Хроническая сердечная недостаточностьx

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 11
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные
болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ТЕМА: «Хроническая сердечная недостаточность.»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _»
2014 г.
протокол № _ от «_ »
2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель:
д.м.н., доц. __________________ Штегман О.А.
Красноярск
2014
1.
Тема «Хроническая сердечная недостаточность».
2.
Формы работы:
- Подготовка к практическим занятиям.
- Подготовка материалов по НИРС.
- Вечернее дежурство.
3.
Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
1. Какова частота встречаемости ХСН?
2. Как классифицируется СН?
3. Каковы причины развития ХСН.
4. Укажите инструментальные и лебораторные методы обследования, позволяющие
подтвердить наличие ХСН.
5. Каковы принципы немедикаментозного лечения больных с ХСН?
6. Каковы цели медикаментозного лечения больных с ХСН?
7. Каковы принципы лечения ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, диуретиками,
антагонистами минералокортикоидных рецепторов?
8. Каковы показания для лечения положительными инотропными агентами?
9. Существуют ли способы оперативного лечения больных с ХСН?
4.
Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы
1. КРИТЕРИИ  СТАДИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1) Одышка в покое, тахикардия
2) Одышка при физической нагрузке, тахикардия
3) Отеки на ногах
4) Увеличение печени
5) Асцит
Ответ: 2
2. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  А СТАДИИ:
1) Гипертрофия левого желудочка
2) Одышка в покое, тахикардия
3) Одышка при физической нагрузке
4) Асцит
5) Анасарка
Ответ: 2
3. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  Б СТАДИИ:
1) Кардиомегалия
2) Застой по малому кругу
3) Застой по большому кругу
4) Застой по малому и большому кругам
5) Анасарка
Ответ: 4
4. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  СТАДИИ:
1) Гепатомегалия
2) Застой по малому кругу
3) Застой по большому кругу
4) Отёки на ногах
5) Анасарка, дистрофические изменения в органах
Ответ: 5
5. КАКОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧАЩЕ ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Функциональная кардиопатия
2) Перикардит
2
3) Миокардит
4) Эндокардит
5) Гипертоническая болезнь
Ответ: 5
6. КАКАЯ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩЕЙ В ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА СОВРЕМЕННОЙ ЭТАПЕ?
1) Антагонисты кальция
2) Мочегонные
3) Сердечные гликозиды
4) Ингибиторы АПФ
5) Бета - блокаторы
Ответ: 4
7. КАКИЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОТНОСЯТСЯ К ХАРАКТЕРНЫМ
ПРОЯВЛЕНИЯМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Систолический шум на верхушке
2) Акцент второго тона над аортой
3) «Ритм галопа»
4) «Ритм перепела»
5) Шум над всей прекардиальной областью
Ответ: 3
8. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ:
1) Косовосходящая депрессия сегмента ST
2) Подъём сегмента ST более 2 мм
3) Инверсия зубца Т
4) «Корытообразный» сегмент ST
5) Деформация комплекса QRS
Ответ: 4
9. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕ ПРИВОДЯТ К РАЗВИТИЮ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Легочное сердце
2) Перикардит
3) Миокардит
4) Функциональная кардиопатия
5) Первичные кардиомиопатии
Ответ: 4
10. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В
МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ?
1) Миокардитический кардиосклероз
2) Пороки сердца
3) Постинфарктный кардиосклероз
4) Функциональная кардиомиопатия
5) Первичный инфеционный эндокардит
Ответ: 2
11. КАКОЙ ПРИЗНАК ПАТОГНОМОНИЧЕН ДЛЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Набухшие шейные вены
2) Асцит
3) Увеличение печени
4) Ортопноэ
5) Отеки на ногах
Ответ: 4
12. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:
3
1) Ингибиторы АПФ
2) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
3) Блокаторы протонной помпы
4) Бета-блокаторы
5) Омега-3-ненасышщенные жирные кислоты
Ответ: 3
13. ЧТО ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННОГО НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ПРИЗНАКАМ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Резко выраженная одышка (вплоть до удушья)
2) Быстрый лечебный эффект от бета - блокаторов
3) Влажные хрипы в легких
4) Тахикардия
5) Повышение давления в легочных венах
Ответ: 4
14. ЧТО ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННОГО НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ПРИЗНАКАМ
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1) Увеличение печени
2) Снижение венозного давления
3) Замедление скорости кровотока
4) Цианоз
5) Отеки
Ответ: 2
15. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ПРИЧИНОЙ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕ ЗАВИСИМО ОТ ЕЁ ПРИЧИНЫ?
