Тема №29 - drkostareva.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 29
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Госпитальная терапия, эндокринология»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Диагностика и лечение острой и хронической сердечной
недостаточности»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 11 от « 19» мая 2015 г.
протокол № 9 от « 28» мая 2015 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :
д.м.н. ,доц. __________________ Штегман О.А.
Красноярск
2015
1.
Тема «Диагностика и лечение острой и хронической сердечной
недостаточности»
2.
Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
- Вечернее дежурство.
3.
Перечень
вопросов
для
самоподготовки
по
теме
практического занятия
1. Как классифицируется СН?
2. Каковы причины развития ХСН и ОСН.
3. Укажите инструментальные и лебораторные методы обследования,
позволяющие подтвердить наличие СН.
5. Каковы принципы немедикаментозного лечения больных с ХСН?
6. Каковы цели медикаментозного лечения больных с ХСН?
7. Каковы принципы лечения ингибиторами АПФ, бета-блокаторами,
диуретиками, антагонистами минералокортикоидных рецепторов?
8. Каковы показания для лечения положительными инотропными
агентами?
9. Существуют ли способы оперативного лечения больных с ХСН?
10. Какие существуют клинические варианты ОСН?
11. Какие принципы лечения кардиогенного шока?
12. Как лечить больных с отёком лёгких?
Студент должен:
знать алгоритм оказания неотложной помощи при отёке лёгких и
кардиогенном шоке;
уметь выявлять объективные признаки СН (аускультация лёгких,
пальпация и перкуссия печени, пальпация отёков);
владеть методикой опроса больного с СН, составлением плана
обследования и лечения больного ХСН (в том числе коррекции
поведенческих факторов риска).
4.
Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы
001. ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИЧИНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Функциональная кардиопатия
2) Перикардит
3) Миокардит
4) Эндокардит
5) Гипертоническая болезнь
Ответ: 5
002. ВЕДУЩЕЙ ГРУППОЙ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА СОВРЕМЕННОЙ ЭТАПЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Антагонисты кальция
2) Мочегонные
3) Сердечные гликозиды
4) Ингибиторы АПФ
5) Бета - Блокаторы
Ответ: 4
003.
К
ХАРАКТЕРНЫМ
ПРОЯВЛЕНИЯМ
СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОТНОСЯТСЯ:
1) Систолический шум на верхушке
2) Акцент второго тона над аортой
3) «Ритм галопа»
4) «Ритм перепела»
5) Шум над всей прекардиальной областью
Ответ: 3
004. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ:
1) Косовосходящая депрессия сегмента ST
2) Подъём сегмента ST более 2 мм
3) Инверсия зубца Т
4) «Корытообразный» сегмент ST
5) Деформация комплекса QRS
Ответ: 4
005. К РАЗВИТИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ ПРИВОДИТ:
1) Легочное сердце
2) Перикардит
3) Миокардит
4) Функциональная кардиопатия
5) Первичные кардиомиопатии
Ответ: 4
006.
ДЛЯ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПАТОГНОМОНИЧНО:
1) Набухшие шейные вены
2) Асцит
3) Увеличение печени
4) Ортопноэ
5) Отеки на ногах
Ответ: 4
007.
ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ
ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:
1) Ингибиторы АПФ
2) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
3) Блокаторы протонной помпы
4) Бета-блокаторы
5) Омега-3-ненасышщенные жирные кислоты
Ответ: 3
008. НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ПРИЗНАКАМ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1) Резко выраженная одышка (вплоть до удушья)
2) Быстрый лечебный эффект от бета - блокаторов
3) Влажные хрипы в легких
4) Тахикардия
5) Повышение давления в легочных венах
Ответ: 2
009. У БОЛЬНЫХ С КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ НАБЛЮДАЕТСЯ:
1) Симптом бледного пятна ≥3 сек.
2) Полиурия
3) Низкое периферическое сосудистое сопротивление
4) Лихорадка
5) Гиповолемия
Ответ: 1
010. ДЛЯ ОТЁКА ЛЁГКИХ ХАРАКТЕРНО:
1) Неукротимая рвота
2) Кашель с пенистой мокротой
3) Горизонтальный нистагм
4) Низкое положение головного конца пациента
5) Гипогликемия
Ответ: 2
5.
Самоконтроль по ситуационным задачам.
Задача №1.
Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад.
Болей за грудиной нет, но 2 месяца назад обратил внимание на появление
чувства нехватки воздуха при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких справа ниже угла лопатки
прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота выявлена
гепатомегалия. Отёки ног в области ступней.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте план обследования.
3. Дайте немедикаментозные рекомендации.
4. Наметьте план медикаментозного лечения.
5. Выпишите рецепт на эналаприл
Задача №2.
Больной 72 года, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад
появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в
правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на
ощупь холодные. ЧДД - 24 в минуту. Левая граница сердца увеличена на 3
см, ЧСС - 108 в минуту, тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий,
болезненный. Отёки ног. ЭКГ - зубцы Р не регистрируются, "f"-волна,
интервалы R-R от 0,57 до 1,02 с.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте план обследования.
3. Дайте немедикаментозные рекомендации.
4. Наметьте план медикаментозного лечения.
