Директору Государственного казенного учреждения Ненецкого автономного округа «Отделения

Директору Государственного казенного учреждения
Ненецкого автономного округа «Отделения
социальной защиты населения О.В. Егоровой
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ
К ПЕНСИИ
От________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1 Принадлежность к гражданству:
Гражданин РФ, иностранный гражданин, лицо без гражданства
__________________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
2.Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования________________________________________________________________________
проживающего:_____________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) или фактического проживания)
3.Свидетельство о регистрации по месту пребывания №_ _______ дата выдачи________________
на период (срок) с____________по______________________________________________________
Контактный телефон:________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество законного представителя_________________________________________
Почтовый адрес места жительства законного представителя, места пребывания
Наименование
Дата выдачи
документа
удостоверяющего
личность
Серия и номер
Дата
документа
рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя или опекуна
(попечителя)
Номер документа, кем выдан, дата
выдачи (для представителя,
опекуна)
Я,___________________________________ прошу установить региональную социальную
ДОПЛАТУ К пенсии. На дату обращения трудовую и иную деятельность, период которой
подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15
декабри 2001 года № 167-ФЗ, не осуществляю.
Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ Ненецкого автономного округа «ОСЗН» о
поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления
которой подлежит обязательном) пенсионному страхованию, о наступлении других
обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии
или прекращение ее выплаты.
Государственную пенсию получаю в региональном отделении Пенсионного фонда РФ по НАО
(наименование органа пенсионного фонда РФ)
_____________________________________________________________________________________
Линия отреза
Региональную социальную доплату к пенсии прошу перечислять на мой личный лицевой счет
№_________________________________________________________________________________
в сберегательном банке №_____________________________________________________________
Региональную социальную доплату к пенсии прошу перечислять через отделение связи
№ _______________________________ День выплаты______________________________________
« _____» ________________20 _____ г.
__________________________
(подпись заявителя)
Я,______________________________________________________________________________________________(ФИО)
выражаю свое согласие (далее «Согласие») Государственному казенному учреждению Ненецкого автономного
округа «Отделению социальной защиты населения" (далее ГКУ НАО «ОСЗН», место нахождения: 166000 г. НарьянМар, ул. Сапрыгина, д. 9 «Б» на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование,
уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, в целях
__________________________________________
_____________________________________________________________________.с
целью
статистических
исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается Согласие, включает в себя любую информацию,
предоставляемую в заявлении и других представляемых в ГКУ НАО «ОСЗН» документах в указанных выше целях.
Согласие действует в течение всего срока _____________________________________________________________
а также в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон Заявитель может отозвать настоящее Согласие путем
направления письменного заявления в ГКУ НАО «ОСЗН», в этом случае территориальный отдел в НАО прекращает
обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон.
ЗАЯВИТЕЛЬ СОГЛАШАЕТСЯ С ТЕМ, ЧТО УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ
НЕОБХОДИМЫМИ ДЛЯ ЗАЯВЛЕННОЙ ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ.
"_____"_________20___год
Заявление
принято
______________________________________________________.
(подпись заявителя)
и
проверено
«_____»_______________ 20____г. ,
с
представленными
документами.
регистрационный №_________________________________________
___________________/________________________
подпись специалиста расшифровка ПОДПИСИ
РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление на установление региональной социальной доплаты
к пенсии
принято ГКУ НАО «ОСЗН»
Дата«_____»_________________20____г., регистрационный № ___________________________________
______________________/_____________________________
подпись специалиста
расшифровка подписи