АВДИЕНКО

На правах рукописи
АВДИЕНКО
Ирина Николаевна
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ
ДЕРМАТИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО
ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 350-400 НМ
14.01.10 – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2011
Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного
учреждения
«Государственный
научный
центр
дерматовенерологии
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
КУБАНОВ Алексей Алексеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ВОЛНУХИН Владимир Анатольевич
доктор медицинских наук,
профессор
ЛЬВОВ Андрей Николаевич
Ведущая организация:
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «___» ____________ 2011 г. в 12 часов 00 минут
на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном
государственном
дерматовенерологии
учреждении
Федерального
«Государственный
агентства
по
научный
центр
высокотехнологичной
медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД
Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «___» _______________ 2011 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Наталия Константиновна Иванова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АтД) является хроническим рецидивирующим
заболеванием кожи и представляет серьезную проблему для здравоохранения в
связи с неуклонным ростом заболеваемости как на территории Российской
Федерации, так и за рубежом (Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Скрипкин Ю.К. с
соавт., 1999; Кривонос О.В. с соавт., 2009; Asher M.I. et al., 2006).
Этиология АтД остается до конца не изученной. В патогенезе дерматоза,
согласно современным представлениям, важную роль играют иммунные
нарушения, характеризующиеся изменением соотношения Т-хелперов 2 типа
(Т-х2) и 1 типа (Т-х1), приводящие к формированию в коже хронического
воспаления с образованием в очагах поражения клеточных инфильтратов
(Leung D.Y. et al., 2004; Darsow U. et al., 2009).
Применяемые в клинической практике медикаментозные методы терапии
при среднетяжелом и тяжелом течении АтД недостаточно эффективны и не
позволяют добиться ремиссии заболевания (Балаболкин И.И. с соавт., 1999;
Скрипкин Ю.К. с соавт., 1999; Akdis C.A. et al., 2006; BuBmann C. et al., 2009).
К эффективным методам лечения АтД относятся некоторые методы
ультрафиолетовой терапии: фотохимиотерапия, узкополосная средневолновая
ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (Каламкарян А.А. с соавт.,
1986; Горячева Т.А., 2010; von Kobyletzki G. et al., 1999; Krutmann J., 2000;
Valkova S. et al., 2004). Однако, их применение ограничено из-за наличия ряда
противопоказаний и/или развития побочных эффектов (Каламкарян А.А. с
соавт., 1986; Krutmann J., 2000; Ring J. et al., 2006; Kunisada M. et al., 2007).
В зарубежной литературе имеются публикации об эффективности
использования в лечении больных АтД среднетяжелого и тяжелого течения
заболевания дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (УФА-1
терапия) - ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 340400 нм (Krutmann J. et al., 1998; Dittmar H.C. et al., 2001; Dawe R.S., 2003;
Polderman M.C., 2006; Rombold S. et al., 2008; Gambichler T., 2009;). В этих
исследованиях клинический эффект достигался, в основном, при лечении
пациентов высокими разовыми дозами излучения (130 Дж/см2), под влиянием
которых в коже индуцируется апоптоз CD4+ лимфоцитов (Morita A. et al.,
1997). Однако, безопасность применения таких больших доз УФА-1 излучения,
в частности, канцерогенный потенциал и риск фотостарения кожи,
окончательно не установлена. В экспериментальных исследованиях показано,
что облучение лысых мышей альбиносов Skh-hr1 высокими дозами УФА-1
света может приводить к возникновению плоскоклеточного рака кожи
(Sterenborg H.J., van der Leun J.C., 1990; Runger T.M., 1999).
О возможности использования низких и средних доз УФА-1 излучения в
литературе имеются лишь единичные сообщения. Работ, посвященных
изучению влияния низких и средних доз ультрафиолетового излучения длиной
волны 340-400 нм на субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической
3
крови больных АтД и показатели иммунного воспаления в коже, нами не
обнаружено.
Все вышеперечисленное обуславливает актуальность, а также цель и
задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить эффективность применения ультрафиолетового излучения УФА1 диапазона с длиной волны 350-400 нм в терапии больных атопическим
дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения и его влияние на показатели
клеточного иммунитета в периферической крови и очагах поражения кожи.
Задачи исследования
1. Оценить клиническую эффективность применения низких и средних доз
ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм
в терапии больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым
течением заболевания.
2. Провести сравнительное изучение эффективности медикаментозной терапии
больных и лечения с применением ультрафиолетового излучения длиной
волны 350-400 нм.
3. Изучить субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови и
биоптатах пораженной кожи больных, а также его изменения в процессе
проводимого лечения.
4. Исследовать в биоптатах кожи больных уровень экспрессии γ-интерферона
до и после курса ультрафиолетовой терапии.
Научная новизна
Установлена высокая эффективность применения низких и средних доз
ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм в
терапии больных атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения,
а также хорошая переносимость данного метода лечения.
