Банк экзаменационных ситуационных задач по биомедицинской
advertisement
БИОЭТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Проблемная ситуация 1 Пациент 49 лет обратился в клинику с просьбой восстановить дефекты зубов и зубных рядов современными несъемными эстетическими конструкциями. После осмотра врач-стоматолог объяснил, что для изготовления выбранной им конструкции имеются абсолютные противопоказания, а именно: патология прикуса (глубокий травмирующий), заболевание тканей пародонта, патологическая подвижность зубов. Предложил изготовить съемные шинирующие конструкции. Пациент, ссылаясь на нежелание пользоваться съемной конструкцией, настаивал на изготовлении несъемной, поясняя, что он платит деньги, и врач обязан выполнить его требования. Врач-стоматолог сделал соответствующие записи в амбулаторной карте, составил договор, в котором пациент расписался, что ознакомлен с осложнениями, которые могут быть впоследствии. Врач изготовил заказанную конструкцию вопреки медицинским показаниям. Как Вы можете прокомментировать эту ситуацию, исходя из основных принципов биоэтики? Какой принцип взаимоотношений с пациентом выбрать, если они приходят в конфликт? Проблемная ситуация 2 В клинику стоматологии детского возраста обратились родители с 6-летним ребенком, у которого в районной поликлинике удалили два резца нижней челюсти, сославшись на естественную смену зубов. Врач-стоматолог, сделав рентгеновский снимок в области дефекта и выяснив причину удаления зубов, обнаружил, что у ребенка вместо молочных зубов (мама отметила, что молочные зубы у ребенка ранее выпадали самостоятельно) были удалены постоянные. Как выяснилось, врач районной поликлиники, допустивший ошибку, был близким другом консультировавшего в данный момент врача-стоматолога. Именно поэтому консультант не известил родителей об ошибке, но серьезно поговорил со своим другом и объяснил ему причины его оплошности. Как Вы можете прокомментировать эту ситуацию, исходя из основных принципов биоэтики? Дайте определение понятия “врачебная ошибка”. Перечислите основные причины возникновения врачебных ошибок. Относится ли врачебная ошибка к юридическим понятиям? Можно ли отнести к врачебной ошибке недобросовестные действия врача, повлекшие за собой ухудшение здоровья пациента? Проблемная ситуация 3 Врач-стоматолог проводит контрольный осмотр пациента, который является постоянным клиентом клиники. Пациент сообщает доктору, что он заметил болезненность и повышение чувствительности у зуба № 12. Стоматолог делает рентгеновский снимок этой зоны и видит вторичное кариозное поражение. Это поражение уже распространилось на пульпу. Стоматолог удивлен, ведь пациент всегда аккуратно проходил осмотры и профилактические процедуры. Врач не понимает, как такое поражение могло развиться за такой короткий срок - шесть месяцев между визитами. Он внимательно изучает предыдущий рентгеновский снимок этого же зуба (был сделан в прошлое посещение) и замечает, что патология присутствовала уже тогда, однако почему-то осталась незамеченной. Стоматолог сожалеет о своей ошибке, но совсем не хочет, чтобы пациент в нем разочаровался. Поэтому он говорит пациенту, что под пломбой появилась новая кариозная полость и зубу теперь требуется эндодонтическое лечение с последующей 1 установкой коронки. Пациент, который верит своему врачу и даже рекомендует его друзьям, принимает это объяснение и соглашается на лечение. Как Вы можете прокомментировать эту ситуацию, исходя из основных принципов биоэтики? Ведь, не будь ошибки стоматолога, зуб, возможно, никогда не потребовал бы эндодонтического лечения и установки коронки. Можно ли отнести эту ситуацию к ятрогенной? Почему? Дайте современное определение термина “ятрогения”. Как раньше трактовали понятие ятрогенных заболеваний? Проблемная ситуация 4 На прием к врачу-стоматологу родители привели пятилетнего ребенка с острой болью. Ребенок и его родители беспокойно провели ночь. Ребенок не подпускал к себе незнакомых лиц (врачей) и не открывал рот для выполнения лечебных манипуляций. Насильственными методами (медсестра держала ноги, родители руки, врач вставил роторасширитель) проведено лечение ребенка. Как должен вести себя врач-стоматолог с несовершеннолетним пациентом, который не может полностью участвовать в принятии решения относительно стоматологической помощи? Что может предпринять стоматолог, чтобы добиться сотрудничающего поведения от юного или с детства недееспособного пациента, который нуждается в стоматологической помощи, но не поддаётся контролю в кресле. Что должен делать врач-стоматолог, когда опекун несовершеннолетнего или некомпетентного совершеннолетнего пациента