для супругов того
же преклонного возраста, далеко не всегда физически крепких и здоровых.
Известно, что наиболее тщательный уход обеспечивают дочери больных или
невестки, но и для них, еще не достигших пенсионного возраста, встает
проблема сокращения рабочего времени или преждевременного оставления
работы с вытекающими отсюда последствиями материального и
психологического плана. Многолетнее проживание рядом с больными,
страдающими слабоумием, наносит ущерб и нервно-психическому здоровью
лиц, ухаживающих за ними, вызывая стрессовые реакции и угнетенное
настроение с чувством безысходности и беспомощности в стремлении помочь
своему родственнику. Общеизвестна и проблема морального свойства,
касающаяся принятия решения о помещении больных родственников в
интернат. Особенно если речь идет о родителях.
Поэтому в ситуации с дементными больными помощь врачей и медицинского
персонала необходима не только самим пациентам, но и лицам,
проживающим с ними и осуществляющим за ними уход.
При отсутствии у больных близких родственников, которые могут помочь
социальным работникам в уходе за больным, необходим поиск
добровольных помощников или оформление больных в специализированные
учреждения.
Поведенческая психотерапия больных с церебральной недостаточностью
приобретает все большее значение. Она помогает сохранить у больных
способность вести себя адекватно. Для этого во время занятий необходимо
стимулировать элементарные возможности обучаемости, выравнивания
дефицитов. Кроме того, с успехом используются когнитивные
психотерапевтические методы. При нахождении пожилых людей в
стационарных учреждениях особое значение приобретает терапия
окружающей средой. В учреждении организационные структуры и процессы
взамодействия сотрудников с пожилыми людьми должны быть построены
таким образом и так отрегулированы, чтобы одновременно выявить
психическую дезинтеграцию и активизировать больного, помочь ему
мобилизовать психологические и физические ресурсы, чтобы преодолеть
психический недуг.
Вопросы для самоконтроля
1. Охарактеризуйте особенности психического здоровья лиц пожилого и
старческого возраста.
2. Каковы клинические проявления функциональных психозов позднего
возраста?
3. Какие психические расстройства наблюдаются при сосудистых
заболеваниях головного мозга?
4. В чем особенности социальной адаптации больных со старческой
деменцией?
Глава IV ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
Зарождение и формирование психиатрической помощи
Описание первых шагов по оказанию помощи людям с психическими
отклонениями относится к глубокой древности. Непременными частями
обряда «лечения» тогда были ритмичные танцы и удары бубна, монотонные и
многократно повторяемые заклинания. Кроме того, использовались
одурманивающие сознание вещества и световые эффекты, т.е. приемы,
которые до настоящего времени используются в традиционном гипнозе.
Приемы внушения и самовнушения как основные средства лечения
использовались на протяжении многих веков. В Древних Греции и Риме
поклонялись богу-целителю Асклепию и его детям: Телесфору — богу
выздоровления, Гигее — богине здоровья и Панацее, богине-травнице.
Для приношения им жертв и восхваления возводились богатые храмы, куда
стекались со всего ближнего света паломники, больные, страждущие
исцеления и иногда его, действительно, находившие. Жрецы рассказывали о
случаях выздоровления парализованных, немых, слепых, указывали на
росписи и барельефы на стенах храма, повествующие об этих чудесах,
ниспосланных богами истинно верующим людям. И от чего бы ни произошло
выздоровление: от влияния прекрасного климата, полезной при многих
болезнях воды местных минеральных источников, от ванн, диеты и массажа,
или же от постоянно и искусно подогреваемой веры в божественную помощь
— все это приписывалось доброте и силе Асклепия, ниспосланному им свыше
чуду исцеления. Ну, а если чуда не происходило, его придумывали. Гипноз
выступал при этом в роли главного помощника.
На протяжении 2,5 тыс. лет светская медицина смыкалась с храмовой.
Храмовая медицина обогащалась опытом и вырабатывала многие полезные
приемы и способы в борьбе с болезнями.
Многие века представления людей о расстройствах психической деятельности
формировались на основе мистических и религиозных источников.
Естественно-научное понимание психических болезней как болезней мозга
было высказано первоначально древнегреческими философами и врачами, но
оно долго сосуществовало с суеверными представлениями. Так, в Древнем
Риме считали, что сумасшествие насылается богами, и в некоторых случаях его
рассматривали как знак избранности (например, эпилепсию называли
священной болезнью). Первые научные трактаты о сути психических
нарушений и их лечении можно встретить у первых отцов медицины —
Демокрита и Гиппократа. Они же впервые заговорили о возможности
наследственной передачи личностных особенностей и психических
заболеваний.
В Средние века в Европе психозы считались порождением дьявола. Лечение
душевнобольных «изгнанием беса» проводилось священнослужителями.
Однако и Средние века не были совершенно бесплодным периодом для
развития психиатрии. Они дали Европе то, чего не знал древний мир, —
первые формы общественной организации психиатрической помощи: вопервых, ограждение здоровой части населения от опасных душевнобольных
и, во-вторых, начатки организованного ухода за страждущими и призрения
душевнобольных. При монастырях, куда стекались убогие и больные
паломники, начали организовывать приюты для больных с соматическими и
психическими заболеваниями, а монахи-знахари оказывали им посильную
медицинскую помощь.
В Средние века зарождаются первые юридические акты с перечислением
мер, применяемых в отношении психически больных, в зависимости от
характера и проявления болезни:
буйных больных должны были содержать их ближайшие родственники, а при
их отсутствии — приходское духовенство. Поскольку больной не может
отвечать за свои поступки, то ответственность за обеспечение безопасности
больного и окружающих ложилась на опекуна;
если родственники не желали содержать больного дома или не имели для
этого материальных средств, то больного помещали в чужие семьи, и город
платил за его содержание. Так возникли первые формы патронажа;
чужестранцев эвакуировали домой или, если они не могли сказать, где живут,
увозили куда-нибудь подальше за пределы города и отпускали на все четыре
стороны;
если родственники не могли сладить с возбужденным больным и он был
опасен для окружающих, то его помещали в тюрьму.
Спокойные и безобидные психически больные были предоставлены сами
себе и бродили по городам и деревням, собирая милостыню и находя приют у
сердобольных мирян или монахов. Важно, что еще в XVI—XVII вв. призрение
душевнобольных в монастырях не только обеспечивало им уход и лечение, но
и побуждало их к самообслуживанию и труду.
В России призрение душевнобольных являлось делом духовной власти и в
значительной мере было связано с благотворительными, общественными
формами помощи. В отличие от западных стран, где в начале Средних веков
считалось, что психическое расстройство связано с «одержимостью
дьяволом», и при безуспешных попытках изгнать его больных сжигали на
кострах, Россия всегда отличалась более терпимым и гуманным отношением к
душевнобольным.
Первые формы государственных служб по уходу за душевнобольными в
России появились в период правления Ивана Грозного, но основные
обязанности по их призрению оставались за общественными формами
попечительства вплоть до конца XVIII в.
Петр I издал ряд указов об организации специальных домов для
умалишенных — долгаузов. Но претворение в жизнь его приказов было
растянуто на многие годы, и только уже в царствование Екатерины II были
учреждены долгаузы при двух монастырях. В 1771 г. в Петербурге открыли
больницу, которую позже назвали Обуховской, в 1776 г. такой же дом был
открыт в Новгороде. В Москве в 1809 г. в селе Преображенском открыто
психиатрическое учреждение, которое позже получило название
Преображенской больницы.
Наряду с государственными формами психиатрической помощи существовали
учрежденные в 1775г. Екатериной II Приказы Общественного призрения. В
основу их деятельности были положены три основных принципа:
самостоятельность благотворительных учреждений; привлечение к оказанию
помощи местного населения; обеспечение этих учреждений средствами от
пожертвований. Приказы были учреждены в каждой губернии, в их состав
входили дома умалишенных, трудовые и исправительные колонии. Однако
Приказы не были близки к нуждам населения, их финансирование было явно
недостаточным, поэтому условия содержания больных в домах для
умалишенных находились на крайне низком уровне.
Состояние психиатрических больниц в западноевропейских странах в XVIII в.
было еще хуже. Пациентов содержали в маленьких камерах, сырых и
лишенных света и воздуха, нередко голыми, прикованными к стенам цепями.
Лечение заключалось в избиении буйных, кровопусканиях, раздаче
слабительных средств и водных процедурах в ваннах с ледяной водой. Для
того чтобы собрать средства на содержание больных, в знаменитую
английскую психиатрическую больницу — Бедлам, как в зверинец, за
умеренную плату по праздникам допускалась публика — посмотреть на
пациентов.
О вопиющем положении психиатрических заведений не раз докладывалось
правительству и обществу и указывалось, что многие больные, лишенные
всякого ухода, быстро гибнут, в то время как многие из них могли бы
выздороветь и быть полезными обществу. Усилия общественности
оправдались. В 1792 г. в английском городке Йорке шестидесятилетний
квакер Ульям Тьюк, под впечатлением увиденного в психиатрической
больнице, построил небольшую усадьбу со светлыми помещениями и окнами
без решеток, с маленькими садами и двориками для прогулок больных и
огородом, где спокойные больные могли заниматься полезным трудом.
Содержание больных и устройство йоркской больницы произвело большое
впечатление на русского царя Николая I, посетившего ее, и послужило
развитию реабилитационного направления психиатрии в России. Позже, в
1828 г., русский психиатр И. Ф. Рюль создает образцовую по тому времени
больницу. Основным, принципом ее работы было создание условий
«нестеснения», т.е. обеспечение свободы для пациентов, создание уюта.
Специально подготовленный персонал должен был обращаться с больными
заботливо, ласково и учтиво, признавать в больном человеческое
достоинство. В качестве терапии больных стали применяться не только диета,
травы, лечебные ванны, но и прогулки в саду, досуговые занятия, посильный
труд. Главной целью такого подхода было употребить все средства и меры
для излечения душевнобольных, а если это невозможно, то обеспечить ему
опеку. Рюль разработал «Устав», который стал первым кодексом
профессионального этического поведения лиц, занимающихся оказанием
помощи психически больным.
Гуманное отношение к психически больным и в дальнейшем внедряли
прогрессивные психиатры разных стран. В западной психиатрии во главе
реабилитационного направления психиатрии, которое в последующем
привело к современной концепции реабилитации психически больных, стоят
француз Филипп Пинель, англичанин Джон Конолли и шотландец Джон Батти
Тьюк. Филипп Пинель прославился гуманными реформами в отношении
психически больных; Джон Конолли предложил в 1839 г. знаменитую
концепцию «нестеснения» и написал книгу «Лечение душевнобольных без
механических мер стеснения»; Джон Батти Тьюк явился создателем в 1872 г.
так называемой шотландской системы обслуживания психически больных, т.е.
системы «открытых дверей».
Наиболее активно психиатрическая помощь в России развивалась в конце XIX
в., в период земской медицины. Это время отмечено рядом прогрессивных
преобразований в организации психиатрической помощи и признании
гражданских прав душевнобольных. Увеличилось число психиатрических
больниц, развивались различные формы патронажа и социальной помощи.
Появились ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались
бесплатные столовые для обездоленных, создавались земледельческие
колонии. В этот период возникают благотворительные общества и создаются
фонды, предназначенные для нужд общественного призрения.
Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных
Русская психиатрия начала XX в. развивалась не только как клиническая, но и
как социальная. Основы ее заложены ведущими социальными психиатрами —
С.С.Корсаковым, П.Н.Баженовым, В.П.Яковенко, П.П.Кащенко. Влияние
социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось
ими при организации психиатрической помощи, разработке мер
профилактического и реабилитационного характера.
Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания
пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным.
Врачи выступали против необоснованного помещения больных в
психиатрические больницы, призывая госпитализировать больных лишь при
наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая
разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в
отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с
ними обращения.
С установлением советской власти деятельность психиатров была
ориентирована главным образом на формирование государственной системы
помощи психически больным, было определено социальнопрофилактическое направление развития психиатрии.
Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштейном и
П.М.Зиновьевым в 1924г. принципиально новой формы внебольничной
помощи — психоневрологического диспансера, которая в последующем
получила широкое признание и развитие. Задачей диспансера являлось не
только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически
больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.
На Западе организационной формой внебольничной психиатрической
помощи явилась модель, предложенная в начале 30-х годов главным
психиатром города Амстердама A. Querido. Эта модель включала занятия
больных в условиях мастерских, психиатрическую помощь на дому,
привлечение к этой помощи общественных и государственных организаций.
В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом
определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, —
учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для
психически больных был организован в 1933 г. М.А. Джагаровым. Идея была
подхвачена зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой
сети различных внебольничных форм помощи — консультативных клиник и
центров, «открытых» учреждений для больных с хроническим течением
психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров
реабилитации.
Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного
стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в
клинической помощи больным в XX в. С точки зрения реабилитации больных
полустационары имеют огромное преимущество перед традиционными
больницами, нанося меньшую психическую травму пациенту и снимая риск
развития «госпитализма». Термин «госпитализм» применяется для
обозначения явления привыкания больного к жизни в психиатрической
больнице, в защищенной среде, на всем готовом и как следствие,
невозможности его функционировать в обычных жизненных условиях.
Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили
созданные в 20—30 годы XX в. нервно-психиатрические санатории и лечебнотрудовые мастерские.
30-е годы, по мнению Д.Е.Мелехова, стали не только временем развития сети
психиатрических диспансеров, но и периодом широкой новаторской работы
по исследованию и развитию новых форм организации восстановительных и
лечебно-трудовых учреждений, промежуточных между лечебным
учреждением и обычным производством. Была создана широкая
многоступенчатая сеть учреждений, занимавшихся восстановительной
терапией, социальным и бытовым устройством психически больных и
инвалидов. Внестационарные формы помощи явились способом решения
проблемы реабилитации весьма многочисленного контингента больных,
которые находились вне стен психиатрических больниц.
Для тех, кто длительное время находился в стационаре, также
разрабатывались программы реабилитации. Особое значение придавалось
созданию в отделении терапевтической среды, применению
дифференцированных лечебных режимов, терапии занятостью,
отрабатывались психотехнические методы работы с психически больными,
страдающими выраженными формами психических заболеваний.
В 30-е годы XX в. в России, также впервые в мире, была создана система
психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медикосоциального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических
заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного
дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости.
Развитие вновь создаваемых учреждений шло не в непосредственной связи с
психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были
самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения.
Психиатрические интернаты стали важным звеном системы психиатрической
помощи, приняв на себя функции, не свойственные стационарным
учреждениям здравоохранения: осуществление медико-социального
обслуживания инвалидов в полном объеме, включая не только лечебнопрофилактическую помощь, но и материально-бытовое обслуживание,
коррекционное воспитание, профориентацию, трудовое устройство. Тем
самым была решена одна из крайне острых организационных проблем
психиатрии — дорогостоящий больничный коечный фонд был освобожден от
больных хроников. Помимо этого решалась вторая, не менее важная задача —
высвобождение трудоспособных членов семьи от тяжелых обязанностей по
уходу за больными родственниками.
Позже, в конце 60-х годов XX в., начали появляться специальные общежития
для психически больных, выписанных из стационара. Для таких больных
общежития становились этапом ресоциализации, подготовкой к жизни в
обществе.
Реабилитация психически больных и инвалидов в 60-е годы в большинстве
стран мирового сообщества признавалась важнейшей задачей
здравоохранения и социальной защиты населения. Основной ее целью на тот
период было восстановление трудоспособности как фактора,
способствующего возвращению инвалида в общество.
Отечественная психиатрия также особое внимание уделяла трудовой
реабилитации, «общественно полезному труду больных» и «экономической
целесообразности». Трудоспособность считалась главным показателем
социальной адаптации, и ее восстановление становилось основной целью
реабилитационных мероприятий. Они заключались в организации трудовой
занятости пациентов психиатрических стационаров, трудотерапии в лечебнотрудовых мастерских (ЛТМ), которые функционировали в структуре
психиатрических больниц, диспансеров и дневных стационаров. В сельской
местности при больницах создавались подсобные хозяйства, на которых
пациенты работали и обеспечивали себя дополнительными продуктами
питания.
В системе Министерства социального обеспечения были организованы
профшколы для обучения инвалидов. В лечебных учреждениях,
психоневрологических интернатах и непосредственно на промышленных
предприятиях для психически больных открывались специализированные
цеха. Появилось понятие индустриальной реабилитации. Издавались
нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность специальных цехов
для инвалидов вследствие психических расстройств.
В индустриально развитых странах подобная форма трудовой реабилитации
не нашла широкого распространения, так как психически больные не могли
выдерживать напряженного ритма работы и соответствовать требованиям
высоких технологий производства. В СССР, ввиду нехватки рабочих низкой
квалификации, предприятия нередко предоставляли рабочие места
инвалидам. Широкий размах индустриальная реабилитация приобрела в
Томске, Калуге, на московских предприятиях.
Таким образом, развитие отечественной системы психиатрической помощи
было неразрывно связано с обеспечением социально-реабилитационного ее
компонента. Реабилитационная помощь в системе психиатрической службы
проводилась по трем основным направлениям:
1) создание лечебно-активирующего режима в психиатрических больницах;
2) организация восстановительной терапии во внебольничных учреждениях
(дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, профшколы и т.д.);
3) трудоустройство и организация быта пациентов в обычных и специально
созданных условиях — как необходимое завершение и наиболее полная
степень медицинской и социальной реабилитации для восстановления прав и
положения больного и инвалида в обществе.
С начала 1990-х годов объем социореабилитационной помощи в
отечественной психиатрии резко сократился. Ухудшение социальноэкономических условий в прошлое десятилетие, с одной стороны, и развитие
промышленных технологий, с другой, сопровождалось снижением
возможностей оказания социальной помощи, организации трудовой
реабилитации, сужением круга социотерапевтических мероприятий в
отношении психически больных. Резко сократилось число учреждений,
занимавшихся трудовой реабилитацией психически больных. Конечно,
уровень и объем реабилитационной помощи, отвечающий современным
требованиям, не может ограничиваться вопросами сугубо трудовой
реабилитации, и она не должна быть главным элементом реабилитационного
процесса. Однако отрицать значение трудовой мотивации и восстановление
способностей инвалида к самообеспечению и материальной независимости
нельзя.
Что касается других форм социальной помощи и реабилитации психически
больных, которые широко развиты в других странах, то в России они
практически отсутствуют. Для амбулаторного контингента больных, который
наблюдается в условиях психоневрологического диспансера или находится в
учреждениях общесоматической сети, все большее значение приобретает
психотерапия как составная часть лечебного процесса.
Социальная помощь, адресованная психически больным и инвалидам, в
большей степени касается их жизнеобеспечения в виде различных льгот,
пенсий, увеличения количества мест в психоневрологических интернатах и
других форм социальной помощи, которая направлена на пассивное
потребление материальных затрат. Вместе с тем этой категории больных
необходима такая помощь, которая могла бы стимулировать и активизировать
их социальную активность, подавляла бы развитие иждивенческих тенденций.
В сложившихся социально-экономических условиях в психиатрических
учреждениях здравоохранения социальные работники практически
отсутствуют, а число патронажных сестер и трудотерапевтов в десятки раз
меньше, чем требуется. При необходимости решения социальных проблем
пациенты обращаются за помощью к участковому психиатру. Обращения
такого рода составляют более трети из общего числа обращений в
психоневрологический диспансер. Однако возможности врачей-психиатров в
решении социальных вопросов ограничены нормативами времени приема
пациента, должностными обязанностями и, пожалуй, недостаточной
компетентностью в социальной работе.
Отечественные психиатры, в отличие от зарубежных, очень похожи на
многостаночников: они пытаются решить все проблемы своих пациентов —
проведение и фармакологического лечения, и психотерапии, и оказание
социальной поддержки, и помощи в решении семейных, жилищных,
юридических и других вопросов. Однако врачи не могут, да и не должны, быть
вездесущими. Качество помощи, несомненно, будет выше, если разные ее
виды будут обеспечиваться комплексно специалистами, компетентными
каждый в своей области знаний, — психиатрами, психотерапевтами,
социальными работниками, социальными педагогами и т.д. Очевидно, что
для индивида (как и для общества в целом) важно не только
медикаментозное лечение, но и ресоциализация, возвращение его в социум
полноценным членом или с возросшими функциональными возможностями,
способным к самостоятельной активной и интересной жизни.
Изменения в отечественной психиатрии, наметившиеся в последние годы, все
более активное использование современных биопсихосоциальных моделей
психических расстройств приводят к необходимости расширения
психотерапевтической, психологической и социальной помощи в рамках
единой системы охраны психического здоровья. Повышение внимания к
социальным аспектам нервно-психических расстройств способствует
возрастанию роли специалиста по социальной работе.
Организация социальной помощи психически больным в зарубежных странах
Активное развитие социореабилитационного направления в психиатрии за
рубежом началось в послевоенные годы, первоначально — в
Великобритании, США, Канаде, позже — в западноевропейских странах.
Это было связано с процессами деинституционализации, т. е. закрытием
психиатрических больниц, массовой выпиской психически больных из
стационаров и необходимостью развития для них новых форм помощи. В
отдельных странах процесс сокращения числа стационарных коек опережал
создание внебольничных учреждений. Поэтому значительная часть больных,
страдающих тяжелыми формами психических заболеваний, необходимой
помощи и поддержки не получала. Это вызывало озабоченность общества и
профессионалов и послужило толчком к развитию новых форм общественной
медико-социальной помощи.
Значительное влияние на развитие альтернативных форм помощи оказали
антипсихиатрические движения, инициаторами которых были философы,
социологи, психологи, психоаналитики, а нередко и сами психиатры,
представлявшие новое поколение специалистов. Они отрицали
биологическую природу психических заболеваний и рассматривали эти
заболевания как результат воздействия социокультуральных факторов.
Соответственно предлагались не медикаментозные, а психосоциальные
методы терапии психических расстройств. Психиатрические больницы, с точки
зрения антипсихиатров, необходимо было полностью ликвидировать как
учреждения, в которых применялось насилие, ущемлялись права и интересы
пациентов, осуществлялась их изоляция от общества. В качестве альтернативы
стационарным формам помощи предлагались общественные формы
поддержки психически больных, создание терапевтических сообществ,
специализированных внебольничных коммунальных психиатрических
центров. Антипсихиатрические движения дали мощный толчок развитию
социальной психиатрии и психосоциальных методов коррекции психического
состояния больных — они осуществлялись вне стен психиатрических
стационаров, в условиях привычного для пациентов социума.
Во многих странах в области психиатрии был проведен целый ряд реформ.
Они заключались в организации психиатрических отделений в составе
больниц общего типа, создании широкой сети различных внебольничных
форм помощи — консультативных клиник и центров, амбулаторных
отделений при территориальных и общинных центрах психического здоровья,
при больницах штатов и округов, полустационаров (дневных, ночных,
выходного дня), кризисной службы, различных видов защищенного жилья.
Это было реализацией принципа ориентированной на сообщество помощи, а
также принципа интеграции системы психиатрической помощи в
существующую систему общей охраны здоровья и систему помощи через
социальное обеспечение.
При организации внестационарной службы большое внимание уделялось
обеспечению социореабилитационной помощи. Создавались службы
психотерапии и социальной реабилитации, клубы, центры трудотерапии.
Наряду с государственными учреждениями реабилитационного профиля,
которые в большинстве европейских стран подчинены Министерству
социальной защиты и страховым комиссиям, открывались частные службы
(психологическая, психотерапевтическая, социальных работников). Частные
реабилитационные центры большее развитие получили в США и Японии.
Основной акцент в их работе — трудовая и бытовая реабилитация.
Учреждения за небольшую плату предоставляли пациентам комнаты для
проживания и другие услуги, прививали необходимые им навыки и знания,
оказывали помощь в профориентации. Это позволяло психически больным
лучше адаптироваться к повседневной жизни.
Развитие новой системы организации помощи имело также экономические
предпосылки. Рентабельность службы подразумевает и правильную
расстановку кадров. И поскольку количество психиатров никогда не достигнет
уровня потребности общества, то посчитали целесообразным часть работы, в
том числе терапевтической, переложить на менее дорогостоящих
специалистов — социальных работников и развивать соответствующие
общественные организации.
Практическая деятельность этих общественных организаций направлена на
оказание помощи бездомным психически больным, выписанным из
стационаров. Для них создаются разного рода коммунальные секторы,
благотворительные приюты, дешевые гостиницы, убежища, обеспечивается
регулярное питание. В таких коммунальных домах совместно проживают
психически больные и здоровые люди, которые помогают больным
приспособиться к новым условиям жизни, приобрести навыки
жизнеобеспечения, оказывают необходимую психиатрическую и другие виды
помощи.
Так вместе со всеми этими реформами возникло и понятие общественной
психиатрии.
Общественная психиатрия — понятие довольно емкое и не имеет
однозначного определения в русском переводе.
Во-первых, оно означает переход от федеральных программ и
государственного финансирования к территориальным — муниципальным,
штатным, общественным. Ответственность за организацию психиатрической
помощи для населения определенного региона возлагается на местные
органы власти.
