Заявление на страхование гарантий

Заявление на страхование
гарантий
Информация о Заявителе1:
Наименование и адрес Заявителя
Ф.И.О. контактного лица
Телефон
Факс
E-mail
1. Участники сделки2
а
Экспортер (указать
наименование компании и адрес)
б
Контрагент (бенефициар)
(указать наименование компании
и адрес)
в
Гарант (указать наименование
компании и адрес)
2. Экспортный контракт3
а
Предмет Экспортного контракта
б
Стоимость Экспортного
контракта
(с указанием валюты
Экспортного контракта)
в т.ч. проценты по
предоставленному экспортному
кредиту
Процентная ставка, %
Сумма процентов
1 Агентство имеет право направлять информацию или запрос по электронным адресам, номерам факсов, указанным в настоящем заявлении.
2
Для каждого участника сделки укажите группу компаний, в которой они состоят (если применимо).
3
Здесь и далее - в случае, если Экспортный контракт не заключен, то предоставить его проект и информацию об основных условиях, на которых он должен
быть заключен.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
1
в
Необходимость лицензии для
экспорта товаров (включая
товары двойного назначения
да /
нет
Если «да», просьба указать:
Серия, номер
Дата выдачи
Государственный орган
г
д
Привлекает ли Экспортер
поставщиков/подрядчиков для
исполнения Экспортного
контракта
Составляющие стоимости
Экспортного контракта4
Если «да», просьба указать: наименование компании, адрес,
вид товаров (работ, услуг), стоимость, доля от общей
стоимости Экспортного контракта
Наименование
товаров (работ,
услуг)
Сумма
Валюта
Доля от
общей
стоимости
Наименование
Сумма
Валюта
Доля от
общей
стоимости
1. Часть стоимости
Экспортного контракта,
относящаяся к российской
составляющей
2. Часть стоимости Экспортного
контракта, относящаяся к
составляющим из других стран
(не Российской Федерации)
3. Расходы Экспортера по
исполнению Экспортного
контракта в стране Контрагента
е
Иные платежи, осуществляемые
за пределы Российской
Федерации (например, комиссия
агентов, посредников и др.)
ж
Дата подписания Экспортного
контракта
з
Дата вступления в силу
Экспортного контракта
и
Способ заключения Экспортного
контракта (например, торги,
конкурсы, аукционы, переговоры,
тендеры)
4
Для определения российской и иностранных составляющих стоимости Экспортного контракта, применяется цена приобретения российской и иностранных
составляющих Экспортного контракта.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
2
к
Условия поставки
(с указанием редакции
ИНКОТЕРМС)
л
Условия оплаты по Экспортному
контракту
Способ оплаты
Сумма
Сроки
(пример способа оплаты:
авансовый платеж, оплата
против документов,
рассрочка/отсрочка платежа,
иное)
м
Этапы реализации
Экспортного контракта:
Наименовани
е
Дата начала
(пример наименования этапа:
исследование и проектирование –
отгрузка – выполнение работ –
сборка/монтаж –
эксплуатационные испытания –
промежуточная приемка –
окончательная приемка гарантийные обязательства, иное)
н
Дата
завершения
Срок
реализации
(в месяцах)
Права на предмет Экспортного
контракта
(например, наличие условия о
сохранении права собственности
на предмет Экспортного
контракта до исполнения
платежных обязательств
Контрагентом – наличие
обременения на товар – иное)
о
Способ разрешения споров
Применимое
законодательство
Место проведения
арбитража
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
3
3. Гарантия
Гарантия предоставляется с
целью:
контракту
Сумма гарантии
(с указанием валюты гарантии)
Срок действия гарантии
с
по
Стоимость Экспортного
контракта, обеспеченная
гарантией5 (%)
Тип гарантии
(гарантийное письмо, иное)
Вид гарантии
(указать: безусловное,
безотзывное, по первому
требованию)
Способ разрешения споров
Применимое
законодательство
Место проведения арбитража
4. Иная информация, предоставляемая Агентству Заявителем для оценки риска
а
Участие иных экспортных
кредитных агентств, а также
страховых компаний в
страховании экспортного
контракта
Если «да», указать наименование
1.
2.