5. Оцените возможность восстановление синусового ритма?
Задача №3.
У больного 42-х лет, перенёсшего год назад трансмуральный инфаркт
миокарда в области верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со
стороны сердца, при обследовании в связи с обострением язвенной болезни
при проведении ЭхоКГ выявлено снижение фракции выброса до 38%.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте план обследования.
3. Дайте немедикаментозные рекомендации.
4. Наметьте план медикаментозного лечения.
5. Выпишите рецепт на бисопролол.
Задача №4.
Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с
очередной сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки).
Врач выяснил, что эта декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту,
что больной страдает недостаточностью полулунных клапанов аорты
сифилитической природы. Получает эналаприл в дозе 20 мг/сутки и
фуросемид - 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный, синусовый с ЧСС 102 в
минуту. ЧДД - 24 в минуту.
1. Какие изменения АД ожидаются у больного?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Наметьте план обследования.
4. Откорректируйте лечение.
5. Какие специалисты должны принять участие в лечении больного?
Задача №5.
У мужчины в 38 лет диагностировали дилатационную кардиомиопатию. В
связи с явлениями застойной сердечной недостаточности на протяжении года
получал дигоксин в дозе 0,25 мг/сутки, аспаркам - 3 таблетки/сутки и
фуросемид - 40 мг ежедневно с хорошим клиническим эффектом. Около
месяца назад вновь начал ощущать одышку по ночам, появились отёки ног,
увеличилась в размерах печень. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 98 в минуту,
ритм синусовый. Фракция выброса - 38%. По ЭКГ – полная блокада левой
ножки пучка Гиса.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Наметьте план обследования.
3. Откорректируйте лечение.
4. Показано ли хирургическое лечение?
5. Какой препарат нужно добавить к лечению, если через 3 месяца после
подключения базисной терапии будет сохраняться синусовый ритм с ЧСС
более 70 в мин?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии (IV ф.кл
NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный
диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная
физическая активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений
алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор (медленно титруя дозу),
антиагрегант, статин.
5. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.14
D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь
Задача №2
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция
предсердий, тахи-форма. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный
диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная
физическая активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений
алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид, бета-блокатор (медленно
титруя дозу), варфарин (цель - достижение МНО от 2 до 3), статин.
5. Нет, т.к. возраст больного более 70 лет и вероятная продолжительность
нарушения ритма превышает 1 год.
Задача №3
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН 0 (I ф. кл. NYHA)
2. ЭКГ, уровень К, креатинина, ХС, ХС ЛПНП.
3. Ограничить приём соли и животных жиров
4. Ингибитор АПФ, бета-блокатор, статин.
5. Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,01 N.30
D.S. По ½ таб. 1 раз в день внутрь.
Задача №4
1. Снижение диастолического АД, увеличение пульсового.
2. Третичный сифилис. Сифилитический мезоаортит. Недостаточность
полулунных клапанов аорты. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
3. Реакция иммобилизации бледной трепонемы, RW, ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин,
холестерин ЛПНП, калий.
4. Добавить сердечный гликозид в дозе не более 1 таблетки в день,
верошпирон не более 25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу).
5. Терапевт, венеролог и кардиохирург.
Задача №5
1. ДКМП. Полная блокада ЛНПГ. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез,
креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Увеличить дозу фуросемида до 60-80 мг в сутки (возможна замена на
торасемид), добавить спиронолактон, ингибитор АПФ, бета-блокатор
(медленно титруя дозу до ЧСС - 60 в минуту), препараты калия по данным
анализа на К.
4. Показана кардиоресинхронизация.
5. Ивабрадин (кораксан).
6.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
1. Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца
2. Измерить АД на руках и ногах
3. Записать ЭКГ
4. Выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки
5. Написать историю болезни на терапевтического больного
6. Вечернее дежурство
7.
Рекомендации по выполнению НИРС.
При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х
литературный источников, из которых минимум 1 должен быть
периодическим изданием.
1. Кардиоресинхронизирующая терапия.
2. Внутриаортальная баллонная контр пульсаци в лечении
кардиогенного шока.
3. Триметазидин и ранолазин в лечении ХСН.
4. Способы преодоления резистентности к мочегонным у больных
застойной сердечной недостаточностью.
5. Серелаксин в лечении острой декомпенсированной сердечной
недостаточности.
Рекомендованная литература по теме занятия.
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С.
Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни,
хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности
060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и
др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
8.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические
болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод.
пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. 118 с.
- дополнительная
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Библиотека врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.] ; Красноярский
медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 58 с. - Рек. УМО
по мед. и фарм. образованию вузов России
3. Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования
врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2013. - 42
с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А. Сердечные аритмии [Электронный ресурс] / Ю. А.
Фефелова. - Красноярск : КрасГМУ, 2013
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. - М. : б/и, 2013. - 63 с.
6. Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 44 с.
7. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н.
Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
8. Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и
др.]. - М. : б/и, 2013. - 40 с.
9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С.
Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 236 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.]. - М. :
б/и, 2013. - 152 с.
11. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А.
Лякишев, В. П. Лупанов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 69 с.
- электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
9.