Во-вторых, под этим термином подразумевается внестационарная помощь,
которая включает в себя лечебные учреждения, социальные службы,
общественные организации.
Другой аспект общественной службы психического здоровья отражает суть
психосоциального подхода к работе с лицами, страдающими психическим
расстройством. Главной целью общественной психиатрии является интеграция
больного в общество, взаимодействие больного в обществе или сообществах
с членами этого сообщества.
Основным мотивом для развития социальной помощи стала убежденность в
том, что потребность в медицинской, в частности психофармакологической,
помощи составляет лишь небольшую часть в конгломерате потребностей
психически больного человека. Поэтому за рубежом с развитием
общественной психиатрии рамки ролевых границ здравоохранения стали
более размытыми и начали пересекаться с социальной помощью в области
ухода за больными, трудотерапией, оказанием психологической поддержки и
т.д.
Родоначальниками общественной или социально ориентированной
психиатрической службы стала Англия, позже к ней присоединились США и
Канада. В настоящее время подобная модель организации помощи
психически больным внедрена в большинстве европейских стран, Японии и
других странах.
В общественной психиатрии большой удельный вес отводится не
медицинским учреждениям, а социальным службам, которые призваны
помочь больному в любой сфере его жизни. Социальный работник становится
ключевой фигурой в организации и оказании помощи психически больным.
Он — главный и незаменимый специалист в процессе медико-социальной
реабилитации психически больных как в стационаре, так и в обычной жизни. В
психиатрических стационарах он участвует в диагностике и лечении,
психосоциальной коррекции, особенно перед выпиской, в работе с
родственниками, дает советы, где получить финансовую помощь, решает
проблемы сохранения квартиры и рабочего места. Социальный работник
освобождает пациентов от проблем, которые оказывают дополнительную
психологическую нагрузку на клиента, например, заботится о его детях или
домашних животных. Психосоциальная служба является главным партнером
при взаимодействии с больничными кассами, учреждениями социального
обеспечения, общественными объединениями, священнослужителями. После
выписки контакт с больным обязательно продолжается, больной находится на
попечении и под наблюдением социального работника. В данной модели
психиатрическая больница рассматривается «как звено реабилитационной
цепочки, простирающейся далее внутрь сообщества».
В амбулаторных условиях социальный работник помогает больному в любых
жизненных проблемах, и именно он решает вопрос о необходимых больному
видах медицинской и социальной помощи.
Социальные работники присутствуют во всех учреждениях психического
здоровья, занимают в них руководящие посты, организуют, направляют и
контролируют лечение, уход и защиту интересов пациентов, особенно для
хронически психически больных.
Например, кадровый состав психиатрической службы в США составляют:
психиатры — 9,5%, психологи — 10,7%, социальные работники — 18,3%,
медицинские сестры — 27,6%. Таким образом, социальные работники
находятся на втором месте по численности после квалифицированных
медицинских сестер и в 2 раза превышают количество психиатров. Кроме
того, в службу входят психотерапевты по профессиональной реабилитации,
трудотерапевты, социальные педагоги и др.
Мультидисциплинарные службы созданы в США, Великобритании, Швеции,
Канаде, Дании, Германии и многих других странах. Социальные работники
этих служб выявляют людей, нуждающихся в психиатрической помощи,
предоставляют им эту помощь или направляют больных в необходимые
психиатрические или социальные учреждения.
Например, в Великобритании «команда по оказанию первичной помощи»
действует в каждом административном районе. Она включает специалистов в
области психического здоровья и работает в контакте с врачами и
медицинскими сестрами общей практики. В ее обязанности входит в первую
очередь следить за психическим состоянием людей из групп риска —
одиноких стариков, бездомных, инвалидов, лиц, переживших
психотравмирующие события, представителей национальных меньшинств и
т.д. В своей работе эта государственная служба опирается на поддержку
многочисленных добровольных организаций.
Общественные группы самопомощи психически больных зародились в США в
довоенные годы. Одной из первых была образована группа «Анонимные
алкоголики» — в 1935 г. Позже, в 60—70-е годы, весьма активно начали
создаваться группы самопомощи и семейной поддержки больных
шизофренией, депрессией и другими психическими заболеваниями. Самой
крупной общественной организацией в тот период стала созданная в США
ассоциация «Национальное объединение психически больных», которая в
наши дни насчитывает более 1400 дочерних организаций и филиалов.
Общественные организации и группы самоподдержки психически больных
растут и набирают силы. Они действуют во многих странах всех континентов
мира. В последнее время активно обсуждается вопрос о создании
специальной международной ассоциации, которая должна объединить и
координировать деятельность всех национальных обществ потребителей
психиатрической помощи — больных и их родственников. Эти функции в
последнее десятилетие выполняет «Всемирное содружество больных
шизофренией», у которого налажены весьма тесные контакты со многими
международными и национальными общественными организациями.
Общественные организации играют заметную роль в оказании социальной и
психологической поддержки психически больным, в борьбе за отстаивание их
прав, в формировании государственной политики развития психиатрической
помощи. Своей деятельностью они дополняют функции государственных
учреждений. Это позволяет расширить виды медико-социальной помощи и
заполнить те звенья социальной реабилитации психически больных, которые
отсутствуют в психиатрических учреждениях.
Основные организационные модели социальной помощи психически
больным
Одной из наиболее распространенных моделей общественной психиатрии
является модель «менеджмент случая» (case management), которая более
характерна для США и Канады, и модель «менеджмент помощи» (care
management), которая применяется на большей территории Англии.
Понятие «менеджмент случая», или «ведение клинического случая», вышло
из понятия «тренинг общественного образа жизни». Оно впитало в себя, с
одной стороны, элементы разных научных дисциплин, в частности
психотерапии, а с другой — опыт оказания помощи индивидам и семьям в
кризисной ситуации.
Эта модель характеризуется индивидуализированным подходом к лечению,
программирующейся гибкостью (податливостью), протяженностью,
сотрудничеством между учреждениями и непрерывностью помощи.
Ориентирована она на оказание помощи большинству тяжело психически
больных. В основу заложен метод бригадной внебольничной терапии.
Цель этой модели — оказание медицинской помощи пациенту, обеспечение
ее доступности и координация всех видов помощи. В обязанности социальных
работников входит также организация мониторинга и оценка эффективности.
Социальный работник становится главным куратором психически больного,
обеспечивает ему всестороннюю социальную помощь.
Основными принципами данной модели являются: проблемноцентрированный подход, круглосуточная помощь больному, избегание
стационарного лечения, в крайнем случае кратковременная госпитализация в
кризисный стационар под наблюдением социального работника, ведущего
этого пациента. В результате деятельности этой модели отмечается
повышение уровня социального функционирования пациента и уменьшение
его потребности в госпитальной помощи.
Модель «менеджмент случая» обходится примерно в два раза дешевле, чем
стандартная психиатрическая помощь, и используется для работы с тяжелыми
психически больными, которые имеют небольшую длительность заболевания
и могут быть ресоциализированы. Основной ее недостаток, с точки зрения
психиатров, — это обычно отсутствие медицинского наблюдения, что
затрудняет обеспечение совместных терапевтических и реабилитационных
программ.
Модель «менеджмент помощи» введена в Великобритании в 1993 г. В
отличие от предыдущей, в этой модели социальный работник (менеджер)
непосредственной социально-реабилитационной помощи больному не
оказывает и не отвечает за эффективность лечения в институтах, в которые он
направляет больного. Его цель — координация медико-социальной помощи.
Для улучшения координации деятельности практикующих врачей в сфере
медико-социальной помощи была утверждена должность «менеджер по
обслуживанию». По существу, это брокерская модель. При брокерской
модели социальной помощи финансы на лечебно-реабилитационную работу
находятся у брокера, в данной модели — у менеджера по обслуживанию.
Такой специалист, как правило им является социальный работник,
координирует процесс оказания помощи, направляет больного в то или иное
лечебное учреждение и выделяет финансы для его обслуживания.
Такая модель организации медико-социальной помощи вызывает много
нареканий со стороны специалистов. Во-первых, мнения социального
работника и психиатра о потребности в той или иной форме помощи могут не
совпадать. Во-вторых, происходит неравномерное распределение пациентов
по службам, иногда, ввиду занятости коек определенного стационара,
больные в ожидании своей очереди скапливаются в другом, менее
подходящем, и в конечном итоге общая длительность госпитализации
увеличивается. И последнее — каждое учреждение для получения
финансирования должно доказать свою эффективность и рентабельность.
Учитывая выявленные недостатки, в настоящее время в Англии апробируется
модель помощи, которая приближается к модели «менеджмент случая» —
«care program approach» (CPA). Она также предназначена для ведения
тяжелых хронических больных с длительными социальными проблемами и
представляет собой административный каркас для обеспечения помощи
необходимыми специалистами.
Психиатрическая служба эффективна в том случае, когда она ориентирована
на изучение и удовлетворение потребности больных в медицинской и
социальной помощи. Для потребителей важно, чтобы набор организационных
форм помощи и предоставляемых услуг был адекватен их потребностям и
способствовал улучшению качества жизни; чтобы служба здравоохранения
или социального обеспечения быстро реагировала на возникновение новых
потребностей; чтобы взаимоотношения с профессионалами были
удовлетворительными; чтобы результат помощи был быстрым и ощутимым.
Вопросы для самоконтроля
1. Опишите состояние психиатрической помощи в Древнем мире и в Средние
века.
2. В чем заключались гуманистические и реформаторские идеи психиатров
конца XIX в.?
3. Каковы особенности развития социальной помощи и реабилитации
психически больных в России в XX в.?
4. В чем заключаются модели общественной психиатрии — «менеджмент
случая» и «менеджмент помощи»?
5. Какова роль общественных организаций в обеспечении социальной
помощи?
СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Концепция развития социальной помощи лицам с нарушениями психического
здоровья
Тенденция к росту численности лиц с психическими расстройствами требует
коренного изменения системы охраны психического здоровья и социальной
политики в отношении этой наиболее социально незащищенной группы
населения. Проблемы социальной защиты, поддержки и реабилитации
психически больных становятся особенно актуальными в современных
условиях, когда старые формы и методы социальной помощи оказались, по
существу, разрушенными, а новая система социальной реабилитации,
соответствующая современным требованиям, еще только создается.
Важнейшая политическая задача государства — это, во-первых, решение
социальных и медицинских проблем, связанных с охраной психического
здоровья населения, и, во-вторых, обеспечение достойного уровня жизни
лицам, имеющим психические расстройства, создание условий для
полноценного включения психически больных в общество.
Государство призвано обеспечить психически больным, как и всем
гражданам, социальные гарантии реализации их прав на охрану здоровья,
труд, образование и профессиональную подготовку, а инвалидам —
социальную защищенность, возможность получения необходимой
бесплатной медицинской и социальной помощи. В стратегическом
направлении осуществления социально-реабилитационных государственных
программ предусмотрено создание необходимых условий для
индивидуального развития и реализации интеллектуального, творческого и
трудового потенциала психически больных и инвалидов.
Социальная работа в области охраны психического здоровья может
осуществляться на государственном, региональном (местном) уровне и на
уровне индивида.
Специалисты в области социального развития должны стать активными
разработчиками и проводниками государственной политики в деле охраны
психического здоровья, предлагать и реализовывать меры по воплощению в
жизнь стратегических планов. «Под охраной здоровья понимается
совокупность мер политического, экономического, правового, социального,
культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера, направленных на сохранение и
укрепление физического и психического здоровья каждого человека,
поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему
медицинской и социальной помощи в случае утраты здоровья» [2
Постановление Верховного Совета РФ 1993 г. «О порядке введения в действие
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан».]
.
При организации социально-медицинской помощи на местном уровне
социальные работники, задействованные в службе психического здоровья,
могут принимать участие в выполнении ряда важных задач. Рассмотрим
основные из них.
Повышение уровня информированности. Деятельность специалистов
социальной сферы заключается в проведении информационных программ
среди широких кругов населения или ориентированных на определенные
социальные группы. Главная задача — улучшить информированность
общества о нуждах укрепления психического здоровья, о самих психических
заболеваниях, о правах, потребностях и возможностях психически больных
участвовать в общественных процессах. Кроме того, необходимо
распространение знаний, касающихся реабилитации психически больных, —
как для самих больных, так и для их семей и тех категорий лиц, которые
участвуют в оказании медико-социальной помощи.
Организация, координация и проведение профилактических мероприятий,
направленных на предотвращение развития заболевания у лиц, которые
относятся к группам риска. К таким группам должны быть отнесены: а) дети с
неблагоприятной наследственностью; дети из неблагополучных семей при
выявлении агрессивного или психотравмирующего поведения родителей;
дети-инвалиды, которые воспитываются в условиях социальной депривации;
б) лица, пережившие стихийное бедствие, катастрофы и т.п.
психотравмирующие события, потерю близкого человека; в) пожилые и
престарелые люди, проживающие одиноко или в состоянии семейного
конфликта; г) безработные, мигранты, лица без определенного места
жительства и др.
Задачи социальной работы заключаются в устранении фактора риска развития
психического заболевания или смягчении его последствий, снижении
негативного влияния психических заболеваний, в том числе
распространенности суицидов.
К профилактическим мероприятиям могут быть отнесены такие, как оказание
социальной помощи и поддержка в тяжелых жизненных обстоятельствах;
повышение возможностей людей справляться со стрессогенными событиями;
организация медико-генетических, социально-психологических консультаций
(семейных, по вопросам воспитания, социально-юридической помощи),
телефонной службы доверия.
Выявление лиц, которые имеют нарушения психического здоровья и
нуждаются в психиатрической помощи. В первую очередь это лица, которые
страдают депрессиями и имеют суицидальную настроенность,
злоупотребляют психоактивными и наркотическими веществами, больные
психосоматическими заболеваниями. Активное выявление таких больных
может осуществляться путем профилактических осмотров сотрудников
предприятий с вредными (в экологическом и психосоциальном отношении)
условиями, в районных поликлиниках и других учреждениях. Эффективности
такой работы могут способствовать применение методов экспрессдиагностики, взаимодействие с врачами общемедицинской практики,
обеспечение доступной консультативной помощи.
Изучение факторов, определяющих потребность населения в социальномедицинской помощи в регионе. Такими факторами являются
демографические процессы, состояние физического и психического здоровья
населения, структура и динамика показателей общественного здоровья
(заболеваемость и инвалидность), уровень развития социально-медицинской
помощи.
Формирование банка данных о потребности в социальной помощи лиц с
психическими расстройствами или относящихся к группам риска в
обслуживаемом регионе, о действующих в регионах формах помощи и их
эффективности в соответствии с потребностями больных. Координация
научной и практической деятельности всех типов учреждений, оказывающих
социальную помощь лицам, имеющим нарушения психического здоровья.
Участие в формировании политики и стратегии развития региональной
службы психического здоровья, определении приоритетов в формировании
системы социальной помощи для психически больных. Актуальность
реорганизации отечественной системы психиатрической помощи в настоящее
время не вызывает сомнения. Главная цель реформирования — это создание
такой службы психического здоровья, которая позволит удовлетворить
потребности любых контингентов, имеющих психические расстройства
разного уровня, от психологических проблем или кратковременных
психогенных нарушений до выраженных и хронически текущих.
Реформирование не только должно способствовать улучшению качества
психиатрической помощи, но и быть экономически рентабельным, обеспечить
рациональное использование кадровых и материально-технических ресурсов.
Развитие социальной поддержки и реабилитации в психиатрии должно
рассматриваться как приоритетное направление государственной политики в
отношении лиц с нарушением психического здоровья, как основное звено в
системе их социальной защиты.
Перенос акцента на совершенствование именно социальной и
реабилитационной помощи психически больным, особенно с хронически
текущими заболеваниями, обусловлен разными причинами. Одной из них
является то, что успехи фармакотерапии, достигнутые в последние годы,
привели к заметному увеличению числа психически больных, которые могут
жить и получать лечение вне стен больницы. Теперь важно, чтобы качество
жизни таких больных оставалось на возможно более высоком уровне.
К условиям обеспечения достойного качества жизни психически больных
относится удовлетворение их потребностей. Эти потребности касаются
различных социальных аспектов и личных сторон жизни. Назовем основные
из них.
Здоровье. Первостепенное значение для лиц, страдающих психическими
расстройствами, имеет проблема укрепления и сохранения физического
здоровья, восстановления нарушенного психического здоровья. При этом
больной может нуждаться в лечебно-диагностической и реабилитационной
помощи как во внебольничных условиях, так и в условиях стационара
(полустационара). При тяжелых, инвалидизирующих состояниях, возможно,
потребуется длительная госпитализация.
Жилье. Проблема обычно заключается в необходимости улучшения
жилищных условий психически больных или обеспечения защищенных форм
жилья для лиц, утративших социальные связи или способность к
самообслуживанию. Речь может идти о поселении больного в
специализированное общежитие, интернат или другие формы защищенного
жилья.
Работа. В зависимости от психического состояния и уровня социальной
адаптации больные могут нуждаться в получении профессии,
профориентации, переквалификации, трудоустройстве или организации
трудовой занятости.
Семья. Проблемы семейного характера могут заключаться в необходимости
наладить личностные взаимоотношения или создать семью. Учитывая
наследственный характер многих психических заболеваний, актуальными
становятся вопросы о возможности рождения детей и, следовательно,
потребность в генетическом консультировании. Тяжело психически больные
часто самостоятельно не справляются с воспитанием детей и нуждаются в
помощи или решении вопроса об изъятии ребенка из семьи. Членам семьи
больного также может потребоваться социальная или психологическая
помощь.
Социальная помощь. Потребность психически больного в социальной помощи
может выражаться в необходимости получения материальной поддержки,
социальных льгот, обеспечения патронажа или помощи по хозяйству.
Правовая защита. Психически больным необходимо обеспечение правовой
защиты при ущемлении их гражданских прав, жестоком обращении в семье;
консультативно-юридическая помощь требуется при решении семейнобытовых проблем, спорных жилищных вопросов и др.
Поддержка в сообществе. Большое значение для больного имеет наличие
поддержки со стороны друзей, сослуживцев, соседей и т.д., а также чувство,
что общество относится к нему с пониманием и принимает как равноправного
члена.
Реабилитация. Может рассматриваться как потребность психически больных в
восстановлении социального статуса личности, повышении нарушенных в
результате болезни адаптационных возможностей, достижении материальной
независимости и в конечном счете в реинтеграции в общество.
Принципы обеспечения социальной помощи психически больным
Организация социальной помощи лицам, страдающим психическими
расстройствами, должна строиться в соответствии с принципами,
отработанными многолетней практикой отечественной и зарубежной
психиатрии. Основными из них являются:
• государственный характер помощи и гарантия соблюдения прав личности;
• доступность и своевременность социальной помощи и реабилитационных
мероприятий;
• профилактическая направленность;
• ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
• непрерывность и завершенность;
• ориентация на потребности индивида.
Важность развития социальных видов помощи в отечественной психиатрии в
настоящее время признается на всех уровнях, от практического
здравоохранения до законодательных органов. Российским правительством,
Министерством здравоохранения и Министерством труда и социального
развития издан ряд нормативных документов, определяющих формирование
отечественной социальной и социореабилитационной помощи психически
больным и инвалидам. Основные из них:
Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 20.01.1995 г.,
который предусматривает развитие реабилитационной помощи инвалидам, в
том числе по психическому состоянию;
Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. Этот закон призван обеспечить
соблюдение гражданских и личных прав психически больных, определяет
правовые отношения между пациентами и службами, взаимодействующими с
ними, между обществом и лицами, имеющими отклонения в психическом
состоянии и поведении;
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О
психиатрической и психотерапевтической помощи», в котором определены
должностные нормативы и функциональные обязанности социальных
работников в психиатрических учреждениях амбулаторного и стационарного
звена;
Приказ Минздрава РФ № 226 от 28 июля 1997 г. «О подготовке специалистов
по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи». Согласно этому приказу
определены базы и программа последипломной подготовки социальных
работников для работы с лицами, имеющими нарушения психического
здоровья.
В октябре 1997 г. согласно приказу Министерства здравоохранения РФ был
создан научно-методический совет по социальной работе в здравоохранении,
в задачи которого входили организация и координация социальной работы в
лечебно-профилактических учреждениях и вопросы подготовки кадров.
Таким образом, в отечественной психиатрической службе создаются условия
для развития социальной помощи и реабилитации в современном ее
понимании. На основе нормативно-законодательной базы разрабатываются
научно-информационные, кадровые, методические и организационные
аспекты проблемы.
Из экономических предпосылок государственной политики в отношении
социальной и реабилитационной помощи важнейшей является ее бесплатное
обеспечение. Не менее важный принцип организации социальной помощи —
общедоступность. Под этим термином подразумевается возможность
получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в
удобном для него месте, в достаточном объеме и высокого качества.
Система социореабилитационной помощи должна иметь ступенчатый
характер и преемственность на разных этапах ее оказания. Реализация этого
принципа находит воплощение в стандартах организационной модели
психиатрической помощи, которые предусматривают включение всех
госпитальных и внебольничных учреждений и служб, как системы
здравоохранения, так и социального обеспечения, соответствующих
потребностям психически больных. Эти учреждения и службы должны иметь
возможность свободно взаимодействовать и сотрудничать. Безусловно,
психиатрическая служба подразумевает обязательную интеграцию
социальной помощи во всех подразделениях и звеньях организационной
цепи. Деятельность государственных учреждений гармонично может быть
дополнена помощью общественных организаций по оказанию поддержки
психически больным и их родственникам.
Многообразие форм помощи позволит потребителю выбрать именно те,
которые наиболее соответствуют его запросам и потребностям. Организация
социальной помощи психически больным должна предусматривать
территориальный принцип обслуживания. Одним из критериев качества
обслуживания может служить время, которое больной человек затратит на
получение необходимой ему помощи. Поэтому социальная помощь должна
быть приближена к месту проживания больных, что особенно актуально для
пожилых людей и лиц с ограниченными физическими возможностями
передвижения. Особая роль отводится структурам, ответственным за
обеспечение социальной помощи на дому.
Территориальный принцип организации социальной помощи в психиатрии
важен и по другой причине — он позволяет учитывать особенности регионов
(эпидемиологические, географические, экономические, демографические,
культуральные и пр.) и, следовательно, в большей степени опираться на
реальные потребности конкретных категорий населения. Региональные
органы управления психиатрической службой и социальной помощью могут
создавать адаптированные программы социальной поддержки психически
больных; разрабатывать наиболее подходящую для местных условий систему
помощи; обеспечивать наиболее эффективное использование имеющихся
ресурсов.
Социальная помощь должна иметь профилактическую и
соиореабилитационную направленность. Это достигается: путем раннего
выявления лиц, имеющих психические отклонения, и лиц с повышенным
риском развития психического заболевания; доступностью и
своевременностью психиатрической и психосоциальной помощи на любом
этапе болезни; расширением форм социальной поддержки психически
больных, в том числе с созданием групп взаимопомощи, с привлечением
добровольных общественных организаций, спонсоров, с внедрением
льготного налогового обложения учреждениям, занимающимся
благотворительной деятельностью или предоставляющим рабочие места
психически больным. Настоящие задачи могут быть решены только при
совмещении усилий всех ведомств, имеющих отношение к обеспечению
помощи психически больным — Министерства здравоохранения,
Министерства труда и социального развития, образования, культуры,
Управления бытового обслуживания и др.
Очень важный аспект реформы системы охраны психического здоровья
заключается в совершенствовании системы подготовки, аттестации и
лицензирования специалистов. Особенно остро стоит проблема подготовки
социальных работников, психологов и социальных педагогов, обладающих
соответствующими знаниями и профессиональными навыками для работы с
психически больными.
В настоящее время в России функционирует 119 вузов и около 70 их
филиалов, в которых готовят специалистов по социальной работе. Четыре
научно-исследовательских института психиатрии должны обеспечивать
профессиональную подготовку и повышение квалификации специалистов по
социальной работе для учреждений, оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь. Намеченные образовательные ориентиры
должны создать условия для подготовки в течение ближайших 5—7 лет
достаточного количества специалистов для критического перелома в
организации психосоциальной помощи в психиатрии и создании новых
профессиональных сообществ.
Качественному решению проблем пациентов поможет также четкое
обозначение целей и задач каждой из организационной структуры и создание
информационной системы о действующих в регионе службах охраны
психического здоровья, социальных и других формах помощи.
В России медико-социальная помощь лицам, имеющим психические
расстройства, оказывается в учреждениях разных ведомств (здравоохранения,
социального обеспечения, образования) и организациях (общественных,
коммерческих).
Каждое из звеньев — психиатрическая, общесоматическая и социальная
службы — представлено внебольничной, полустационарной и стационарной
формами помощи, которое, в свою очередь, имеет учреждения со своими
функциями, профилированием с учетом клинико-социальных характеристик
контингента и потребностей в помощи.
Организационная структура и функции отдельных учреждений
здравоохранения и социального обеспечения, оказывающих медикосоциальную помощь психически больным, зависят от разных факторов.
