Головные боли - белорусское общество врачей общей практики

МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи
в Республике Беларусь»
1
Головные боли
Разработка профессиональных рекомендаций для врачей общей практики. Минск.
Рабочая версия ноябрь 2003
Ограничения: головные боли у детей не рассматриваются.
Определения
Мигрень: повторные приступы от умеренной до сильной пульсирующей головной боли,
сочетающиеся с тошнотой или рвотой.
Длительность приступа менее 4 часов или более 72
часов исключают диагноз мигрени.
Характерные признаки: аура, односторонняя боль,
светобоязнь, фонофобия, положительный семейный анамнез
Аура: стереотипные, обычно зрительные ощущения, возникающие за 30 минут до головной
боли, длительностью менее 1 часа. После окончания ауры следуют другие симптомы мигрени.
Симптомы-предвестники: гипер-или гипоактивность, депрессивные ощущения, потребность
в определенных продуктах питания, ощущение запахов до 24 часов перед приступом.
Дифференцирование диагноза с указанием на мигрень с или без наличия ауры в практике
семейного врача нецелесообразно.
Головная боль напряжения: давящая или зажимающая головная боль без тошноты или рвоты.
Длительность от минут до нескольких дней. Характерные признаки: небольшая, до умеренной
боль, двусторонняя, нет ухудшения при физической нагрузке. Возможные признаки:
психосоциальное напряжение, фотофобия, фонофобия, отсутствие аппетита.
Медикаментозно-зависимая головная боль: хроническая головная боль > 3 дней в неделю,
длительностью более чем половина дня при употреблении более 3 таблеток аналгетиков в день.
Классификация видов головной боли (в соответствии с International Headache Society, см.
источник)
Первичные головные боли
- мигрень
- головные боли напряжения
- кластерные головные боли
- хроническая пароксизмальная гемикрания
Вторичные головные боли
- (пост)травматические головные боли
- сосудистые головные боли (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, темпоральный
артериит)
- неваскулярные головные боли – внутричерепные процессы (инфекции, опухоли)
- головные боли обусловленные приемом медикаментов и питанием (обезболивающая
терапия, побочные эффекты других медикаментов, алкоголь, коффеин)
- неуточненного характера и прочие:
 временное повышение внутричерепного давления при кашле, физической нагрузке
 при употреблении холодной пищи (мороженное)
 узкая шапка или шлем
 повышение температуры
 метаболического характера (гипоксия, гиперкапния, гипогликемия, диализ)
 расстройства шеи и глаз (глаукома), болезни ушей, носа, пазух, зубов, рта, лица
Анамнез
Анамнез играет решающую роль при постановке диагноза; в большинстве случаев диагноз
может устанавливаться только на данных анамнеза.
При сборе анамнеза важны следующие аспекты:
- причина консультации врача
- попросить пациента описать головную боль его собственными словами
- факторы временные:
 начало головной боли: когда возникла и в течение которого времени возникла
(внезапно, быстро нарастает или медленно)
 изменение в течение определенного времени: постоянная, увеличивающаяся,
уменьшающаяся, приступообразная (время приступа)?
 Изменение боли в течение дня
МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи
в Республике Беларусь»
-
-
2
Факторы локализации боли
 Локализация и иррадиация
Вид боли
 Выраженность боли (может ли выполнять обычные обязанности?)
Обстоятельства головной боли:
 c какими обстоятельствами пациент связывает возникновение боли, (виды активности и
др.)
 что ухудшает головные боли (провоцирующие факторы) и/или уменьшает
(самолечение)?
 Сопутствующие симптомы (температура, тошнота и рвота, снижение остроты зрения,
нарушение координации и движений, парестезии в руках и ногах)
 Продромальные симптомы
другие:
 (недавняя) травма
 психосоциальные обстоятельства, фактор стресса
 образ жизни: курение, алкоголь
 другие заболевания (респираторные заболевания, анемия, гипертензия)
 семейный анамнез (инсульт, мигрень)
Для каждого вида головной боли был сделан «профиль» на базе анамнеза (см. Таблицу 1.
