Заявление на страхование имущества юридических лиц

Приложение № к договору/полису страхования №
от ___.___.20___г.
В ОАО СК «БАСК»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховании имущества юридических лиц
Все пункты настоящего заявления подлежат обязательному заполнению. Неполное заполнение Заявления дает
право ОАО СК «БАСК» не принимать Заявление на страхование и воздержаться от предоставления условий
страхования и заключения договора/полиса страхования.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Страхователь:
в лице (ФИО, должность)
Место нахождения:
ИНН/КПП
Основная деятельность:
Контактное лицо:
Банковские реквизиты:
Телефон / факс:
1.2. Срок страхования
1.3. Выгодоприобретатель: (наименование, адрес, телефон)
Укажите документ, подтверждающий имущественный
интерес Выгодоприобретателя:
№
E-mail:
от
2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ, СТРАХОВЫЕ СУММЫ, СТРАХОВЫЕ РИСКИ
Объекты страхования
(обозначьте символом то, что Вы
желаете застраховать)
Здания, включая
Помещения, включая
Краткое описание, назначение,
характеристики
Заявленная
стоимость
Страховая
сумма
конструктивные элементы
внутренняя отделка
внешняя отделка
инженерное оборудование
Валюта
страхова
ния
Рубли
USD
Оборудование
Товарно-материальные
Euro
ценности (уточните)
(указать количество, размер)
Окна витрины витражи
Расходы по расчистке территории страхования от имущества, пострадавшего при
страховом случае
Иное (укажите)
ИТОГО:
оценочной стоимости
Заявленная стоимость
балансовой (остаточной) стоимости
устанавливается на
договора лизинга/купли-продажи/залога
основании:
иное, укажите:
пожар
удар молнии
взрыв
Страховые риски (выберите
отключение или авария инженерных сетей и коммуникаций, проникновение воды из соседних
помещений
риски, от которых
действие природных сил и стихийных бедствий
необходимо застраховать
постороннее воздействие
имущество):
противоправные действия третьих лиц
бой оконных стекол, зеркал, витрин и других подобных элементов из стекла, фарфора
и других хрупких элементов
Дополнительные риски:
(уточните какие)
Страхователь владеет,
пользуется, распоряжается
имуществом на основании
документа (укажите
документ):
свидетельство о праве собственности,
договор купли-продажи
договор аренды/ лизинга №
от
договор ответственного хранения №
от
находится в залоге у банка: _______________Договор залога № ____от
Договор ипотеки № ________
Кредитный договор №
от
иное (укажите)
3. ИНФОРМАЦИЯ О РИСКОЗАЩИЩЕННОСТИ ОБЪЕКТА
(заполняется на каждую территорию/объект страхования)
Территория страхования (адрес, этаж, № пом., кадастровый/ условный №)
Здания/помещения
Оборудование
Укажите страхуемые объекты, расположенные на данной
ТМЦ
Иное, укажите
территории страхования:
Объект недвижимости:
Общая информация о здании
принадлежит Страхователю
арендуется Страхователем, укажите арендодателя:
Договор
аренды №
от
действует до
иное, укажите:
Укажите назначение здания:
Год ввода в эксплуатацию:
Год последнего капитального ремонта:
Общая площадь здания/помещения/площадки:
Этажность здания/занимаемый этаж:
да
нет, укажите насколько % завершено строительство:
Закончено ли строительство объекта недвижимости?
Укажите % износа страхуемого объекта недвижимости:
нет
да, укажите какие
Ведутся ли на объекте недвижимости строительные/
монтажные/отделочные/ ремонтные работы?
Опишите ближайшее окружение, укажите
расстояния до соседних зданий:
Материалы конструкций и характеристики здания
железобетон
кирпич
металлоконструкции дерево
иное (укажите):
Стены:
железобетон
металлоконструкции
дерево
иное (укажите):
Перекрытия:
железобетон
кирпич
металлоконструкции
дерево
иное (укажите):
Перегородки:
Кровля:
центральное
электрическое
печное
газовое
иное (укажите):
Отопление:
да
нет
Наличие молниезащиты:
водопровод
естественные источники
прочие (укажите):
Водоснабжение:
нет
да, укажите состояние:
Имеется ли система ливневой канализации?
Материал внутренней отделки (заполняется только при страховании внутренней отделки)
при необходимости приложить отдельный лист
пол
стены
потолок
окна
двери
Материал внешней отделки (заполняется только при страховании внешней отделки)
при необходимости приложить отдельный лист
Организация пожарной безопасности
да, укажите:
Имеются ли на территории страхования производственные процессы
связанные с высокой взрыво-пожароопасностью?
нет
да, укажите каким образом:
Хранятся ли на территории страхования легковоспламеняющиеся и
нет
горючие жидкости, материалы, сжиженные газы, аэрозоли?