Определяющими факторами для выбора формы помощи являются: характер и
выраженность психопатологической симптоматики; характер и тяжесть
соматической патологии; возраст больного; уровень его социальной
адаптации; семейное положение и возможности родственников больного в
оказании ему помощи в лечении, психологической поддержке и уходе. В
зависимости от сочетания этих факторов тактический подход в выборе
учреждения для проведения необходимых лечебно-диагностических,
восстановительных мероприятий, при оказании социальных форм помощи и
поддержки будет принципиально различным.
Организация социальной помощи психически больным в структуре
учреждений психиатрической службы
В системе здравоохранения психиатрическая помощь оказывается в
учреждениях общей и психиатрической службы. В психиатрическую службу
входят такие функциональные подразделения, как психиатрические кабинеты,
психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, дневные и
ночные стационары, психиатрические и соматопсихиатрические отделения в
больницах общего профиля, лечебно-трудовые мастерские для амбулаторных
и стационарных больных. В разных областях и краях страны имеются
различные комбинации этих структурных подразделений.
Социальная помощь в данных учреждениях в настоящее время оказывается в
минимальном объеме (патронажными сестрами в психоневрологических
диспансерах; трудотерапевтами в диспансерах, психиатрических больницах и
лечебно-трудовых мастерских) или отсутствует вообще (в учреждениях
общесоматической сети). Как указывает И.Я.Гурович, на сегодняшний день в
психоневрологических диспансерах России работают всего 145 специалистов
по социальной работе и 334 социальных работника. Предварительные
расчеты показывают, что для преодоления нашего отставания в развитии
социальной помощи в психиатрии необходимо, чтобы работало в
психоневрологических диспансерах минимум 2 тыс. специалистов по
социальной работе с высшим образованием и 7,3 тыс. — со средним, для
обеспечения социальной помощи стационарному контингенту — 8,5 тыс.
социальных работников. Таким образом, тормозом развития социальной
помощи в психиатрии является прежде всего необеспеченность кадрового
состава соответствующими специалистами по социальной работе. Темпы и
качество их подготовки во многом определяют развитие социальной помощи
и реабилитации лиц, имеющих нарушение психического здоровья.
Рассмотрим подробнее основные структурные звенья организационной
модели социальной и медицинской службы и определим функциональные
задачи каждой из организационных форм помощи.
Психиатрические больницы как учреждения стационарного типа были первой
организационной моделью психиатрической службы. Они стали наиболее
традиционными и до настоящего времени остаются неотъемлемой частью
системы психиатрической помощи. На сегодняшний день в России
насчитывается 278 психиатрических стационаров.
Количество госпитализированных в психиатрические стационары составляет
300—400 тыс. человек. Это преимущественно больные злокачественной и
параноидной шизофренией, старческими деменциями, а также другими
хронически протекающими психотическими состояниями.
В плане реабилитационной помощи в стационарах особое внимание
уделяется созданию терапевтической среды. Под термином «терапевтическая
среда» понимают все то, что окружает больного, — вещи, люди (медицинские
и социальные работники), процессы, события. Для того чтобы избежать
дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического
учреждения, необходимо так организовать окружение пациента, чтобы она
как можно больше приближалась к естественной, стимулировала
адаптационные возможности больного и формирование ответственности за
свое социальное поведение. Чем активнее средовое терапевтическое
воздействие, тем более ощутим его эффект.
Для повышения эффективности реабилитации большое значение имеет также
создание благоприятного психологического микроклимата в отделениях и
установление реабилитационного режима, которые способствуют
восстановлению психофизических функций, повышению самосознания и
социальной компетенции личности. Система дифференцированных
реабилитационных режимов и дифференцированных режимов содержания
больных разработана сотрудниками Санкт-Петербургского
психоневрологического научно-исследовательского института им.
В.М.Бехтерева во главе с его ректором — М. М. Кабановым.
Дифференцированная система лечебных режимов, лежащая в основе
восстановительного лечения, включает лечебно-охранительный, щадящий и
активизирующий режимы. Дифференциация лечебных режимов, в свою
очередь, тесно связана с применением дифференцированных режимов
содержания больного: режима интенсивного наблюдения, режима
дифференцированного наблюдения, режима открытых дверей (без
ограничений), режима частичной госпитализации.
С реабилитационной целью в стационарах создаются терапевтические
сообщества пациентов. Они базируются на функционировании разных
небольших групп пациентов — психотерапевтических, работающих в трудовых
мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа
помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит
своеобразным полигоном для отработки планов и действий, отвечающих
реальности.
Применение дифференцированных, в зависимости от психического состояния,
реабилитационных режимов, а также социоориентированных методов
способствует существенному снижению длительности госпитализации, что
имеет немаловажное значение для предотвращении явлений «госпитализма»
и социальной дезадаптации.
Стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи
лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и
расстройствами социальной адаптации. Однако это не только больные с
психозами, но и больные с выраженными невротическими и аффективными
нарушениями. В зависимости от психического состояния и сохранности
адаптационных возможностей задачи по организации социальнореабилитационной помощи будут различными. Пациенты с психозами,
хроническими расстройствами, сопровождающимися выраженным
нарушением социального функционирования, в период пребывания в
стационаре нуждаются в купировании острых психотических расстройств,
уходе и восстановительной терапии. Социальная реабилитация в этом случае
заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и
привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию
с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях (дома, в
пансионатах и т.д.).
Для больных с пограничным уровнем расстройств большое значение имеет
помимо медикаментозного лечения психотерапевтическое и
психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений,
повышения социальной активности и самооценки личности.
В последние годы в России наметилась тенденция к сокращению
стационарного коечного фонда в системе здравоохранения и к созданию
структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности
проводимого в них лечения и ухода. Наряду с сокращением больничных коек
происходит развертывание медико-социальных учреждений: дневных
стационаров, домов-интернатов, отделений сестринского ухода и хосписов, в
том числе хозрасчетных, гериатрических центров, стационаров на дому и т. п.
Стационар на дому организуется как альтернативная форма стационарного
лечения длительно болеющих. Здесь используется бригадный метод
обслуживания, что позволяет и проводить врачебное наблюдение, и
обеспечить пациента всеми необходимыми лекарствами, и организовать уход
за ним (штатным социальным работником или совместно с органами
социального обеспечения и общественными организациями).
Следует учитывать, что полустационарный режим для большинства
психически больных, нуждающихся в стационарном лечении, более показан,
чем круглосуточное пребывание в закрытом учреждении. В социальном плане
положительными аспектами деятельности дневного стационара являются:
лечение без отрыва от привычных жизненных условий с сохранением
социального статуса, предупреждение социальной дезадаптации, явлений
госпитализма и широкие возможности организации социальнореабилитационных мероприятий.
Дневные стационары могут функционировать в структуре психиатрических
клиник или учреждений амбулаторного типа (психоневрологические
диспансеры, психиатрические подразделения центральных районных
больниц или другие крупные многопрофильные стационары). В зависимости
от этого полустационары будут выполнять роль «клиники долечивания»,
ступени «на полпути к дому» или брать на себя функции самостоятельного
лечебно-реабилитационного учреждения. Основными принципами
организации деятельности дневного стационара в структуре
психоневрологических диспансеров являются: максимальная приближенность
дневного стационара к потребителю и способность проводить в полном
объеме комплекс необходимых лечебно-диагностических и
социореабилитационных мероприятий. Комплексное лечение психической и
соматической патологии в обязательном порядке должно включать в себя
социотерапевтические и психокоррекционные методы с широким
диапазоном современных методов психотерапии, поведенческой и
когнитивной терапии.
Показаниями для направления в дневной стационар могут служить любые
состояния, за исключением острого возбуждения, болезненных расстройств
социально опасного характера, суицидальных намерений, состояний
помрачения сознания и выраженной деменции, а также наличия
сопутствующих инфекционных и тяжелых соматических заболеваний,
требующих специальной терапии или постельного режима. Кроме того,
больной должен активно сотрудничать с врачом в терапевтическом процессе
и иметь соответствующую микросоциальную среду дома. Имеется в виду:
отсутствие конфликтных отношений с родственниками; наличие членов семьи
или других близких, которые могут оказать помощь врачу и социальному
работнику в контроле поведения и лечения больного дома.
Основными функциональными задачами дневного стационара являются:
1) активная терапевтическая помощь первичным больным и предотвращение
повторных госпитализаций при длительно текущем или повторяющемся
психическом расстройстве;
2) «долечивание» и социальная адаптация больных после выписки из
психиатрической больницы;
3) психокоррекционная работа, направленная на повышение социальной
активности пациентов, проведение индивидуальной и групповой
психотерапии, трудо- и культтерапии.
Режим полустационарного пребывания больных в психиатрической больнице
перед их выпиской оказался, высокоэффективным с точки зрения социальной
реабилитации (активности, приспособляемости) и потому должен найти более
широкое применение в практике стационарных служб.
Важное место в системе психиатрической помощи занимают амбулаторные
формы. Главными задачами, которые призваны решать учреждения системы
амбулаторной помощи, являются профилактика, раннее выявление и лечение
психических нарушений, социальная адаптация больных.
В зависимости от характера и выраженности психических расстройств,
сопутствующей соматической патологии и потребности преимущественно в
психиатрической или психологической и психотерапевтической помощи лица
с психическими заболеваниями могут получать социально-медицинскую
помощь в следующих учреждениях:
• психоневрологических диспансерах и диспансерных отделениях
психиатрических больниц;
• психотерапевтических центрах;
• территориальных и межтерриториальных общесоматических поликлиниках.
Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи
являются психоневрологические диспансеры (ПНД). В 2000 г. в стране их было
166. Во многих регионах вместо ПНД организованы диспансерные
амбулаторные психоневрологические отделения или кабинеты в структуре
стационарных учреждений (по стране их 2322). Клиническая структура
контингентов психоневрологических диспансеров или диспансерных
отделений такова: треть больных — случаи шизофрении с относительно
благоприятным течением, органические расстройства, а также случаи,
которые, согласно критериям «МКБ—10», диагностируются как
шизоаффективные, аффективные и личностные расстройства. Оставшиеся две
трети — нерезко выраженная умственная отсталость и пограничные
состояния.
Основными организационными задачами социальной работы в условиях
психоневрологических диспансеров являются:
• организация различных форм социальной поддержки пациентов
(материальной, в виде льгот);
• обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощь по
хозяйству, в воспитании детей, патронаж, трудоустройство, социальная и
правовая защита). Оформление документов и госпитализация пациентов при
наличии показаний в учреждения органов социального обеспечения. Решение
вопросов опеки;
• проведение социально-реабилитационных программ — образовательных
курсов по основам психиатрических знаний, различных видов
индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков,
восстановление профессионального функционирования или обеспечение
трудовой занятости;
• оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически
больного;
• организация общественных форм помощи потребителей — самих больных,
их родственников и ближайшего окружения;
• реализация программ по антистигме [3 Стигма — предвзятое отношение
общества к отдельным группам лиц, стремление к их изоляции.]
— обеспечение психологической коррекции с целью дестигматизации самих
больных и их родственников, проведение информационно-образовательных
занятий среди отдельных социальных групп населения, работа со средствами
массовой информации;
• установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера
с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими
отношение к социальным проблемам психически больных людей.
Очевидно, что для организации подобной работы необходимо привлечение
социальных работников как среднего, так и высшего звена, а также
психологов и социальных педагогов. Организация социальной помощи в
структуре психоневрологических диспансеров может повысить качество
обслуживания и качество жизни пациентов и вместе с тем даст возможность
психиатрам значительно больше внимания уделять лечебно-диагностической
работе с больными.
Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) представляют основную базу для
организации трудовой деятельности инвалидов по психическому
заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологических диспансеров
и психиатрических больниц в системе органов здравоохранения, а также в
стационарных учреждениях социального обеспечения.
К преимуществу труда в условиях ЛТМ относят возможность работы под
медицинским контролем, использование дозированных видов и режимов
труда с учетом психофизических особенностей и сохранности
профессионально-трудовых возможностей инвалида, ориентацию на
приобретение полезных навыков трудовой деятельности. Немаловажное
значение имеет коллективный характер работы, который способствует
установлению новых коммуникативных связей и отношений.
В последние годы в связи с изменившимися правилами госпитализации в
психиатрический стационар и условиями проживания (возможность
приватизации, продажи жилья) резко возросло число психически больных без
определенного места жительства, что создает ряд проблем медицинского и
социального характера. Накопившийся опыт, главным образом зарубежный,
свидетельствует о целесообразности создания для психически больных,
утративших родственные связи и которых некуда выписывать, специальных
форм защищенного жилья (специализированных отделении-общежитии
промежуточного типа, реабилитационных центров, общежитии на «полпути»
и так называемых реабилитационных квартир, кемпингов, пансионатов).
В России в качестве одной из форм защищенного жилья получили
распространение общежития для психически больных. Они призваны
дополнять деятельность психиатрических больниц и рассчитаны на тех
пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара,
получают медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и
нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского персонала и
минимальном врачебном контроле. В социальном и психологическом планах
такие больные остаются еще ущербными и не способны справляться с
проблемами повседневной жизни в открытом обществе, трудоспособность их
также ограничена. Шансы на социальную реабилитацию и интеграцию в
общество у лиц, проживающих в общежитиях, довольно благоприятные.
Задачи социальной службы в подобного рода учреждениях — формирование
адекватных установок на новую среду обитания, проведение
профилактической и реабилитационной работы. Эта работа главным образом
направлена на восстановление трудового статуса психически больных и
обретение ими способности жить в обычных условиях.
Один из способов достижения способности вести независимую, личностно
удовлетворяющую жизнь может быть выражен формулой: репетицияимитация «нормальной» самостоятельной жизни и общественных
взаимодействий. Проживающие в общежитии регулярно участвуют в таких
обязанностях по дому, как приготовление пищи, уборка помещения,
поддержание чистоты своей собственной одежды, соблюдение личной
гигиены. Они учатся планировать покупку продуктов, умело пользоваться
деньгами. В процессе реабилитации растет способность пациентов
справляться с этими проблемами в одиночку или в сотрудничестве с другими.
С помощью психосоциального тренинга пациенты также учатся справляться с
конфликтами, отстаивать свои интересы, определять реальные перспективы,
действовать в соответствии с ожиданиями общества.
В настоящее время в России функционирует всего 64 общежития для
психически больных на 4230 мест. В Федеральной программе по неотложным
мерам совершенствования психиатрической помощи было принято
постановление о расширении форм помощи лицам, утратившим социальные
связи, и разработан ряд мероприятий, направленных на его реализацию.
Организация психиатрической и социальной помощи пациентам учреждений
общесоматической сети
Новой и быстро развивающейся формой психиатрической помощи в системе
первичного звена здравоохранения являются психотерапевтические
кабинеты. К началу 2000 г. их число составило 1134. Психотерапевтические
кабинеты, как правило, функционируют в составе общепрофильных
учреждений (территориальных поликлиник), что позволяет оказывать
необходимую психиатрическую помощь тем лицам, которые опасаются
обращаться в психиатрические учреждения. Психотерапевтические кабинеты
предназначены для оказания помощи лицам практически со всем спектром
психических заболеваний, при которых психопатологические расстройства
имеют уровень невротических (неврозоподобных), нерезко выраженных
аффективных, сверхценных или паранояльных, инициального органического
снижения мнестико-интеллектуальных функций или неглубокого
шизофренического дефекта.
В стационарах общего типа психиатрическая помощь представлена в
соматопсихиатрических отделениях (для больных, имеющих сочетанные
тяжелые психические и соматические расстройства) и в виде консультативной
психиатрической помощи в отделениях соматического профиля. Этого явно
недостаточно. Опыт зарубежных стран свидетельствует о целесообразности
широкого развертывания психиатрической помощи в учреждениях общего
типа в первую очередь для лиц, нуждающихся в срочном кризисном
вмешательстве, для лиц, имеющих невротический уровень психических
расстройств, а также для пожилых больных.
В системе общесоматической медицинской помощи социальные работники в
настоящее время не задействованы, хотя могли бы занять определенное
место. Социальная работа по охране психического здоровья в структуре
медицинских учреждений общего типа может заключаться в выявлении лиц,
нуждающихся в социальной помощи и психосоциальной реабилитации.
Раннее подключение социального работника в лечебную бригаду может
повысить эффективность терапии личностных расстройств, депрессий,
психических расстройств позднего возраста. Социальные работники могут
участвовать в проведении психопрофилактической работы по
предупреждению социальной дезадаптации больного, а также в выявлении
групп повышенного риска (в ситуациях стресса или декомпенсации
соматических заболеваний). Не менее важна организация посреднических
социальных услуг при направлении больных в учреждения социального
профиля, при установлении связи с правоохранительными, общественными и
государственными органами, оказывающими поддержку лицам старшего
возраста и инвалидам. Социальные работники могут оказывать
непосредственные услуги пациентам, находящимся в стационаре, или их
нетрудоспособным родственникам, оставшимся дома без ухода.
Социальная помощь психически больным в учреждениях системы социальной
защиты населения
Одной из злободневных проблем современности является развитие
учреждений социального обеспечения. Это обусловлено увеличением
количества лиц преклонного возраста и хронически психически больных,
нуждающихся в призрении и уходе. Правительством и отраслевым
министерством издан ряд постановлений, направленных на дальнейшее
улучшение обслуживания престарелых и инвалидов:
Приказ Министерства социальной защиты населения № 375 от 17.3.1987 г. «О
расширении сети домов-интернатов для одиноких и комплекса социальных
служб на дому, создании территориальных центров социального
обслуживания пенсионеров»;
Федеральный закон РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого
возраста и инвалидов», принятый Государственной думой 17.05.1995г.;
Постановление Совета Министров РФ № 293 от 31.01.1996г. «О
первоочередных мерах по созданию государственной системы социальной
помощи семье в Российской Федерации» и др.
Психоневрологические интернаты — это основная и наиболее
распространенная организационная форма для психически больных.
Прообразом подобных учреждений стал приют для умственно отсталых детей,
открытый в 1854 г. в Риге доктором Ф. Плацем; широкое развитие
психоневрологические интернаты получили в СССР в 30—40-е годы. По мере
увеличения числа указанных учреждений выявилась необходимость их
профилирования. В основу разграничения интернатов, их типизации положен
ряд критериев: возраст, характер патологии, степень выраженности
болезненных проявлений и др. Среди психоневрологических интернатов
наиболее типичны психоневрологический интернат (ПНИ) и детский доминтернат для умственно отсталых детей (ДЦИ). В последние годы появился в
качестве экспериментальной модели геронтопсихиатрический интернат.
В 2000 г. в стране функционировали 442 психоневрологических интерната для
психохроников и 147 для умственно отсталых, число мест в них,
соответственно, составило 131,2 и 32,2 тыс. В общей совокупности мест в сети
стационарных учреждений социального обслуживания число интернатов для
лиц с психическими заболеваниями приближается к 64%.
Инвалиды, проживающие в интернатах, представляют собой наиболее
тяжелый контингент психически больных. В интернатах социального
обеспечения для психохроников, по статистическим данным, на 2000 г.
находилось 121 тыс. человек. В основном это больные с тяжелой умственной
отсталостью и деменциями разного генеза (шизофрения, деменции позднего
возраста и пр.).
Основными задачами психоневрологических интернатов являются:
• материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наиболее
адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности ;
• организация ухода и надзора за пациентами, оказание медицинской
помощи, проведение лечебно-оздоровительных и профилактических
мероприятий;
• осуществление реабилитационных мероприятий медицинского,
социального и лечебно-трудового характера;
• организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.
Детские специализированные учреждения. Детские дома-интернаты
разделяют на учреждения для обучаемых и необучаемых детей. Наряду с
ними существуют учреждения смешанного типа.
Детский дом-интернат для умственно отсталых детей является медикосоциальным учреждением, предназначенным для постоянного проживания
детей, нуждающихся в уходе, бытовом и медицинском обслуживании, а также
в социальной и трудовой адаптации. В детском доме-интернате может быть
организовано отделение или группа с дневным или пятидневным режимом
содержания.
По нозологической принадлежности в структуре контингента детских домовинтернатов доминируют больные олигофренией (83,7%). Другие заболевания
представлены органическими заболеваниями центральной нервной системы
сложного генеза, эпилепсией, шизофренией и прочими заболеваниями.
В возрастном отношении в контингенте детских домов-интернатов выделяют
3 группы: дошкольного, школьного и подросткового возраста. В первую входят
дети в возрасте от 4 до 8 лет, во вторую — дети от 9 до 15 лет. Третья группа
подростковая — от 16 до 18 лет.
Дети с отклонениями в психическом развитии более раннего возраста
воспитываются в специальных яслях, которые относятся к системе
здравоохранения. Именно здесь решается вопрос о дальнейшей судьбе
ребенка, о том, где он сможет жить и обучаться, — в школе-интернате
системы народного образования или в учреждении социальной защиты.
К числу специализированных детских учреждений, находящихся в системе
народного образования, относятся в основном учреждения восстановительнолечебного характера. Это школы-интернаты с особым режимом для детей с
умственной отсталостью, слепых и слабовидящих детей, для детей с
тяжелыми нарушениями речи, с последствиями полиомиелита и
церебральных параличей. Большинство детей с физическими дефектами
имеют в той или иной степени отклонения в психической сфере.
Еще одним типом учреждений, оказывающих помощь детям с нарушениями
центральной нервной системы, являются специальные психоневрологические
санатории, которые относятся к системе здравоохранения. В санатории
принимаются дети с легкой умственной отсталостью и сопутствующими
соматическими заболеваниями в возрасте от 4 до 8 лет.
Система помощи психически больным с затяжными формами заболевания и
умственной отсталости прошла ряд этапов: от решения чисто призренческих
задач до организации разностороннего медико-социального обслуживания на
основе современной концепции реабилитации. Новое направление в
деятельности психоневрологических интернатов повлекло за собой
расширение их задач, функций, а также разработку и внедрение новых форм и
методов социальной и социально-педагогической работы с контингентом этих
учреждений.
Воспитательно-коррекционная работа с детьми, имеющими отклонения в
психическом развитии, строится на основе следующих принципов социальной
и педагогической реабилитации:
социально-практическая направленность обучения и воспитания;
коррекционно-развивающее обучение;
комплектность воздействия;
индивидуально-личностный подход.
Целью воспитательно-коррекционной работы с детьми-инвалидами является
развитие потенциальных физических и умственных способностей, социальная
адаптация, получение максимально возможного образования и трудовых
навыков, интеграция в общество.
Особенности реабилитации инвалидов в учреждениях социального
обслуживания. С учетом степени интеллектуального недоразвития или
приобретенного дефекта каждому инвалиду любого возраста определяются
формы и методы реабилитации, прогнозируются ее результаты в зависимости
от уровня интеллектуальной недостаточности, сохранности способности к
обучению или восстановлению утраченных навыков, с одной стороны, и
используемых форм и методов реабилитации — с другой. Только при
адекватном подходе можно достичь оптимального результата.
Первая группа инвалидов — лица с умственной отсталостью. Эти больные,
особенно молодые, довольно перспективны в плане достижения
максимального эффекта реабилитации, поскольку обладают хорошим
реабилитационным потенциалом.
Вторая категория инвалидов — больные шизофренией — характеризуется
наличием выраженных нарушений не только в мышлении, но и в
эмоционально-волевой сфере в виде апатоабулического состояния с
отсутствием желаний, интересов, с распадом побуждений, резким спадом
активности и инициативности. Реабилитационные мероприятия
применительно к этим больным должны осуществляться по индивидуальной
программе, позволяющей прогнозировать определенный эффект в каждом
конкретном случае. С учетом тяжести психического состояния, наличия
необратимых когнитивных и личностных изменений, перспектива
положительных результатов реабилитационного воздействия в этой группе
инвалидов значительно ниже.
Третья категория инвалидов — лица преимущественно пожилого и
старческого возраста, с выраженными интеллектуально-мнестическими
расстройствами вследствие органического поражения головного мозга
различного генеза (травматического, сосудистого, инфекционного, сенильноатрофического и др.). Состояние больных с указанной патологией
характеризуется грубыми нарушениями памяти и ориентировки в
окружающем, утратой профессиональных навыков, нередко с ограниченными
возможностями самообслуживания.
Результативность реабилитационного воздействия на инвалидов из этой
группы невысока. Собственно реабилитационные мероприятия состоят в том,
чтобы подобрать для инвалидов те занятия, которые они способны
выполнять.
Принципы реабилитации, которые используются в учреждениях
здравоохранения, приемлемы и для учреждений социального обеспечения.