б
5
Наличие и краткое описание
ранее заключенных сделок с
Если «да», указать:
При наличии более одного лица, предоставившего гарантию, указать наличие долевой, солидарной или иной ответственности .
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
4
Контрагентом
в
Сроки договора
Факты любого
неисполнения
(ненадлежащего
исполнения)
обязательств
Являются ли Экспортер и
Контрагент и (или) гарант
аффилированными лицами
(аффилированными лицами в
том числе являются физические
и юридические лица, способные
оказывать влияние на
деятельность юридических и
(или) физических лиц,
осуществляющих
предпринимательскую
деятельность)
г
Предмет договора
Другая информация
да /
нет
Предоставить любую дополнительную информацию, которая
может
повлиять
на
оценку
риска:
__________________________________________________
5. События, в отношении которых предоставляется страховое покрытие
выплата по гарантии по причинам, не связанным с неисполнением или ненадлежащим
исполнением Страхователем условий Экспортного контракта или его заключения по вине
Страхователя
6. Информация об участниках
6.1. Экспортер 6
Полное наименование
Юридический адрес
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
6
При наличии нескольких Экспортеров или наличия консорциума необходимо заполнить таблицы данных для каждой компании.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
5
Адрес местонахождения
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Адрес головного офиса
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Государственный регистрационный
номер
Консорциум (заполняется только для консорциума)
Наименование консорциума
Наименование
Доля в консорциуме
Список участников
6.2. Контрагент (бенефициар)
Полное наименование
Юридический адрес
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Адрес местонахождения
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Государственный регистрационный
номер
6.3. Гарант
Полное наименование
Юридический адрес
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
6
Адрес местонахождения
(в том числе указать почтовый индекс,
страну, город)
Государственный регистрационный
номер
7. Указать документы, которые прилагаются к настоящему заявлению:
копия Экспортного Контракта со всеми приложениями или его проект;
Конкурсная документация, включая условия и требования для заключения Экспортного контракта;
копия гарантии и или ее проект, или основные условия гарантии;
финансовая отчетность Контрагента за предыдущие 2 (два) финансовых года и прошедший
отчетный период текущего финансового года;
документы, удостоверяющие полномочия представителя Заявителя на подписание настоящего
заявления и договора страхования, личность представителя Заявителя (а также документы,
удостоверяющие полномочия представителя Экспортера на подписание настоящего заявления, если
Заявитель не Экспортер);
лицензия или разрешение на осуществление определенной деятельности, необходимые для
заключения Экспортного контракта;
учредительные документы, документы о государственной регистрации Экспортера.
Агентством может быть запрошена иная дополнительная информация и документы (заверенные
копии), в том числе документы, необходимые для оценки вероятности наступления страхового
случая, определения размера возможных убытков от его наступления, наличия прав на суброгацию.
(наименование
Экспортёра)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность)
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
(наименование
Заявителя)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
7
8. Защита окружающей среды
(заполняется если срок исполнения платежных обязательств превышает 24 месяца)
Описание проекта, для
Общее описание
которого предназначен предмет
Экспортного контракта
Страна
(под
проектом
понимается
производство или иная сфера
деятельности,
где
предмет
Экспортного контракта будет
использоваться)
Место расположения (адрес)
проект существует и уже функционирует
новый проект или проект в стадии реализации (строительство
«с нуля» )
Производственные
мощности
производства)
(объем
Изменение
производственных
мощностей
(в
случае
реализации проекта)
Описание
проектной площадки
Описание
прилегающей
площадке:
к
территории,
проектной
-
промышленная зона
-
наличие в радиусе 5 км от места
расположения
проекта:
охраняемых природных зон,
водоемов,
лесов,
археологических и культурных
памятников,
религиозных
центров,
мест
проживания
коренного
населения
или
национальных меньшинств и
т.д.
да /
нет
да /
нет
Проект включает в себя:
-
изъятие земель
да /
нет
-
перенос жилых помещений
да /
нет
Экологическая
да /
нет
экспертиза
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
8
проекта (приложить)
В отношении проектов, которые могут оказать существенное воздействие на окружающую среду, а
также если границы воздействия на окружающую среду шире, чем территория, на которой
осуществляется эксплуатация данного проекта (проект категории А в соответствии с Консенсусом
ОЭСР), Заявитель уполномочивает Агентство довести до сведения общественности общие условия
экологической экспертизы по проекту, сообщенные Заявителем.