отказывается санкционировать наилучший вид терапии для такого пациента? Проблемная ситуация 5 Родственники пациента просят стоматолога осуществить лечение больного зуба не в стоматологическом кресле, а в инвалидной коляске. Стоматолог ответил, что для этой цели должны существовать специально оборудованные стоматологические кабинеты, а ему так работать неудобно. Дайте профессионально-этический комментарий. Проблемная ситуация 6 Оценивая качество боров, стоматолог платного кабинета заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как этого требуют правила, но продолжает выполнение манипуляций, не обращая внимания на указанный факт. В результате препарирование зуба тупым бором явилось болезненным и травматичным. Этот же стоматолог располагает хорошим пломбировочным материалом, но пользуется не очень качественным, потому что с ним легче работать. Многие врачи избегают применять серебряную амальгаму, предпочитая силикатные цементы, хотя прекрасно знают о том, что последние менее надежны. Уже через три дня после визита к специалисту пломба выпала. Пациент требует поставить новую пломбу за счет врача. Врач отказывается, утверждая, что пациент сам просил «сделать подешевле» и поэтому вынудил врача использовать дешёвый пломбировочный материал. Перечислите и охарактеризуйте основные правила биомедицинской этики. Объясните, с точки зрения этики, что, значит, быть правдивым? Какую правдивую информацию имеет право знать пациент согласно Закону “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”? Проблемная ситуация 7 Стоматолог осматривает нового пациента, который пришел с жалобами на сильную зубную боль. Хотя у пациента несколько зубов требуют лечения, врачу удается 2 обнаружить, какой именно зуб является источником болевых ощущений в данный момент. Это зуб № 31 с большой пломбой. Пломба раскололась, и началось поражение пульпы. Рентгенограмма показывает разрежение кости в месте разделения корней зуба и воспаление околоверхушечной области. Зуб подвижный и стоматолог решает, что спасти его уже не удастся. Он объясняет диагноз пациенту и предлагает удалить зуб. Пациент соглашается. Врач вводит пациенту анестетик и уходит на некоторое время из операционной, чтобы принять другого пациента, пришедшего на контрольный осмотр. После осмотра стоматолог возвращается в операционную, проверяет анестезию и начинает процедуру удаления зуба. Операция проходит без осложнений, но вдруг, производя кюретаж лунки, стоматолог замечает, что он удалил зуб № 30, а не № 31. Зуб № 30 также был поражен кариесом и подвижен, однако он не являлся причиной болей и даже без лечения мог сохраниться еще несколько месяцев. Стоматолог говорит пациенту, что инфекция распространилась на соседний зуб, и советует его удалить, чтобы боли прекратились. Пациент соглашается, испытывая благодарность к стоматологу, который вовремя заметил "дополнительную проблему" и устранил ее. Стоматолог удаляет зуб № 31. Дайте профессионально-этический комментарий. Есть ли этическое оправдание тому, что стоматолог скрывает ошибку от пациента? Ведь последствия не слишком серьезны, поскольку состояние ошибочно удаленного зуба было далеко не удовлетворительное. Можно с уверенностью предсказать, что зуб все равно был бы потерян, только это произошло бы позже. Проблемная ситуация 8 К Вам на прием обратилась пациентка с жалобами на язву на боковой поверхности языка, которая не заживает в течение двух месяцев. Вы назначили пациентке проведение биопсии. Исследование выявило малигнизацию. Дополнительное обследование установило множественные метастазы, поражающие жизненно важные органы. Что Вы должны сказать пациентке? Поясните, что такое “святая ложь” применительно к медицинской практике? Перечислите аргументы, оправдывающие допустимость “святой лжи” в медицине? Перечислите аргументы “против” использования “святой лжи” в медицине? Что Вы должны сказать близким родственникам, друзьям и коллегам пациентки? Как в отечественном законодательстве отражено правило конфиденциальности? Что является предметом конфиденциальности в биоэтике? Проблемная ситуация 9 Предложение об экспериментах на заключенных, приговоренных к длительным срокам лишения свободы. Добровольцам может быть сокращен срок заключения и улучшены условия содержания. Ваше мнение? Какие документы международного характера, регламентирующие этические аспекты научных исследований, Вы можете назвать? Назовите общий этический принцип подхода к решению проблем, связанных с проведением медико-биологических исследований на лю¬дях. Проблемная ситуация 10 Женщина, 53 года, страдает алкоголизмом и циррозом печени, с варикозными поражениями вен