Однако психоневрологические интернаты имеют свою специфику в
организации работы, в укладе жизни больных, для которых практически не
существует понятия «выписка». В большинстве случаев больные поступают в
психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до
естественного конца. Организация быта имеет и свои особенности, ибо
интернат объединяет в себе элементы как больничного учреждения, так и
общежития. Пациенты вынуждены многие годы находиться в условиях
социальной изоляции, среди неестественного «больного» окружения,
монотонного быта, однообразных видов занятости, при отсутствии
необходимости решать свои житейские проблемы. Это негативным образом
сказывается на их психологическом состоянии, способствует возникновению
явлений госпитализма. В клиническом состоянии больных наряду с
позитивными психопатологическими симптомами все отчетливее начинают
проступать признаки эмоционально-волевого дефекта. Круг интересов
сужается до удовлетворения естественных потребностей, нивелируются
индивидуальные особенности.
Поэтому в организации работы психоневрологических интернатов
значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства
инвалидов, проживающих в этих учреждениях. Прежде всего вводится
максимальное самообслуживание больных. Кроме того, предлагается
использовать реабилитационно-восстановительные режимы содержания
пациентов:
1) режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в
поле зрения персонала; Т) режим общего наблюдения, который предполагает
возможность перемещения пациента по территории при условии, что
персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение; 3)
ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения) — он охватывает
пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом
режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться
разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть
относительно независимыми в социально-бытовом отношении; 4) свободный
режим содержания — для наиболее сохранных больных, хорошо
ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся
транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный
пропуск.
Важным звеном в организации «терапии средой» является формирование
партнерских отношений между персоналом и пациентами. Суть этих
отношений заключается в мобилизации усилий каждого партнера на
выполнение коллективной цели — повышение социального и личностного
статуса инвалидов.
В отношении пациентов интернатов для психически больных терапия средой
выглядит как организация направленного образа жизни, целью которой
является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых
навыков, вовлечение в общественно полезную деятельность, активизация их
интересов и потребностей.
Отдельные авторы среди мероприятий социализирующего плана, которые
входят в понятие «терапия средой», выделяют две группы: 1) мероприятия,
организованные работниками домов-интернатов, не требующие какого-либо
проявления активности больных (кино, концерты, лекции, просмотр
телепередач) и 2) мероприятия по активному вовлечению больных в
общественно полезную деятельность (участие в самоуправлении, в
общественных советах; дежурства в столовой, на этаже, в жилых комнатах,
шефство над ослабленными больными и др.). В систему социальнотерапевтических мероприятий входят также различные кружки (вышивания,
вязания, рисования, художественной самодеятельности), которые
способствуют организации досуга и самовыражения инвалидов.
Дома-интернаты общего типа, или, согласно новой номенклатуре, пансионаты
для ветеранов труда. Они относятся к другому типу стационарных учреждений
системы социального обслуживания. С каждым годом число этих учреждений
увеличивается. В 2000 г. их было 533, а количество проживающих в них — 81,7
тыс. человек.
Сложившаяся демографическая ситуация (увеличение абсолютного и
относительного числа лиц пенсионного возраста, низкая рождаемость,
большая смертность и низкий естественный прирост, увеличивающееся
городское население) непосредственно влияет на увеличение потребности в
домах-интернатах системы социального обеспечения.
Дома-интернаты предоставляют возможность престарелым и инвалидам
находиться там не только постоянно, но и временно, в них вводится
недельное и дневное пребывание. Сейчас в дома-интернаты поступают в
основном лица, нуждающиеся в постоянном уходе, утратившие в
значительной мере способность передвигаться. Среди обитателей домовинтернатов, как показывают исследования психиатров (Н.Ф.Дементьевой,
М.А.Шкуркоидр.), в 83 % случаев выявляются нарушения психического
здоровья. Чаще они проявляются в виде реакций дезадаптаций при
поступлении в учреждение и в виде психических расстройств, характерных
для пожилого возраста — депрессий, слабоумия и пр. Этими
обстоятельствами объясняется необходимость организации в домахинтернатах психологической и консультативной психиатрической службы.
Главным в деятельности домов-интернатов как модели оказания медикосоциальной помощи престарелым людям должно стать создание
соответствующего психологического климата, способствующего адаптации
человека к периоду постарения и препятствующему развитию у него нервнопсихических нарушений. Основными условиями для реализации этой задачи
являются: поддержание соматического и психического здоровья; сохранение
физической и социальной активности; активизация интеллектуальной
деятельности; создание положительных эмоциональных стимулов,
способствующих осознанию ценности своей жизни; обеспечение таких
условий содержания, ухода и лечения, которые создавали бы у старого
человека ощущение высокого качества продолжающейся жизни.
Основные задачи организации работы по охране психического здоровья в
интернате:
• проведение мероприятий по социально-психологической адаптации
пожилых людей в новых условиях проживания;
• обучение медицинского персонала созданию «терапевтической среды»;
• выявление лиц с кратковременными психотическими состояниями,
расстройствами пограничного уровня, начальными формами деменции;
• перевод в психиатрические интернаты или больницы лиц с выраженными
формами психических заболеваний.
Одним из основных принципов организации работы медицинских и
социальных стационарных учреждений должно быть создание условий для
поддержания высокого качества жизни больных и инвалидов в период их
пребывания в этом учреждении.
Одним из факторов положительного эмоционально-психологического
воздействия является обеспечение «терапии средой», т. е. оптимальным
устройством и оснащением учреждений специальными техническими
средствами помощи инвалидам. Проектирование, строительство и оснащение
психиатрических учреждений в первую очередь должны учитывать
функциональные физические возможности инвалида и его психологические
возможности к адаптации в новой жизненной среде. Удачная архитектура и
дизайн помещения, несомненно, оказывают положительное влияние на
психическое состояние, вследствие чего они включаются в круг средств
реабилитации.
В отделениях стационарных учреждений (больниц и интернатов)
рекомендуется размещение не более 30 человек. Сосредоточение большего
количества людей в относительно замкнутом пространстве одного отделения
само по себе становится стрессогенным фактором. В отделении и палатах
важно создать индивидуальную атмосферу и уют, не казенные, а привычные,
удобные и эмоционально близкие человеку, проживающему здесь. На
решение этой задачи работает и дизайн, и оснащение помещений. Человек
должен чувствовать, что имеет свою личную территорию, личное
пространство как в палате, так и вне ее, имеет возможность уединиться. При
размещении пациентов в палатах нужно учитывать их психологическую
совместимость и личные пожелания.
Набор помещений в отделении должен быть достаточным для проведения
психокоррекционной и социально-психологической работы с проживающими.
Среди таких помещений следует особо выделить: клубное, где проводятся
встречи, прослушиваются лекции, беседы, концерты и т.п.; два-три уголка для
просмотра телевизионных передач (что позволяет снять напряжение при
выборе телевизионных каналов для просмотра); радиоуголок (что особенно
важно для слабовидящих), отдельное помещение для удовлетворения
духовных потребностей, как индивидуальных, так и коллективных.
Физиологические и психические факторы старения обусловливают
необходимость особого тщательного ухода, внимательного и заботливого
отношения к пожилым людям со стороны обслуживающего персонала, с
одной стороны, и обеспечения безопасности и удобства жизни в стенах
учреждения — с другой. Главной задачей содержания в доме-интернате
является обеспечение единства медицинских и социальных мер:
динамическое наблюдение, предупреждение и лечение обострении
психических расстройств, проведение мероприятий социальнореабилитационного характера.
Обслуживающий персонал не должен игнорировать жизненные привычки,
привязанности и религиозные убеждения подопечных. Соблюдение личных
прав больного или пожилого человека, правовая защита его интересов
являются одним из основных принципов обеспечения качественной помощи.
Внестационарные учреждения социального обеспечения. Преобладающей
моделью нестационарных социальных служб становятся центры социального
обслуживания (ЦСО) инвалидов и престарелых. Первые ЦСО начали
функционировать в конце 80-х годов (приказ об учреждении издан
27.05.1987г.), но ввиду большой востребованности у населения и
эффективности в оказании социальной помощи они получили широкое
развитие.
В соответствии с Положением, центры могут иметь в своей структуре
различные подразделения социального обслуживания:
отделения дневного пребывания престарелых и инвалидов, социальной
помощи на дому, службы срочной социальной помощи и др.
В задачи центра входит выявление престарелых и инвалидов, нуждающихся в
социальной поддержке; определение конкретных видов и форм помощи им,
предоставление различных социально-бытовых услуг разового или
постоянного характера; анализ социально-бытового обслуживания населения;
привлечение различных государственных и негосударственных структур к
решению вопросов оказания социально-бытовой, медико-социальной,
психологической, юридической помощи инвалидам и другим нуждающимся.
Федеральным законом РФ «О социальном обслуживании граждан пожилого
возраста и инвалидов» от 17.05.1995 г. предусматривается развитие в
учреждениях социального обеспечения медико-социальных отделений
помощи на дому. Социальные работники этого отделения должны иметь
медицинскую подготовку, и в их обязанности входит оказание социальной
помощи на дому психически больным в стадии ремиссии.
Преимущество такой формы социальной работы объясняется возможностью
содержания больного в привычных для него условиях, и, что не менее важно,
затраты на обслуживание на дому обходятся государству в 15—18 раз
меньше, чем в интернате. Социальная помощь семье и больному может
складываться из различных форм: хозяйственной помощи, материальной
поддержки, обучения родственников уходу за больным, а самого больного —
навыкам адаптации к самообслуживанию, помощи в решении ряда
социально-бытовых вопросов.
Центр социального обслуживания не относится к числу специализированных
учреждений, предназначенных для обслуживания психически больных людей,
однако психические расстройства среди его контингента выявляются
довольно часто. Исследования показывают, что у подопечных ЦСО
конгломерат социально-психологических проблем и психических нарушений
выявляется более чем в 70 % случаев. Следовательно, для эффективной
деятельности такого рода учреждений необходима организация
психологической (штатными сотрудниками) и консультативной
психиатрической помощи.
Основными задачами социальных работников и психологов ЦСО по
поддержке психического здоровья являются: создание психологически
уютной атмосферы, формирование и вовлечение пожилых людей и
инвалидов в различные микросоциальные группы, организация трудо- и
культтерапии по интересам, снятие негативных эмоциональных переживаний,
групповая и индивидуальная психокоррекционная работа, помощь в
формировании нового жизненного стереотипа. Социальный работник и
психолог должны уметь выявить наличие психических расстройств,
суицидальных мыслей у подопечного, обеспечить ему своевременную
психиатрическую или психотерапевтическую помощь, направить в
соответствующее состоянию психиатрическое учреждение.
Новым типом учреждений для оказания социально-психологической помощи
являются различного типа консультативные и реабилитационные центры.
Министерство труда и социального развития РФ издало постановления: «Об
утверждении Положения о профессиональной ориентации и психологической
поддержке населения РФ» от 27.09.1996 г.;
«Об утверждении Примерного положения о реабилитационном учреждении»
от 23.12.1996г.
Согласно этим постановлениям, в России планируется широкая кампания по
развитию территориальных центров психологической поддержки населения и
центров по социальной реабилитации инвалидов разного профиля. В
настоящее время большее распространение получили учреждения,
деятельность которых ориентирована на оказание консультативной и
реабилитационной помощи детям и подросткам. Они имеют разные названия
(центры социальной помощи семье и детям, кризисные центры, социальнореабилитационные центры для несовершеннолетних и др.) и отличаются
функциональными задачами. Общая их численность по стране в 2000 г.
составляла 2240.
Для взрослого населения развитие учреждений реабилитационного профиля
только началось. Создается целая сеть федеральных и региональных центров
восстановительного лечения и многопрофильной медико-социальной
реабилитации инвалидов, в том числе научно-производственных центров,
отделений восстановительного лечения в амбулаторных и стационарных
лечебно-профилактических учреждениях.
Целью деятельности реабилитационного центра является оказание детям и
подросткам с отклонениями в физическом и умственном развитии или
взрослым инвалидам квалифицированной медико-социальной, психологосоциальной, социально-педагогической помощи, обеспечение их
максимально полной и своевременной социальной адаптации к жизни в
обществе, семье, к обучению и труду.
Работа в реабилитационных центрах ведется по нескольким направлениям:
диагностика и разработка программ реабилитации, медико-социальная
реабилитация, психолого-педагогическая помощь детям и их родителям (по
вопросам семейного воспитания и развития личности детей с отклонениями в
развитии). В реабилитационных центрах оказывается содействие в
организации труда инвалидов и членов семьи на дому, в обеспечении их
сырьем, в помощи в сбыте готовой продукции.
В задачи консультативных социально-психологических центров входит
оказание помощи личности в ее самопознании, адекватной самооценке и
адаптации в реальных жизненных условиях, в преодолении кризисных
ситуаций и семейных проблем.
Основные формы работы социально-психологических консультативных
центров заключаются в психологическом консультировании граждан при
наличии психологических проблем, семейных и других микросоциальных
конфликтов, проведении психосоциальной коррекции, социальноповеденческих тренингов, а также организации кабинета доверия и
«телефона доверия» для лиц с суицидальной настроенностью.
Профилактическая и социально-реабилитационная помощь, которая
оказывается в консультативных и реабилитационных центрах, весьма
эффективна, высоковостребована и нуждается в дальнейшем развитии и
совершенствовании.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные задачи социальной работы в области психиатрии.
2. Каковы принципы обеспечения социальной помощи психически больным в
структуре учреждений психиатрической службы?
3. В чем состоит социальная помощь психически больным в структуре
учреждений психиатрической помощи?
4. Каково современное состояние социальной помощи психически больным в
учреждениях системы социальной защиты населения?
Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ И ПОНЯТИЯ
Психически больные относятся к наиболее социально дезадаптированным
группам населения. При хронических психических заболеваниях заметно
нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются
аналитические способности, соответственно снижается и возможность
правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения,
снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения,
создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и
коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в
организации психиатрической помощи особую значимость приобретает
обеспечение разносторонней социальной помощи и поддержки больных,
защита их социальных прав, восстановление способности жить и
функционировать в обществе. Речь идет о социальной реабилитации в
широком смысле слова.
Концепция социальной реабилитации психически больных и инвалидов берет
свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела свое
современное содержание в годы Второй мировой войны. Хотя основы и
отдельные направления реабилитации, как уже отмечалось выше, появились
гораздо раньше, в XIX в. Впервые определение понятия «реабилитация» дано
Ф. Ф. Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation»
обозначает «восстановление прав, способностей».
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой
физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями
социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других
дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую,
профессиональную и социальную реабилитации.
Современное понимание социальной реабилитации (в широком смысле
слова) включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских,
психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других
мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление
утраченных человеком функций, личного и социального статуса.
Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и
адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с
использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе
активного лечения устраняются болезненные биологические
(физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации
идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не
всегда в результате терапевтических усилий происходит полное
восстановление здоровья и функций. Тогда необходима реадаптация —
приспособление к жизни на новом уровне, с использованием резервных,
компенсаторных способностей.
Медицинская реабилитация психически больных направлена на полное или
частичное восстановление психического и соматического здоровья или на
возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострении
и рецидивов.
Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей
реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами
реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся:
фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое
питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж,
физиотерапия), санитарно-курортное лечение.
В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация,
которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению
психического состояния, выработке положительных установок в повседневной
жизни.
Все другие формы реабилитации — психологическая, педагогическая,
социально-экономическая, профессиональная, бытовая — проводятся наряду
с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.
Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию
больных к социальному окружению, повышение самосознания путем
формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения
способностей к решению психологических проблем, налаживанию
взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта
форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных
мероприятий.
Методами социально-психологической реабилитации являются социально-
психологическая коррекция, психотерапия.
Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и
воспитательного характера, направленные на то, чтобы психически больной
приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками
по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными
нормами поведения.
К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная
педагогика, образование тех детей и взрослых, которые имеют дефекты,
затрудняющие процесс обучения, организация образовательных школ для
больных и их родственников.
Социальная помощь. Важным условием социальной реабилитации инвалидов
является поддержание уровня жизни за счет повышения размеров пенсий,
предоставления пособий и льгот (по медицинскому обеспечению, проезду,
обслуживанию, коммунальные, дополнительная жилплощадь),
предоставления услуг, жилья, с учетом законодательно установленных
государством социальных гарантий по социальному обеспечению.
Социальная помощь может быть представлена в виде периодических и
единовременных выплат в денежной или натуральной форме (продукты,
вещи), или услуг в целях оказания адресной, как правило
дифференцированной, социальной поддержки одиноким инвалидам по
психическим заболеваниям для ликвидации и нейтрализации жизненных
критических ситуаций.
Важным составным элементом социальной реабилитации является
обеспечение правовой защиты психически больных. Беспомощность
психически больных, отсутствие у некоторых из них осознания своей болезни
и склонность к социально опасным действиям ставят перед государством
вопросы реабилитационного и правового характера, разрешение которых
направлено, с одной стороны, на защиту прав и интересов психически
больных, а с другой — на ограждение общества от социально опасных
действий таких больных.
Профессиональная реабилитация — приобретение профессии или
восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той
или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным
им по состоянию здоровья.
Профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию,
профессиональное образование, трудовое устройство или трудовую
занятость. Она предусматривает переобучение или обучение доступным
формам труда, мероприятия, направленные на профессиональнопроизводственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к
функциональным возможностям психически больного на его прежнем
предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов
с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д.
Психическое заболевание нередко приводит к ограничению
жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности понимается
полная или частичная утрата лицом способности или возможности
осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и
заниматься трудовой деятельностью. Повысить уровень социального
функционирования больного или инвалида призвана социальная
реабилитация.
Социальная реабилитация — это комплекс мер, направленных на повышение
уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление
разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей
и отношений вследствие нарушения здоровья.
Цель социальной реабилитации — восстановление социального статуса
личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение
самостоятельности и материальной независимости.
Социальную реабилитацию в данном, более узком, аспекте подразделяют на
социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Социально-бытовая реабилитация заключается в приобретении больным или
восстановлении утраченных в результате болезни навыков по
самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни.
Социально-бытовой реабилитации способствуют создание необходимых
условий для независимого существования инвалида, предоставление услуг по
дому, организация питания, патронажа и социально-медицинской помощи.
Социально-средовая реабилитация включает социально-средовую
ориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую
адаптацию. В ходе социально-средовой ориентации осуществляется
ориентация больного в окружающей среде. Сюда входит установление
взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на
ней необходимыми объектами — магазинами, учреждениями,
предприятиями, спортивно-оздоровительными объектами и т.д.
Социально-средовое образование — это процесс обучения индивида навыкам
пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде,
пользования транспортом, умением самостоятельно приобретать продукты и
вещи, посещать общественные места.
Социально-средовая адаптация — это процесс и результат приспособления
субъекта к объектам жизнедеятельности и овладения навыками
самостоятельного жизнеобеспечения.
Достижение целей и задач реабилитации психически больных и инвалидов
обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью
органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования,
труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций.
Профилактика. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и
неразрывно связаны между собой.
В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на
предупреждение развития патологических процессов, приводящих к
временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. профилактику
заболевания.
С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как
конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои
физиологические и психологические параметры, а также как способ видения
человека — уже больного или который потенциально может заболеть.
Часто реабилитационные мероприятия одновременно носят
профилактический характер. Например, в процессе реабилитации лиц,
перенесших инсульт, осуществляется профилактика повторных инсультов,
усугубления сосудистых расстройств, неврологических и психопатологических
нарушений в результате болезни.
Профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную.
Первичная профилактика проводится в донозологический период и
направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, которые
относятся к группам риска по тому или иному заболеванию. При этом
обращается внимание на наследственность, условия жизни и работы, вредные
привычки. С социальной точки зрения этот вид реабилитации наиболее
перспективен. Экономически он более рентабелен, так как позволяет
перераспределять финансы с лечебной работы на профилактическую, менее
дорогостоящую.
Вторичная профилактика проводится в период заболевания или в состоянии
ремиссии. Ее целью является предотвращение обострении хронически
текущего заболевания, снижения темпов развития патологических процессов,
инвалидизации и осложнений.
Третичная профилактика адресована лицам, у которых после перенесенных
заболеваний появились необратимые последствия, и инвалидам. Основная
профилактическая задача на данном этапе заключается в сохранении и
уменьшении инвалидизирующих симптомов, в том числе и на уровне
социального функционирования.
Согласно изложенной концепции, в понятие реабилитации входит
необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на
предупреждение развития патологических процессов, приводящих к
временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение
по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на
физиологическом, личностном и социальном уровне. Реабилитация —
довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у
личности создается активное отношение к своему здоровью,
восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, что отличает ее
от реабилитации страдающих другими заболеваниями. Эти особенности в
первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических
заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные
связи и отношения. Многие психические заболевания не только приводят к
стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого
возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате
социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация
психически больных — это, по определению М. М. Кабанова, есть прежде
всего их ресоциализация, т.е. возвращение в общество.
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Опыт практической и научной работы с психически больными позволил
определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним
относятся:
раннее начало реабилитационных мероприятий;
ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
непрерывность и завершенность;
индивидуальный подход в проведении реабилитации;
единство психосоциальных и биологических методов воздействия.
Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения
психически больного независимо от его места нахождения — будь то
стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или
социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит
от клинического состояния и сохранности социальной компетентности
больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное
значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты
процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются
психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют
постепенный и нарастающий характер с переходом от одного
реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации
имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений
«госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов
работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации,
предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских
стереотипов поведения.
На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно
ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на
первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.
Основной стратегической целью в ведении больного является повышение
самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым
условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню
социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и
других социальных связей.
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом
определяется возможностью проведения необходимого в каждом
конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и
осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию
помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды»
с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в
которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При
необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить
комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также
единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов
действия отдельных лиц или органов.
Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью
каждого конкретного случая — от нескольких недель до многих лет.
Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность
пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня,
максимально возможного и приближенного к доболезненному.
В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической
помощи (60—80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к
лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались
проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях
с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла
переориентация большинства профессионалов на восприятие психического
заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании
которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические
факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает
человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.
Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве
использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия.
Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на
личность, и на социум.
На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных
использовалась практика содержания их в специализированных заведениях,
психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное
больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью,
которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты
с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения.
Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут
найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и
неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам —
самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми
людьми, выполнению финансовых операций.
Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе
опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны
личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не
подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и
обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте
хронически психически больных, социальными методами воздействия можно
достичь гораздо большего в плане восстановления социального
функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.
Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи
вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения
больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие
«социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на
работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие
больные. Характер общения и отношений психически больных с
окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но
и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.
Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а
учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют
потребностям больного. Вся отечественная система организации
психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по
существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне
убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, вовторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом
строятся таким образом, что невольно способствуют развитию
беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить
взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных
полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными
гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.
Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются.
Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и
определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии
ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть
таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный
процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как
можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или
социальных связей — трудовых, семейных и др.
Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и
помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать
независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента
учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться
потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного
стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и
обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и
ограничениях своих прав. Задача социального работника — сделать так, чтобы
человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это
является основным критерием его профессионального успеха.
Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и
опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход
обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды
должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей
его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады
дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в
результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения —
биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только
улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и
профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует
своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ
Социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во
внебольничных условиях, по возможности должна охватить все сферы его
жизни и на всех социальных уровнях (на микро, мезо- и макросоциальных
уровнях).
Первый, микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это —
тканевой, физиологический уровень. Целью работы является облегчение
симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного
этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место.
Социальный работник наравне с медицинским персоналом участвует в
процессе медицинской реабилитации. Он должен знать клинические
особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в
течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения
болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения. В
задачи социального работника входит обеспечение рационального питания,
установление контроля за психофармакологическим лечением, проведение
медико-реабилитационных мероприятий (лечебно-стимулирующей
физкультуры, терапии занятостью, трудотерапии, культтерапию). Он должен
способствовать формированию здорового образа жизни пациента,
искоренению его вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Большое значение имеет идентификация личности больного, психологическая
коррекция, психосоциальная работа, в основе которой лежит пациентцентрированный подход с опорой на потребности клиента. Важно, чтобы в
самом начале психосоциальной работы подопечный осознал отношение к
себе и своим поступкам, к заболеванию и его последствиям, с тем, чтобы в
дальнейшем смог бы обрести контроль над болезнью или ее отдельными
проявлениями. Это достигается разными способами, главные из которых —
психокоррекционный и психообразовательный. В социально-
реабилитационные программы обязательно должны включаться
образовательные курсы по основам психиатрических знаний, формированию
правильного отношения к своему здоровью и поведению. Психообразование
может проводиться в виде информационно-образовательных школ,
консультирования, индивидуального руководства социальным работником.
Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно и на уровне
самосознания берет на себя роль больного. Возникает увлеченность этой
ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя
(можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со
стороны общества получать материальную поддержку). При установлении
инвалидности возникает и новый социальный статус. Пациент принимает на
себя роль больного — со сниженной самооценкой, чувством
неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. Происходит
пересмотр социальных ролей, дезадаптация к новому (дефектному) статусу,
вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство
зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В
социальном плане возникают вынужденная изоляция, социальная
депривация, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с
ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге
ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим
индивидом, так и его близкими и социальным окружением.