да /
нет
(наименование
Экспортёра)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность)
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
(наименование
Заявителя)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
9
9. Декларации:
9.1. В связи с тем, что Российская Федерация является участником Конвенции по борьбе с
подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных
коммерческих сделок (17.12.1997г., г. Париж), Заявитель/Экспортер должен предоставить
ответы по следующим вопросам.
- Заявитель/Экспортер подтверждает, что ему известно об ответственности за подкуп 7 при
осуществлении
международных
сделок,
предусмотренной
его
национальным 8
законодательством, в том числе национальными нормативно-правовыми актами о запрете
подкупа, в частности, для Заявителей / Экспортеров, зарегистрированных в РФ, - о том, что
они уведомлены о содержании статьи 19.28 КоАП, статьи 291 УК РФ, статьи 291.1 УК РФ
- Заявитель / Экспортер подтверждает, что предпримет все меры по развитию, внедрению и
отражению во внутренних документах соответствующих систем управленческого контроля в
целях противодействия подкупу.
- Заявитель/Экспортер обязуется, что ни он, ни любое другое лицо, действующее по
поручению Заявителя/Экспортера, не были вовлечены, не вовлечены в настоящее время и не
будут вовлечены в подкуп в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование.
нет
- Заявитель/Экспортер подтверждает, что ни против него, ни против лица, действующего в
ходе
осуществления
сделки,
заявленной
на
страхование,
по
поручению
Заявителя/Экспортера, в связи с нарушением законодательства о противодействии подкупу
иностранных должностных лиц какой-либо страны, в настоящий момент не предъявлено
обвинений, являющихся объектом рассмотрения компетентным органом, и в течение
пятилетнего периода, предшествующего дате предоставления в Агентство настоящего
заявления, он не был признан виновным компетентным органом и к нему не применялись
санкции в связи с административными правонарушениями.
нет
В случае если в течение пятилетнего периода, предшествующего дате предоставления в
Агентство настоящего заявления, Заявитель/Экспортер был признан виновным
компетентным органом в подкупе иностранных должностных лиц какой-либо страны,
Заявитель/Экспортер подтверждает, что он принял и поддерживает в своих внутренних
нормативных документах все необходимые меры для предотвращения в дальнейшем такого
правонарушения (такие меры могут в том числе включать в себя: увольнение лиц,
вовлеченных в подкуп, утверждение соответствующих систем управленческого контроля в
7
В соответствии с определением понятия, принятом в Конвенции по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных
коммерческих сделок (17.12.1997г., г. Париж).
8
Под национальным законодательством понимается законодательство страны регистрации Заявителя/Экспортера.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
10
целях противодействия подкупу и предоставление доступа к результатам соответствующих
периодических проверок).
нет
Заявитель/Экспортер подтверждает свое обязательство по первому требованию Агентства
раскрыть следующую информацию:
(i) данные о лицах, действующих по поручению Заявителя/Экспортера, в связи с
осуществлением сделки, заявленной на страхование;
(ii) сумму и цели комиссионных и вознаграждений, уплаченных или согласованных к уплате,
в пользу этих лиц.
9.2. Экспортер, Заявитель обязуется соблюдать все требования применимого законодательства, в том
числе законодательства по противодействию взяточничеству и коррупции, об охране окружающей
среды, законодательства по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма, законодательства об инсайдерских сделках.
нет
9.3. Экспортер, Заявитель подтверждает, что информация в заявлении на страхование
является подлинной и что информация об обстоятельствах, о которых известно Экспортеру,
не была скрыта, не упомянута или изменена.
нет
9.4. Экспортер, Заявитель обязуется незамедлительно письменно информировать Агентство
о любых изменениях, которые могут произойти после подписания настоящего заявления.