объекты с горючими/ взрывчатыми веществами (
)
Наличие в непосредственной близости источников
повышенной опасности (указать расстояние):
аэродром (
)
газонефтепровод (
)
иное
не имеется
да, укажите какие:
Имеются ли на предприятии нарушения правил (норм)
нет
пожарной безопасности?
Имеются ли в отношении объекта недвижимости, действующие на дату заполнения настоящего Заявления предписания
государственных служб, также укажите даты последних по времени проверок:
Госпожнадзора:наличие предписаний
нет
да, дата проверки
Энергонадзора:наличие предписаний
нет
да, дата проверки
Гостехнадзора:наличие предписаний
нет
да, дата проверки
При наличии предписаний укажите, какие имеются замечания и сроки их
устранения:
да
тепловые
дымовые
Наличие автоматической пожарной сигнализации:
(Если имеется, то укажите типы используемых извещателей)
нет
комбинированные
прочие
Место вывода сигнала о пожаре:
да
водяные
газовые
порошковые,
Наличие системы автоматического пожаротушения:
(Если имеются, отметьте тип)
нет
пенные
аэрозольные
другие
да
нет, укажите перечень оборудованных
Все ли помещения здания оборудованы пожарной сигнализацией
помещений:
и/или установками автоматического пожаротушения?
да
порошковые, тип:
количество шт.
Используемые типы огнетушителей (переносных или
нет
углекислотные, тип:
количество шт.
стационарных) и их тип и количество:
пенные, тип:
количество
шт.
другие
,
количество
шт.
Укажите даты последних проверок параметров огнетушащего вещества в огнетушителях:
исправны
неисправны
Техническое состояние огнетушителей:
наружный противопожарный водопровод (гидранты)
Обеспеченность водой для тушения пожара:
внутренние пожарные краны
наличие источников воды;
их емкость, м. куб.:
да нет Наличие стационарной телефонной связи:
Есть ли собственная пожарная охрана?
Расстояние до ближайшей пожарной часть:
Организация охраны
да, укажите тип:
Наличие в помещении/ здании централизованной охранной сигнализации:
да
нет
нет
Технические средства, используемые
в системе охранной сигнализации:
телекамеры или системы видеонаблюдения
Укажите время работы телекамер:
круглосуточно
иной режим, укажите
кодовые замки или системы электронного контроля дверей
датчики измерения объема
детекторы движения
другие (укажите):
к централизованному внутреннему пульту
Подключение системы охранной
на пульт вневедомственной охраны при органах внутренних дел
сигнализации:
нет
да. Если «ДА», то укажите вид, режим охраны и ее вооружение:
Охрана
объекта
недвижимости,
оборудования, ТМЦ
собственной службой безопасности
круглосуточно
иной режим: с
по
осуществляется :
службой вневедомственной охраны
круглосуточно
иной режим: с
по
при органах внутренних дел
Договор охраны №
от
коммерческим
охранным
круглосуточно
иной режим: с
по
предприятием
Договор охраны №
от
круглосуточно
иной режим: с
по
наличие в договоре аренды/хранения положений об
охране помещений и расположенного в них имущества
охрана арендодателя/хранителя
наличие
материальной
ответственности
арендодателя/хранителя или его службы охраны за ущерб,
причиненный имуществу Страхователя
другой вид охраны (укажите):
круглосуточно
иной режим: с
по
Среднесуточная численность охраны:
огнестрельное оружие,
газовое оружие
прочее (укажите):
Вооружение охраны:
Существует ли на предприятии пропускная система?
Имеется ли возможность беспрепятственного доступа третьих лиц на территорию
страхования?
да
нет
Наличие ограждения объекта
Освещение территории
да
нет
Решетки на окнах
Металлические двери
да
да
нет
нет
да
да
нет
нет
4. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ И ИНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ (заполняется только при страховании оборудования)
Укажите основные технологические процессы, в которых
задействовано заявляемое на страхование оборудование:
Укажите % износа страхуемого оборудования:
Соблюдаются ли технические требования, установленные для технологических процессов, в
которых участвует оборудование?
мобильное
стационарное
Укажите технические характеристики оборудования:
да
нет
Используется ли оборудование для подземных работ?
да
нет
Используется ли оборудование для высотных работ?
да
нет
5. ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕТА И РАЗМЕЩЕНИЯ ТМЦ (заполняется только при страховании ТМЦ)
на складе
на открытых площадках
страхуемых товарноматериальных ценностей
негорючие
трудногорючие
(ТМЦ):
горючие
негорючие в сгораемой упаковке
общей упрощенной системе налога на вмененный доход
На какой системе налогообложения Вы находитесь?
1С БЭСТ Парус
другой (укажите):
Какой бухгалтерской программой Вы пользуетесь?
