ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Ставропольский государственный медицинский университет

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 3. Операции на конечностях.
Занятие № 1.
Общий и специальный хирургический инструментарий и деление его на
группы. Разъединение и соединение тканей. Остановка кровотечения в ране.
Соединение тканей.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
_Сумкина О.Б
г. Ставрополь, 2015
Тема № 3. Операции на конечностях.
Занятие № 1.
Техника послойного рассечения тканей. Остановка кровотечения в ране.
Соединение тканей. Хирургический инструментарий. Общий и специальный.
Шовный материал.
Учебные вопросы занятия:
1. Деление инструментария на две основные группы: общехирургические
и специальные
2. Общехирургические инструменты: деление на 4 группы.
3. Режущие инструменты.
4. Вспомогательные инструменты.
5. Кровоостанавливающие инструменты.
6. Инструменты для соединения тканей.
7. Основные виды шовного материала.
8. Понятие об операции.
9. Принципы разъединения и соединения тканей.
10. Разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц.
11. Остановка кровотечения в мягких тканях.
12. Виды швов и их сравнительная характеристика.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – инструменты хирургические и общие.
и
Учебные цели.
а) общая цель – необходимо овладеть учебной программой данного занятия,
так как оперативное вмешательство не может быть произведено без
хирургического инструментария, знание которого необходимо врачам любой
специальности.
б) частные цели – знать изучить основные группы общехирургических
инструментов их название и назначение.
- изучить режущие, вспомогательные, кровоостанавливающие, и
инструменты для соединения тканей.
- освоить основные практические навыки по использованию
общехирургической технике: как, в каком порядке одевается операционная
бригада.
– изучить основные приемы разъединения тканей
- изучить технику остановки кровотечения в ране
- изучить технику соединения тканей
-научиться проводить остановку кровотечения в ране и на протяжении.
Должен знать:
1. Названия инструментов: общехирургических и специальных.
2. Деление общехирургических инструментов на группы.
3. Основные виды шовного материала.
4. Инструменты, используемые для разъединения тканей.
5. Общий принцип разъединения тканей.
6. Как фиксировать кожу.
7. Как осуществляется рассечение тканей.
8. Виды наложения швов.
9. Основные принципы остановки кровотечения в ране и на протяжении.
10.Инструменты, с помощью которых производится остановка
кровотечения.
Должен уметь показать:
1. Набрать комплект общехирургических инструментов для первичной
обработки раны.
2. Показать виды хирургических ножниц, где и как их используют.
3. Показать иглодержатели, и показать, как правильно следует
захватывать иглу иглодержателем.
4. Показать кровоостанавливающие зажимы.
5. Назвать и показать виды пинцетов, как правильно их держать.
6. Показать, как заправлять нить в иглу для наложения шва.
7. Показать, как производится разрез кожи.
8. Произвести остановку кровотечения в ране.
9. Показать виды наложения швов.
Владеть:
- знанием общих хирургических инструментов.
- знанием специальных хирургических инструментов.
-техникой проведения послойного препарирования
-знанием остановки кровотечения в ране
Обладать набором компетенций:
Оперативная хирургия представляет вторую часть дисциплины,
основной задачей, которой является изучение техники выполнения и
топографоанатомического обоснования оперативного доступа и
оперативного приема с нанесением минимальной травмы органу или иному
образованию.
В хирургии применяют различные инструменты. Если за основу
классификации хирургических инструментов взять последовательность
проведения операции, инструменты можно разделить на следующие группы:
1) для разъединения тканей
2) для фиксации тканей
3) для остановки кровотечений
4) для соединения тканей
5) специального назначения
Последнюю группу инструментов, самую многочисленную, применяют
только во время оперативного приема.
К режущим (разъединяющим) инструментам относят скальпели,
медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т.д.
При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном
рассечении тканей, о том, что существует опасность острым инструментом
рассечь больше тканей, чем требуется, повредить прилежащие органы,
рассечь сосуды и нервные стволы, варианты, расположения которых в ране
никогда не возможно определить заранее без применения специальных
методов исследования.
Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции
не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т.д.
Медицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные
по форме, величине и назначению. Наиболее часто во время операции
применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым
концом, с пуговкой.
Медицинские ножницы, как и все режущие хирургические инструменты,
должны быть острыми, с исправными замками,
достаточной длины
браншами. Так, работая в глубоких ранах необходимо пользоваться
ножницами с длинными браншами, а при операциях на небольших,
поверхностных, анатомических образованиях необходимо применять
ножницы малых размеров.
Медицинские пилы используют для
разъединения костей. Наиболее часто применяют листовую, рамочную,
ножевую, дисковую и проволочную медицинские пилы. Листовая пила
предназначена для распила крупных, в том числе трубчатых, костей.
Проволочная пила служит для распила плоских и мелких костей скелета,
рассечения плоских костей черепа, ампутации дистальных фаланг пальцев
без образования трещин, зазубрин и других травматизирующих костную
ткань и костный мозг последствий.
Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из
сосудов, находящихся в глубоки слоях кожи и подкожной клетчатки. Для
того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавливающими зажимами,
необходимо расширить края раны и просушить ее. Это производят
инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего
хирургическими и анатомическими пинцетами. Анатомические пинцеты
имеют гладкие с поперечными насечками захватывающие поверхности,
хирургические – на концах острые зубцы. Существуют видоизмененные
хирургические пинцеты, которые называются лапчатые. Они имеют
небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных
концах. Лапчатые пинцеты менее травматичны для тканей, чем
хирургические. Медицинская промышленность выпускает пинцеты
различной величины, длиной 15-20 см и более.
Хирургическими пинцетами разрешается захватывать кожу, фасции,
апоневрозы, сухожилия, кости. При этом необходимо помнить, что эти
инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц,
внутренних органов, сосудов, нервов следует пользоваться только
анатомическими пинцетами. Удерживают пинцет во время работы в виде
писчего пера большим, указательным и средним пальцами.
Для расширения краев раны применяют хирургические крючки.
Различают острые, тупые, малые и большие крючки. Острые
хирургические крючки выпускают одно,
шестизубчатыми,
ими
разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости.
Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.
Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного
приема применяют различные ранорасширители: винтовые, салазочные, с
браншами и т.д.
Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в
ране, являются кровоостанавливающие зажимы, которые могут быть
прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без
них. Наиболее распространенными являются
прямые и изогнутые
кровоостанавливающие зажимы с зубьями на концах (Кохера), сделанные
по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными
насечками (Бильрота) – по типу анатомического пинцета. Зажимами с
зубьями рекомендуют фиксировать плотные ткани, без зубьев –
кровоточащие сосуды в мышцах, внутренних органах, серозных
оболочках.
Применяют
также
более
мягкие
и
тонкие
кровоостанавливающие зажимы, прямые и изогнутые. При перевязке
кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может сократиться и
уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие зажимы с
зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим
количеством окружающей ткани. Осторожность следует соблюдать при
наложении лигатуры, так как при этом
также возможен обрыв
кровеносного сосуда.
Для соединения тканей путем послойного наложения швов на рану
применяют различные виды прокалывающих игл. При этом необходимо
сшивать однородные ткани, тщательно сопоставляя рассеченные края. К
прокалывающим иглам относят хирургические иглы, которые
изготовляют из высококачественных сортов стали. Они различаются по
форме (изогнутые или прямые), величине, поперечному сечению (круглые
или трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закрепленной
одинарной нитью и предназначенные для уменьшения травматизма
называются атравматическими.
Для удерживания хирургических игл во время операции служат
иглодержатели. Медицинская промышленность выпускает прямые и
изогнутые иглодержатели типа Хегара с порошковым покрытием из
искусственных алмазов. Они прочно удерживают иглу, а сроки службы их
гораздо больше обычных.
Инструменты, которые применяют при производстве оперативного
приема на каком-либо органе или тканях, называются инструментами
специального назначения.
Они
составляют
наиболее
обширную
часть
хирургического
инструментария. К ним относятся различные медицинские распаторы,
долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы,
секвестральные ложки, зонды, костодержатели.