Дана сравнительная оценка терапии больных атопическим дерматитом с
использованием ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм и
медикаментозными средствами, показавшая более высокую эффективность
фототерапии.
Получены новые данные о механизмах терапевтического действия
ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм при атопическом
дерматите. Выявлено ингибирующее влияние данного ультрафиолетового
спектра на кожно-ассоциированные Т-хелперы и экспрессию γ-ИФН в очагах
поражения. Уменьшение содержания Т-хелперов в пораженной коже
коррелирует с регрессом клинических симптомов заболевания.
4
Установлено отсутствие негативного влияния ультрафиолетового
излучения УФА-1 диапазона на показатели клеточного иммунитета в
периферической крови пациентов.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику метода терапии больных
атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения с применением
ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм позволит повысить
эффективность лечения, уменьшить частоту развития побочных эффектов и
снизить количество назначаемых системных и наружных лекарственных
средств.
1.
Основные положения, выносимые на защиту
Терапия с применением низких и средних доз ультрафиолетового
излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм является
эффективным методом лечения больных атопическим дерматитом со
среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
2.
Облучение пациентов ультрафиолетовым светом длиной волны 350-400
нм не оказывает влияния на показатели клеточного иммунитета в
периферической крови больных атопическим дерматитом, за
исключением снижения относительного содержания В-лимфоцитов.
3.
Терапия с применением низких и средних доз ультрафиолетового
излучения УФА-1 диапазона оказывает супрессивное действие на кожноассоциированные Т-хелперы, уровень которых значительно повышен в
очагах атопического дерматита, по сравнению с кожей здоровых лиц.
4.
Ультрафиолетовое излучение длиной волны 350-400 нм вызывает
уменьшение продукции γ-интерферона в коже больных атопическим
дерматитом, что способствует, таким образом, подавлению иммунного
воспаления в очагах поражения.
Апробация работы
Основные положения доложены и обсуждены на II Всероссийском
конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), III Всероссийском
конгрессе
дерматовенерологов
(Казань,
2009),
научно-практической
конференции ФГУ «ЦНИКВИ Росздрава» (Москва, 2008; 2009).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в практической работе ФГУ
«ГНЦД Росмедтехнологий», клинике кожных и венерических болезней ГОУ
ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.
Разумовского» Росздрава.
5
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них три в журналах,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 109 страницах печатного текста, состоит из
введения, обзора литературы, глав, содержащих описания материалов и
методов исследования, результатов собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Список литературы
содержит 153 печатные работы, из них 41 отечественных и 112 зарубежных
авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Всего в исследование было включено 102 участника, из них 81 больной
АтД (45 женщин и 36 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет) и 23 здоровых
добровольца. Средний возраст пациентов составил 29,7±10,9 лет, длительность
заболевания варьировала от 18 до 42 лет. Среднее значение индекса SCORAD
до лечения равнялось 69,9±12,1.
В исследование включали пациентов старше 18 лет, имеющих
среднетяжелое или тяжелое течение АтД.
Критериями исключения из исследования служили: 1) непереносимость
ультрафиолетового излучения, а также наличие заболеваний, имеющих
противопоказания к ультрафиолетовой терапии; 2) наличие в анамнезе или на
момент включения в исследование новообразований кожи или внутренних
органов; 3) предраковые заболевания кожи и внутренних органов; 4)
соматические заболевания в стадии декомпенсации; 5) инфекционные
заболевания, в т.ч. туберкулез; 6) субфебрилитет любой этиологии; 7)
беременность.
В каждом случае диагноз атопического дерматита устанавливался на
основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, клинической картины и
результатов
лабораторных
исследований.
Формулировка
диагноза
осуществлялась на основании рекомендаций ВОЗ, Международной
классификации болезней 10–го пересмотра (раздел № 20), введенной в действие
на территории Российской Федерации с 01.01.99 (приказ МЗ РФ от 27 мая 1997
№170), Российского национального согласительного документа по
атопическому дерматиту с учетом возрастного периода, распространенности
патологического процесса и его степени тяжести.
Больным проводили общеклиническое обследование, включавшее:
осмотр, физикальное исследование, общий анализ крови, биохимический
анализ крови, общий анализ мочи. Для исключения противопоказаний для
проведения ультрафиолетовой терапии каждый из пациентов, включенных в
исследование, был консультирован терапевтом, эндокринологом и окулистом,
женщины - дополнительно гинекологом
6
Все больные АтД были разделены на две группы: основную и группу
сравнения. Основную группу составили 62 больных АтД, получавшие лечение
ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм.
С учетом возможностей используемой аппаратуры в работе проведено
исследование эффективности дальнего длинноволнового ультрафиолетового
излучения в диапазоне 350-400 нм. Процедуры проводили с использованием
ультрафиолетовой кабины «Waldmann UV-7001К» (Herbert Waldmann GmbH &
Co, Германия), с лампами F85/100W-TL10R, которые генерируют излучение
длиной волны 350-400 нм с максимумом эмиссии при длине волны 370 нм.