В процессе психокоррекционной работы с личностью постепенно
возвращается чувство самодостаточности, самокомпетентности, уверенности
в собственных силах. И эти чувства являются самым сильным мотивом для
последующих преобразований.
Мезоуровень отражает состояние социального функционирования больного.
Он охватывает ближайшее окружение пациента и его социальные контакты —
семью, сообщество, в котором он проживает, учится или работает.
Реабилитационный процесс организуется в форме как индивидуальной, так и
групповой работы (что требуется значительно чаще).
Цель работы на мезоуровне — преодоление болезненных расстройств,
функционального дефицита и решение проблемных ситуаций. К ней
приступают по завершению обострения психического состояния, на стадии
выздоровления или ремиссии, при угрозе или наступившей инвалидизации
больного.
Социальный работник работает с подопечным как с личностью и как с членом
общества. Главное — создать мотивацию к преобразованиям, стремление
обучаться, а затем научить пациента справляться со своими проблемами,
привить ему необходимые жизненные навыки.
Для успешной ресоциализации больного, восстановления его социальной
ценности особое значение приобретает выявление компенсаторных
возможностей, исследование взаимовлияния больного и его окружения. Эти
знания станут основой для последующей психосоциальной помощи. Высокой
эффективностью в социальной реабилитации отличаются различные виды
индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга социальных и
коммуникативных навыков. Социальные тренинга, ролевые игры
способствуют повышению компетенции в исполнении социальных ролей
(супруга, родителя, друга, работника). Психосоциальные воздействия
положительно влияют на личностный рост больного, его социальную
компетенцию, способствуют самоутверждению, формированию новых
коммуникативных возможностей, социальных контактов, умению
противостоять стрессовым факторам. Личностные изменения, перестройка
системы установок больного, приобретение новых социально значимых
ценностных ориентации — вот наиболее важные вехи реабилитационного
процесса.
Существенной частью социальной работы с психически больными является
социальная поддержка. Она может быть психологической, эмоциональной
или финансовой в виде непосредственной материальной помощи (бытовой
или трудоустройства). По мнению английских ученых Д. Голдберга и П. Хаксли,
социальная поддержка играет буферную роль в отношении рецидивов
заболевания и способствует социальной реинтеграции пациентов.
В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение
помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по
получению им возможного образования, по созданию условий для
удовлетворения его потребности в творчестве и общении.
Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой
немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни.
Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее
техническими средствами, помогающими больному в передвижении и
самообслуживании.
С целью социальной поддержки используются активизация и проведение
социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет
деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных
организаций, обществ потребителей психиатрической помощи.
К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества,
в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать:
трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных.
Социальный работник является связующим звеном между больным и его
ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений
больного с сообществом.
Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической
ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья
нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по
хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При
организации социально-психологической помощи главной задачей будет
достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи,
выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от
ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует
бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины
и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции,
прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее
связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.
К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед
пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень— наиболее трудный
для организации социальной работы специалистом. Социальный работник
должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его
подопечного с обществом. В его задачи входит облегчение нахождения
больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в
том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически
больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций,
клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с
психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также
здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди
подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у
психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности.
Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях
и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно
научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами,
координировать свою деятельность с альтернативными службами и
правильно распределять нагрузки.
Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками
дипломата и менеджера. Ему необходимо поддерживать связь с различными
секторами социального обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих
подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того,
принимать активное участие в разработке государственных программ в
области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования
законодательства в отношении психически больных.
Сотрудники внебольничной психиатрической службы должны иметь членство
в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов
местного самоуправления. В задачу социального работника входит
методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и
их родственников, проведение кампании по преодолению стигмы, т.е.
негативного отношения общества к психически больным. Реализация
программ по антистигме может осуществляться путем проведения
мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по
проблемам психического здоровья, организации информационнообразовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы
со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с
целью дестигматизации самих больных и их родственников.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА
В целом, основные функции реабилитации сводятся к системе мероприятий,
которые включают:
обследование;
планирование с программирующейся гибкостью;
оказание помощи, защиты;
связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и
непрерывности;
мониторинг (наблюдение);
оценка эффективности реабилитационных воздействий.
При планировании социальной помощи психически больным необходимо
учитывать характер их психической, соматической патологии и
психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства
принимаются во внимание характерологические особенности и клинические
проявления заболевания, характер течения и время продолжительности
болезни, сохранность критики и поведения. Анализу и оценке подлежат такие
качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки,
значимые социальные отношения, активность, уровень внушаемости и
самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и
т.д.
Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз.
Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и
связей больного. В первую очередь оценивается способность к
самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства;
ориентация в социальной среде; образование; трудоспособность;
экономическое положение; жилищные условия. Обследование предполагает
изучение социальных контактов и особенностей взаимодействия, проблем,
возникающих у пациента и его ближайшего и не очень близкого окружения —
членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.
Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют
ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого
члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д. В сфере
личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как,
например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности
приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа,
проблемы, связанные с государственными учреждениями и
правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником
социальной составляющей функционального диагноза, важного для
планирования социальной работы.
Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются
также типом психиатрического или социального учреждения, в котором
наблюдается больной.
Планирование социальной помощи предусматривает разработку
индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа
реабилитации — это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных
мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и
длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и
компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию
инвалида в общество.
Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц с
психическими расстройствами рассматривается с позиций клинического и
социального прогноза на основе использования понятия реабилитационного
потенциала. Реабилитационный потенциал — это возможный для
конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и
социальных связей.
Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе:
медицинскими факторами, обусловленными характером болезни,
особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим,
стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью
выраженности дефицитарных расстройств;
биологическими факторами — пол и возраст инвалида (детский, средний,
пожилой);
психологическими факторами — характер личности и ее сохранность,
психологические установки и ценностные ориентиры;
социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к
сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками,
суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным;
социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по
работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства,
уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.
В процесс планирования входит:
определение стратегии работы — близкой и дальней перспективы, конечной
цели работы;
координация деятельности всех участников лечебно-реабилитационного
процесса, контроль за выполнением намеченной программы, получение
информации о семьях и с места работы о возникающих проблемах и способах
их решения;
контакт с медицинскими службами;
обеспечение социальной помощи;
поиск помощников в социальной работе.
На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных
мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации.
Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с
использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от
окружающей его среды (физиологические и социальные функции). В бригаду
включаются те специалисты, которые необходимы в каждом конкретном
случае, — психиатр, клинический психолог, социальный работник,
социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др. Главным связующим
звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз,
объединяющий различные подходы с точки зрения каждой специальности.
Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных,
профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и
позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения,
включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социальнореабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может
быть реализован только совместной скоординированной работой всех
указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями
дополняют друг друга.
Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффективности проводимых
бригадой мероприятий обычно назначается тот специалист, который
наиболее необходим данному пациенту и контактирует с ним больше
остальных. Это зависит от места лечения и пребывания больного и тех
актуальных проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном
центре это может быть социальный педагог, для восстановления социальных
навыков, помощи в семье — социальный работник, а для решения
психологических проблем — психолог.
При заполнении социальной карты необходимо отмечать выявленные
дефекты в социальной сети, чтобы направить усилия на исправление этих
дефектов. Роль социального работника заключается в том, чтобы найти
опорные пункты в каждом кластере сети и определить формы работы в этой
области.
Индивидуальную лечебно-реабилитационную программу необходимо четко
расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать ему
подписать. Ее подписывают также все специалисты — участники программы.
При разработке реабилитационной программы необходимо помнить, что
многие люди испытывают дискомфорт, если за них принимают решения.
Поэтому больной обязательно должен активно участвовать в разработке
своей реабилитационной программы. В дальнейшем, в процессе ее
реализации, между клиентом и специалистами необходимы партнерские
отношения, подопечный должен доверять человеку, который проводит
реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом
используются.
В процессе выполнения осуществляется контроль, а при необходимости — и
коррекция, а по завершении — определение эффективности программы.
Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от
подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в
реабилитационном процессе и оказании социальной помощи.
В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены
различные критерии: клинические, социальные, психологические,
экономические. Эффективность реабилитации изучается в каждом
индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения
(медицинского, социального, реабилитационного) в целом.
В клиническом плане критерием эффективности признается устранение
признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация
деятельности, достаточная компенсация функциональных возможностей
организма больного.
Одним из критериев эффективности в социальном плане считается
способность больных адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы
считают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в
клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот
критерий достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех
возможных форм реабилитации.
При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями
качественными и количественными. К первой категории показателей
относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление
(приобретение) коммуникативных способностей, восстановление
(приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в
общество.
К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии,
частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных,
работающих на предприятиях.
Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных
воздействий с использованием психологических критериев. Некоторые
авторы для этих целей используют специально разработанные оценочные
шкалы.
Эффективность работы медико-социальной службы определяется
следующими критериями:
кадровый состав службы;
количество коек, мест;
наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей;
число реабилитационных программ, используемых в учреждении;
длительность госпитализации;
процент повторных обращений, стационирований;
число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в
реабилитационный процесс;
число инвалидов и тяжесть инвалидизации;
увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую
деятельность, трудоустроенных в различных условиях;
экономическая рентабельность службы.
Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует
предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить
эффективность и степень достижения стратегических целей, определить
недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки
должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому
необходимы научные разработки отраслевого, национального и
международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и
оценке качества отдельных реабилитационных программ.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение реабилитации. Каковы ее составные части?
2. Какие существуют виды профилактики?
3. Назовите основные принципы социальной реабилитации.
4. В чем заключается психосоциальная модель реабилитации?
5. Что такое пациент-центрированный подход в социальной работе?
6. Каковы задачи и методы социальной работы с психически больным на
мезоуровне?
7. В чем состоит социальная работа на макроуровне?
8. Назовите основные функции реабилитации.
9. Что такое социальный диагноз и социальный прогноз?
10. В чем заключается индивидуальная программа реабилитации?
11. Назовите и охарактеризуйте качественные и количественные показатели
эффективности реабилитации.
Глава VI ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Терминология в области социальных воздействий с лечебно-коррекционной
целью на сегодняшний день не имеет четкого установленного значения. Так,
под термином «социотерапия» одни авторы подразумевают только терапию
средой, другие относят сюда любые меры социального терапевтического
воздействия — не только терапию средой, но и терапию занятостью,
трудотерапию и другие методы, которые стимулируют социальную активность
больного и способствуют его «нормализации».
Психотерапия — это система благоприятного лечебного воздействия на
психику, а через психику — на весь организм и поведение человека.
Психотерапевтическое лечение основано на психических (психологических)
методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и
поэтому становится точкой пересечения ряда областей знаний: медицины,
психологии, социологии, педагогики и т. д.
Социальная работа, особенно на микроуровне, всегда несет в себе
определенный психотерапевтический заряд. Здесь специалисты обязательно
используют психотерапевтические знания и приемы. Появилось и
соответствующее понятие — «психосоциальная помощь (или работа)». Оно
включает в себя способы решения проблем, учитывающие одновременно и
социальные и психологические аспекты. Психосоциальные методы
воздействия аккумулируют в себе основы и психотерапии, и социальной
работы. Психосоциальная помощь — важная составная часть
реабилитационной работы с психически больными. По своему значению она
рассматривается как равноправная с психотерапией.
Четкую границу между психотерапевтическими и социотерапевтическими
методами провести трудно. В основном различие заключается в том, что
психотерапевт чаще работает с личностными проблемами, на уровне
переживания, а специалист по социальной работе — на поведенческом
уровне, на уровне событий. Наряду с решением множества терапевтических
задач социотерапия в обязательном порядке должна способствовать
улучшению социального поведения индивида.
Выделяют основные теоретические парадигмы психосоциальных
вмешательств — психодинамические и поведенческие, а также основные
направления психосоциальной работы:
• социотерапия личности — индивидуальные и групповые формы;
• психокоррекционная работа с ближайшим окружением больного (семьей,
соседями, окружением по месту работы, учебы или проведения досуга),
включая семейную терапию, вовлечение пациентов в групповые формы
активности, в том числе в группы самопомощи, в психосоциальные клубы;
• информационно-образовательная работа с обществом.
Основными организационными формами социо- или психотерапии являются
индивидуальная и групповая. В индивидуальной работе терапевт (имеется в
виду лицо, осуществляющее психосоциальную коррекцию) выступает в
качестве основного и единственного инструмента лечебного воздействия на
больного. При этом терапевтический контакт может осуществляться с одним
клиентом или группой лиц (например, при обучении саморегуляции,
проведении коллективного сеанса гипноза).
Группа — это социально-психологическое понятие, обозначающее
определенное число лиц, включенных в типичные для них виды деятельности
и регулируемых общими ценностями и нормами. Групповая работа весьма
разнообразна. Группы могут быть дискуссионными, по обретению навыков,
группы поддержки или самопомощи, по созданию терапевтической среды,
терапевтических сообществ, по интересам, и т.д. Группы преследуют разные
цели — терапевтические, образовательные, развивающие и т.д.
В отличие от работы в группе, где между отдельными ее членами нет жестко
структурированных взаимоотношений, психотерапевтическая группа несет в
себе определенный лечебный потенциал и является активным помощником
социального работника в психокоррекционном процессе.
Психосоциальная групповая работа — одна из форм сложной
психологической деятельности и требует высокого мастерства. Здесь важны и
профессиональные навыки, и связи с другими специалистами, способными
организовать поддержку, обеспечение взаимодействия в
полипрофессиональной и мультдисциплинарной бригадной форме работы.
Специфика групповой психо-(социо-)терапии заключается в
целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей
совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между
участниками группы в процессе работы.
Выбор метода и техник социотерапии зависит от цели терапевтического
воздействия, характера заболевания, возраста, личностных особенностей, а
также от тактики специалиста и количества клиентов, с которыми он работает.
Определение проблемы и установление контакта. Задачи первого этапа
психотерапевтической работы — установить продуктивный контакт с
клиентом, понять его проблемы, определить цель и методы терапевтического
вмешательства и вызвать у клиента желание сотрудничать. Специалист делает
это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах
проблемы — ее начале, развитии, степени тяжести, отношении к ней пациента
и предпринимавшихся ранее попытках преодоления. Он обращает внимание
на условия жизни пациента, его межличностные отношения со средовым
окружением, целевые установки и потребности.
Вступая в контакт с психически больным, социальный работник получает
важные сведения не только из содержания беседы, но и по невербальному
каналу информации — обращая внимание на внешние проявления
внутреннего состояния (мимику, поведение и др.).
Беседа станет более легкой и продуктивной, если с самого начала между
терапевтом и клиентом будут установлены отношения доверия и
взаимопонимания. Чтобы выстроить такие отношения, терапевт должен уметь
слушать, быть внимательным, стараться сохранять эмоциональную
объективность и проявлять эмпатию. Эмпатия — это способность постигать
внутренние процессы и состояние человека в процессе общения, видеть мир
его глазами и умение показать ему свое понимание и расположение.
Взаимоотношения должны основываться на истинном уважении личности
подопечного, глубоком понимании тяжести его переживаний, искреннем
сочувствии независимо от личных симпатий или антипатий. Любая фальшь и
неприязнь остро улавливается больным человеком и оказывает пагубное
воздействие.
Установлению нормального контакта часто препятствуют тревога, страх,
неуверенность, подавленность и другие негативные эмоции, которые
испытывает психически больной. Создание для клиента атмосферы
безопасности, эмоциональный контакт могут оказать существенное влияние
на последующее развитие взаимоотношений, на успешность терапии. Это
один из важнейших механизмов мобилизации ресурсов личности.
Уважения и доверия со стороны клиента легче достичь специалисту, который
проявляет глубокое знание обсуждаемого вопроса, демонстрирует желание
помочь собеседнику и уверенность в успехе. Если клиент испытывает к
социальному работнику доверие и теплоту, это, как правило, способствует
выполнению терапевтического режима и, соответственно, высоким
ожиданиям от процесса реабилитации.
Чтобы не вызвать у клиента ощущение исходящей от терапевта угрозы и
чтобы не спровоцировать у него психологическую самозащиту при
обсуждении проблемы, надо касаться особенностей его поведения без
осуждения и без категоричных оценок. Важно проявлять поддержку, внушать
клиенту оптимизм, чтобы он не воспринимал себя как никчемного, а свою
проблему как безнадежную, чтобы он попытался самостоятельно
проанализировать ситуацию и найти из нее выход. Эмоциональная
поддержка необходима, когда человек испытывает чувство вины, переживает
горе, высказывает суицидальные мысли.
Задача социального работника — помочь врачу уменьшить те
психологические или психические наслоения, которые усугубляют
заболевание, повысить самодостаточность и социальную компетенцию
пациента. В процессе психокоррекционной терапии важно выработать у
клиента адекватное отношение к его заболеванию, внушить уверенность в
выздоровлении и желание принимать активное участие в терапевтическом
процессе.
Терапевты не защищены от собственных эмоций и от эмоциональных реакций
клиентов — горечи, злобы, обид, негодования, враждебности, а также просьб
о помощи и требований любви. И конечно, у терапевтов помимо работы есть
и частная жизнь. Однако во время контакта с клиентом социальный работник
(психотерапевт) должен уметь отстраняться от собственных проблем,
освобождаться от негативных эмоций. Но не менее важно и не воспринимать
все проблемы клиента как свои собственные, а сохранять эмоциональную
дистанцию. Повышению профессионализма психотерапевта способствуют
владение приемами саморегуляции, самопознания, беседы с коллегами по
работе или друзьями.
Рациональная психотерапия. Основополагающим методом психокоррекции
является рациональная психотерапия. Она используется специалистом при
любых формах работы и в любых ситуациях. Рациональная психотерапия в
какой-то степени является способом контакта с клиентом, и им должен
владеть каждый врач и социальный работник.
Метод рациональной психотерапии предложен в начале XIX в. швейцарским
невропатологом Дюбуа, который полагал, что неврозы являются следствием
неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а потому
излечиваются посредством апелляции к логике и переубеждения больного.
Этот метод называют также разъяснительной психотерапией, так как в его
основе лежит разъяснение больному (или его микро-и макроокружению)
причин и сути его заболевания, социальной или личностной проблемы,
способов разрешения конфликтной ситуации. В процессе
психотерапевтического воздействия кроме разъяснения используется
внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности
больного и его поведения. Рациональная терапия используется в
психосоциальном консультировании, в процессе социальной работы в
медицинских, социальных учреждениях или при работе с клиентом в
естественном окружении. Она может проводиться как индивидуально, так и с
группой больных.
Возникновение любого заболевания, физического или психического,
сопровождается эмоциональной реакцией на него и формированием
субъективной картины болезни. Нередко эта субъективная картина искажена
по сравнению с объективной. Больные склонны пугаться новых и
необъяснимых для них ощущений, патологических психических феноменов.
Нарушение психического функционирования нередко сопровождается
формированием неадекватного поведения, личностными изменениями, что в
конечном итоге порождает массу проблем психологического и социального
характера.
Психотерапевтическое коррекционное воздействие может оказываться
различными путями. Это и беседы с больным, объяснение ему механизмов
возникновения психических расстройств, и ознакомление больного с
техниками самопознания и самоанализа, а также совместный поиск выхода из
болезни и проблемных ситуаций.
Беседы с одним или с группой клиентов о возможности выздоровления,
управления отдельными проявлениями болезни, о повышении социальной
компетенции отвлекают больных от сосредоточения на своих болезненных
ощущениях, настраивают их оптимистически, развивают положительные
установки. В беседах о путях выздоровления акцентируется внимание
больного на его личной роли в преодолении болезненных установок, в
мобилизации внутренних ресурсов. Если больному объясняется, что процесс
выздоровления идет волнообразно — это предупреждает его возможное
разочарование в период наступления обострения или временного
возвращения симптоматики различной силы и выраженности. Важно убедить
больного в возможности преодоления и излечения болезни, возможности
коррекции поведения даже при наличии психопатологических расстройств.
Темой для беседы могут служить не только собственно проявления
заболевания, но и проблемы, связанные с ним. Беседа осуществляется по
определенному плану и сосредоточивается на вопросах семейных
взаимоотношений, материальных и сексуальных проблемах, воспитании
детей, профессиональной сфере. При выявлении актуальности для клиента
той или иной ситуации она прорабатывается более детально. Не следует
ожидать, что больной сразу охотно будет рассказывать о том, что тщательно
скрывает ото всех, а иногда и подсознательно от самого себя. Надо с
пониманием относиться к этому и возвратиться к данной проблеме позже,
когда чувство недоверия и противостояния со стороны клиента будет
преодолено. Не нужно стесняться затрагивать деликатные темы, если больной
готов к их обсуждению.
Такие беседы дают клиенту возможность выплеснуть накопившиеся
негативные чувства, рассказать о сомнениях и неудачах, они пробуждают
активное стремление к переоценке своего состояния, к выработке новой
системы ценностей, к формированию новых поведенческих стереотипов.
При проведении рациональной психотерапии или психосоциального
консультирования необходимо помнить, что неправильное представление о
болезни у больного формируется иногда в течение нескольких лет, и поэтому
после одной беседы не следует ждать немедленного положительного
эффекта. Для изменения взглядов и поведения больного потребуется
многократное и постепенное разубеждение и научение, совместный поиск
адаптивных способов решения проблемы.
В процессе психокоррекционной работы может выясниться, что проблема
носит не столько психологический, сколько социальный характер. В таких
случаях усилия специалиста направляются на те объекты, которые
задействованы в формировании проблемной ситуации. Изменение среды
значительно повышает шансы на успех индивидуального терапевтического
воздействия, в центре которого — интересы больного человека.
В процессе беседы аргументы и термины, приводимые терапевтом, должны
быть понятны больному, поэтому необходимо разговаривать на языке
больного, учитывать его интеллектуальный уровень, профессию, личностные
особенности. Иногда сам медицинский или социальный работник может стать
виновником появления у больного невротической реакции: если не точно
выразил свою мысль или назвал медицинский термин, не объяснив его.
Пациент может случайно услышать якобы неблагоприятный для него прогноз,
если специалист обсуждал историю его болезни с другим лицом
(невротическая реакция, вызванная медицинским персоналом, называется
ятрогенией). Поэтому важно быть осмотрительным при обсуждении с
клиентом его проблем, понять, как он относится к своему заболеванию,
внести коррективы в его заблуждения и разъяснить результаты анализов и
инструментальных методов исследования, объяснить, с чем связаны те или
иные симптомы болезни.
Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать
его реальные способности и мотивацию. Беседа, проводимая с клиентом,
должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент
внушения и быть направлена на активное стимулирование и мобилизацию
душевных и физических сил, на перестройку поведения. При неудачах
требуется успокоить и обнадежить больного, внушить уверенность. Любой
положительный сдвиг, малейшее достижение поощряется и используется как
положительный пример, опорный пункт для последующего убеждения и
дальнейшего продвижения в реабилитационном процессе.
Методы групповой психокоррекционной терапии
Поведенческая психотерапия. Понятие «поведенческая психотерапия»
впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс
Айзенк в конце 50-х годов. В отечественной психиатрии этот метод чаще
называют «условно-рефлекторная терапия». Он основан на модели научения,
или образовательной модели человеческого развития. Для того чтобы вызвать
изменение поведения, необязательно понимать происхождение
психологической проблемы. В поведенческой терапии большую роль играет
опыт корректирующего научения, тренинг умений, позволяющий клиентам
приобрести новые навыки поведения, повысить свою коммуникативную
компетентность или научиться преодолевать свои дезадаптивные привычки и
разрушительные эмоциональные конфликты.
Поведенческие терапевты работают в самых разных условиях —
психиатрических клиниках, консультативно-психологических и
реабилитационных центрах, учреждениях для лиц с задержками в развитии,
школах и т.д.
Поведенческая терапия оказалась более эффективной, чем традиционная
психотерапия в реабилитации психически больных с выраженными
дефицитарными расстройствами и дезадаптивными формами поведения. Она
широко используется для лечения детей с различными типами и тяжестью
проблем — от локальных нарушений, например, в сфере привычек, до
тяжелых поведенческих расстройств (например, аутизма, агрессивных
действий, воровства).
Поведенческая терапия успешно применяется в лечении фобических и
обсессивных расстройств, включая сложные случаи агорафобии, супружеской
терапии при наличии сексуальных дисфункций и межличностных проблем.
Обнадеживающие результаты лечения депрессии получены при
использовании комбинаций поведенческих и когнитивных методов.
В качестве примера поведенческой терапии можно привести метод
десенсибилизации к психотравмирующей ситуации при лечении обсессивнофобических расстройств. Суть его сводится к активному воображению,
проигрыванию в состоянии релаксации ситуаций, вызывающих чувство страха,
и последующему приобретению навыков избавления от страха и адаптивного
поведения.
