zayav-trakt - ГосТехНадзор Новосибирск

В Инспекцию государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и
других видов техники (инспекция гостехнадзора) Новосибирской области _______________________
от _____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________ , место рождения _______________________________________
(республика,
________________________________________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего (ей) _________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
________________________________________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию),
виды _________________________________________________________________________________________________
серия (и) _________________________________________ номера ___________________________________________
выдан (ы) _____________________________________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
выдать,
заменить
удостоверение
тракториста-машиниста
(тракториста)
(ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
________________________________________________________________________________________________________
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _______________________________
____________________________________________ серия ____________________ номер _________________________
категории (квалификации) _________________________________________ получил (а) ___________________
________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
«_______» ___________________ 201___ г.
______________________________________________
(подпись заявителя)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
«_______» ___________________ 201___
г.
_______________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
__________________________________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
«________» _________________ 201___ г.
____________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия ____________________ номер ___________________________ категории ___________________________
Временное разрешение
Серия ____________________ номер ___________________________ категории ___________________________
Указанные документы получил (а) «____» ________________ 201___ г.
__________________________
(подпись заявителя)
Отметка подразделения Государственной инспекции безопасности дорожного движения
(ГИБДД) об отсутствии лишения права управления самоходными машинами и
транспортными средствами.