Заявление по форме

Приложение № 1
к Приказу ГБУ СО «Многофункциональный центр»
от «30» декабря 2011г. № А – 04 - 35
г. Екатеринбург
№_____________ «___»________201_ г.
ЗАПРОС
физического лица (лично)
на организацию предоставления государственных (муниципальных) услуг
Заявитель_____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица)
____________________________________________________________________________________
(место жительства, телефон, адрес электронной почты)
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)__________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование документа, номер, серия, дата выдачи, выдавший орган, сведения о месте регистрации)
поручает
государственному
бюджетному
учреждению
Свердловской
области
«Многофункциональный центр предоставления государственных (муниципальных) услуг» (далее
– МФЦ) безвозмездно, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг» организовать
предоставление в МФЦ Заявителю государственной услуги – Предоставление однократно
бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного
строительства, находящихся в государственной собственности, расположенных на
территории Свердловской области, в пределах полномочий Свердловской области в
соответствии с законодательством.
Поручаемые действия включают приём от Заявителя и передачу органу (далее – исполнитель
услуги), необходимых для предоставления услуги документов, взаимодействие с ним в процессе
предоставления услуги, получение от исполнителя услуги результата предоставления услуги и
документов, передачу (направление)
Заявителю результата предоставления услуги и
возвращенных исполнителем услуги документов.
Состав передаваемых Заявителем в МФЦ документов:
№№
п/п
1
2
1
Наименование и реквизиты документа
Паспорт или иной документ, удостоверяющий
личность заявителя
Свидетельство о регистрации заявителя по месту
жительства на территории Свердловской области (в
случае отсутствия в паспорте или иных
документах, удостоверяющих в соответствии с
законодательством Российской Федерации
личность заявителя, отметки о его регистрации по
месту жительства, а также при подаче заявления
лицом, являющимся инвалидом (в случае
Количество
переданных
МФЦ
экземпляров
/листов
подл копи
ин.
и
—
/
—
/
Отметка о получении
документов Заявителем
(количество
экземпляров/листов)
подл
ин
—
к запросу №_________________от _____________________2011 г.
копи Дата
и
получения,
подпись
—
—
3
4
5
5
6
7
8
5
6
7
2
обращения инвалидов и семей, имеющих в своем
составе инвалидов))
Согласие заявителя на обработку его персональных
данных
Заявление по форме
Обращение граждан, состоящих на учете в
качестве нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального
найма:
Справка органа местного самоуправления о том,
что заявитель состоит на учете граждан,
нуждающихся
в
жилых
помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
выданная не позднее чем за тридцать дней до дня
обращения в уполномоченный орган с заявлением
Обращение инвалидов и семей, имеющих в
своем составе инвалидов:
Справка медико-социальной экспертизы о наличии
инвалидности
Документы,
подтверждающие
семейные
отношения с инвалидом (в случае, если заявление
подают совместно проживающие с ним члены его
семьи)
Справка, заверенная подписью должностного лица,
ответственного за регистрацию граждан по месту
жительства, подтверждающая место жительства
заявителя и содержащая сведения о совместно
проживающих с инвалидом лицах (в случае если
заявление подают совместно проживающие с ним
члены его семьи)
Справка органа местного самоуправления о том,
что заявитель состоит на учете граждан,
нуждающихся
в
жилых
помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
выданная не позднее чем за тридцать дней до дня
обращения в уполномоченный орган с заявлением
Обращение
военнослужащих
граждан,
проходящих военную службу по контракту, и
граждан, уволенных с военной службы по
достижении
ими
предельного
возраста
пребывания на военной службе, состоянию
здоровья или в связи с организационноштатными
мероприятиями,
общая
продолжительность военной службы которых
составляет 10 лет и более, а также
военнослужащих - граждан, проходящих
военную службу за пределами территории
Российской Федерации, в районах Крайнего
Севера, приравненных к ним местностях и
других
местностях
с
неблагоприятными
климатическими
или
экологическими
условиями:
Выписка из приказа об увольнении с военной
службы с указанием основания увольнения (для
граждан, уволенных с военной службы)
Справка об общей продолжительности военной
службы (для граждан, уволенных с военной
службы)
Справка войсковой части о прохождении военной
/
—
—
—
—
/
—
—
—
—
/
—
—
/
—
/
/
—
/
—
/
—
/
—
/
—
к запросу №_________________от _____________________2011 г.
8
3
службы (для лиц, проходящих военную службу)
Копия послужного списка, подтверждающая
прохождение службы за пределами территории
Российской Федерации, а также в местностях с
особыми
условиями,
заверенная
военным
комиссариатом (войсковой частью)
Обращение следующих категорий граждан:
1)
граждане,
получившие
суммарную
(накопленную) эффективную дозу облучения,
превышающую 25 сЗв (бэр);
2) граждане, получившие или перенесшие
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с
работами
по
ликвидации
последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
3)
инвалиды
вследствие
чернобыльской
катастрофы из числа:
• граждан (в том числе временно направленных
или командированных), принимавших участие
в ликвидации последствий катастрофы в
пределах зоны отчуждения или занятых на
эксплуатации
или
других
работах
на
Чернобыльской АЭС;
•
военнослужащих
и
военнообязанных,
призванных
на
специальные
сборы
и
привлеченных к выполнению работ, связанных
с ликвидацией последствий чернобыльской
катастрофы, независимо от места дислокации и
выполнявшихся
работ,
а
также
лиц
начальствующего и рядового состава органов
внутренних
дел,
Государственной
противопожарной
службы,
проходивших
(проходящих) службу в зоне отчуждения;
• граждан, эвакуированных из зоны отчуждения
и переселенных из зоны отселения либо
выехавших в добровольном порядке из
указанных зон после принятия решения об
эвакуации;
• граждан, отдавших костный мозг для спасения
жизни
людей,
пострадавших
вследствие
чернобыльской катастрофы, независимо от
времени,
прошедшего
с
момента
трансплантации костного мозга, и времени
развития у них в этой связи инвалидности;
4) граждане, эвакуированные (в том числе
выехавшие добровольно) в 1986 году из зоны
отчуждения или переселенные (переселяемые), в
том числе выехавшие добровольно, из зоны
отселения в 1986 году и в последующие годы,
включая детей, в том числе детей, которые в
момент эвакуации находились (находятся) в
состоянии внутриутробного развития;
5)
граждане,
подвергшиеся
воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
6) граждане из подразделений особого риска в
пределах,
установленных
постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от
—
/
к запросу №_________________от _____________________2011 г.