Существует несколько вариантов этого метода. При методике «фединг»
(затухание) в качестве условно-рефлекторного раздражителя используют
слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим слайды,
транквилизаторы и психофизические приемы, вызывающие успокоение. При
методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей
релаксации или введения успокаивающих средств. При методе негативного
воздействия (Duplop) пациент должен многократно повторить свою
навязчивую привычку. Например, заикающийся человек 15-20 раз повторяет
слово, на котором обычно спотыкается.
В самой процедуре можно выделить три основных компонента: овладение
методикой релаксации и психоэмоциональной регуляции; составление
иерархии ситуаций, вызывающих страх, и работа с ними — от более простой
ситуации к той, которая вызывает наибольший страх; собственно
десенсибилизация и подкрепление приобретенных навыков в реальной
жизни.
Поведенческая терапия может рассматриваться как составная часть
психообразовательных программ, направленная на приобретение психически
больными необходимых знаний и умений в отношении собственного
здоровья и социального функционирования. К поведенческой терапии
относятся методики социального тренинга, моделирования, тренинг
уверенности в себе и личностного роста, тренинг аддективного поведения и
приобретения коммуникативных навыков.
Тренинг социальных навыков направлен на повышение социальной
компетентности больных в повседневной жизни и конкретизируется в тех или
иных сферах — «домашнее хозяйство», «работа», «свободное время». К
основным видам жизненных умений, которым обучаются в группе, относятся:
управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного
будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные
способности, уверенное поведение.
Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом сниженной
способности пациентов, в особенности больных шизофренией, к социальному
научению, на чем основано требование структурированности программ и
ступенчатости в усложнении, а также ее индивидуализации на основе
предварительной оценки функциональных возможностей клиента.
Для терапии широкого диапазона межличностных проблем, от
ограниченности социально-поведенческого репертуара до социальной
тревоги, применяется тренинг ассертивности.
«Ассертивность» — термин, означающий уверенность, настойчивость,
напористость, способность утверждать себя.
Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают
от низкой самооценки, они не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать
свои законные права. Неассертивное поведение характерно для многих
психических заболеваний.
В начале работы с клиентом при помощи терапевта производится оценка
уверенности в себе. Затем в процессе занятия терапевт может смоделировать
адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его.
Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и
вербальных характеристик экспрессивного поведения (в частности, позам,
голосовому тренингу и визуальному контакту). Для снятия возможных
негативных эмоций, возникающих при репетиции, проводится
релаксационный тренинг и перестройка убеждений.
Поведенческая репетиция для обучения ассертивности хорошо подходит для
групповой терапии, поскольку члены группы могут обеспечить более
разнообразную обратную связь, чем один терапевт, и также способны быть
источником целого спектра моделирующих влияний.
Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием
моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и
многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения,
положительным их подкреплением со стороны ведущего и других участников
группы. После проигрывания ролевой ситуации на тренинге для закрепления
данного поведения клиент в качестве «домашнего задания» должен
воспроизвести ассертивный поступок в реальной жизни.
Ролевая игра рассматривается как развитие анализа практической ситуации.
Она с успехом может использоваться при наличии поведенческих и
межличностных проблем. Терапевт или член терапевтической группы при
этом играет роль человека, в отношениях с которым у клиента есть проблемы.
Ролевая игра дает терапевту образец проблемного поведения клиента, хотя и
полученный в несколько искусственных обстоятельствах, а клиент
приобретает возможность обсудить назревшие вопросы и отработать
адекватные навыки общения, способы разрешения конфликтов или
проблемной ситуации. Людям свойственно избегать осознавания
отрицательных чувств в отношении себя, бесстрастного отношения к партнеру
по конфликту. Чтобы легче понять ситуацию, хорошо представить себя со
стороны, для лучшего осознания своей проблемы клиент может играть не
собственную роль, а поменяться местами с другими участниками группы.
Поведенческая терапия — это двухсторонний процесс. Терапевт стремится
вызвать перемены в убеждениях и поведении больного, помогает
преодолевать патологические поведенческие стереотипы, но для этого успеха
терапии необходимо и активное стремление клиента к осознанию своих
проблем и к их преодолению. В течение терапевтической сессии клиент
должен постоянно производить оценку и коррекцию своего проблемного
поведения в естественной среде. Критический фактор в терапии — мотивация
клиента, его готовность сотрудничать и упорство в достижении намеченных
целей. Как указывает Lazarus, сопротивление переменам или недостаток
мотивации — весьма частые причины неудач поведенческой терапии.
Немалая доля искусства терапии состоит в преодолении подобного рода
проблем.
В терапевтический процесс могут быть включены не только участники группы,
но и близкое окружение больного. Наблюдению за динамикой поведенческих
стереотипов могут быть обучены родители, супруги, учителя, а также
медицинские сестры и социальные работники среднего звена. Когда они уже
умеют наблюдать поведение, можно обучить их также производить
поведенческий анализ проблемы и, наконец, проинструктировать, как
изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное
поведение клиента.
Группы совместной деятельности используют при различного рода занятиях,
имеющих определенную ценность для ее участников. Это может быть издание
стенгазеты или подготовка выставки, приготовление еды, посещение
театрального представления с последующим его обсуждением. Важно, что в
процессе совместной деятельности члены группы устанавливают более
тесные контакты, поощряют друг друга к активности и взаимодействию,
ненавязчиво корригируют поведение и приобретают новые знания и навыки.
Такие группы особенно полезны для больных с выраженными
дефицитарными синдромами и явлениями социальной дезинтеграции.
Среди других видов психотерапии следует назвать музыкотерапию,
библиотерапию, арттерапию, танцевальную психотерапию, терапию
творческим самовыражением.
Лечебные факторы психотерапевтической группы. Групповая психотерапия во
многих случаях оказывается более эффективной, чем индивидуальная работа
с клиентом. Механизм лечебного действия групповой психотерапии
обусловлен межличностными взаимодействиями и эффективным
взаимовлиянием. В процессе работы группы возникают психотерапевтические
компоненты, которые потенцируют лечебное воздействие терапевта (впервые
на них указал Lakin). Основными из них являются:
сплоченность — единство межличностных отношений в группе способствует
усилению взаимодействия в группе и повышает удовлетворенность каждого;
внушение надежды. Достижения отдельных членов группы повышают
терапевтические ожидания и веру в личный успех;
обобщение. Люди склонны считать свои жизненные проблемы и болезни
уникальными. В группе они начинают осознавать, что и другие имеют
подобные проблемы и переживания, и это сознание оказывает
положительное влияние, способствует преодолению эгоцентрической
позиции;
альтруизм — поведение, направленное на оказание бескорыстной помощи
любому члену группы. Помогая другим, клиент чувствует себя нужным и
полезным, и это чувство способствует повышению самооценки, делает более
уверенным в себе;
предоставление информации для самосознания и самораскрытия.
Самораскрытие — сугубо интимный и трудный процесс, но умение это сделать
— признак сильной и здоровой личности. Сам процесс самораскрытия
приносит облегчение;
множественный перенос. Эмоциональная привязанность к психотерапевту и
другим участникам группы. Каждый член группы чувствует к себе доверие и
пользуется доверием других;
межличностное обучение. Группа становится полигоном для апробирования
нового типа поведения. Группа может облегчить процесс самоисследования и
самопознания, проверить посредством группового мнения уровень
самооценки, реальность собственных притязаний;
развитие межличностных умений. В группе санкционируется свобода
межличностного общения. За счет обратной связи и возможности коррекции
поведения приходит умение конструктивно общаться. В обстановке
взаимопонимания и взаимодействия, которая устанавливается в процессе
терапевтической сессии, облегчается процесс разрешения межличностных
конфликтов, возникающих и вне группы;
имитирующее поведение. Обучение адекватному поведению происходит
посредством наблюдения и имитации поведения других;
катарсис. Обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей,
сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как чувство вины
или враждебности, ведут к самопониманию, самораскрытию и в конечном
итоге к облегчению.
В процессе работы психотерапевтическая группа проходит определенные
этапы становления взаимоотношений, формирование психологического
климата и продуктивной деятельности.
Групповая динамика, или процесс, обычно включаем в себя следующие
стадии:
адаптация;
конфликты и протест (разрешение внутригрупповых конфликтов);
развитие и сотрудничество;
целенаправленность и эффективное решение проблем.
Важно, чтобы в процессе групповой работы между членами группы
установились взаимопонимание, уважительное отношение к чувствам других,
заинтересованность в разрешении своих и чужих проблем. Группа должна
поощрять участников к принятию самостоятельных решений, реализации
собственных резервов, умению переносить приобретенный на занятиях опыт
в реальную жизнь.
Противопоказаниями к групповой терапии являются низкий интеллект и
острые психозы.
Подбор участников производится в зависимости от целей и формы групповой
работы. Группы могут быть гомогенные, или однородные (по возрасту,
личностным проблемам, нозологической принадлежности, социальному или
интеллектуальному уровню), и гетерогенные (разнородные). Главное, чтобы
клиент выказывал желание участвовать в групповой работе, поддерживал
конструктивные формы взаимодействия.
Психотерапевтические группы могут быть центрированы преимущественно на
руководителе (группа тренинга умений) или на членах группы (группа
личностного роста).
Основные формы психотерапевтических групп — открытые и закрытые.
Закрытые группы отличаются постоянным составом участников. Длительность
работы такой группы определяется поставленными целями, задачами и
терапевтической программой.
Открытые группы не имеют постоянного состава участников. Одни уходят по
мере достижения положительных результатов и реализации своих ожиданий,
другие вливаются в группу в процессе ее работы и посещают занятия с
подходящей для них частотой. Такие группы могут существовать
неопределенно длительное время (годы).
Открытые группы участвуют обычно в менее структурированных формах
психотерапии. Среди них следует назвать музыкотерапию, библиотерапию,
арттерапию, танцевальную психотерапию.
Психически больные могут быть интеллигентными и талантливыми людьми.
Мировую известность приобрели писатели (Гоголь, Достоевский, Золя) и
художники (Ван Гог, Врубель), которые страдали тяжелыми психическими
расстройствами. У психически больных нередко выражена склонность к
чувственно-образному выражению своих переживаний — в музыке, в
произведениях изобразительного искусства. Необходимо всячески поощрять
творчество клиентов и развивать их способности, организовывать выставки
изделий народных промыслов, поделок, картин, фотоэтюдов, стихов,
созданных больными.
Для длительно болеющих пациентов с выраженными дефицитарными
расстройствами московский психотерапевт М.Е. Бурно разработал метод
терапии творческим самовыражением. Метод направлен на обучение
больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием
ценности своей жизни.
Основными приемами этого метода являются:
• создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование,
фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с
целью выражения особенностей его личности;
•творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен
стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего ему особенно
близко, что положительно влияет на его эмоциональное состояние;
• творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об
осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого,
созвучного больному);
• коллекционирование предметов;
• переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер;
• обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам
или в лесопарковую зону) с целью выявить отношение больного к
окружающему и сформировать его способность к анализу этого отношения на
основе познания собственной личности;
• обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном,
необычного в обычном.
Терапия творческим выражением может занимать существенное место в
системе реабилитации психически больных.
Кроме того, важно направлять активность психически больных в свободное
время на развитие коммуникативных и социальных навыков: привлекать
клиентов к участию в спортивных мероприятиях, развлечениях, походах
выходного дня, к клубным встречам, причем всячески поощрять совместную
деятельность лиц с психическими расстройствами и без таковых, в том числе с
инвалидностью других нозологических форм.
Очень часто недоверие к профессионалам со стороны психически больных
обусловлено тем, что они не испытывали того, что испытал сам больной, и
поэтому якобы не могут его понять. Для преодоления такого негативизма
особо важная роль отводится группам взаимопомощи (поддержки). Участие в
группах поддержки или в социальных клубах вместе с теми, кто перенес
психическое расстройство, или членами их семей, с теми, кто понимает, что
значит быть психически больным, может улучшить состояние и самочувствие
клиентов. Такие группы помогают каждому участнику почувствовать, что его
понимают и поддерживают, а также расширяют возможности больного
участвовать в общественной жизни.
Терапевтические сообщества не возникают спонтанно. Возникающие
спонтанно связи, например, между пациентами, выписанными из одного
стационара, постепенно рвутся. Профессионал должен помочь организовать
те или иные сообщества и сохранить их. Организация мероприятий активного
времяпрепровождения в естественном сообществе, совместно с психически
здоровыми людьми или с инвалидами с физическими ограничениями
способствует преодолению стигматизации и социальной изоляции психически
больных. Расширение социальных связей значительно повышает качество
жизни психически больных.
РАБОТА С СЕМЬЕЙ
Семья представляет собой микросоциум, в котором проходит формирование
личности индивида, стереотипов его поведения и социальных ролей. Как
реабилитационная среда семья обеспечивает внутрисемейную заботу,
физическую помощь, психологическую поддержку. От атмосферы в семье и
позиции членов семьи по отношению к психически больному в значительной
степени зависят его дальнейшая судьба, самооценка и реабилитационный
потенциал.
В то же время в семье, в связи с наличием (появлением) психически больного,
возникает масса проблем психологического, организационно-воспитательного
и информационного характера. Претерпевают изменения межличностные
отношения как между членами семьи и лицом с психическими
расстройствами, так и между психически здоровыми родственниками.
Страдают и внешние связи семьи, распадается социальная сеть, реже
осуществляются контакты с родственниками, друзьями. Семья как бы делает
крен в социальных связях в сторону контактов с лицами, осуществляющими
медико-социальную помощь (медицинские и социальные работники,
педагоги). Становится ущербным социальное функционирование семьи.
Задачи социального работника при работе с семьей носят разноплановый
характер — это и оказание натурально-вещественной и психологической,
эмоциональной поддержки, исправление дефектов воспитания, налаживание
межличностных отношений, и ознакомление родственников с основами
психиатрических знаний, обучение родственников адаптивнокоррекционному поведению с больным человеком. Социальная поддержка
семьи психически больного и особенно ребенка с нарушениями психического
развития включает целый комплекс мероприятий, касающихся проблем
выживания, лечения и образования, интеграции и социальной адаптации.
Формы собственно психосоциальной работы с семьей весьма разнообразны:
индивидуальные беседы с родственниками или одним из членов семьи,
психокоррекционная работа совместно с больным и его супругом
(родственником), групповая работа с семьями, в которых имеются психически
больные со сходной патологией, организация клубов общения и
общественных организаций родственников душевнобольных.
Начиная работать с ближайшим окружением, прежде всего необходимо
выслушать проблемы членов семьи, связанные с больным родственником, и
сообща найти выход, определить план взаимодействия. Надо учитывать, что
не всегда семья сразу откликнется на предложение социального работника по
предоставлению своей помощи. Контакт может быть установлен со временем
и вначале с одним родственником, который в последующем поможет
привлечь остальных. Грамотно построенная работа позволит сделать семью
больного надежным союзником и помощником в реализации
реабилитационной программы, а не взваливать все бремя на плечи
социальных работников.
Приступая к работе, следует обсудить все особенности болезни родственника
с человеком, осуществляющим за ним уход, особенно те, которые в
наибольшей степени отягощают последнего, как можно точнее оценить
нарушения различных видов деятельности в повседневной жизни и все
поведенческие расстройства, которые только могут быть у больных. Это
поможет установить иерархию задач в реабилитационной программе,
наметить ближайшую и отдаленную перспективу.
В процессе психического заболевания отношение членов семьи к больному
претерпевает заметные изменения. На первом этапе возникает чувство
растерянности и непонимания происходящего. Родственники признаки
психического заболевания еще не считают патологическими, особенности
поведения трактуют как характерологические отклонения. На втором этапе
признаки психического заболевания становятся очевидными. Члены семьи
начинают проявлять избыточную эмоциональную вовлеченность, гиперопеку
по отношению к больному с игнорированием собственных интересов,
возникает чувство вины, начинаются самообвинения в болезни близкого
человека (особенно со стороны родителей). На третьем этапе приходит
признание своей беспомощности, контакты становятся более формальными,
возникает психологическая отгороженность от больного. Нередко семья
распадается.
В психосоциальной реабилитации большое значение придается
формированию адекватного отношения членов семьи к больному. Этому
могут способствовать психообразовательные программы. Родственники
должны знать особенности проявления и течения психического заболевания,
его последствия, особенности психофармакотерапии, что следует ожидать от
больного в плане выполнения домашних дел, работы или общения с другими
людьми. Знания помогают родственникам правильно относиться к больному и
успешнее справляться с проблемами, возникающими из-за болезни.
Требования с их стороны должны быть адекватны состоянию и возможностям
больного. Повышенные требования, так же как и излишняя опека, не принесут
пользы. В семье следует обсудить и установить определенные правила и
ограничения. Структурирование, упорядочивание времяпрепровождения и
обязанностей подопечного облегчит жизнь ему самому и его родственникам.
Следующая важнейшая и очень трудная задача — это сохранение позитивного
отношения у родственников больного к событиям. Избегать негативных чувств
перед лицом разрушительной болезни бывает очень нелегко. Но спокойное
отношение к неадекватным высказываниям и поведению больного,
оптимистичный взгляд на перспективу, уважительное отношение к личности
больного в любой ситуации помогут ему поддержать уверенность и
самооценку, что играет важную роль в реабилитации.
Необходимо помнить, что психически больные люди нередко стремятся к
уединению, и это желание необходимо учитывать.
Иногда присутствие рядом другого человека способно скорее ухудшить
взаимоотношения, чем помочь больному. В остром эпизоде больной может
разразиться гневом и руганью и сильно обидеть даже родственника или
друга, а впоследствии будет испытывать чувство вины. Гнев и конфликт могут
быть признаком надвигающегося рецидива. Семья должна уметь определить
изменение в психическом состоянии больного и принять соответствующие
меры безопасности, своевременно прибегнуть к врачебной помощи.
Следующая задача — создание условий и оказание психологической помощи
в разрешении конфликтных ситуаций в семье и в установлении атмосферы
понимания и терпимости. При работе в конфликтной семье необходимо
сохранять бесстрастное отношение ко всем членам семьи, способствовать
тому, чтобы члены семьи научились сами разрешать свои проблемы.
При нарушении супружеских отношений специалист по социальной работе
может помочь их восстановить, используя методы поведенческой
супружеской терапии и коммуникативных навыков. Психическое расстройство
и применяемые средства психофармакотерапии могут отрицательно
сказываться на сексуальных потребностях и возможностях больного. Партнер
должен быть осведомлен об этих особенностях, и в схему лечения могут быть
внесены коррективы.
Дети психически больных нередко сталкиваются с проблемой «плохих
родителей». Это может носить форму некомпетентности больных родителей в
вопросах воспитания, их холодным или агрессивным отношением к детям в
силу личностных или психопатологических изменений. Детей с учетом их
возможности понимания ситуации необходимо осведомлять о болезни
родителей, учить самостоятельности, умению обходиться без родителей, а в
случае госпитализации родителей оказывать детям необходимую помощь и
поддержку. В крайних случаях — отделять от родителей, помещая в другие
семьи, детские учреждения или, наоборот, госпитализируя больных
родителей, направляя их в «защищенные формы жилья».
Многие семьи психически больных стигматизированы и изолированы.
Интеграция психически больных и их родственников в общество — важный
аспект семейной работы. Большую помощь и поддержку родственники
психически больного получают в группах самоподдержки и общественных
объединениях. В них они осуществляют обмен опытом ухода и лечения
больного родственника, обсуждают совместные проблемы и способы их
преодоления. Важным психологическим фактором для членов таких
сообществ является взаимопонимание и поддержание душевного
равновесия. Все это в определенной мере способствует снижению тех
больших стрессовых нагрузок, которые им приходится переносить. Но главная
задача объединения заинтересованных лиц — ослабить ощущение бессилия,
беспомощности и избавить от чувства одиночества в преодолении жизненной
проблемы в связи с тяжелой болезнью близкого человека. Социальные
работники должны способствовать развитию таких сообществ, владеть
информацией о действующих местных и национальных группах самопомощи
и поддержки психически больных и их родственников, предоставлять эту
информацию потребителям и направлять клиентов в соответствующие
организации.
РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ
В решении вопросов оказания социальной поддержки психически больных и
их родственников существенную помощь государственным структурам могут
оказать общественные объединения и организации. В последние годы в
России началось широкомасштабное движение по созданию различных
общественных профессиональных и непрофессиональных форм помощи
лицам с психическими заболеваниями. В состав профессиональных
объединений входят психиатры, психологи, социальные работники и другие
специалисты. Общественные непрофессиональные организации состоят из
психически больных и их родственников, а также лиц, которые желают и могут
предложить им свою помощь.
Профессиональные организации в России появились еще в середине XIX в.
Целью их деятельности было развитие психиатрической помощи и защита
прав ее потребителей. В последующем, с формированием государственной
системы психиатрической службы, роль общественных организаций была
значительно сужена. Современная ситуация в обществе создала условия для
возрождения общественного движения. Повысившийся интерес общества к
советской психиатрии в конце 80 — начале 90-х годов XX в. был обусловлен, с
одной стороны, активным протестом международного сообщества против
неправомерного использования психиатрии в политических целях, с другой —
широким антипсихиатрическим движением в самой России. Поднимались
вопросы о нарушении прав личности, о необходимости введения гласности,
проведения демократических преобразований в психиатрии. Остро встал
вопрос о разработке и введении психиатрического законодательства, которое
отсутствовало в течение всего периода советской власти и которое должно
было защищать права и интересы психически больных. Кроме постоянно
действующего Всероссийского общества психиатров появились такие
организации, как Независимая психиатрическая ассоциация в Москве и СанктПетербургская психиатрическая ассоциация, которые большое внимание
уделяли фактам дискриминации психически больных и борьбе за их
гражданские права. Это послужило толчком к созданию многочисленных
профессиональных объединений.
Формы и задачи работы организации выбирают разные, единым остается
стремление повысить качество помощи и жизни лицам, имеющим проблемы
с психическим здоровьем. Например, деятельность общественной ассоциации
«Общественные инициативы в психиатрии», созданной сотрудниками
Научного центра психического здоровья РАМН, направлена на создание и
совершенствование форм и методов социальной защиты лиц с нарушениями
психического здоровья, проведение программ по антистигме, содействие в
создании и деятельности общественных организаций больных и их
родственников.
Деятельность непрофессиональных общественных организаций
ориентирована на изменение устоявшихся в общественном сознании взглядов
на психиатрию и психически больных, привлечение общественного внимания
к злободневным проблемам психиатрии, укрепление социальных позиций
психически больных в обществе, развитие различных форм общественной
поддержки этих больных.
Первые непрофессиональные общественные организации были созданы в
Москве и Санкт-Петербурге, в настоящее время они создаются по всей России.
Можно выделить четыре типа таких объединений:
1) сообщества больных;
2) содружества больных и сочувствующих им здоровых лиц; 3) ассоциации
родственников психически больных;
4) объединение специалистов и добровольцев неправительственных структур
(благотворительных фондов), которые опекают больных и организуют их
контакты и взаимоотношения в рамках «клубных домов».
Первыми появились общественные организации, которые объединяют
родителей детей с отклонениями в психическом развитии или страдающих
аутизмом. Среди них можно назвать такие, как «Вера и свет», ассоциации
«Даун-синдром», «Забота», «Добро», «Родник». Основные задачи, которые
решают члены ассоциаций, состоят в поисках способов для эффективной
социальной адаптации таких детей в обществе, проведения психолого-
педагогической коррекции больных детей, социально-педагогической работы
(организации творческой работы в художественных мастерских, занятий
музыкой, спортом и т.д.). Кроме того, они пытаются влиять на процесс
создания сети центров, школ и лечебно-производственных реабилитационных
мастерских, которые бы отвечали нуждам детей, подростков и взрослых с
проблемами развития; привлекают внимание общественности и
правительства к нуждам детей и взрослых с ограниченными возможностями.
Родственники взрослых психически больных и сами больные также создают
свои ассоциации. Наиболее известны московские общественные организации
«Острова надежды», «Благотворительный дом "Душа человека"». В
настоящее время создается национальная ассоциация потребителей
психиатрической помощи. Ее цель заключается в объединении всех
региональных общественных организаций (на сегодняшний день их
насчитывается 40), координации их деятельности и оказании им
методической помощи.
Деятельность общественных объединений потребителей психиатрической
помощи весьма разнообразна. Их члены обмениваются информацией о
проведении образовательных программ в области психиатрии, обсуждают
вопросы бытового и трудового устройства больных, пути решения семейных
проблем. Периодически издаются информационные письма и газеты, в
которых описывается состояние дел в организациях, освещается не только
собственный опыт работы, но и опыт зарубежных ассоциаций, а также в
популярной форме — достижения психиатрической науки. Стремясь
преодолеть стереотип общественного сознания относительно психически
больных, представители общественных организаций выступают по радио,
телевидению, распространяют среди населения знания об основных
проявлениях шизофрении и других психических заболеваний, обращают
внимание общественности на актуальные проблемы организации помощи
психически больным. Они регулярно организуют региональные,
национальные и международные симпозиумы, основными участниками
которых являются члены общественных организаций, социальные работники,
психологи, бывшие пациенты и члены их семей. Предметом обсуждения на
этих форумах являются вопросы реабилитации больных, поиск новых форм
социальной поддержки психически больных и членов их семей,
взаимодействие с официальными структурами, обмен накопленным опытом
работы.