Сравнительная характеристика 6 основных видов головной боли).
Объективное исследование
Все пациенты:
- артериальное давление
- температура
- признаки анемии
В случае подозрения головной боли напряжения: пальпация мышц шеи
В случае подозрения посттравматической головной боли: глазное дно, внутриглазное давление,
острота слуха (шепотная речь), неврологическое исследование
В случае подозрения сосудистой головной боли: глазное дно, внутриглазное давление
В случае подозрения неваскулярной головной боли: фундоскопия, неврологическое исследование
Неврологическое исследование состоит из:
- проба Ромберга
- функции черепно-мозговых нервов I-XII
- координационная проба (кончик пальца – нос )
- менингиальное раздражение
- тесты чувствительности в верхних и нижних конечностях
- рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный
Симптомы тревоги (смотри источник)
Симптомы
Отклонения при неврологическом
исследовании или менингиальное
раздражение
Возможный диагноз
менингит, опухоль головного мозга
Внезапное начало,
очень сильная боль
ОНМК, субарахноидальное
кровоизлияние
Температура и рвота
Первый эпизод головной боли >50 лет
Первый приступ мигрени >40 лет
Пожилые люди с болью в височной
области
менингит
опухоль, темпоральный артериит
опухоль
темпоральный артериит
МАТРА-2 проект «Продолжение развития первичной медико-санитарной помощи
в Республике Беларусь»
Длительно сохраняющаяся боль
после увеличения внутричерепного
давления (кашель, физическая нагрузка)
опухоль
Нарастающая боль после травмы
эпидуральная или субдуральная гематома
3
Дополнительные инструментальные и лабораторные методы обследования
Необходимости в дополнительных методах обследования в большинстве случаев нет,
назначаются только в определенных ситуациях:
В случае подозрения посттравматической головной боли – Рентгенограмма черепа
В случае подозрения темпорального артериита
– анализ крови (СОЭ)
В случае подозрения прочей васкулярной головной боли – реоэнцефалография
В случае подозрения инфекционной патологии
– анализ крови (НВ, лейкоциты, СОЭ)
Лечение
Немедикаментозные советы
- просвещение о причинах
- избегать провоцирующих факторов
- соблюдать режим, достаточный сон, избегать экстремальных нагрузок
- бросить курить и не злоупотреблять алкоголем
- в случае мигрени: диета (избегать употребление следующих продуктов: шоколад, кофе,
красное вино, сыр, лук, цитрусовые, копченые мясные изделия).
- В случаях медикаментозно-обусловленных болей – прекратить прием лекарств
Медикаментозное лечение
I.
Мигрень
Приступы
1. Метоклопрамид/домперидон + Парацетамол или аспирин (1000 мг)
2. Метоклопрамид/домперидон + НПВС
3. эрготамин или производные триптанов (не применять <18 и > 60лет)
Профилактическое лечение: (если приступы чаще 2 раз в месяц либо очень
выраженные, мешающие выполнять обычную работу):
1. пропраналол / метопролол
2. антагонист Ca каналов
3. Сермион / вазобрал
(прием аспирина в течение месяца может снизить частоту рецидивов)
(предменструальные головные боли: НПВС в течение 5 дней)
II.
Головная боль напряжения (либо другие неспецифические виды головной боли)
1. Парацетамол
2. Баралгин (спазмолитик)
3. Седативные средства (растительного происхождения)
III.
Кластерная головная боль
1. Парацетамол/аспирин
2. Раствор лидокаина 2% закапать в нос
3. Эрготамин
4. Преднизолон 30 мг в/м
Профилактика: преднизолон 60 мг 1 раз в день в течение 7 дней
Направление к профильным специалистам
- первый приступ мигрени у пациента в возрасте старше 50 лет
- аура с «геми-симптоматикой» (гемипарез, афазия, геми-парестезия)
- «мигренозный статус»
- резистентная к терапии головная боль
- очень обеспокоенный пациент
Список литературы.
Jongh TOH de, Knuistingh Neven A, Couturier EGM. Hoofdpijn. Huisarts Wet 2001; 44: 615-619.