пищевода, вызывающими рецидивные кровотечения и требующими каждый раз переливания большого количества крови. Пациентка отказывается прекратить употребление алкоголя, что позволило бы остановить или ослабить 3 кровотечение. Позиция лечащих врачей: относить расходы общества на оплату каждого переливания крови на счет пациентки. Ваше мнение? Проблемная ситуация 11 28-летняя Линдси Скотт умерла через пять месяцев после операции, в ходе которой ей пересадили донорский орган - легкие. Пациентка страдала от муковисцидоза (тяжёлое системное наследственное заболевание бронхолёгочной системы). Женщина прошла операцию по пересадке донорских легких, однако серьезные осложнения были с самого начала. Несмотря на интенсивное лечение в реанимационной палате, она продолжала страдать от затрудненного дыхания и одышки. В результате женщина скончалась от пневмонии. Спустя какое-то время ее родители узнали шокирующую правду: дочери пересадили легкие курильщика со стажем курения 35 лет. Если бы она знала об этом с самого начала, то отказалась бы от операции. При этом сама Линдси никогда не курила из-за своей болезни. Что такое информированное согласие? Какие стандарты информирования Вы знаете? Охарактеризуйте их. Каковы цели применения в медицинской практике правила информированного согласия? Проблемная ситуация 12 В медико-генетическую консультацию обратилась супружеская пара. В их семьях в каждом поколении рождались незрячие дети. Генеалогический анализ показал, что муж и жена – двоюродные брат и сестра и вероятность рождения незрячего ребенка равна 75 %. Однако при использовании технологии ЭКО, на ранней стадии эмбриогенеза (до имплантации в матку) может быть отобран эмбрион, не несущий ген слепоты. Однако остальные эмбрионы при этом будут уничтожены. Проанализируйте сложившуюся ситуацию, предложите свое решение и мотивируйте его. Считаете ли Вы, что в данном случае речь идёт о несуществующей жизни или эмбрион в любой момент обладает личностным статусом? Что такое евгеника? Какие основные виды евгеники Вы знаете? Охарактеризуйте основные этические проблемы генетического консультирования и генетической диагностики. Проблемная ситуация 13 К Вам обращается за советом супружеская пара (жене 47 лет, мужу – 54), которая несколько лет назад потеряла единственную двухлетнюю дочь, умершую в результате врачебной ошибки. Больше иметь детей в силу возраста жены они не могут - все попытки забеременеть оказались безрезультатны. Однако в гемобанке клиники, где умерла их дочь, остались клетки ее крови, которые могут быть использованы для клонирования. Супруги готовы воспользоваться этой возможностью, чтобы «воскресить» умершую дочь. Для этого они собираются уехать в страну, где закон не запрещает клонирование человека. Ваш совет должен соответствовать действующим в России юридическим нормам, опираться на принципы биоэтики и моральные нормы православия. Для чего может быть использована методика клонирования с точки зрения медицины? Назовите основную причину запрета клонирования человека сегодня в большинстве стран мира? 4 Проблемная ситуация 14 Габриэла родилась с тяжелой врожденной патологией – анэнцефалией. Головной мозг практически не развит, речь идёт о её гибели в ближайшие дни после родов. Врачи обратились к родителям с просьбой подключить Габриэлу к аппаратуре интенсивной терапии и разрешить использовать органы их нежизнеспособной дочери в качестве донорских для пересадки сердца, легких, почек, печени, поджелудочной железы, бедренной кости, кисти, лица, костного мозга, роговицы глаз и лоскутов кожи другим младенцам, страдающим врожденными и приобретенными заболеваниями. Считаете ли вы правомерным забор органов у новорожденного с бьющимся сердцем? Является ли существо без головного мозга человеком? Кто устанавливает границу между до-человеческим существованием и собственно человеческим, между миром природных вещей (их мы каждодневно используем как средства для решения своих проблем) и миром людей (каждый из которых уникален и защищен запретом «не убий!»), между жизнью и смертью? Кто имеет право принимать решение человек это или не человек? Согласны были бы Вы дать разрешение, если б оказались на месте родителей? Согласитесь ли Вы с легализацией подобного рода практики? Кто вправе давать ответы на эти вопросы? Проблемная ситуация 15 Поздно вечером в городскую клиническую больницу поступил мужчина 35 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. После безуспешного проведения реанимационных мероприятий врачреаниматолог вызвал бригаду трансплантологов, с которыми им была констатирована смерть головного мозга. После этого врачи-трансплантологи, не дождавшись судебномедицинского