нет
9.5. Агентство и Экспортер, Заявитель (каждый из которых может являться как
раскрывающей информацию, так и получающей информацию Стороной) обязуются
обеспечивать неразглашение любой информации, как закрепленной, так и не закрепленной
на любых материальных носителях (далее - конфиденциальная информация), которую они
передают друг другу, в том числе информации, составляющей коммерческую тайну,
государственную тайну и тайну страхования9
и необходимой для заключения,
9
В случае если применимым законодательством не является законодательство Российской Федерации, термины имеют следующее значение:
- информация, составляющая коммерческую тайну - сведения любого характера (производственные, технические, экономические, организационные и
другие), в том числе о результатах интеллектуальной деятельности в научно-технической сфере, а также сведения о способах осуществления
профессиональной деятельности, которые имеют действительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности их третьим лицам, к
которым у третьих лиц нет свободного доступа на законном основании и в отношении которых обладателем таких сведений введен режим коммерческой
тайны;
- информация, составляющая тайну страхования - сведения о страхователе, выгодоприобретателе, а также об имущественном положении этих лиц.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
11
сопровождения, исполнения Договора страхования и реализации суброгационных и
регрессных прав по Договору страхования.
Конфиденциальная информация не включает информацию, которая:
- на момент разглашения являлась общедоступной, а равно составляет сведения, к которым
имеется свободный доступ на законном основании; или
- была разглашена с предварительного
раскрывающей Стороны; или
письменного
согласия
соответствующей
- находилась в законном владении у соответствующей принимающей Стороны до момента ее
предоставления соответствующей раскрывающей Стороной; или
- получена соответствующей принимающей Стороной от третьих лиц, которые не связаны
обязательством конфиденциальности с соответствующей раскрывающей Стороной; или
- была раскрыта согласно требованию уполномоченного органа, судебному решению или в
иных случаях в соответствии с применимым законодательством;
- была раскрыта третьим лицам (страховым и/или перестраховочным брокерам,
перестраховочным организациям, профессиональным консультантам, экспертным или иным
организациям), передача информации которым необходима Сторонам для заключения и/или
исполнения договора страхования, реализации суброгационных и регрессных прав по этому
договору и которые приняли на себя обязательства о неразглашении конфиденциальной
информации на условиях, адекватных тем, которые установлены в настоящем заявлении.
Принимающая сторона несет полную ответственность за действия (бездействия) таких лиц, а
также своих работников. Соответствующая получающая Сторона обязуется приложить все
необходимые усилия для обеспечения защиты полученной конфиденциальной информации с
помощью таких мер безопасности и с такой степенью осторожности, которые
распространяются на ее собственную конфиденциальную информацию.
Стороны несут ответственность за утрату и разглашение
информации в соответствии с применимым законодательством.
конфиденциальной
Положения настоящего раздела вступают в силу с момента получения Агентством
подписанного Заявителем заявления на страхование и действуют:
- в течение всего срока действия договора страхования и в течение 5 (пяти) лет с момента
окончания действия договора страхования;
- если договор страхования не был заключен - в течение 5 (пяти) лет с момента получения
Агентством подписанного Заявителем заявления на страхование.
нет
9.6. Экспортеру, Заявителю известно, что одним из условий действия договора страхования
является условие, что Экспортный контракт, Гарантия и Обеспечение по Экспортному
контракту должны отвечать требованиям применимого российского и иностранного
законодательства, в частности административного или уголовного.
нет
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
12
9.7. Заявитель/Экспортер подтверждает, что никогда не был включен в списки или реестр
компаний, чья деятельность была признана международными организациями, в частности,
Всемирным банком, Африканским банком развития, Азиатским банком развития,
Европейским банком реконструкции и развития, Межамериканским банком развития, не
соответствующей условиям международного права, обычаям делового оборота, в том числе
межправительственных соглашений, и иных норм права.
нет
9.8. Экспортер, Заявитель подтверждает, что все уведомления и/или документы будут
считаться направленными Агентством надлежащим образом, если они направлены по
электронным или почтовым адресам, указанным в настоящем заявлении.
нет
9.9. Заявитель подтверждает, что проект соответствует стандартам страны местонахождения
проекта или применимым международным стандартам, если такие международные
стандарты налагают более строгие требования к проекту.
нет
(наименование
Экспортера)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность)
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
(наименование
Заявителя)
(подпись
уполномоченного
лица)
(расшифровка
подписи)
(должность
М.П.
Дата: «____» _____________ 20__ г.
Форма Заявления на страхование гарантий с изменениями от 26.12.2013
13