Помимо УФА-1 терапии, по показаниям назначали медикаментозное лечение:
антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток, - наружно
- кортикостероидные препараты (на ограниченные участки кожи площадью не
более 9%), кремы и пасты, содержащие нафталан, ихтиол, увлажняющие и
смягчающие средства. В группу сравнения были включены 19 больных АтД в
возрасте от 21 до 56 лет, которым проводилась медикаментозная терапия:
антигистаминные препараты, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида,
реамберина, инъекции 30% раствора натрия тиосульфата. Для купирования
обострения заболевания 4 больным (21,1%) применяли системные
кортикостероидные препараты в инъекционной форме: дипроспан 1 мл в/м
однократно или преднизолон 30-90 мг в/в 2-3 инъекции с последующей
отменой. Двенадцати больным (63,2%) проведено 4-6 процедур
фильтрационного плазмафереза. Наружная терапия включала топические
глюкокортикостероидные препараты, кремы и пасты, содержащие нафталан,
ихтиол, увлажняющие смягчающие кремы.
Оценку тяжести АтД проводили с использованием индекса SCORAD
(Scoring of Atopic Dermatitis – количественная оценка атопического дерматита).
Для его расчета определяли площадь поражения кожного покрова,
интенсивность кожного процесса и субъективные симптомы (нарушение сна и
выраженность зуда).
Площадь поражения кожного покрова оценивали в баллах, используя
правило «девятки» или правило «ладони». Интенсивность кожного процесса
определяли, оценив следующие 6 клинических симптомов: эритему,
отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификацию,
сухость кожи. Каждый из перечисленных признаков оценивался визуально и
пальпаторно на участке кожи, где он был наиболее выражен, по 4-х балльной
шкале: 0 баллов - симптом отсутствует, 1 – симптом слабо выражен, 2 –
симптом выражен умеренно, 3 – симптом резко выражен. Оценку сухости кожи
проводили на участках непораженной кожи. Полученные баллы суммировали.
Таким образом, интенсивность кожного процесса могла варьировать от 0 до 18
баллов.
Оценка таких признаков, как нарушение сна и выраженность зуда кожи,
проводилась пациентом субъективно после предварительного подробного
объяснения врача. Пациенту предлагали оценить выраженность кожного зуда и
нарушения сна за последние трое суток. Для каждого исследуемого признака
использовалась шкала с делениями от 0 до 10. Ноль баллов соответствовало
7
критерию «отсутствия признака», а 10 баллов – «максимальной степени
выраженности признака». Пациент указывал на шкале точку, соответствующую
степени выраженности каждого признака. Полученные результаты
суммировали. Таким образом, указанные выше субъективные признаки могли
быть оценены в баллах от 0 до 20.
Расчет индекса SCORAD проводили по следующей формуле:
A
B
+7
+ C,
5
2
где А – площадь поражения кожи в процентах; В – сумма балов
интенсивности клинических проявлений АтД; С – сумма баллов субъективно
оцениваемых признаков АтД.
Значение индекса SCORAD могло варьировать от 0 до 103.
Числовое значение индекса SCORAD, равнявшееся менее 15,
соответствовало легкой степени тяжести клинических проявлений АтД, от 15
до 40 – средней степени тяжести заболевания. При значении индекса SCORAD
более 40 степень тяжести клинических проявлений дерматоза считали тяжелой.
Определение индекса SCORAD проводили до назначения лечения и после его
окончания.
Основным показателем, по которому оценивалась клиническая
эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии, являлась
динамика индекса SCORAD после проведенного курса лечения. Снижение
индекса SCORAD после лечения на 80% и более, по сравнению с исходной
величиной, рассматривали как клиническое выздоровление, на 30-80% - как
улучшение. Отсутствие эффекта от проводимой терапии констатировали при
снижении индекса SCORAD менее, чем на 30%.
У 15 больных АтД (8 мужчин и 7 женщин), получавших лечение
ультрафиолетовым
излучением
УФА-1
диапазона,
проведены
цитофлуометрические исследования основных субпопуляций лимфоцитов в
периферической крови и иммуногистохимические исследования количества
CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также γ-интерферона (γ-ИФН) в пораженной
коже. Возраст обследуемых больных варьировал от 19 до 34 лет.
В периферической крови больных до и после терапии исследовано
содержание Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), В-лимфоцитов (CD3-CD19+), Тхелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), Тлимфоцитов с функцией натуральных киллеров (CD3+CD16+/56+),
натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+), Т-активированных лимфоцитов
(CD3+HLA-DR+). Группу сравнения составили 16 здоровых добровольцев,
сопоставимых по полу и возрасту с обследуемой группой.