1) Прогрессирующий кардиосклероз.
2) «Старение сердечной мышцы».
3) Снижение фильтрационной способности почек.
4) Нейрогуморальная активация.
5) Нарушение регуляции сердечной деятельности.
Ответ: 4
5.
Самоконтроль по ситуационным задачам
Задача 1.
Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад. Болей за
грудиной нет, но 2 месяца назад обратил внимание на появление чувства нехватки воздуха
при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД - 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких
справа ниже угла лопатки прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота
выявлена гепатомегалия. Отёки ног в области ступней.
1)
Сформулируйте диагноз
2)
Наметьте план обследования.
3)
Дайте немедикаментозные рекомендации.
4)
Наметьте план медикаментозного лечения.
5)
Выпишите рецепт на эналаприл
Задача 2.
Больной 72 года, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад появилась
одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье.
При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧДД - 24 в минуту.
Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС - 108 в минуту, тоны сердца аритмичны,
пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый,
мягкий, болезненный. Отёки ног. ЭКГ - зубцы Р не регистрируются, "f"-волна, интервалы
R-R от 0,57 до 1,02 с.
1)
Сформулируйте диагноз
4
Наметьте план обследования
Дайте немедикаментозные рекомендации.
Наметьте план медикаментозного лечения.
Возможно ли восстановление синусового ритма?
Задача 3.
У больного 42-х лет, перенёсшего год назад трансмуральный инфаркт миокарда в области
верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со стороны сердца, при обследовании в
связи с обострением язвенной болезни при проведении ЭхоКГ выявлено снижение
фракции выброса до 38%.
1)
Сформулируйте диагноз
2)
Наметьте план обследования
3)
Дайте немедикаментозные рекомендации.
4)
Наметьте план медикаментозного лечения.
5)
Выпишите рецепт на бисопролол
Задача 4.
Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с очередной
сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки). Врач выяснил, что эта
декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту, что больной страдает
недостаточностью полулунных клапанов аорты сифилитической природы. Получает
эналаприл в дозе 20 мг/сутки и фуросемид - 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный,
синусовый с ЧСС 102 в минуту. ЧДД - 24 в минуту.
1)
Какие изменения АД ожидаются у больного?
2)
Сформулируйте диагноз.
3)
Наметьте план обследования.
4)
Откорректируйте лечение.
5)
Какие специалисты должны принять участие в лечении больного?
Задача 5.
У мужчины в 38 лет диагностировали дилатационную кардиомиопатию. В связи с
явлениями застойной сердечной недостаточности на протяжении года получал дигоксин в
дозе 0,25 мг/сутки, аспаркам - 3 таблетки/сутки и фуросемид - 40 мг ежедневно с
хорошим клиническим эффектом. Около месяца назад вновь начал ощущать одышку по
ночам, появились отёки ног, увеличилась в размерах печень. АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту, ритм синусовый. Фракция выброса - 38%. По ЭКГ – полная блокада левой
ножки пучка Гиса.
1)
Сформулируйте диагноз.
2)
Наметьте план обследования.
3)
Откорректируйте лечение.
4)
Показано ли хирургическое лечение?
5)
Какой препарат нужно добавить к лечению, если через 3 месяца после
подключения базисной терапии будет сохраняться синусовый ритм с ЧСС более 70 в мин?
Задача 6.
Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, сердцебиения, отеков
ног, нарастающих в течение последних 2 недель. 10 лет - сочетанный митральный порок
сердца. Последний год регулярно принимает дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид
0,04 ежедневно. При осмотре - акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены
вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в
минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке.
Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс - 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст.