В рамках служб, существенно дополняющих сеть государственных
психиатрических учреждений зарубежных стран, заметную роль в социальной
реабилитации психически больных играют различные формы «клубных
домов». В их работе участвуют и профессионалы, и психически больные, и
члены их семей, и другие заинтересованные лица. Первый «Клубный дом»
был создан в США в 1948г., его работа стала особенно активной в конце 70-х
годов. К 1986 г. в стране существовало уже 180 клубных домов в 38 штатах. В
настоящее время учреждения подобного типа созданы в 16 странах, в
отдельных случаях они выступают под названием «социальные клубы». В
Москве «Клубный дом» был создан в 1994 г. и стал примером для
организации по его типу подобных учреждений в других городах.
«Клубные дома» оказывают помощь в решении вопросов психосоциальной и
трудовой реабилитации, организации досуговой деятельности. «Клубные
дома» занимаются вопросами обеспечения пищей и средствами к
существованию выписанных из стационара, проведением мероприятий по
привлечению больных к активной социальной жизни, трудовой реабилитации
больных или обучению их новой профессии. Больные проходят специальный
курс профессионального обучения, после окончания которого по
согласованию с руководителями предприятий устраиваются на работу в
условиях обычного производства. Предлагаемая профессиональная
ориентация весьма разнообразна — канцелярская работа, работа на
компьютере, сбор и обработка статистических данных, создание
видеороликов, работа официантом или кассиром и многое другое.
Нередко в реализации реабилитационных программ, выполняемых
организациями подобного типа, принимают участие не только специалисты,
но и члены семей больных.
Функционирование общественных организаций, как ни одного
государственного учреждения, построено на основных принципах
реабилитации:
• помощь адресуется не тем или иным специфическим клиническим случаям,
а конкретным индивидам с их индивидуальными проблемами;
• взаимоотношения строятся только на эмоциональном вовлечении больного,
тесном контакте и желании помочь;
• избегание сугубо медицинского подхода с навешиванием диагностических
ярлыков;
• определение естественных социальных ролей и отсутствие дистанции
между членами ассоциации.
При создании общественных организаций их члены не руководствуются
никакими фиксированными правилами при наборе или отстранении от
работы. Главное — гуманистические стандарты, такие, например, как:
приспосабливается ли человек к эмоциональным и социальным отношениям
и к правилам работы сообщества; способен ли человек внести вклад в
продолжение групповой традиции.
Важным фактором, способствующим развитию и поддержке общественных
форм помощи в психиатрии, является наличие законодательной основы. В
Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании» предусмотрена специальная статья № 46 «Контроль общественных
объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при
оказании психиатрической помощи». В Законе отмечена важность
деятельности общественных объединений для самих больных и для
психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих
учреждений оказывать содействие представителям общественных
организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право
общественных организаций обжаловать в суде действия лиц, нарушающих
права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической
помощи. Важным достижением является и введение права представителей
общественных объединений быть включенными в состав различных советов,
комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения,
создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным,
условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических
служб.
Важно обеспечение совместной деятельности общественных организаций и
государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания
средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных
кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии,
изменению негативного образа психически больных и психиатрических
учреждений.
Общественные организации психически больных и их родственников могут
стать хорошей основой для проведения различных мероприятий по охране
психического здоровья.
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В 1992 г. (2 июля) Верховным Советом РФ принят Закон «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4 Отдельные статьи
этого закона см. в приложении.]
. В нем закреплены основополагающие нормы и принципы всего правового
регулирования процесса оказания психиатрической помощи в стране. Закон
ориентирован на международные правовые нормы оказания
психиатрической помощи, соблюдение гражданских прав больного,
признание его как личности, способной самостоятельно распоряжаться своей
судьбой, или обеспечения опеки и защиты государства при неспособности
больного к самостоятельной жизни.
Психиатрическая и социально-реабилитационная помощь лицам,
страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и
предоставляется бесплатно. Главным принципом оказания психиатрической
помощи является ее добровольность. Несовершеннолетнему в возрасте до 15
лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке
недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с
согласия родителей или опекуна.
Недобровольные меры психиатрической помощи (психиатрическое
освидетельствование, госпитализация в психиатрический стационар,
медикаментозное лечение без согласия пациента и др.) могут быть
применены лишь к лицам с тяжелыми психическими расстройствами, которые
обусловливают: а) его непосредственную опасность для себя или
окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред
его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет
оставлено без психиатрической помощи.
Психически больные имеют право на защиту законных интересов со стороны
психиатрических лечебных и социальных учреждений, в которых они
наблюдаются или лечатся. За пациентами стационаров (интернатов)
сохраняются все их гражданские права. Специалисты, оказывающие
психиатрическую помощь, не вправе разглашать какие-либо сведения о своем
подопечном. Исключение составляют случаи, когда больной находится под
следствием и запрос о состоянии его здоровья подписан следователем
прокуратуры.
Психически больные имеют право на сохранение родительских прав в
случаях, когда их неправильное поведение в отношении детей, аморальное
или антиобщественное поведение могут являться проявлением душевного
заболевания.
Дополнительно к тем конституционным и законодательным правам,
которыми пользуются все граждане нашей страны, лицам, страдающим
психическими расстройствами, предоставляются льготы. Они имеют право
пользования дополнительной (отдельной) комнатой, широкими льготами по
бесплатному лекарственному обеспечению, социальным обслуживанием.
В законе предусмотрено обеспечение социально-бытового и трудового
устройства психически больных. Установлены обязательные квоты рабочих
мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства
лиц, страдающих психическими расстройствами; применяются методы
экономического стимулирования для предприятий, учреждений и
организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих
психическими расстройствами.
Нередко больному в силу его психического состояния трудно самостоятельно
отстаивать свои права или он не способен это сделать во время своей
длительной госпитализации. В последние годы случаи злоупотреблений и
мошеннических действий в отношении психически больных участились.
Поэтому для них большое значение имеет право на помощь адвоката,
юридической консультации, а также прокурорского надзора за соблюдением
прав при оказании психиатрической помощи как в добровольном, так и, что
особенно важно, в недобровольном порядке.
Отдельные статьи законодательства не всегда исполняются в связи с тяжелым
социально-экономическим положением в стране (в первую очередь в
отношении трудоустройства психически больных), некоторые нуждаются в
дальнейшем совершенствовании и уточнении. Но в целом принятие закона
значительно повысило защищенность как самих психически больных, так и
лиц, которые оказывают им психиатрическую и социальную помощь.
ПРОБЛЕМА СТИГМЫ
Общественное мнение традиционно склонно относить к психическим
болезням психозы, при которых у больного возникают качественно новые
свойства психики, отличающие его от психически здорового человека. В
представлении широкого круга людей держится образ сумасшедшего —
неизлечимо больного человека, высказывающего нелепые идеи и
совершающего бессмысленные, опасные для окружающих поступки. Такие
больные непонятны, непредсказуемы для общества и поэтому психологически
им отторгаются, социально дистанцируются. Стигма — это исключение из
социума определенных групп лиц на основании их непохожести на
большинство представителей общества. Дословно термин «стигма» означает
«метка», «клеймо», которое в Древней Греции ставили на теле рабов или
преступников.
Стигма — широко распространенное явление. Общество защищает себя от
других, непохожих на себя. Это могут быть не только психически больные, но
и люди с разными физическими дефектами или представители национальных
меньшинств.
Стигматизация в определенной мере предопределена биологически —
животные изгоняют из стаи особей, которые чем-либо отличаются от всех.
Стигма — устойчивое труднопреодолимое убеждение. Уровень и формы
стигмы меняются в зависимости от степени цивилизованности общества и его
культуры, господствующих на каждый исторический момент мифов и
представлений. История знает примеры, когда с душевнобольными
обращались либо как с представляющими угрозу для социальной системы,
либо рассматривали их как инструмент для поддержания системы (например,
посредством эксплуатации их труда). Бывали времена, когда общество
избавлялось от психически больных физическими мерами, с помощью
инквизиции. Так было в Средние века и в наше время — в условиях
фашистской оккупации.
В современном обществе большую роль в поддержании стигмы психических
расстройств играют средства массовой информации. Представляя
общественности узкосфокусированные истории, основанные на
избирательном восприятии ситуации, они усиливают негативное отношение и
формируют стереотипы. В конце 80-х годов прошлого века в России
средствами массовой информации была развернута широкая
антипсихиатрическая кампания, которая имела для психиатрии
разнополюсные последствия. В частности, к сожалению, нагнетаемый
журналистами резко негативный образ психиатрии и психиатров привел к
заметному (более чем на 30%) уменьшению первичных обращений за
психиатрической помощью. В настоящее время художественные телефильмы
пестрят образами психически больных людей. Причем персонажи выступают
или в виде маньяков-убийц или, что бывает реже, великих мучеников в руках
садистов-врачей. Такие «произведения искусства» могут только усугубить и
без того значительную стигматизацию психически больных, усилить их
дискриминацию.
Между тем отношение в обществе к психическим расстройствам и психически
больным во многом определяет особенности клинической картины
заболевания и поведения больного, эффективность лечебнореабилитационных мероприятий. Оно, несомненно, влияет на формирование
государственной политики в отношении психиатрии и развития
психиатрической службы.
Психически больные люди также склонны к самостигматизации. В каждом
человеке сидит страх потерять разум, и когда психическое расстройство
действительно возникает, это неизменно приводит к мощным негативным
переживаниям. Больной испытывает чувство стыда, желание скрыть от
окружающих наличие заболевания, уединиться, максимально ограничить
социальные контакты, чтобы избежать отрицательных эмоций. Родственники
больного также стремятся утаить наличие психического расстройства, чтобы
не повредить больному и не вызвать неприятие обществом всей семьи. Как
считает Т. J. Scheff, стереотипы восприятия «безумия», вероятно,
вырабатываются в детстве и постепенно закрепляются, зачастую
неумышленно, в процессе обычных социальных взаимодействий.
Необходимо учитывать, что психиатры и другие специалисты, работающие в
психиатрии, также способствуют стигматизации психически больных, если
вместо медицинских терминов при общении с больными употребляют
вульгаризмы, например «шизофреник», «идиот», относятся к ним с позиций
превосходства и патернализма.
Длительность контакта с психиатрической службой, повторные
госпитализации, инвалидность, потеря друзей и семьи усугубляют
стигматизацию. Утрата чувства самоуважения, веры в выздоровление,
социальная дезадаптация, столкновение с фактами дискриминации
рассматриваются как определяющие факторы формирования стигматизации у
больных.
Какие пути дестигматизации могут быть использованы профессионалами —
психиатрами и социальными работниками?
Прежде всего это широкое использование средств массовой информации с
целью изменения социального сознания и отношения к психическим
расстройствам. Большую пользу могут принести правильно построенные
информационно-образовательные программы, издание научно-популярных
книг, журналов, информационных брошюр. Они должны быть ориентированы
на больных, их родственников, а также на разные социальные группы —
студентов, журналистов, представителей органов власти и правопорядка и т.д.
Информационные пакеты можно распространять в учебных заведениях, на
производствах, в учреждениях социального обслуживания.
Пройдя обучение, больные и члены их семей, в свою очередь, также могут
стать носителями достоверной информации о сути психических заболеваний,
социальных, медицинских, экономических и психологических проблемах
психически больных, возможностях психофармакологической и социальнореабилитационной помощи. Катализаторами программ по дестигматизации
наравне с профессионалами могут выступать общественные организации
психически больных и их родственников, а их помощниками — политические
и общественные деятели в сфере искусства, литературы, музыки, спорта;
журналисты, священнослужители, ученые и педагоги; руководители в сфере
бизнеса и финансов.
Еще одним наиболее очевидным способом расширения знаний о природе и
проявлениях психических расстройств, изменения стереотипов, искаженного
восприятия образа психически больного, его пугающего поведения, раскрытия
истоков негативной общественной установки является образование.
Для привлечения внимания общества к наболевшим вопросам психиатрии
необходимо широко использовать все имеющиеся возможности: публикации
в средствах массовой информации и научных журналах, проведение прессконференций, выступления по радио и телевидению, обращения к населению
во время церковной службы, организация открытых уроков в средних и
высших учебных заведениях. Изменению негативного образа могут помочь и
выставки творческих работ лиц, имеющих нарушения психического здоровья.
Профессионалы и потребители психиатрической помощи должны принимать
участие в формировании государственной политики в области психического
здоровья населения, больных, в планировании деятельности служб медикосоциальной помощи психически больным, совершенствовании
законодательных актов в области психиатрии. Потребители знают, что им
нужно для выживания в современном обществе, они способны тонко
улавливать и достаточно точно определять собственные нужды с точки зрения
удовлетворения жизненных потребностей и охраны здоровья.
Важно, чтобы специалисты, имеющие отношение к психически больным,
изменили собственное отношение, стали активными защитниками людей с
психическими расстройствами, отслеживали случаи дискриминации и
пресекали их. Для профессионалов проблема дестигматизации охватывает и
качество оказания помощи, устранение барьеров, которые лежат перед
потребителями.
Социальные работники должны активно расспрашивать у клиентов о фактах
дискриминации, унижения или предубеждения (оскорбления в учебном
заведении, на работе, в семье). Поняв источник негативных переживаний
подопечного, легче преодолеть возникшие трудности. Важно изменять
самосознание больного, используя психотерапевтические методы, научить его
преодолевать стигматизацию.
Задача профессионалов — изменение себя, среды, окружающей человека с
психическими заболеваниями, и его самого таким образом, чтобы стало
возможным включение его во все аспекты общественной жизни, обеспечение
ему полноправного доступа ко всем материальным и духовным благам и,
главное, психологическое принятие его таким, каков он есть.
Вопросы для самоконтроля
1. Дайте определение понятий «психосоциальная работа», «психотерапия»,
«социотерапия».
2. Каковы основные направления психосоциальной работы?
3. Назовите основные методы и задачи индивидуальной и групповой
психосоциотерапии.
4. В чем состоят и чем определяются лечебные факторы
психотерапевтической группы?
5. Охарактеризуйте методы и возможности поведенческой психотерапии.
6. Какова роль семьи в реабилитации психически больного?
7. Сформулируйте задачи социальной работы с семьей.
8. Какие методы применяются в работе с родственниками психически
больных?
9. Какова роль профессиональных общественных организаций в обеспечении
социальной помощи психически больным?
10. Перечислите задачи и принципы работы непрофессиональных
общественных организаций.
11. Какие социальные льготы предоставляются психически больным?
12. Что такое недееспособность?
13. Кто может быть опекуном психически больного человека?
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ЗАКОН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [5 Приводятся отдельные статьи и
выдержки из них.]
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами
(1)Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами
и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской
Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим
расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами
Российской Федерации.
(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им
психиатрической помощи имеют право на:
— уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение
человеческого достоинства;
— получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме
и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у
них психических расстройств и применяемых методах лечения;
— содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока,
необходимого для обследования и лечения.
(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими
расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов
нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре
либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или
специального обучения не допускается.
Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность
в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в
составе Российской Федерации.
Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая
помощь
(2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным,
при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные
представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия —
администрация психиатрического стационара либо
психоневрологического учреждения для социального обеспечения или
специального обучения.
(3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему
психиатрической помощи может осуществлять адвокат.
Статья 16. Виды психиатрической помощи и социальной защиты,
гарантируемые государством
(1) Государством гарантируются: неотложная психиатрическая помощь;
консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая,
реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях; все
виды психиатрической экспертизы, определение временной
нетрудоспособности; социально-бытовая помощь и содействие в
трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; решение
вопросов опеки; консультации по правовым вопросам и другие виды
юридической помощи в психиатрических и психоневрологических
учреждениях; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых,
страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; обучение
инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими
расстройствами; психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и
катастрофах.
Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи
(2) Иные специалисты (не врачи-психиатры) и медицинский персонал,
участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке,
установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и
подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами,
страдающими психическими расстройствами.
Статья 22. Гарантии и льготы врачам-психиатрам, иным специалистам,
медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании
психиатрической помощи
Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал,
участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы,
установленные законодательством Российской Федерации для лиц, занятых
деятельностью в особых условиях труда, а также подлежат обязательному
государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или
смерти при исполнении служебных обязанностей.
Статья 42. Основания и порядок помещения несовершеннолетних в
психоневрологическое учреждение для специального обучения
Основаниями для помещения несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет,
страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое
учреждение для специального обучения являются заявление его родителей
либо иного законного представителя и обязательное заключение комиссии,
состоящей из психолога, педагога и врача-психиатра. Заключение должно
содержать сведения о необходимости обучения несовершеннолетнего в
условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального
развития.
Статья 44. Перевод и выписка из психоневрологического учреждения для
социального обеспечения или специального обучения
(1) Основанием для перевода лица из психоневрологического учреждения для
социального обеспечения или специального обучения в аналогичное
учреждение общего типа является заключение врачебной комиссии с
участием врача-психиатра об отсутствии медицинских показаний к
проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом
учреждении.
(2) Выписка из психоневрологического учреждения для социального
обеспечения или специального обучения производится:
— по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии
с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно
проживать самостоятельно;
— по заявлению родителей, иных родственников или законного
представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым
несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в
установленном законом порядке недееспособным.
Статья 45. Контроль и прокурорский надзор за оказанием психиатрической
помощи
(1) Контроль за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих
психиатрическую помощь, осуществляют органы местного самоуправления.
(2) Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических
учреждений осуществляют федеральные, республиканские (республик в
составе Российской Федерации), автономной области, автономных округов,
краевые, областные, городов Москвы и Санкт-Петербурга органы
здравоохранения, социального обеспечения и образования, а также
министерства и ведомства, имеющие такие учреждения.
(3) Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической
помощи осуществляется Генеральным прокурором Российской Федерации,
прокурорами республик в составе Российской Федерации и подчиненными им
прокурорами.
Статья 46. Контроль общественных объединений за соблюдением прав и
законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи
(1) Общественные объединения врачей-психиатров, иные общественные
объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут
осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан
по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи.
Право посещения психиатрических и психоневрологических учреждений
должно быть отражено в уставах (положениях) этих объединений и
согласовано с органами, в ведении которых находятся психиатрические и
психоневрологические учреждения.
Приложение 2
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
13.02.1995г Москва № 27
.
О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь
[6 Приводятся выдержки.]
В целях реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в части обеспечения
гарантированных государством видов психиатрической помощи:
1. УТВЕРЖДАЮ:
1.1. Штатные нормативы дневных (ночных) стационаров (отделений, палат),
действующих в качестве отдельных структурных подразделений в составе
психоневрологических (психиатрических) учреждений (приложение 1).
1.2. Штатные нормативы ночных стационаров (отделений, палат),
организованных на базе дневных стационаров в составе
психоневрологических (психиатрических) учреждений (приложение 2).
1.3. Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического
и иного персонала психиатрических больниц, отделений, палат (приложение
3).
1.4. Штатные нормативы медицинского, фармацевтического, педагогического
и иного персонала психоневрологических диспансеров, отделений, кабинетов
(приложение 4).
1.5. Штаты персонала общежитии для лиц, страдающих психическими
расстройствами, утративших социальные связи (приложение 5).
Приложение 1
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского и иного персонала дневных (ночных) стационаров (отделений,
палат), действующих в качестве отдельных структурных подразделений в
составе психоневрологических (психиатрических) учреждений
2.3. Должности инструкторов по трудовой терапии устанавливаются только в
дневных стационарах из расчета 1 должность на 25 мест.
4.2. Должности социальных работников устанавливаются только в дневных
стационарах из расчета 1 должность на 50 мест.
Приложение 3
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала
психиатрических больниц, отделений, палат
2.8. Должности инструкторов по трудовой терапии (занятости)
устанавливаются из расчета 1 должность на 25 психиатрических коек.
2.16. Должности медицинских сестер социальной помощи устанавливаются из
расчета 1 должность на 300 коек.
7.2. Должности социальных работников устанавливаются из расчета 1
должность на 50 коек.
Приложение 4
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского, фармацевтического, педагогического и иного персонала
психоневрологических диспансеров, отделений, кабинетов
1.2.3. Должности медицинских сестер социальной помощи устанавливаются
из расчета 2 должности на 5 должностей участковых врачей-психиатров,
участковых подростковых врачей-психиатров, участковых детских врачейпсихиатров.
1.7.2. Должности специалистов по социальной работе устанавливаются из
расчета 1 должность на 75 тысяч населения.
1.7.3. Должности социальных работников устанавливаются из расчета 1
должность на каждый участок.
Должности социальных работников могут вводиться вместо должностей
медицинских сестер социальной помощи.
2.1. Должности медицинских сестер социальной помощи в штате отделения
устанавливаются соответственно должностям участковых врачей-психиатров
(в том числе подростковых и детских) в пределах численности должностей
среднего медицинского персонала, полагающейся по штатным нормативам
амбулаторно-поликлиническим учреждениям (подразделениям),
подведомственным соответствующим органам здравоохранения, и
диспансерному психоневрологическому отделению (включая должности,
предусмотренные для него п. 1.2.3).
Приложение 5
ШТАТЫ
персонала общежитии для лиц, страдающих психическими расстройствами,
утративших социальные связи
3.1. Должности воспитателей устанавливаются из расчета 1 должность на 10
мест в общежитии.
3.2. Должность социального работника устанавливается из расчета 1
должность на 100 мест.
Приложение 3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30.10.1995 г. № 294
Приложение 3
Тарифно-квалификационные характеристики по должности «специалист по
социальной работе», участвующий в оказании психиатрической и
психотерапевтической помощи
9—12 разряды
ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ
Занимается повышением уровня социальной адаптации пациентов,
формированием у них ответственности за свое социальное поведение,
разработкой мероприятий по их социальной защите и поддержке.
Разрабатывает систему социальной реабилитации пациентов, получающих
помощь в учреждении; их трудового и бытового устройства. Определяет
формы работы по улучшению социального функционирования пациентов в
различных социальных группах (семья, школа; неформальные группы,
производственный коллектив и др.). Вырабатывает совместно с врачом
индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов. Организует и
осуществляет совместно с социальными работниками, врачами, психологами
мероприятия по созданию терапевтической среды, терапевтических
сообществ пациентов, групп по интересам, проведению клубной работы.
Осуществляет индивидуальную и групповую работу с пациентами,
направленную на улучшение их социальной адаптации, проводит тренинг
коммуникативных навыков. Организует мероприятия по социально-правовой
защите пациентов. Организует взаимодействие учреждения с
государственными, общественными и частными организациями, в т.ч.
оказывающими социальную помощь, средствами массовой информации и
населением с целью формирования адекватного отношения к лицам,
страдающим психическими расстройствами. Осуществляет консультативную и
организационно-методическую помощь социальным работникам
учреждения.
Должен отвечать общим требованиям, предъявляемым к специалисту,
владеть современными методами социальной работы и иметь сертификаты
на право их использования, участвовать в разработке новых технологий
социальной работы, в работе по освоению передового опыта социальных
работников в учреждении.
Должен знать Декларацию прав и свобод человека, Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закон Российской
Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании», Кодекс законов о труде Российской Федерации, социологии,
организацию социальной помощи и социальной защиты населения,
социальную психологию, психологию труда, методы создания безопасных
условий труда, психогигиену, психопрофилактику, основы врачебносоциальной экспертизы и трудового устройства лиц, страдающих
психическими расстройствами, в том числе инвалидов, этику и деонтологию.
Должен быть хорошо ориентирован в основах дефектологии, психопатологии,
профпатологии, профориентации, профессионального обучения и
переобучения, трудовой терапии и терапии занятостью.
Приложение 4
ПОЛОЖЕНИЕ
о специалисте по социальной работе, участвующем в оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Специалист по социальной работе — специалист с высшим образованием
по специальности «социальная работа»; владеющий методами
индивидуальной и групповой работы с пациентами по их социальной
адаптации, тренингу коммуникативных навыков, методами социальноправовой защиты пациентов, методами взаимодействия с организациями,
оказывающими социальную помощь, осуществляющий организационнометодическую помощь социальный работникам.
1.2. В своей работе руководствуется Законом Российской Федерации «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»,
другими нормативными документами Российской Федерации по вопросам
охраны здоровья населения и настоящим Положением.
1.3. Подчиняется руководителю учреждения или его заместителю.
1.4. Назначается и увольняется в соответствии с действующим
законодательством и условиями контракта.
2. ОБЯЗАННОСТИ СПЕЦИАЛИСТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ
2.1. По направлению врача организует индивидуальную и групповую работу с
пациентами, направленную на улучшение их социальной адаптации, тренинг
коммуникативных навыков, проведение мероприятий по социально-правовой
защите пациентов, взаимодействие учреждения с организациями,
оказывающими социальную помощь.