эксперта, изъяли сердце, почки и печень. На следующий день, узнав о случившемся, жена и родители потерпевшего обратились с жалобой на то, что больницей не было получено их согласие на изъятие органов, к главному врачу больницы. Каким должно быть донорство с этической точки зрения? Назовите три типа забора органов от трупа? Какой механизм используется у нас в стране? Какие положения Закона о трансплантации органов и тканей человека были нарушены в данном случае? Проблемная ситуация 16 Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка. При этом родители категорически настаивают на рождении только сына. Поясните, что такое “суррогатное материнство”. Разрешено ли в нашей стране использование метода “суррогатного материнства”? Назовите возможные этические проблемы при применении этого репродуктивного метода. Как Вы считаете, этично дать свободу родителям в принятии решения о зачатии детей определённого пола? Согласны ли вы с точкой зрения, что возможность выбора пола ребенка может иметь губительные социальные последствия? Приведите конкретные примеры. Мнение по этому поводу православной церкви? Можно ли пойти на определённые генетические манипуляции с целью появления на свет ребёнка с желательными для родителей качествами (особенности внешности и характера, способности)? Почему? 5 Проблемная ситуация 17 К частному стоматологу обратился гражданин для протезирования 2-х зубов. После проведенной процедуры у пациента образовались нагноения и свищи. При обследовании выяснилось, что данные последствия произошли из-за ненадлежащего выполнения стоматологом своей работы. В частности, каналы зубов были запломбированы не на всем протяжении, и во время лечения зуба пломбировочное вещество было выведено за пределы корня, в результате чего у пациента образовались свищевые отверстия. Воспаление слизистой оболочки произошло вследствие постоянной травматизации слизистой оболочки из-за глубоко посаженной коронки. В настоящее время пациент нуждается в серьезном длительном лечении и повторном протезировании. Стоматолог сетует на своих коллег за их невнимательность и безграмотность, советует пациенту впредь лечиться у настоящих врачей, не экономить на своём здоровье. Дайте профессионально-этический комментарий. Проблемная ситуация 18 В ожидании самолета пожилая пассажирка почувствовала себя плохо и обратилась в медпункт аэропорта с просьбой облегчить боли и устроить ее так, чтобы она могла где-нибудь полежать. Врач медпункта, не осмотрев больную, ответила: «Устраивать на ночлег всех, кто жалуется на якобы боли в сердце — не дело врачей». Больная была вынуждена покинуть медпункт и как-то прилечь на своих чемоданах в окружении пассажиров. Ее случайно увидела пассажирка — врач Д., которая осмотрела больную и пыталась повторно довести ее до медицинского пункта, но больная не смогла встать — каждое движение у нее вызывало приступ загрудинной боли. Картина инфаркта миокарда была налицо. На просьбу немедленно вызвать скорую помощь работники медпункта пригрозили отправить Д. в милицию, если она еще будет «нарушать ритм их работы». Врач Д. позвонила в городскую скорую помощь, но вызов у нее не приняли, так как скорая выезжает только по вызову медпункта аэропорта. И только когда больная умерла, медицинские работники вышли из своего кабинета и констатировали смерть. Какой вид вреда был нанесён в данном случае работниками медпункта? Можно ли отнести данный случай к разряду “врачебных ошибок”? Почему? Выполнение какого принципа биоэтики демонстрирует врач Д.? Проблемная ситуация 19 В травматологическое отделение поступил подросток, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия (катаясь на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурному врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял решение, не оказывая помощи, передать пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятий. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Роковой случайностью оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему. Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже наказанным? Проблемная ситуация 20 На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему прийти через определенное время. Пациент в назначенное время на прием не явился, так как был госпитализирован в стационар с гнойным медиастенитом, где и скончался. Во время патало-го-анатомического 6 исследования в средостении была обнаружена часть мостовидного протеза, который и явился причиной очага воспаления, которое привело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу. Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае? Как вы бы повели себя на месте врача? Проблемная ситуация 21 Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстнолицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов на верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой... выбросил вместе с мусором. Как вы оцениваете действия врача? Проблемная ситуация 22 На клинических занятиях со студентами профессор консультировал ребенка 7 лет со сложной врожденной патологией челюстно-лицевой области. Во время консультации мама попросила, чтобы студенты вышли из кабинета, так как не желает, чтобы патологию ее ребенка им демонстрировали. Профессор объяснил, что это врачи-ординаторы, которым небезразлична данная ситуация и они в дальнейшем будут лечить детей с аналогичной патологией. Мама была не удовлетворена объяснением, обиделась, забрала ребенка, высказав соображение, что желает лечиться в частной клинике, где ее ребенка не будут демонстрировать окружающим. Через несколько лет эта пациентка вновь обратилась в клинику, но с более тяжелой патологией, так как лечение ее ребенка проводилось не на должном профессиональном уровне, хотя в более комфортных условиях. Был ли нарушен в данном случае принцип справедливости по отношению к маленькому пациенту? Виноват ли в профессор уступивший требованию матери ребенка, в усугублении патологии ребенка? Проблемная ситуация 23 Мальчик 12 лет повторно госпитализирован с обострением хронического активного гепатита В. Во время совместного осмотра с заведующим отделением лечащий врач произнес такую фразу: “Здесь дела очень плохи, печень плотная, как камень, показатели печеночных проб резко ухудшились по сравнению с ранее проведенными исследованиями”. Мальчик стал замкнутым, перестал есть, ночью плакал. При встрече с матерью сказал, что скоро умрет. Мать в разговоре с лечащим врачом назвала его бездушным человеком, которому нельзя работать врачом, тем более детским и написала жалобу на имя главного врача больницы. Можно ли рассматривать высказывание лечащего врача как правдивую информацию о состоянии больного? Допустил ли врач этическую или юридическую ошибку в данной ситуации? Можно ли расценить природу состояния мальчика как ятрогенную? Как должен поступить в этой ситуации главный врач больницы? Проблемная ситуация 24 Вы предложили помочь перевязать своим носовым платком руку сокурснику при случайном, но глубоком порезе. Он с благодарностью принял предложение помощи, но неожиданно предупредил, что ВИЧ-инфицирован. Для Вас это полная неожиданность. Вы понимаете, что он не шутит. Останется ли Ваше предложение перевязать руку в силе? Сообщите ли Вы своим друзьям о том, что Вам стало известно? 7 Сообщите ли вы половому партнёру Вашего сокурсника, если он также учится в Вашей группе и находится в неведении? Если тайна перестанет быть тайной, изменится ли отношение в группе к этому человеку, как именно и почему? Что вы лично думаете о ВИЧ-инфицированных людях? Окажете ли Вы такому пациенту в случае необходимости стоматологическую помощь? Проблемная ситуация 25 Мужчина 68 лет болен раком легкого IV стадии (не операбельный). Обследование также показало наличие множественных метастазов в разных органах. Он испытывает постоянные сильные боли, прекращающиеся на 1-2 часа лишь после введения сильнодействующего наркотического препарата. За ним ухаживает дочь-инвалид, которая одна растит маленького ребенка. Больной настойчиво просит врача и дочь прекратить его тяжелые и бессмысленные страдания и дать возможность уйти из жизни путем эвтаназии. Дайте определение эвтаназии. Какие виды эвтаназии Вы знаете? Поясните, что такое самоубийство при помощи врача? Одобряет ли его ВМА? Российское законодательство? Охарактеризуйте аргументы противников и защитников эвтаназии? Что можно предложить в качестве альтернативы эвтаназии? Проблемная ситуация 26 На приём к дежурному стоматологу обратилась пациентка Д., 57 лет, со следующими жалобами: «Доктор, у меня уже около недели вдруг среди ночи начинают болеть зубы. Вся левая половина нижней челюсти ноет и ноет, спать мешает. А сегодня так болит, что даже дышать трудно. Никогда такого не было». Стоматолог возмутился необоснованным ночным вызовом, так как речь не шла об острой зубной боли, и порекомендовал пациентке обратиться к дантисту утром. Однако впоследствии оказалось, что этой же ночью пациентка по скорой помощи была госпитализирована в кардиологическое отделение с атипичной формой острого инфаркта миокарда. Несмотря на все усилия врачей по спасению её жизни, она умерла. Как вы оцениваете действия врача? Проблемная ситуация 27 Женщина, 53 года, обратилась к рентгенологу через 3 месяца после удаления желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита. Жалуется, что