Заявление на страхование - Региональный Страховой Центр

В «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР»
Телефон: (495) 989-7183 / 84. Факс: (495) 989-7185
ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование имущества юридического лица
(вписать недостающую информацию, отметить нужное
)
ЗАЯВИТЕЛЬ (указать форму организации, полное и сокращенное наименование):
в лице (указать должность и Ф.И.О.):______________________________________________________________________________________
действующего на основании:
Положения
Устава
Доверенности № ______ от «___» _________________ г.
Свидетельства № ______ от «___» _________________ г.
Сведения о государственной регистрации:
Регистрационный номер ______________________________________
Дата регистрации _________________________________________________________________________________
Наименование регистрирующего органа _____________________________________________________________
Место регистрации:
___________________________________
Адрес места нахождения, почтовый адрес:
_______________________________________
Банковские реквизиты: Р/с
в
К/с
БИК
ИНН (для резидента) ______________________________________________________________________________
ИНН или код иностранной организации (для нерезидента) _______________ ________________
Контактное лицо Заявителя (указать должность и Ф.И.О.):
тел.:
Коды форм государственного статистического наблюдения (ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКФС, ОКОПФ):
___________________________________________________________________________________________________
Состав учредителей (участников): _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда:
______________________________________________________________________________________________________
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ: (указать форму организации и полное наименование): Страхователь (Заявитель)
контактное лицо Выгодоприобретателя (указать должность и Ф.И.О.): _____________________________ тел.: _______________
Основание для назначения Выгодоприобретателя:
Договор залога № ______ от «___» _______________ г.
Договор аренды № ______ от «___» ______________ г.
Иное: ________________________________________ _______________________________________________________________
заявил ООО «Региональный Страховой Центр», далее именуемому «Страховщик», о своем желании
застраховать перечисленное ниже имущество на случай уничтожения или повреждения в результате:
Пожара
Удара молнии
Взрыва
Противоправных действий Третьих лиц
Природных сил и стихийных бедствий
Действия воды
Постороннего воздействия (наезда наземных транспортных средств и т.п.)
Падения на застрахованное имущество пилотируемых летательных объектов
Боя оконных стекол, витрин и др.
Заявленная стоимость
Страховая сумма
№
Объекты страхования
п/п
1
2
3
4
5
6
7
(руб.)
Общая заявленная стоимость:
Предполагаемый срок страхования: ___ месяцев
(руб.)
Общая страховая сумма:
Период страхования: с _______ 20
г. по
20
г.
Сведения о состоянии и конструктивных особенностях объектов, заявляемых на страхование, приведены в Анкете,
являющейся приложением к настоящему Заявлению.
Территория страхового покрытия: ___
(указать точный адрес месторасположения указанного выше имущества)
Принадлежность имущества:
Находится во владении Заявителя
Не принадлежит Заявителю, но в отношении которого у Заявителя имеется основанный на законе имущественный интерес в его сохранении
Порядок уплаты страховой премии:
единовременно
в рассрочку
Форма уплаты страховой премии:
наличная
безналичная
Имелись ли у Заявителя за последние 3 года деятельности случаи ущерба, произошедшие в результате
повреждения или гибели передаваемого на страхование имущества, вследствие наступления событий,
идентичных перечисленным выше страховым рискам:
нет
да (указать): Когда:
г. в результате:
Размер ущерба:
(
) руб.
Настоящим Заявитель подтверждает, что сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются полными и
достоверными, а Заявление в целом является составной частью договора страхования.
__________________________
____________
м.п.
«
»
20
г.