2.2. Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной
реабилитации пациентов.
2.3. Совместно с врачом, психологом и социальным работником создает
терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по
интересам, осуществляет клубную работу.
2.4. По направлению врача занимается повышением уровня социальной
адаптации пациентов, формированием у них ответственности за свое
социальное поведение, разрабатывает и организует мероприятия по их
социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству.
2.5. Определяет формы работы социальных работников по улучшению
социального функционирования пациентов в семье, школе, неформальных
группах, производственных коллективах и др.
2.6. Организует взаимодействие учреждения со средствами массовой
информации и населением с целью формирования адекватного отношения к
лицам, страдающим психическими расстройствами.
2.7. Организует учебу и осуществляет консультативную и организационнометодическую помощь социальным работникам учреждения.
2.8. Оформляет документацию установленного образца в соответствии с
требованиями Минздравмедпрома России.
2.9. Повышает свою квалификацию по специальности на циклах
усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
2.10. Внедряет в практику современные методы социальной работы.
3. ПРАВА СПЕЦИАЛИСТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ
3.1. Принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях
врачей, психологов, специалистов по социальной -работе, социальных
работников.
3.2. Вступает в различные общественные и профессиональные организации.
3.3. Проводит в установленном порядке экспертизу качества социальной
работы, проводимой специалистами.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СПЕЦИАЛИСТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ
Несет административную и юридическую ответственность за последствия
своих действий и высказываний в отношении пациентов и их родственников в
соответствии с действующим законодательством.
Приложение 4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
28.07.1997г. Москва № 226
О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников,
участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи
В целях реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.92 №3185—1 и
Федеральной целевой программы "Неотложные меры по совершенствованию
психиатрической помощи (1995—1997 годы)", утвержденной постановлением
Правительства Российской Федерации от 20.04.95 № 383,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие:
1.1. Положение о подготовке специалистов по социальной работе
(Приложение 1).
1.2. Программу непрерывного обучения и примерные тематические учебные
планы подготовки по социальной работе (Приложение 2).
2. Государственному научному центру психиатрии и наркологии,
Государственному научному центру социальной и судебной психиатрии
имени В. П. Сербского, Научно-исследовательскому психоневрологическому
институту имени М. В. Бехтерева, Архангельской государственной академии:
— обеспечить профессиональную подготовку и повышение квалификации
специалистов по социальной работе для учреждений, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь в период до 2000 года в
соответствии с потребностью, предусмотренной Федеральной целевой
программой «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической
помощи (1995-1997 годы)».
3. Руководителям органов здравоохранения субъектов Российской
Федерации:
3.1. Использовать в своей работе положения, утвержденные настоящим
приказом;
3.2. Изучить потребность и сформировать заказ средним медицинским
образовательным учреждениям для подготовки необходимого числа
социальных работников со средним специальным образованием для работы в
учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую
помощь.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на Первого
заместителя министра А. М. Москвичева.
Министр Т. Б.Дмитриева
Приложение 1
ПОЛОЖЕНИЕ
о подготовке специалистов по социальной работе
1. Данный вид подготовки состоит из двух основных разделов:
1.1. Подготовка студентов по специальности социальная работа на
факультетах социальной работы медицинских вузов, в университетах и иных
высших образовательных учреждениях, имеющих соответствующую
лицензию.
1.2. Профессиональная переподготовка и повышение квалификации
специалистов по социальной работе для учреждений, оказывающих
психиатрическую и психотерапевтическую помощь в соответствии с
основными требованиями к данному виду подготовки, утверждаемыми
Министерством здравоохранения Российской Федерации. Образовательные
учреждения должны иметь соответствующую государственную лицензию на
право ведения образовательной деятельности.
2. Перечень медицинских вузов для подготовки специалистов по социальной
работе на факультетах социальной работы, перечень медицинских, научных и
высших образовательных учреждений для дополнительной подготовки,
профессиональной переподготовки повышения квалификации специалистов
по социальной работе, программы непрерывного обучения и примерные
тематические учебные планы подготовки по социальной работе утверждаются
Министерством здравоохранения Российской Федерации.
3. Профессиональная переподготовка по социальной работе специалистов,
получивших высшее образование по социальной работе, для работы в
учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую
помощь, осуществляется по индивидуальному плану с зачетом дисциплин
(часов), входящих в структуру профессионального образования.
Индивидуальный план обучения составляется таким образом, чтобы освоение
дисциплин, входящих в раздел базовой подготовки (общепрофессиональным
дисциплинам по социальной работе, общепсихологическим и
общемедицинским дисциплинам), проводилось на начальных этапах
обучения.
Далее проводится повышение квалификации по социальной работе с
расчетом последующей деятельности специалистов в учреждениях,
оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Теоретическая подготовка проводится в течение всего времени и включает в
себя освоение основных разделов социальной работы. Практическая
подготовка на разных этапах обучения осуществляется в учреждениях,
подразделениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую
помощь (психиатрическая клиника, психоневрологический диспансер,
психотерапевтический кабинет). Личностно и профессионально
ориентированные тренинга проводятся в течение всего срока обучения. Для
реализации плана и обеспечения качества подготовки специалиста
назначается руководитель, который принимает непосредственное участие в
обучении и несет персональную ответственность за реализацию учебного
плана, осуществляет мероприятия по личностной и психологической
поддержке обучаемого. Обучение по программе должно быть ориентировано
на активную самостоятельную работу обучаемого, продолжительность
которой может составлять до 50 процентов всего времени обучения. По
окончании обучения при положительном заключении руководителя, который
обобщает результаты подготовки, обучаемый проходит проверочные
испытания и получает свидетельство (диплом) об окончании
профессиональной переподготовки по социальной работе для последующей
деятельности в учреждениях, оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь.
4. Для лицензирования учреждений, проводящих профессиональную
переподготовку специалистов по социальной работе, включая научно-
исследовательские учреждения, необходимо:
— наличие программ и тематических учебных планов, разработанных в
соответствии с основными требованиями дополнительной подготовки
специалиста по социальной работе;
— наличие квалифицированных педагогических и научных кадров в области
социальной работы (специалистов по социальной работе по базовому
образованию);
— наличие условий для проведения учебного процесса в соответствии с
современными требованиями к его организации и возможностям проведения
подготовки на собственных и иных (по договорам) клинических базах;
— собственные возможности учреждения в целом должны обеспечить не
менее 70 процентов программы обучения по социальной работе. 5. В
структуру этих учреждений входит:
— приемная комиссия;
— факультет социальной работы или другое образовательное подразделение;
— наблюдательный совет и экзаменационная комиссия. В ходе подготовки
решения о приеме на обучение приемная комиссия учреждения изучает
уровень подготовки кандидата с учетом его базового образования;
поступающий на обучение представляет в приемную комиссию диплом о
высшем образовании с указанием пройденных дисциплин.
6. На основе заключения приемной комиссии руководитель разрабатывает
индивидуальный план прохождения подготовки, при необходимости — с
привлечением (по договорам) иных образовательных и лечебнопрофилактических учреждений России и других стран, имеющих право на
проведение подготовки специалистов по социальной работе.
7. После утверждения индивидуального плана администрация учреждения
заключает с обучающимся договор на проведение обучения, в котором
указываются:
— сроки подготовки;
— перечень изучаемых курсов и дисциплин;
— перечень учреждений, в которых проводится подготовка;
— этапы проведения подготовки.
8. Качество подготовки обеспечивается деятельностью наблюдательного
совета, состоящего из специалистов (ученых, практиков и организаторов) в
области медицинской психологии и базовых дисциплин (психиатрия,
психотерапия, психология и др.). Совет работает на контрактной основе и
выполняет следующие функции:
— наблюдение за выполнением учебного плана в соответствии с основными
требованиями к дополнительной подготовке специалиста по социальной
работе, для чего не реже двух раз в год проводится экспертиза обучения;
— участие в разрешении спорных вопросов при проведении проверочных
испытаний;
— экспертиза подготовки на этапе завершения обучения на предмет его
соответствия учебному плану по продолжительности и основным
требованиям к дополнительной подготовке специалиста по социальной
работе;
— экзаменационная комиссия в составе ведущих специалистов учреждения
по приказу администрации учреждения проводит вступительные и выпускные
проверочные испытания (экзамены);
— свидетельство (диплом) об окончании профессиональной переподготовки
специалиста по социальной работе выдается администрацией учреждения.
Литература для углубленного изучения
Аведисова А. С., Бородин В. И., Чахаева В. О. Психические расстройства с точки
зрения психически больных и здоровых // Российский психиатрический
журнал. — 2000. — № 6.
Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные
проблемы. — Ростов н/Д., 1996.
Андрианов В., КотровскийА. Службы медицинские, службы социальные:
грани взаимодействия // Социальная работа. — 1994. — № 2.
Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г. Глоссарий
психопатологических синдромов и состояний. — М., 1990.
Белов В. П. Психиатрический и социальный аспект некоторых заболеваний
желудочно-кишечного тракта // Нарушения нервной системы и психической
деятельности при соматических заболеваниях. — М., 1979.
Богданович В. И. Психокоррекция в повседневной жизни. — СПб., 1995.
Бурно М.Е. Терапия творческого самовыражения. — М., 1989.
Вайс Дж. Как работает психотерапия. — М., 1998.
Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической практике и его
функциональное структурирование // Социальная и клиническая психиатрия.
— 1995. — Т. 5. — Вып. 3.
Вулис Р. Если ваш близкий страдает душевной болезнью: Руководство для
членов семьи, друзей и социальных работников. — М., 1998.
Гельдер М., Тэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. — Киев,
1999.
Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства.
Биосоциальная модель. — Киев, 1999.
Грюсс У. От многомерного психиатрического диагноза к многомерной
терапии. Зачем психиатрии нужны психологи и социальные работники? //
Социальная и клиническая психиатрия. — 1996. — Т. 6. — Вып. 2.
Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы
психосоматических соотношений. —Л., 1981.
Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей
психиатрической службы России (1994—1999 гг.). — М., 2000.
Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в
психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — №4.
Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Социальная работа в
психиатрических учреждениях: (Задачи и основные направления): Учеб.
метод, пособие. — М., 1995.
Гусева Н.К. Основные направления работы врача-реабилитолога: Метод. рек.
— Н.Новгород, 1997.
Дементьева Н.Ф. Перспектива реабилитационной ориентации центров
социального обслуживания // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. —
1999. — № 2.
Дементьева Н.Ф., Доценко Н.М., Беляев В. П., Жук И.А., Шаталова Е. Ю.,
Петрова В. И. Совершенствование медицинской помощи лицам старших
возрастов в начальном периоде адаптации в домах-интернатах: Метод, рек. —
М., 1988.
Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы медико-социальной
реабилитации нетрудоспособных граждан. — М., 1991.
Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных: Пер. с
польск. — М., 1973.
Дыскин А. А., Танюхина Э.И. Социально-бытовая и трудовая реабилитация
инвалидов и пожилых граждан. — М., 1996.
Жариков Н. М., Шумаков В. М. Оценка общественной опасности больных
шизофренией по данным эпидемиологических исследований // Журн.
невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1995. — № 2.
Завиршек Д. Социальные инновации. Новая парадигма социальной работы в
Центральной Европе // Социальная политика и социальная работа. — 1997. —
№ 2, 3.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании»
от 2 июля 1992 года № 3185-1 // Ведомости съезда народных депутатов РФ и
Верховного Совета. — 1992. — № 33.
За пределами ухода в сообществе / Под ред. Шуламит Рамон
(Великобритания). — Киев, 1996.
Зозуля Т. В. Центр социального обеспечения как возможная организационная
модель оказания психиатрической помощи лицам старческого возраста //
Актуальные вопросы психиатрии. — Тбилиси, 1995.
Зозуля Т. В., Ротштейн В. Г., Сулицкий А. В. К проблеме распространенности и
выявляемости психических расстройств: Обзор // Журн. невропат. и психиатр,
им. С.С.Корсакова. — 1994. — № 4.
Зозуля Т. В., Ястребов В. С., Степанова А.Ф. Социальная реабилитация
психически больных в амбулаторных условиях // Журн. невропат, и психиатр,
им. С.С.Корсакова. — 2000. — № 3.
Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998.
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в меняющемся мире //
Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1995.
- № 3, 4.
Казаковцев Б. А. Социально-трудовая реабилитация психически больных в
России: история и перспективы // Реформы службы психического здоровья,
проблемы и перспективы. — М., 1997.
Казаковцев Б. А., Сидоркова Д.Ф., Мурашова Е.И., Моисеенко А. П., Толмачева
М. В. Организация и проектирование внебольничных учреждений и
подразделений, оказывающих психиатрическую помощь в регионах России. —
М., 1999.
Каннабих Ю.В. История психиатрии. —Л., 1929.
Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж. Клиническая медицина. — М., 1984.
Каркас И. Организация психиатрической помощи, профилактика психических
заболеваний и правовые аспекты госпитализации психически больных в
Федеративной Республике Германия // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии. — 1993. — № 1.
Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. — Л., 1980. Киселев А. К.,
Жариков Н. М., Иванова А.Е., Яцков Л. П. Психическое здоровье населения. —
Владивосток, 1993.
Кискер К., Фрайберг Г., Розе Г. Психиатрия, психосоматика, психотерапия: Пер.
с нем. — М., 1999.
Ковалев В. В. Соматический и психосоматический аспекты депрессий у
больных общесоматической практики // Депрессии в амбулаторной и
общесоматической практике: (Вопросы диагностики и терапии): Сб. трудов
МНИИП МЗ РСФСР. - М., 1984.
Комментарий к законодательству Российской Федерации в области
психиатрии. — М., 1997.
Кондрашенко В. Т., Донской Д. И. Общая психотерапия. — Минск, 1997. Красик
Е.Д. Психическое здоровье общества и реабилитация психически больных //
Социальная и клиническая психиатрия. — 1992. — Т. 2. - Вып. 1.
Красик Е.Д., Миневич В. Б., Петров М. И., Потапов А. И., Шмилович А. Л.
Индустриальная реабилитация психически больных. — Томск, 1981. Кьюперс
Л., Лефф Д., Дэм Д. Работа с семьями. — Киев, 1996. Леннеер-Аксельсон Б.,
Тюлефорс И. Психосоциальная помощь населению: Пер. со шв. — М., 1998.
Литвиненко В. И. О двух организационных формах защищенного жилья для
психически больных, утративших родственные связи // Журн. невропат, и
психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1989. — № 10.
Личко А. Е., Попов Ю. В. Саморазрушающее поведение у подростков //
Социальная психиатрия: Фундаментальные и прикладные исследования. — Л.,
1990.
Лосев Л. В., Малыгин В. Л. Опыт работы общежития при психиатрической
больнице для утративших социальные связи больных // Социальная и
клиническая психиатрия. — 1992. — Т. 2. — Вып. 1.
Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. — М., 1991.
Марасанов Г. И. Социально-психологический тренинг. — М., 1998.
Мартыненко А. В. Медико-социальная работа. — М., 1999.
Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Богомолова: В 3 т. — М., 1998.-T.I.
Мелехов Д. Е. Теоретические и организационные основы реабилитации
психически больных в СССР // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова.
— 1977. — № 11.
Мелибруда Е. Я— ты — мы: Пер. с польск. — М., 1986.
Митзлаф С. Реабилитация как дело социальной политики в обществе —
культуральные и практические замечания // Социальная психиатрия:
Фундаментальные и прикладные исследования. — Л., 1990.
Невзорова Т. А. Психопатология в клинике внутренних болезней и неотложная
помощь. — М., 1958.
Некрасов А. Я. Международный опыт социальной работы. — М., 1994.
Окунькова Ю.А., Потапова В. А. Об организации социальными работниками
инструментальной социальной поддержки психически больных // Социальная
и клиническая психиатрия. — 1999. — № 2.
Очерки социальной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. — М., 1998.
Панков Д. Д. Общая клиническая реабилитация: Учеб. пособие для врачей и
студентов. — М., 1996.
Полу стационарные формы психиатрической помощи / Под ред. С.Б.Семичева.
— М., 1988.
Постановление Министерства труда и социального развития РФ, МЗ и
Министерства общего и профессионального образования от 23.12.1996 г. «Об
утверждении Примерного положения о реабилитационном учреждении».
Постановление Министерства труда и социального развития РФ «Об
утверждении Положения о профессиональной ориентации и психологической
поддержке населения РФ» № 1 от 27.09.1996 г.
Приказ Минздравмедпрома РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и
психотерапевтической помощи».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 222 от 20.09.1993 г. «О мерах по
реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 226 от 28.07. 1997 г. «О
подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников,
участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 297 от 28.07. 1999 г. «О
совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого
и старческого возрастов в РФ».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 301 от 13. 10.1997г. «О
создании научно-методического совета по социальной работе в
здравоохранении».
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 27 от 13.02.1995г. «О штатных
нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь».
Приказ Министерства социального обеспечения РСФСР № 375 от 17.03.1987 г.
«О мерах по дальнейшему улучшению обслуживания престарелых и
инвалидов».
Примерное положение «О реабилитационном учреждении». Постановление
от 23.12.1996 // Русский инвалид. — 1998. — № 3.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.,
1999.
Пушкарев А. Т., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое
стрессовое расстройство: Диагностика и лечение. — М., 2000.
Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и
алкоголизмом: Сб.ст. —Л.,1986.
Реабилитация в психиатрии: Тезисы научно-практической конференции. —
Томск, 1998.
Роджерс К. Р. Консультирование и психотерапия. — М., 2000.
Рудестам К. Групповая психотерапия. — М., 1993.
Рукавишников В. О., Рукавишникова Т.П., Бильжо А.Г. Проблемы психического
здоровья населения и психиатрической помощи в советской печати // Журн.
невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. — 1990. — Т. 90. — Вып. 11.
Руководство по психиатрии / Под ред. А. С.Тиганова: В 2 т. — М., 1999.
Савенко Ю. С. Социальная психиатрия, социальная реабилитация,
социотерапия // Независимый психиатрический журнал. — 1999. — Т. II.
Семин И. Р., Агарков А. П. Психически больной в обществе. — Томск, 1997.
Семичев С. Б. Антипсихиатрическое движение, его современное состояние //
Медицина и методология: Критический анализ некоторых буржуазных
теорий. — М., 1985.
Симпкин М. Холистическое здравоохранение и профессиональные ценности
//Динамика ценностей в социальной работе. — Киев, 1996.
Смулевич А.Б. Клинические и психические аспекты реакции на болезнь: (К
проблеме нозогений) // Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова. —
1997. — № 2.
Соотношение биологического и социального в человеке. — М., 1975.
Социальная работа в учреждениях здравоохранения: Сб. ст. — М., 1992.
Социально-бытовая и трудовая реабилитация инвалидов: Пособие для
социальных работников. — М., 1997.
Страшникова К. А., Тульчинский М.М. Психологическая помощь и поддержка в
клубе пожилых людей: Метод, рек. — М., 1996.
Тибилова А. У. Восстановительная терапия психически больных позднего
возраста.—Л., 1991.
Тирер П. Внебольничная психиатрия: экономия или расточительство? // Обзор
современной психиатрии. — 1999. — № 2.
Торникрофт Г., Голдберг Д. Общинное психиатрическое обслуживание:
реальная картина. — Киев, 1999.
Федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого
возраста и инвалидов» от 2 августа 1995 г. № 122—ФЗ // СЗ РФ. — 1995. — №
32. - Ст. 3198.
Федеральный закон РФ «Об основаниях социального обслуживания
населения Российской Федерации» от 10 декабря 1995 г. № 195—ФЗ // СЗ РФ.
- 1995. - № 50. - Ст. 4872.
Федеральный закон РФ «О социальной защите инвалидов в Российской
Федерации» от 20.01.1995.
Холостова Е.И. Оккупациональная терапия как новое направление
реабилиталогии // Развитие социальной реабилитации в России. — М.,2000.
Целибеев Б. А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. —
М., 1972.
Чомпи Л. Каким может быть будущее социальной психиатрии? // Социальная
и клиническая психиатрия. — 1999. — Т. 9. — Вып. 3.
Шахматов Н. Ф. Психическое старение. — М., 1996.
Шерешевский А. М. Развитие медико-социальных исследований,
способствующих формированию идей реабилитации психически больных:
Метод, рек. — СПб., 1994.
Шостакович Б. В. Патернализм и его роль в современной психиатрии //
Социально-правовые аспекты психиатрической помощи. — М., 1990.
Шустов Д. И. Учебное пособие по медицинской психологии. — Рязань, 1996.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В. В. Семейная психотерапия. — Л., 1990.
Энциклопедия социальной работы: В 3 т.: Пер. с англ. — М., 1993— 1994.
Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. — Днепропетровск, 1998.
Ястребов B.C., Зозуля Т.В. и др. Общественные движения в психиатрии //
Материалы междунар. конф. «Реформы службы психического здоровья:
Проблемы и перспективы». — М., 1997.
Ястребов B.C., Зозуля Т.В. и др. Старость и психическое здоровье: Пособие для
пожилых людей и членов их семей. — М., 2000.
Becker Т., Holloway F., McCrone P., Thornicroft G. Evolving service interventions in
Nunhead and Norwood // Brit. J. Psychiatry. — 1998. — V. 173.
Becker Т., Thornicroft G., Leese M., McCrone P., Johnson S., Albert M., Turner D.
Social networks and service use among representative cases of psychosis in South
London// Brit. J. Psychiatry. - 1997. - V. 171.
Bengtsson-Tops A., Hansson L. Clinical and social needs of schizophrenic
outpatients living in the community: the relationship between needs and
subjective quality of life // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. — 1999.
— V. 34.
Berns Т. Case management, care management and care programming // Brit. J.
Psychiatry. — 1997. — V. 170.
Bierer J. From psychiatry to social and community psychiatry // Int. J. Soc. Psychiat.
- 1980. — V. 26. — № 2.
Вуте Р. Стигматизация психических заболеваний и пути ее преодоления //
Обзор современной психиатрии. — 2000. — Вып. 6.
Christiansen Ch., Байт С. Occupational Therapy. — 1991.
Deborah L. R. The social club model in a rural state // IV-th International Congress,
World Association for Psychosocial Rehabilitation. — Dublin, 1993.
Kastrup M. A nation-wide census of psychiatric out-patient in Denmark // Acta
psychiat. Scand. — 1980. — V. 61.
Lawrie S. M. Стигматизация психических расстройств // Обзор современной
психиатрии. — 1999. — Вып. 3.
ScheffT.J. On being mentally ill. — London, 1999.
Stefansson C., Cullberg J. Introducing community mental health services // Acta
Psych. Scan. — 1986. — V. 74.
Thornicroft G., Wykes Т., Holloway F., Johnson S. and Synukler G. From efficacy to
effectiveness in community mental health services // Brit. J. Psychiatry. — 1998. —
V. 173.
Tyrer P. Psychiatric clinic in general practice. An extension of community care //
Brit. J. Psychiatry. — 1984. - V. 145.
Wykes Т., Leese M., Taylor R. and Phelan M. Effects of community services on
disability and symptoms // Brit. J. Psychiatry. — 1998. — V. 173.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Глава I ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ ПСИХИАТРИЯ И ЕЕ СОЦИАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ 5
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 10СОЦИАЛЬНАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 16
СОЦИАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 22
Глава II ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ 27
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В
СОЦИУМЕ 27
Расстройства восприятия 28
Расстройства мышления 30
Эмоциональные расстройства 36
Невротические синдромы 38
Психопатические синдромы 40
Синдромы помрачения сознания 42
Судорожные (эпилептические) синдромы 44
Расстройства памяти и интеллекта 44
ТАКТИКА ПОВЕДЕНИЯ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ 46
Глава III ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ИХ СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ 53
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 53
НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ РАССТРОЙСТВА 63
ШИЗОФРЕНИЯ 72
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 79
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 82
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ 89
ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ 97
Глава IV ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ 107
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ 107
Зарождение и формирование психиатрической помощи 107
Развитие в России социальной помощи и реабилитация психически больных
110
Организация социальной помощи психически больным в зарубежных странах
115
Основные организационные модели социальной помощи психически
больным 119
СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 121
Концепция развития социальной помощи лицам с нарушениями психического
здоровья 121
Принципы обеспечения социальной помощи психически больным 124
Организация социальной помощи психически больным в структуре
учреждений психиатрической службы 128
Организация психиатрической и социальной помощи пациентам учреждений
общесоматической сети 134
Социальная помощь психически больным в учреждениях системы социальной
защиты населения 135
Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ 145
ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ И ПОНЯТИЯ 145
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 149
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ 152
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА 156
Глава VI ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 161
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 161
Методы групповой психокоррекционной терапии 166
РАБОТА С СЕМЬЕЙ 172
РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ 175
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 179
ПРОБЛЕМА СТИГМЫ 180
ПРИЛОЖЕНИЯ 185
Литература для углубленного изучения 197