после операции не может наклониться, чтобы зашнуровать обувь: «Что-то мешает...». Рентгенолог обнаружил в брюшной полости тень металлической «подошвы», которую хирурги применяют для оттеснения внутренностей при зашивании раны брюшной стенки. Нижний полюс «подошвы» находился в малом тазу, верхний упирался в диафрагму. «Подошва» служила распоркой, которая препятствовала наклонам туловища вперед. Рентгенолог сообщил больной, что у нее образовалась спайка, ограничивающая движения. Он лично передал рентгенограмму оперировавшему хирургу. Хирург, собрав бригаду, которая выполняла первую операцию, удалил «подошву». Больной сообщили, что спайка рассечена. Пациентка выздоровела. Как вы оцениваете действия врача? По Вашему мнению, как необходимо поступить в случае причинения вреда пациенту Вашим коллегой, если об этом известно только Вам, и никому другому? Проблемная ситуация 28 8 Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение ей за 48 часов до операции определенных веществ с целью изучения их воздействия на 12-недельный зародыш (тератогенное действие медикамента). Охарактеризуйте позицию международных и отечественных этических документов, религиозной морали в отношении практики такого рода? Ваша собственная позиция? Проблемная ситуация 29 В одну из стоматологических поликлиник г. Минска обратился гражданин Республики Молдова, приехавший в РБ в командировку, с жалобами на сильную зубную боль в течение 2-х последних дней. Пациента переадресовали в платную стоматологическую поликлинику, куда он обратился спустя 8 часов после первичного общения со стоматологом. Далее пациент А. по «скорой помощи» был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии БГМУ, где при оказании специализированной медицинской помощи был поставлен диагноз — медиастинит. Несмотря на проводимое комплексное лечение больной погиб от медиастинита и молниеносного сепсиса. На каком этапе была допущена ошибка? Как следовало поступить? Должен ли нести ответственность врач стоматологической поликлиники? Проблемная ситуация 30 Пациент, больной шизофренией, крупный мужчина, рассказал на приёме у врачастоматолога, что, находясь в другом городе у родственников после выписки из психиатрической больницы, стал объектом преследования незнакомца. Сначала он пытался избегать встречи с ним, но затем подстерёг своего преследователя в тёмном переулке, сильно ударил по голове обломком кирпича и убежал. Врач не может понять, является ли сказанное плодом болезненной фантазии пациента или случилось на самом деле? Какие этические и правовые документы регламентируют поведение врачей в отношении пациентов с расстроенной психикой? Как должен поступить врач в данном конкретном случае? Проблемная ситуация 31 Ассистент кафедры кожных болезней, консультируя больного с псориазом, на вопрос пациента: «Сколько времени он будет страдать этим заболеванием?» ответил: «Всю жизнь!» Больной очень расстроился, так как думал, что его заболевание легко вылечить. Какой нравственный принцип и правило нарушил ассистент, давая категорическое заключение о сроках течения болезни? Предложите свой вариант информирования больного о его заболевании. Проблемная ситуация 32 Раненный при задержании преступника милиционер был доставлен в больницу. После обработки раны, ему необходимо переливание крови в связи с большой кровопотерей. Однако кровь подобной группы имеется для другого больного, который должен оперироваться в плановом порядке. Дежурный хирург принимает решение 9 использовать имеющийся запас крови, отменить плановую операцию, поставив об этом в известность пациента. Какой моральный принцип определил решение врача? Каким критерием руководствовался врач, распределяя дефицитный медицинский ресурс? Проблемная ситуация 33 Во время беседы на приеме у психиатра пациент сообщает о возникающих у него идеях убить или покалечить кого-либо из близких. Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им опасности или же ему надлежит сохранить информацию конфиденциальной? Проблемная ситуация 34 На приеме в поликлинике ЛОР-врач обнаруживает у пациента опухоль гортани в ранней стадии, но не сообщает ему об этом, боясь за его психическое состояние. Врач дает больному направление в онкологический диспансер, но пациент долгое время откладывает посещение онколога, мотивируя это отсутствием времени. В результате больной был доставлен в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи с диагнозом: «Стеноз гортани 3-й степени. Рак гортани с прорастанием в пищевод». Какое правило биомедицинской этики нарушил врач поликлиники? Дайте оценку его действию с моральной и правовой позиции. Проблемная ситуация 35 