Кровь для исследования забирали в утренние часы (между 9 и 10 часами)
из периферической вены в области локтевой ямки, в количестве 2 мл самотеком
в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА). Полученные
образцы крови хранили при комнатной температуре и подвергали дальнейшему
анализу не позднее, чем через 3 часа от момента забора крови.
Индекс SCORAD =
8
Обработку образцов проводили согласно протоколу, рекомендованному
фирмой Beckman Coulter (США), с использованием следующих типов
моноклональных антител: CD45/14, IgG1-FITC/IgG-PE, CD3/CD19, CD3/CD4,
CD3/CD8, CD3/HLA-DR, CD3/CD(16+56). В ходе работы проводили подсчет
абсолютного (количество клеток в 1 микролитре) и относительного
(процентное содержание) количества изучаемых субпопуляций лимфоцитов и
их соотношений.
Для иммуногистохимического исследования забор биоптатов кожи у
больных до лечения проводили из эритематозно-сквамозных очагов поражения,
после завершения лечения – из участков кожи, располагавшихся рядом с
местом предыдущей биопсии. В качестве контроля использовали биоптаты
кожи, полученные от 7 здоровых лиц, не имевших признаков заболевания кожи.
Пол и возраст наблюдаемых пациентов и лиц контрольной группы статически
не различались.
Полученные биоптаты кожи фиксировали в 10% растворе формалина,
заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали срезы, толщиной 5
мкм. Срезы растягивали на предметных стеклах с полилизиновым покрытием.
Для проведения иммуногистохимической реакции срезы кожи
инкубировали при комнатной температуре с моноклональными антителами
СD4, CD8 (Novocastra Lab. LTD, Великобритания), готовыми к употреблению,
и антителами γ-ИФН (Abbiotec LLC, США) в рабочем разведении 1:200
согласно протоколам, прилагаемым к используемым антителам. Для
визуализации иммуногистохимической реакции использовали стрептавидинбиотиновую систему («Novocastra»
RTU,
Novocastra
Lab.
LTD,
Великобритания). Препараты докрашивали гематоксилином и заключали под
покровное стекло. Изучение полученных препаратов проводили в световом
микроскопе «Leica DM 4000B», для документирования результатов
исследования использовали цифровую камеру «Leica DFC 320».
В эпидермисе количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов определяли из
расчета на 100 клеток базального слоя, оценку уровня экспрессии γ-ИФН
осуществляли по наличию или отсутствию положительно окрашенных клеток.
В дерме подсчет количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также γ-ИФН+
клеток в очагах поражения проводили в 5 полях зрения, равных по площади 0,3
мм2. Затем для каждого препарата рассчитывали средние значения абсолютного
содержания клеток. По всем показателям рассчитывали разность между
значениями до и после окончания лечения, которую обозначали греческой
буквой «дельта» (Δ).
Статистический анализ. При статическом анализе использовали пакеты
статистических программ «Microsoft Excel» (версия 2000 г.), «Sigma Stat»
(версия 3.1) и «Statistica 5.0». Для параметрического анализа использовали
парный и непарный t-критерий Стьюдента. Анализ динамики показателей в
группах после лечения выявляли с помощью парного непараметрического
метода Уилкоксона. Для оценки достоверности межгрупповых различий
применяли непарный непараметрический метод анализа Манн-Уитни. Различия
по частоте встречаемости признака между группами больных определяли при
9
помощи метода χ2 либо точного критерия Фишера. Корреляционный анализ
проводили с применением критерия Спирмена. Данные представляли при
нормальном распределении в виде «среднее значение ± стандартное
отклонение», при ненормальном распределении в виде «медиана [25, 75
процентили]». Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Изучение эффективности применения ультрафиолетового излучения
УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400 нм у больных АтД
среднетяжелого и тяжелого течения.
Среднее значение индекса SCORAD в основной группе до начала лечения
составило 71,3±11,2 (минимальное значение 44,1, максимальное – 93,4), в
группе сравнения - 65,6±14,2 (минимальное значение - 40,3, максимальное –
92,4) (табл. 1).
Процедуры дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии
проводили 4-5 раз в неделю. Облучение начинали с разовой дозы 5-10 Дж/см2 с
учетом фототипа кожи, степени загара и индивидуальной чувствительности
больного к ультрафиолетовому свету. При каждой последующей процедуре
дозу облучения увеличивали на 5-10 Дж/см2. Максимальная разовая доза
облучения равнялась 20-40 Дж/см2.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом
Клинический показатель
Основная группа
Группа сравнения
р
(n=62)
(n=19)
Пол, муж/жен
28/34
8/11
0,098
Возраст, лет (Ме [Q1;Q3])
25 [22;31]
29 [25,3;35,6]
0,074
Индекс SCORAD (M±sd)
71,3±11,2
65,6±14,2
0,072
Количество процедур, проведенных на курс лечения, варьировало от 11
до 28. Среднее значение данного показателя составило 18,9±4,4 процедур.