Печень +6 см. На ЭКГ: гипертрофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая
политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами - пробежки желудочковой
тахикардии.
1) Оцените состояние кровообращения.
2)
3)
4)
5)
5
2) Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?
3) Имеются ли данные за митральный стеноз?
4) Неотложная терапия?
5) Тактика ведения больного?
Ответы к ситуационным задачам:
Задача №1.
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез,
креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная физическая
активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант,
статин.
5. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.14
D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь
Задача №2.
1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий,
тахи-форма. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез,
креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
3. Диета с ограничение соли, животных жиров, регулярная посильная физическая
активность, вакцинация от гриппа, избегать злоупотреблений алкоголем.
4. Ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид, бета-блокатор (медленно титруя дозу),
варфарин (цель - достижение МНО от 2 до 3), статин.
5. Нет, т.к. возраст больного более 70 лет и вероятная продолжительность нарушения
ритма превышает 1 год.
Задача №3.
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН 0 (I ф. кл. NYHA)
2. ЭКГ, уровень К, креатинина, ХС, ХС ЛПНП.
3. Ограничить приём соли и животных жиров
4. Ингибитор АПФ, бета-блокатор, статин.
5. Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,01 N.30
D.S. По ½ таб. 1 раз в день внутрь.
Задача №4.
1. Снижение диастолического АД, увеличение пульсового.
2. Третичный сифилис. Сифилитический мезоаортит. Недостаточность полулунных
клапанов аорты. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
3. Реакция иммобилизации бледной трепонемы, RW, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография
грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.
4. Добавить сердечный гликозид в дозе не более 1 таблетки в день, верошпирон не более
25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу).
5. Терапевт, венеролог и кардиохирург.
Задача №5.
1. ДКМП. Полная блокада ЛНПГ. СН, II Б стадии (IV ф.кл NYHA).
2. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин,
холестерин ЛПНП, калий.
3. Увеличить дозу фуросемида до 60-80 мг в сутки (возможна замена на торасемид),
добавить спиронолактон, ингибитор АПФ, бета-блокатор (медленно титруя дозу до ЧСС 60 в минуту), препараты калия по данным анализа на К.
4. Показана кардиоресинхронизация.
5. Ивабрадин (кораксан).
6
Задача № 6.
1. СН IIБ стадии (IV ф.кл.).
2. Передозировка сердечных гликозидов с развитием гипокалиемии.
3. Да: мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.
4. Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца;
поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; затем мочегонные в/в.
5. Госпитализация в БИТ для коррекции нарушений ритма под наблюдением.
6.
Перечень практических умений по изучаемой теме.
1. Определить границы относительной и абсолютной тупости сердца
2. Измерить АД на руках и ногах
3. Записать ЭКГ
4. Выполнить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки
5. Написать история болезни на терапевтического больного
6. Вечернее дежурство
7.
Рекомендации по выполнению НИРС.
При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников,
из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.
Темы:
1. Кардиоресинхронизирующая терапия.
2. Применение приборов механической поддержки сердца при ХСН.
3. Триметазидин и ранолазин в лечении ХСН.
4. Способы преодоления резистентности к мочегонным у больных застойной сердечной
недостаточностью.
5. Коэнзим Q в терапии ХСН.
8.
Рекомендованная литература по теме занятия
-обязательная
1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.
2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.
3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни,
акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6
курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б.
Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский
университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.
4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни,
профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для
самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и
др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.
- дополнительная
1. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю.
Нарусов [и др.]. - М. : б/и, 2013. - 65 с.
2. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.].
- М. : б/и, 2013. - 69 с.
3. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике : учеб.
пособие для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О.
7
Карпухина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ,
2011. - Ч.2. - 156 с. : ил. : 54.70.
4. Особенности выявления, ведения и диагностики больных с хронической сердечной
недостаточностью в реальной амбулаторной практике г. Красноярска / сост. Черных П. В.,
Петрова М. М., Штегман О. А.. – Красноярск : Гротеск, 2011. – 122 с.
электронные ресурсы
1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";
2. ЭБС Консультант студента;
3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4. ЭНБ eLibrary
8