да
нет
Ведется ли количественно-суммовой учет ТМЦ?
по каждому месту страхования
да
нет
по материально-ответственным лицам
да
нет
Возможно ли формирование ведомости остатков в
по каждому месту страхования
разрезе номенклатурных единиц?
да
нет
по материально-ответственным лицам
1 рабочий день
иной срок (указать какой)
В течение какого срока отражается в данных
данные актуальны в режиме реального времени
бухгалтерского учета движение по складу
да
нет
Имеются ли в месте страхования, указанном в Разделе 3 настоящего Заявления, не принадлежащие
Вашей организации ТМЦ тех же номенклатурных групп, что и ТМЦ, заявленные на страхование?
В случае положительного ответа, укажите каким образом выделяются (идентифицируются)
план-схема расположения ТМЦ
по количеству / стоимости заявленные на страхование ТМЦ из общей массы ТМЦ, находоговор №
от
дящихся в месте страхования (указанный документ прилагается к данному Заявлению).
другое (укажите)
да
нет
Имеются ли у Вас ТМЦ тех же номенклатурных групп, что и ТМЦ, заявленные на страхование,
расположенные вне места страхования, указанного в Разделе 3 настоящего Заявления?
Размещение
Горючесть
В случае положительного ответа, укажите каким образом (документом) возможно будет при наступлении страхового случая
выделить (идентифицировать) по количеству/стоимости застрахованные ТМЦ (в указанном месте страхования) из общей массы всех
принадлежащих Вашей организации ТМЦ аналогичных номенклатурных групп
6. ИМЕЮТСЯ ЛИ ПРИРОДНЫЕ, КЛИМАТИЧЕСКИЕ, ГЕОФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБНЫЕ ПРИВЕСТИ
К УНИЧТОЖЕНИЮ / ПОВРЕЖДЕНИЮ ОБЪЕКТОВ СТРАХОВАНИЯ?
да
да
да
да
- повышенная сейсмоопасность
- опасность ураганов
- опасность обвалов, оползней, селей
- сезонные ливневые дожди, др. сильные
осадки
нет
нет
нет
нет
- наводнения, паводковые разливы рек
- повышенный уровень грунтовых вод
- опасность извержения вулканов
- другие факторы (укажите какие):
да
да
да
нет
нет
нет
да
нет
7. ИСТОРИЯ УБЫТКОВ И ДЕЙСТВУЮЩИХ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ В ОТНОШЕНИИ СТРАХУЕМОГО
ИМУЩЕСТВА
нет
Наличие убытков в течение 3 предыдущих лет в отношении
да, укажите:
страхуемого имущества и/или в указанном месте страхования :
нет
Наличие действующих договоров страхования в отношении
страхуемого имущества
да, укажите:
Другая необходимая информация:
8. ПОРЯДОК ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
«Пропорциональное страхование»
«По Первому риску»
Страховая
выплата
осуществляется
в
размере,
пропорциональном
отношению
страховой
суммы
к
действительной
(страховой)
стоимости
застрахованного
имущества
При расчете страхового возмещения «по Первому риску» не учитывается
отношение страховой суммы к действительной (страховой) стоимости, и
страховое возмещение считается равным:
- страховой сумме, если ущерб превышает страховую сумму;
- сумме ущерба, если ущерб не превышает страховую сумму
«с уменьшаемой (агрегатной)
страховой суммой» - сумма уменьшается
«с неуменьшаемой
(неагрегатной) страховой
суммой» - сумма не
на величину выплаченного страхового
возмещения
уменьшается на величину
выплаченного страхового
возмещения
«С учетом износа»
«до первого страхового случая» страховое возмещение выплачивается только
при наступлении первого заявленного
Страхователем страхового случая,
подпадающего под действие договора
страхования
«Без учета износа»
9. УКАЖИТЕ, ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ ЛИ ВЫ В ПОЛУЧЕНИИ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ИНЫМ ВИДАМ
СТРАХОВАНИЯ ОТ ОАО СК «БАСК»?
нет
да Укажите, какие виды страхования Вас
интересуют:
страхование убытков из-за перерыва в хозяйственной деятельности
страхование грузов
страхование ответственности
страхование от несчастных случаев или ДМС
иное, укажите:
Перечень имущества, передаваемого на страхование прилагается:
да
нет
Подтверждаю полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем Заявлении.
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются существенными для заключения договора страхования. В соответствии со ст. 944 Гражданского Кодекса РФ
предоставление заведомо ложных сведений при заключении договора страхования может послужить основанием для признания договора страхования недействительным.
С «Правилами страхования имущества юридических лиц» ОАО СК «БАСК» ознакомлен(а), согласен(а), получил(а), условия правил страхования разъяснены и понятны.
Страхователь:
________________ / _________________/
М.П.
Дата: