Приложение №4. Сведения о ПДЛ

Приложение № 9 ПВК
27.12.2015г.
Сведения для выявления публичных должностных лиц.
Настоящим я, _________________________________________________ подтверждаю, что:
Фамилия, имя, отчество
(нужное отметить (нужное отметить Да/Нет )
Являюсь лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном,
исполнительном, административном или судебном органе государства,
гражданином которого я являюсь, или иного, за исключением Российской
Федерации;
Являюсь лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для
государства, гражданином которого являюсь, или иного, за исключением
Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного
предприятия;
Являюсь супругом(-ой) или близким родственником лица, занимающего
какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном
или судебном органе государства, гражданином которого является указанное
лицо, или иного, за исключением Российской Федерации;
Являюсь супругом(-ой) или близким родственником лица, выполняющего
какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого
является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в
том числе для публичного ведомства или публичного предприятия;
Действую от имени лица, занимающего какую-либо должность в
законодательном, исполнительном, административном или судебном органе
иностранного государства или выполняющего какую-либо публичную функцию
для государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за
исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или
публичного предприятия.
В случае положительного ответа на один из перечисленных вопросов необходимо указать следующие сведения:
Цели и предполагаемый характер развития отношений с НКО
1.Сведения о целях
установления и
предполагаемом
характере деловых
отношений с НКО
(подчеркнуть нужный
вариант)
2.Сведения о целях
финансовохозяйственной
деятельности
- Обслуживание семейного (в т.ч. личного) бюджета
(ЖКХ, штрафы государственным органам и т.д.)
- иное_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать подробно)
Например: Оплата личных расходов
планируемые операции в течение
календарного года по счету и/или
ЭСП
виды договоров (контрактов),
расчеты по которым Вы
собираетесь производить через
ООО НКО «Единая касса»);
основные контрагенты
(поставщики, покупатели
юридические лица)
Например: 5000 операций на сумму 5000000 рублей
Например: Нет или Публичная оферта
Например: Нет или ООО «Ромашка»; ООО «Ромашка
2»
иная информация
При наличии
Сведения о финансовом положении
3.Финансовое
положение
(подчеркнуть
нужный вариант)
- устойчивое
-среднее
- неустойчивое
- иное ______________________________________________
Например: Устойчивое, неустойчивое, кризисное, иное
4.Деловая
репутация
(подчеркнуть
нужный вариант)
Сведения о деловой репутации
- положительная
- отсутствует
- иное ________________________________________________
Например: положительная, отсутствует, наличие негативной информации, иное
1
2
3
4.
1.
2.
Если Вы лично являетесь публичным должностным лицом:
Название государства
Наименование работодателя
(ведомства, органа или предприятия)
Занимаемая должность, выполняемые
функции
Адрес работодателя
Если Вы являетесь супругом(-ой), близким родственником публичного должностного лица или
действуете от его имени:
Степень Вашего родства или Ваш
статус (супруг(а)) по отношению к
публичному должностному лицу
Фамилия, имя, отчество публичного
лица, супругом(-ой) или близким
родственником, которого Вы являетесь
или от имени которого действуете.
____________________________
подпись
______________
дата