РЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ

УЗ «Медицинская служба ДФиТ МВД по Могилевский области»
АНКЕТА
«Относитесь ли Вы к группе риска по развитию
сердечно-сосудистых заболеваний?»
Обведите кружком правильный ответ: да или нет
1. Ваш возраст:
да
нет
мужчины 40 лет и старше
женщины 50 лет и старше
да
нет
2. Имелись ли у Вас эпизоды повышенного артериального
да
нет
давления (АД) (выше 140/90)?
3. Если Вы женщина, выявлялись ли повышенные цифры АД
да
нет
(свыше 140/90мм.рт.ст.) во время беременности?
4. Наследственная отягощенность: наличие сердечнососудистых заболеваний у Ваших родственников
(артериальная
гипертензия,
ранний
атеросклероз,
да
нет
стенокардия, инфаркт миокарда, инсульты, сахарный
диабет)
5. Курите ли Вы?
да
нет
6. Ваша диета содержит большое количество жиров
да
нет
животного происхождения, углеводов, поваренной соли?
7. Имеется ли у Вас избыточный вес и ожирение (индекс
да
нет
массы тела кг/м2 более 30)?
8. Ваша окружность талии:
у женщин более 88 см.
да
нет
у мужчин более 92 см.
9. Ваша физическая активность низкая?
(достаточной считается физическая нагрузка не менее 40 да
нет
минут в день, 5 дней в неделю)
10. Повышен ли у Вас уровень холестерина в крови
да
нет
(выше 5,0 ммоль/л)?
11. Были ли у Вас факты повышения уровня сахара в крови
да
нет
или сахарный диабет?
12. Принимали ли Вы когда-нибудь лекарственные препараты,
да
нет
снижающие АД?
13. Испытываете ли Вы нервно-психические перегрузки
да
нет
(стрессы) на работе, в быту?
14. Имелось ли у Вас повышение уровня мочевой кислоты в
да
нет
биохимическом анализе крови?
При любых 3-х ДА – означает, что Вы относитесь к группе риска по
развитию
сердечно-сосудистых
заболеваний
Вам
необходимо
проконсультироваться у врача.
При любых 5-ти ДА – означает, что Вам необходимо обратиться к врачу
для более углубленного обследования.
УЗ «Медицинская служба ДФиТ МВД по Могилевский области
Стандартизированный опросник Роуза для диагностики ишемической
болезни сердца (ИБС)
Укажите, пожалуйста, Вашу фамилию, имя, отчество и год рождения:
__________________________________________________
___________ г.р.
Вопросы
Диагностические критерии стенокардии
(варианты ответов)
1. Были ли у Вас когда–либо боли или ”да”
неприятные ощущения в грудной клетке?
2. Возникают ли боли или неприятные ”да”
ощущения в грудной клетке при подъеме в
гору или при быстрой ходьбе?
3. Возникают ли подобные боли или “да” при более тяжелой степени или “нет”
неприятные ощущения при ходьбе обычным при более легкой степени заболевания
шагом по ровному месту?
4. Что Вы делаете, если боли или неприятные останавливаюсь или иду медленнее
ощущения возникают во время ходьбы?
5. Что происходит после того, как Вы боль или неприятные ощущения исчезают
останавливаетесь?
или почти исчезают
6. Как быстро боли проходят?
за 10 минут или быстрее
7. Где Вы ощущаете боли? (можете ли загрудинная область, или передняя
показать, где возникают боли или неприятные область левой половины грудной клетки,
ощущения?)
или левая рука
При ответе «Да» на один из первых трех вопросов означает возможное
наличие ишемической болезни сердца. Если дополнительно имеются
положительные ответы на вопросы, уточняющие характер боли (пункты
4,5,6,7), необходимо обратиться на консультацию к врачу-терапевту либо
врачу-кардиологу. Перечень необходимых обследований перед консультацией:
ЭКГ, общий анализ крови, флюорография органов грудной клетки.