Больной поступил в офтальмологическое отделение с признаками воспаления левого глаза неясной этиологии. При обязательном обследовании пациента получены следующие результаты: положительная реакция Вассермана (4 креста) и ИФА на ВИЧ. Больному было сообщено о его заболеваниях и предложено лечение в специализированном стационаре, от которого больной уклонился. Должен ли врач в этой ситуации сообщить о диагнозе пациента его семье? Проблемная ситуация 36 Мужчина, 72 года. Рак предстательной железы, костные и гепатические метастазы, однако больной не знает, что он обречен. В рамках избранной терапии проводится проверка противоракового препарата (первое испытание на человеке). Согласия больного не испрашивалось. Допустимо ли проведение подобных исследований, если они потенциально могут быть полезны пациенту? Проблемная ситуация 37 Пациент, больной СПИДом, просит не сообщать о его диагнозе партнеру или партнерше. ^ Какие правовые и этические нормы действуют в данном случае? Какой оптимальный вариант поведения врача Вы можете предложить? Проблемная ситуация 38 10 В реанимацию московской больницы поступил ребенок с гангреной правой нижней конечности – резко выражена интоксикация, полиорганная недостаточность. Родители ребенка категорически отказались от оперативного лечения – ампутации. Попытки убедить родителей предпринимались в течение 2-х дней. На третьи сутки ребенок погиб от полиорганной недостаточности. Как в данной ситуации должны были поступить врачи? Проблемная ситуация 39 Больной поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Результаты анализа на ВИЧ оказались положительные. Врач вынужден был сообщить пациентам в палате о том, что их сосед ВИЧ инфицирован, с тем, чтобы они пользовались средствами личной гигиены индивидуально, не пользовались мазями и каплями этого пациента, так как есть тенденция среди пациентов использовать лекарственные средства друг друга. Дайте оценку действий врача. Проблемная ситуация 40 Врач акушер-гинеколог, работая в фармацевтической фирме и получая 20% от стоимости препарата в случае его продажи, назначает дорогостоящий поливитаминный комплекс всем беременным на своем участке. При этом «забывает» рассказать о возможных побочных эффектах, таких как частые аллергические реакции разной степени тяжести и раннее закрытие большого родничка у ребенка, и возможных более дешевых, но не менее эффективных аналогах. Какие принципы и правила биомедицинской этики нарушает врач? Проблемная ситуация 41 При обследовании врач частной коммерческой поликлиники ставит женщине диагноз – сифилис. Из медицинской карты он знает, что женщина работает в системе общественного питания. Должен ли врач сообщить о диагнозе пациентки по месту ее работы? Проблемная ситуация 42 В палате лежит пациентка с явными признаками насильственной травмы. Однако пациентка настойчиво утверждает, что она упала. Как должен поступить врач в данной ситуации? Проблемная ситуация 43 Всё больше и больше стоматологов, получающих высшее образование, устраиваются на работу в частные стоматологические кабинеты. Взаимоотношения между предоставляющим работу стоматологом и работающим по найму стоматологом иногда являются выгодными для обеих сторон, а иногда в этическом отношении проблематичными, как в случаях, когда внутренние стандарты заставляют работающего по найму стоматолога предоставлять услугу ниже необходимого уровня качества. Как должен поступить врач, работающий по найму, в данной ситуации? Проблемная ситуация 44 11 В частный стоматологический кабинет обратился пациент с жалобами на то, что неожиданно «стало плохо на улице», просит измерить давление и дать лекарство. На приёме у стоматолога находится пациент с острой зубной болью, ещё двое ожидают очереди в коридоре. Как поступить? Проблемная ситуация 45 Один из военнослужащих срочной службы, находясь в военном госпитале, постоянно жаловался на сильные боли в эпигастральной области, однако после ухода врачей из отделения садился играть в домино. На обходе доктор рекомендовал вводить ему сильное обезболивающее средство. А выйдя из палаты, дал указание медсёстрам делать больному инъекции стерильной воды. «Герой» стал благодарить персонал за хорошее лечение, и уже через несколько дней был собран криминал на симулянта в виде записей дежурных медсестёр. Под угрозой трибунала пациент признался в симуляции, и был отправлен в часть. Можно ли утверждать, что врач использовал плацебо? Как действия врача согласуются с правилом правдивости? Согласны ли Вы с его этической позицией? Почему? Проблемная ситуация 46 На одной из улиц Нью-Йорка внезапно стало плохо прохожему – он упал и потерял сознание. По жизненным