Средняя курсовая доза ультрафиолетового излучения равнялась 395,7±125,3
Дж/см2 (минимальное и максимальное значения - 155 и 670 Дж/см2), медиана 390 [312,5; 466,25] Дж/см2.
В основной группе после завершения курса УФА-1 полный или
частичный регресс кожных проявлений АтД наблюдали терапии у 59 из 62
больных (95,2%). Клиническое выздоровление было достигнуто у 31 больных
(50,0%), улучшение – у 28 больных (45,2%). У 3 пациентов (4,8%) эффект от
проводимого лечения отсутствовал. Среднее значение индекса SCORAD
снизилось в результате УФА-1 терапии с 71,3±11,2 до 16,4±9,9 (в 4,3 раза, по
сравнению с исходным, р<0,001; рис. 1).
В группе сравнения, получавшей медикаментозное лечение, клиническое
выздоровление зарегистрировано у 1 больного (5,3%), улучшение – у 18
10
(94,7%). Индекс SCORAD снизился в процессе лечения с 65,6±14,2 до 28,2±11,4
(в 2,3 раза, по сравнению с исходным значением, р<0,001).
При сравнении исследуемых групп после лечения процент снижения
индекса SCORAD оказался статически достоверно ниже в основной группе
больных, получавших УФА-1 терапию (73±21,3%), чем в группе сравнения
(60,5±14,4%; р<0,001).
p<0,001
p<0,001
Рис.1 Средние значения индекса SCORAD у пациентов с атопическим
дерматитом до начала лечения и после его окончания в основной группе и в
группе сравнения.
Больные основной группы в зависимости от тяжести заболевания были
разделены на две подгруппы: со среднетяжелым и тяжелым течением АтД.
Подгруппа больных со среднетяжелым течением АтД состояла из 32
человек (11 мужчин и 21 женщина). Индекс SCORAD до начала курса УФА-1
терапии, в среднем, был равен 65,5±10,8. Подгруппа больных с тяжелым
течением АтД включала 30 человек (17 мужчин и 13 женщин). Индекс
SCORAD до начала курса УФА-1 терапии в данной подгруппе составил в
среднем 77,6±8,2.
После завершения курса УФА-1 терапии индекс SCORAD у больных со
среднетяжелым течением АтД статистически достоверно снизился (в 4,8 раза,)
и составил 13,6±8,1 (до лечения - 65,5±10,8), а у больных с тяжелым течением
заболевания - в 3,9 раза и равнялся 19,8±11,0 (до лечения - 77,6±8,2, рис. 2).
11
В основной группе пациенты с положительным терапевтическим
эффектом (59 из 62 больных, включенных в исследование) были распределены
на две подгруппы в зависимости от величины изменения индекса SCORAD
после проведенного лечения. Подгруппу улучшения (1 подгруппа) составили
больные (28 человек), у которых после курса УФА-1 терапии наблюдали
клиническое улучшение течения заболевания, т.е. индекс SCORAD снизился от
30 до 80% от исходной величины и его значения были выше 16.
р<0,001
p<0,001
Рис. 2. Средние значения индекса SCORAD у пациентов со среднетяжелым и
тяжелым течением атопического дерматита до начала лечения и после его
окончания.
В подгруппу клинического выздоровления (2 подгруппа) вошёл 31
пациент, у которых после лечения наблюдали клиническое выздоровление, т.е.
индекс SCORAD снизился на 80% и более от исходной величины и его
значения были ниже 16.
p<0,001
p<0,001
12
Рис. 3. Динамика средних значений индекса SCORAD у пациентов с
атопическим дерматитом в зависимости от эффективности УФА-1 терапии.
Пациенты подгрупп улучшения и клинического выздоровления были
сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, исходным
значениям индекса SCORAD, количеству проведенных сеансов и величинам
максимальной и кумулятивной доз УФА-1 терапии.
После проведенного лечения как в подгруппе клинического
выздоровления (с 70,8±11,1 до 9,4±3,5), так и в подгруппе улучшения (с
71,3±11,9 до 24,2±8,9)наблюдали снижение индекса SCORAD соответственно в
7,5 и 2,9 раза (р<0,001; рис. 3).
В ходе проведения настоящего исследования ни у одного из пациентов не
было зарегистрировано серьёзных побочных эффектов (в том числе, эритемы и
пузырей), возникновение которых потребовало бы отмены УФА-1 терапии.
Среди побочных эффектов у 23 больных (38,3%) наблюдали усиление сухости
кожи, которое корригировали более частым использованием смягчающих и
увлажняющих средств.
Отдаленные результаты лечения оценены через 1 год после окончания
курса УФА-1 терапии у 28 больных. До лечения длительность ремиссий у
данной группы больных, в среднем, составляла 5,1±2,8 недель, после курса
УФА-1 терапии она возрастала до 26,7±18,2 недель (р<0,001).
