Анкета качества сна.

Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
Адрес эл. почты
Возраст
Рост
Вес
Эпвортская шкала сонливости
Выберете наиболее подходящий балл для каждой ситуации:
0 – никогда не засыпаю;
1 – малая вероятность уснуть;
2 – умеренная вероятность уснуть;
3 – высокая вероятность уснуть.
Ситуация:
Вероятность уснуть (0-3 баллов)
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
в течение часа и более по ровной дороге_____ 0
1
2
3
обстоятельства_____________________________ 0
1
2
3
6. Разговор с кем-нибудь сидя _________________ 0
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1. Чтение, сидя в кресле______________________
2. Просмотр телепередач сидя в кресле ________
3. Пассивное сидение в общественных местах
(в театре, на собрании и т.д.)_______________
4. Поездка в качестве пассажира в автомобиле
5. Послеобеденный отдых лёжа, когда позволяют
7. Отдых после завтрака в тихой комнате
(в кресле, без приёма спиртного)____________ 0
8. Сидя за рулём автомобиля, остановившегося
на несколько минут в дорожной пробке______ 0
Да
Нет
Да
Снохождение
Ночные страхи
Сноговорение
Другие нарушения
сна
________________
Остановки
дыхания во сне
Бруксизм
(скрежет зубами)
Нет
Показатель выраженности инсомнии:
Пожалуйста, оцените текущее состояние вашей бессонницы.
1.Оцените, пожалуйста, тяжесть
описанных
(0)
(1)
(2)
(3)
(4)
отсутствуют лёгкие умеренные тяжёлые
нарушений сна за последние
очень
тяжёлые
2 недели (в среднем):
а) проблемы с засыпанием
< 30’
30-45’
45-90’
90-120’
>120’
б) проблемы с поддержанием сна:
в) раннее пробуждение
2. Насколько Вы
удовлетворены/
не удовлетворены текущим режимом
Вашего сна?
3. Как Вы считаете, в какой степени
проблемы со сном нарушают Вашу
(0)
(1)
очень
доволен
доволен/на /на
(2)
(3)
(4)
нейтрально не доволен
очень
/на не доволен/ на
(0)
(1)
(2)
(3)
не влияют немного умеренно выражено
дневную активность (дневная сонливость,
(4)
очень
выражено
усталость, снижение работоспособности,
концентрации, памяти, настроения)
4. Насколько заметны для окружающих
ухудшение качества Вашей жизни
(0)
не заметно
(1)
(2)
(3)
мало
умеренно
выражено
(связанное с нарушениями сна)?
5. Насколько Вы обеспокоены текущими
проблемами со сном (за последние 2
недели)?
(0)
(1)
не
немного
обеспокоен/на
Длительность бессонницы _______________________
(2)
умеренно
(3)
выражено
(4)
очень
выражено
(4)
очень
выражено
Шкала оценки степени тяжести синдрома беспокойных ног
регулярно
периодически
отсутствуют
( >=5 дней в неделю ) (1-4 дней в нед.)
1. У Вас возникает беспричинная потребность
в движениях ногами (руками)?
2
1
-4
2
1
-1
2
1
-4
2
1
-4
2
1
-1
2. Когда возникает потребность в
движениях, Вы испытываете при этом
неприятные ощущения в ногах (руках),
такие, как покалывание, жжение,
судороги, боль?
3. Потребность двигаться, неприятные
ощущения начинаются или усиливаются
во время покоя (когда вы сидите или лежите)?
4. Ослабляется ли потребность пошевелиться и
неприятные ощущения после того, как
Вы подвигались?
5. Потребность в движениях / неприятные
ощущения усиливаются к вечеру или ночью?
определённо
да
6. Страдаете ли Вы нарушениями сна?
2
вызывает
сомнение
1
нет
не могу
знать
-1
(например: в течение последних 7 дней
долго засыпали и/или сон был прерывистым,
и/или слишком коротким).
7. Ваши ближайшие родственники
(родители, братья, сёстры, дети) страдали от
2
1
0
0
1
-4
0
немотивированной потребности двигаться/
неприятных ощущений в конечностях?
8. Потребность двигаться/ неприятные
ощущения в конечностях уменьшались на фоне
2
терапии препаратами леводопы (мадопар, наком)
или агонистами дофаминовых рецепторов
(мирапекс, реквип-модутаб)?
9. Объективно подтверждённый диагноз периодических
2
1
-2
0
-4
-1
2
0
движений конечностей при полисомнографии/актиметрии
(PLM Index >15/час и/или PLM arousal index> 5/чаc)
10. Могут ли потребность в движениях/ неприятные
ощущения быть объяснены другими причинами
(например: полинейропатия, мышечные судороги…)