показаниям была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. По прошествии некоторого времени выяснилось, что пациент является гражданином одной из стран третьего мира, в США находится незаконно и денег на оплату дорогостоящего лечения у него нет. Услуги врачей оплатило государство. Однако состояние пациента вновь ухудшилось. Поскольку оплатить повторную операцию пациент был не в состоянии и к тому же она могла оказаться бесполезной, была предложена альтернатива – принять участие в эксперименте: прямо в сердце ввести инъекцию раствора с геном, вызывающим рост кровеносных сосудов. Ранее таких манипуляций на человеке не проводилось, подопытные собаки через три недели чувствовали себя здоровыми. Вопросы Считаете ли Вы поведение американских врачей в данной ситуации этичным? Почему? Следует ли пациенту дать согласие на эксперимент? На каких условиях? Какой документ регламентирует правила проведения экспериментов медицинского характера на людях? Носят ли его основные положения правовой или рекомендательный характер? Проблемная ситуация 47 Клод Бернар изучал влияние высоких температур на животных, помещая собак, кроликов и голубей в специальные печи и наблюдая за их гибелью. Животные погибали при температуре 90-100 градусов по Цельсию. Бернар пишет: «У животных наблюдаются всегда одни и те же характерные симптомы. Вначале животное слегка возбуждено. Скоро дыхание и обращение крови ускоряются. Животное открывает рот и начинает порывисто дышать. Скоро делается невозможным описать его страдания; под конец оно падает в конвульсиях, умирая обыкновенно с громкими криками». Считаете ли Вы, что человек, равнодушный к страданиям животных, окажется, способен сопереживать человеку? Какие документы регламентируют порядок проведения экспериментов с участием животных? Сформулируйте общие этические требования к использованию животных. Должен ли студент, изучающий естествознание, иметь право не убивать? Какие существуют альтернативы? 12 Проблемная ситуация 48 Рынок лекарств отличается от любых других привычных рынков, к примеру, от рынка продуктов питания. Спрос на фармацевтическом рынке формируют не пациенты, не рядовые граждане, а врачи. Главные врачи большинства ЛПУ нередко получают деньги от крупных фармацевтических компаний (за лекции, консультации и прочее) и такие доходы составляют иногда более оклада в зависимости от уровня врача и его статуса. У каждой крупной международной фармацевтической компании есть группа медицинских представителей, которые по всей стране в каждой области ведут тотальный учет всех врачей, назначающих их группы препаратов. Более того, эти представители обходят каждого врача в среднем раз в две недели. Цель одна – сделать так, чтоб врач назначал именно их лекарства, ведь так растут продажи компаний, обороты, так исчезают дешевые лекарства (с эффектом лечения не хуже) и приходят дорогие. На упрёки в адрес «фармацевтической мафии» фармпредставители замечают, что в нашей стране почти все лекарства находятся в свободной продаже, в отличие от времени дефицита, когда большинство препаратов продавалось только по рецепту. Сейчас человек сам может выбрать альтернативные препараты. Какие причины приводят к «ситуации подкупа врачей»? Какой выход Вы видите из этой ситуации? Широкая безрецептурная продаж лекарств есть благо или зло для жителей нашей страны? Проблемная ситуация 49 Работница аптечного пункта, будучи ответственным клиническим провизором, нередко корректировала врачебные назначения, подробно объясняя пациентам - где и почему врач не прав. В итоге через три месяца ее уволили - в аптеке резко упала выручка, так как врачи ближайшей поликлиники говорили своим пациентам - в эту аптеку не ходите, у них фальсифицированный товар. Дайте этический комментарий этой ситуации. На какой основе должны строиться взаимоотношения медицинских работников? Почему? Проблемная ситуация 50 Джок Даблдей, президент некоммерческой организации (Калифорния, США), занимающийся природными средствами лечения, обратился к медикам-производителям вакцин с необычным предложением. Доктор предложил крупную сумму тому из них, кто выпьет смесь добавок, имеющихся в большинстве вакцин, без присутствия вирусов. В 2001 г. Даблдей оценивал свою инициативу в 20 тыс. долларов, в 2006 г. он увеличил сумму вознаграждения до 75 тыс. долларов. А когда и это не помогло, объявил, что с июля 2007 г. она будет увеличиваться на 5 тыс. каждый месяц. Несмотря на то, что сегодня предложение составляет почти четверть миллиона, желающих получить эти деньги не находится. Как Вы думаете, почему? Охарактеризуйте социально-этические дилеммы вакцинопрофилактики. Ваша личная позиция? 13