Изучение иммунологических показателей в периферической крови
больных до и после терапии с применением ультрафиолетового излучения
длиной волны 350-400 нм.
До лечения у больных АтД, в отличие от здоровых добровольцев,
обнаружено статистически достоверное увеличение относительных величин Влимфоцитов (CD3-CD19+) и Т-хелперов (CD3+CD4+), а также снижение
процентного содержания натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+) и Т13
лимфоцитов с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+) (табл. 2).
Различий в соотношении Т-хелперов к цитотоксическим Т-лимфоцитам в
группах больных и здоровых лиц не установлено (2,0±0,5 и 1,6±0,6,
соответственно, р=0,099).
При изучении абсолютных величин показателей клеточного иммунитета
у больных АтД выявлено статически достоверное уменьшение содержания Тлимфоцитов с функцией естественных киллеров (CD3+CD16+/56+) и
натуральных киллеров (CD3-CD16+/56+), по сравнению с аналогичными
показателями у здоровых добровольцев.
Под действием лечения в периферической крови больных выявлено
статически достоверное снижение относительного количества В-лимфоцитов
(CD3-CD19+). Другие изучаемые показатели динамике не подвергались (табл.
3).
Среди 15 пациентов АтД, у которых был произведен забор крови для
изучения субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, после
проведенного курса лечения с применением УФА-1 излучения у 7 человек
наблюдалось клиническое улучшение, у 8 – клиническое выздоровление.
При сравнении показателей клеточного иммунитета у больных в
подгруппах клинического выздоровления и клинического улучшения
статистически достоверных различий как до начала терапии, так и после ее
завершения не было обнаружено.
Таблица 2
Показатели клеточного иммунитета в периферической крови больных
атопическим дерматитом и здоровых добровольцев (M±sd)
Субпопуляция
лимфоцитов
B-лимфоциты
(CD3-CD19+)
T-лимфоциты
(CD3+CD19-)
T-хелперы
(CD3+CD4+)
Цитотоксические
T-лимфоциты
(CD3+CD8+)
T-лимфоциты с
функцией
естественных
киллеров
(CD3+CD16+/56+)
Активированные
T-лимфоциты
(CD3+HLA-DR+)
Натуральные
киллеры
Относительные величины, %
Больные Контрольр1
АтД
ная группа
(n=15)
(n=16)
Абсолютные величины, клеток/мкл
Больные АтД
Контрольр2
(n=15)
ная группа
(n=16)
12,8±2,9
10,1±3,7
0,033*
221,6±76,9
191,6±103,5
0,37
76,8±6,9
72,4±12,4
0,231
1326,8±337,6
1308,3±465,8
0,90
50,0±5,0
45,0±6,3
0,02*
861,3±216,4
824,5±289,4
0,70
25,6±5,6
29,3±6,0
0,19
455,6±148,1
508,1±177,9
0,38
3,8±1,5
6,7±4,2
0,017*
63,6±26,3
115,7±70,0
0,011*
6,7±3,6
4,8±2,3
0,098
-
-
-
7,5±4,3
12,6±4,2
0,002*
125,6±78,0
237,2±124,1
0,006*
14
(CD3-CD16+/56+)
Примечание. * - различия статистически достоверны.
Изучение динамики содержания CD4+ лимфоцитов, CD8+
лимфоцитов и экспрессии γ-интерферона в биоптатах кожи больных
атопическим дерматитом под влиянием терапии с применением
ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм.
В эпидермисе здоровых лиц CD4+ и CD8+ лимфоциты отсутствовали,
реакция с моноклональными антителами к γ-ИФН была отрицательной. В дерме
выявляли единичные в поле зрения Т-хелперы и цитотоксические Тлимфоциты, между коллагеновыми волокнами обнаруживали единичные γИФН+ клетки.
В эпидермисе больных АтД до лечения выявляли единичные CD4+ и
CD8+ лимфоциты. При иммунофенотипировании с моноклональными
антителами к γ-ИФН наблюдалась положительная реакция в базальном,
шиповидном и зернистом слоях. В роговом слое реакция была отрицательной.
В дерме больных CD4+ и CD8+ лимфоциты, а также γ-ИФН+ клетки
располагались периваскулярно и в воспалительных инфильтратах.