5
6
5
6
7
5
5
6
7
8
4
27.12.1991 N 2123-1 "О распространении
действия Закона РСФСР "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС" на граждан из подразделений особого
риска":
Удостоверение установленного образца
Справка органа местного самоуправления о том,
что заявитель состоит на учете граждан,
нуждающихся
в
жилых
помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма,
выданная не позднее чем за тридцать дней до дня
обращения в уполномоченный орган с заявлением
Обращение
граждан,
окончивших
профессиональные
образовательные
организации
и
(или)
образовательные
организации
высшего
образования
и
работающие по трудовому договору в сельской
местности по полученной специальности:
Документ об окончании профессиональной
образовательной
организации
и
(или)
образовательной
организации
высшего
образования
Трудовой договор, подтверждающий факт работы в
сельской местности по полученной специальности
Копия
трудовой
книжки,
заверенной
работодателем, выданной не ранее чем за тридцать
дней до дня обращения в уполномоченный орган с
заявлением
Обращение граждан, не достигших возраста 35
лет на день подачи заявлений о предоставлении
земельных участков, состоящих между собой в
браке
и
совместно
обратившихся
за
предоставлением земельного участка:
Свидетельство о заключении брака
Обращение граждан, являющихся на день
подачи заявлений о предоставлении земельных
участков одинокими родителями или лицами,
их
заменяющими,
воспитывающие
несовершеннолетних детей:
Свидетельства о рождении (об усыновлении) детей
Справка органов регистрации актов гражданского
состояния о том, что фамилия отца записана со
слов (в случае, если в свидетельстве о рождении
указаны фамилия, имя, отчество отца)
Свидетельство о смерти супруга (в случае смерти
одного из родителей или лица его заменяющего)
Копия решения суда, вступившего в законную
силу, о лишении одного из родителей родительских
прав, о признании одного из родителей безвестно
отсутствующим или об объявлении его умершим
(при наличии)
Обращение граждан, являющихся на день
подачи заявлений о предоставлении земельных
участков
родителями
или
лицами,
их
заменяющими, воспитывающими трех или
более несовершеннолетних детей, и совместно
обратившихся за предоставлением земельного
участка:
—
/
/
—
—
/
—
/
—
/
—
/
—
/
/
—
—
/
—
/
к запросу №_________________от _____________________2011 г.
Свидетельство о рождении (усыновлении) детей
Свидетельство о браке (при наличии)
Свидетельство о расторжении брака (при наличии)
Обращение граждан, являющихся ветеранами
боевых действий на территории СССР, на
территории
Российской
Федерации
и
территориях других государств:
Удостоверение установленного образца
Обращение Героев Советского Союза, Героев
Российской Федерации, полных кавалеров
ордена Славы, а также обращение Героев
Социалистического Труда и полных кавалеров
орденов Трудовой Славы:
Документ,
удостоверяющий
статус
Героя
Советского Союза, Героя Российской Федерации
или полного кавалера ордена Славы, Героя
Социалистического Труда, Героя Труда Российской
Федерации или полного кавалера ордена Трудовой
Славы
5
6
7
5
5
—
—
—
/
/
/
—
/
—
/
Срок предоставления услуги: 1 месяц со дня предоставления гражданином заявления и
документов.
График приема заявителей:
Заявитель подтверждает свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание,
блокирование,
удаление,
уничтожение
своих
персональных
данных)
в
многофункциональном центре (фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные и другие персональные
данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной
государственной (муниципальной) услуги
____________________________________________________________.
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись, дата)
Срок действия согласия считать с момента подписания на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия, в случаях предусмотренных ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных
данных», осуществляется на основании заявления заявителя (представителя заявителя) в произвольной
форме.
Заявитель предупрежден о возможном отказе органа в предоставлении услуги в связи с
отсутствием
необходимых
документов,
дефекта
документа____________________________________
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись)
Документы принял ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество оператора, подпись, дата)
Запрос подтверждаю, экземпляр запроса получил ________________________________________.
(Собственноручно написанные фамилия, имя, отчество заявителя, его подпись, дата)
Заявитель подтверждает свое согласие на выгрузку в информационно-аналитическую систему мониторинга
качества государственных услуг (ИАС МКГУ) номера личного мобильного телефона, после получения
результата предоставления государственной услуги в МФЦ, для оценки качества государственной услуги
при помощи СМС-опроса
______________________________________________.
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись)
Результат предоставления государственной
включении заявителя в очередь.
5
(муниципальной)
к запросу №_________________от _____________________2011 г.
услуги
-
Решение
о