Таблица 3
Показатели клеточного иммунитета в периферической крови больных
атопическим дерматитом до и после терапии (M±sd)
Субпопуляция
лимфоцитов
B-лимфоциты
(CD3-CD19+)
T-лимфоциты
(CD3+CD19-)
T-хелперы
(CD3+CD4+)
Цитотоксические
T-лимфоциты
(CD3+CD8+)
T-лимфоциты с
функцией
естественных
киллеров
(CD3+CD16+/56+)
Активированные
T-лимфоциты
(CD3+HLA-DR+)
Натуральные
киллеры
(CD3-CD16+/56+)
Относительные величины, %
До лечения
После
р1
лечения
Абсолютные величины, клеток/мкл
До лечения
После
р2
лечения
12,7±2,9
10,7±3,6
0,046*
76,8±6,9
75,6±15,1
0,77
1326,8±337,6 1415,7±407,5
0,36
50,0±5,0
49,7±7,0
0,80
861,3±216,4
930,2±224,8
0,35
26,5±5,6
26,8±6,3
0,89
455,6±148,1
501,7±153,3
0,14
3,8±1,5
4,9±3,0
0,094
63,6±26,3
90,1±64,4
0,10
6,7±3,6
7,4±3,8
0,42
-
-
-
7,5±4,3
6,6±3,9
0,31
125,6±78,0
116,9±60,9
0,54
221,6±76,9
Примечание. * - различия статистически достоверны.
15
220,9±90,4
0,46
Статистический анализ выявил достоверное увеличение количества CD4+
лимфоцитов в дерме больных АтД, по сравнению с контрольной группой (23
[13,4;32,7] и 3,2 [1,9;4,1] соответственно; р<0,001), а также γ-ИФН+ клеток (25
[20,5;41,1] и 0 [0;0,2] соответственно; р<0,001). Различия содержания CD8+
лимфоцитов в дерме больных и здоровых лиц были недостоверны (7,8 [3,6;13,7]
против 4 [3,7;4,7] соответственно; р=0,084, рис. 4).
После проведенного лечения в эпидермисе больных сохранялись
единичные CD4+, CD8+ и γ-ИФН+ клетки. У 8 пациентов положительная
реакция на γ-ИФН сохранялась в кератиноцитах верхних рядов шиповатого и
зернистого слоев. В базальном и нижних рядах шиповатого слоя эпидермиса у
этих больных γ-ИФН в кератиноцитах не выявлялся. В дерме после лечения
сохранялись положительно окрашенные CD4+ и CD8+ лимфоциты, а также γИФН+ клетки, которые располагались как периваскулярно, так и в составе
инфильтратов. При сравнении показателей до и после лечения в целом по
группе обследованных больных (n=15) статистически достоверных изменений
содержания в дерме CD4+ лимфоцитов, CD8+ лимфоцитов, а также γ-ИФН+
клеток не выявлено. Вместе с тем, при корреляционном анализе установлена
прямая корреляционная связь (r=0,54, p=0,039) между уменьшением количества
CD4+ лимфоцитов - Т-хелперов (ΔТх) в коже и величины индекса SCORAD
(ΔSCORAD).
р<0,001
р<0,001
Рис. 4. Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также γ-ИФН+ клеток в дерме
больных атопическим дерматитом и здоровых добровольцев (Me [Q1;Q3]).
Среди 15 пациентов АтД, у которых был произведен забор биоптатов
кожи для иммуногистохимического исследования, после проведенного курса
лечения с применением УФА-1 излучения у 7 человек наблюдалось
клиническое улучшение, у 8 – клиническое выздоровление.
16
При анализе результатов иммуногистохимических исследований у
больных подгрупп клинического выздоровления и улучшения в биоптатах,
взятых до лечения, различий по количеству CD4+, CD8+, γ-ИФН+ клеток не
установлено. После курса лечения в подгруппе клинического выздоровления
выявлено статически значимое снижение содержания CD4+лимфоцитов в
дерме (с 23,2 [15,3;36,0] до 19,0 [6,2;20,3]; р=0,009). Количество CD8+
лимфоцитов, также как и количество γ-ИФН+ клеток, после проведенного
лечения достоверно не изменялось. В подгруппе клинического улучшения
после
лечения
статистически
значимой
динамики
изучаемых
иммуногистохимических показателей не обнаружено.
Кроме того, установлено, что после курса лечения в биоптатах пациентов,
у которых наблюдали клиническое выздоровление, количество γ-ИФН+ клеток
оказалось статистически достоверно меньше (в 1,8 раза), чем в подгруппе
больных с улучшением (соответственно 20,9 [18,6;27,0] и 37,3 [33,7;51,5];
р=0,004). В биоптатах этих пациентов после терапии выявлено также более
низкое, чем в подгруппе улучшения, содержание CD4+ лимфоцитов
(соответственно 19,0 [6,2; 20,3] и 23,0 [18,7; 41,5]. Однако различия были
статистически не значимыми (р=0,052). Количество CD8+ лимфоцитов в
подгруппах клинического выздоровления (9,5 [6,9;11,8]) и улучшения (12,2
[10,1; 13,4]) статически достоверно не различалось.
ВЫВОДЫ
1. Терапия низкими (5-20 Дж/см2) и средними (30-40 Дж/см2) дозами
ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона с длиной волны 350-400
нм является эффективным методом лечения больных атопическим
дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения. Положительный
терапевтический эффект наблюдается у 95,2% пациентов (клиническое
выздоровление - у 50,0%, улучшение - у 45,2%). В результате лечения
тяжесть кожного процесса (при оценке индекса SCORAD) уменьшается, в
среднем, в 4,3 раза (р<0,001), а продолжительность ремиссии возрастает в
5,2 раза (р<0,001), по сравнению с исходными величинами.
2. Эффективность терапии больных атопическим дерматитом с
применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм
превосходит эффективность лечения медикаментозными средствами
(уровень различий по проценту снижения индекса SCORAD р<0,001).
Особенностью метода УФА-1 терапии является отсутствие серьезных
побочных эффектов, свидетельствующее о его хорошей переносимости.
3. Терапия ультрафиолетовым излучением длиной волны 350-400 нм не
вызывает
изменений
показателей
клеточного
иммунитета
в
периферической крови больных, за исключением уменьшения
относительного количества В-лимфоцитов. У пациентов, достигших в
процессе лечения клинического выздоровления, данный вид лечения
приводит к существенному снижению содержания Т-хелперов (CD4+
лимфоцитов) в очагах поражения (р=0,009), что свидетельствует об
17
иммуносупрессивном действии УФА-1 излучения на кожноассоциированные Т-лимфоциты. Установлена прямая корреляционная
связь (r=0,54, p=0,039)между уменьшением количества Т-хелперов (ΔТх)
в коже и величины индекса SCORAD (ΔSCORAD).
4. В пораженной коже больных атопическим дерматитом в отличие от
здоровых добровольцев регистрируется достоверное увеличение
экспрессии γ-интерферона в дерме, указывающее на наличие
хронического иммунного воспаления. В процессе лечения у больных с
клиническим
выздоровлением
выявляется
более
выраженная
положительная динамика содержания γ-ИФН+ клеток в коже (р=0,004),
по сравнению с пациентами, достигшими улучшения кожного процесса,
что свидетельствует об участии данного цитокина в механизмах действия
УФА-1 излучения.
1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Терапия ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона с длиной
волны 350-400 нм показана больным атопическим дерматитом
среднетяжелого и тяжелого течения.
2.
Рекомендуемая начальная доза облучения составляет 5-10 Дж/см2.
Разовую дозу увеличивают при каждой последующей процедуре на 5-10
Дж/см2 до максимального значения 20-40 Дж/см2.
3.
На курс лечения назначают 15-30 процедур с режимом облучений 4-5 раз
в неделю. Количество процедур определяется для каждого пациента
индивидуально с учетом динамики клинических проявлений заболевания.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Авдиенко
И.Н.
Эффективность
дальней
длинноволновой
ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом/ И.Н.
Авдиенко, А.А. Кубанов// Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. №3. – С. 61-63.
2. Авдиенко
И.Н.
Применение
дальнего
длинноволнового
ультрафиолетового излучения у больных атопическим дерматитом/ И.Н.
Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ II Всероссийского
конгресса дерматовенерологов. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 31.
3. Авдиенко И.Н. Эффективность применения ультрафиолетового
излучения УФА-1 диапазона (320-400 нм) у больных атопическим
18
дерматитом/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ III
Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – Казань, 2009. – С. 28.
4. Авдиенко И.Н. Влияние дальней длинноволновой ультрафиолетовой
терапии
на
динамику
показателей
клеточного
иммунитета
периферической крови больных атопическим дерматитом до и после
лечения/ И.Н. Авдиенко, А.А. Кубанов// Тезисы научных работ III
Всероссийского конгресса дерматовенерологов. – Казань, 2009. – С. 28.
5. Кубанова А.А. Интегральный подход к наружной терапии атопического
дерматита/ А.А. Кубанова, Д.В. Прошутинская, Л.В. Текучева, И.Н.
Авдиенко// Вестник дерматологии и венерологии. – 2010.-№1. – С. 20-26.
6. Авдиенко И.Н. Влияние низких и средних доз ультрафиолетового
излучения УФА-1 диапазона длиной волны 350-400 нм на показатели
иммунного воспаления в коже больных атопическим дерматитом/ И.Н.
Авдиенко, А.А. Кубанов// Вестник дерматологии и венерологии. – 2011.№1. – С.48-56.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АтД
атопический дерматит
γ-ИФН
гамма-интерферон
Т-х1
лимфоциты Т-хелперы 1 типа
Т-х2
лимфоциты Т-хелперы 2 типа
УФА-1
ультрафиолетовое излучение дальнего длинноволнового
диапазона с длиной волны 340-400 нм
CD4+ лимфоциты Т-хелперы
CD8+ лимфоциты цитотоксические Т-лимфоциты
SCORAD
Scoring of Atopic Dermatitis
ΔSCORAD
разность между значениями индекса SCORAD до и после
окончания лечения
ΔТх
разность между количеством Т-хелперов до и после
окончания лечения
19