Хирургический шовный материал.
Шовный материал должен быть прочным, гладким, не причинять
дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с
живыми тканями, обладать минимальной реактогенностью, удобным для
стерилизации.
По строению нити могут быть монофиламентными (не обладающими
капиллярным
эффектом),
плетеными
или
крученными.
К
рассасывающимся нитям относится кетгут – гетерогенный белок.
Преимуществом кетгута является то, что он резорбируется в организме
через одну-две недели. Шелковые нити не рассасываются. Они прочны, но
имеют выраженный фитильный эффект. Синтетические нити нашли
самое широкое применение, так как превосходят нити натурального
происхождения
по прочности и вызывают
менее выраженную
воспалительную реакцию окружающих тканей. Для закрытия небольших
дефектов в тканях применяют склеивающие материалы, но они не могут
заменить швы, вызывают воспалительную реакцию тканей.
При наложении швов на рану и при пластических операциях в
области лица используют конский волос или тончайшие нити из
синтетических материалов.
При выполнении операций обучающийся должен знать
ориентировочную схему действий хирурга, объем и технику оперативного
вмешательства. Реализация этой схемы, как известно, начинается с
правильной укладки больного на операционном столе. При этом следует
учитывать два момента: «удобство» положения больного на столе, с одной
стороны, с другой – возможность выполнения доступа и оперативного
приема. Естественно, что при многих операциях «удобству» положения
предпочитают возможности выполнения доступа или приема, учитывая
сторону операции. Важным элементом рассматриваемой схемы действий
является выбор места доступа к органу (образованию). Он должен быть
точным, прицельным и выполняться с учетом проекции органа на кожные
покровы.
При выполнении доступа студент должен знать схему послойного строения
области, глубину расположения органа (образования) и, обнажив орган,
представлять синтопию операционной раны. Наконец, завершив операцию
(равно как и в ходе ее), оперирующий должен предвидеть возможные
осложнения оперативного приема, что нередко определяет выбор наиболее
рациональных методов вмешательств (тактику). Прежде чем приступить к
операции, останавливаются на правилах обработки операционного поля.
После смазывания кожи настойкой йода зеленкой намечают линию разреза.
При отграничении операционного поля подчеркивается необходимость
пользоваться только специальным инструментом (цапками, а не зажимами
Кохера, которые от этого портятся, а на коже образуются некротические
участки). Уже при подготовке к первому практическому занятию студент
должен знать сущность понятий «операция», «оперативный доступ» и
«оперативный прием», на конкретных примерах объяснять, какой частью
операции определяется ее название; знать требования, предъявляемые к
доступу, классификацию операций по срокам выполнения, конечному
результату (эффективности), этапности (моментности).
Определив суть термина «операционное поле», изложить и показать на
учебном материале правила обработки и отграничения поля стерильным
материалом, приемы фиксации последнего.
Перед выполнением разрезов на трупе студенты должны знать
группы и подгруппы инструментов общего и специального назначения. При
работе с учебным материалом студенты строго выполняют принципы
послойного разъединения тканей, рассматривают позиции держания
скальпеля в зависимости от длины и глубины разреза, его формы, строения
тканей. При рассечении кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции
указывают на необходимость фиксации кожи большим и указательным
пальцем (особенно там, где она легко смещается), целесообразность
использования не столько силы давления на инструмент, сколько плавной
тяги (во избежание нежелательной травмы глубжележащих образований);
правила захвата кровоточащих в ране 10 сосудов, их изолированную или с
прошиванием в массе тканей перевязку (при постепенном снятии зажимов).
При рассечении фасций, апоневрозов обратить внимание на необходимость
применения желобоватого зонда (с целью предупреждения травмы мышц,
сосудов и нервов), а при прохождении мышечных слоев – на возможность
их разделения по ходу волокон. Перед наложением швов студенты
знакомятся с моделями иглодержателей ( Хегара, Матье, Троянова и другие),
видами хирургических игл (режущих и колющих, атравматических), разных
по длине, кривизне, правилами их фиксации в иглодержателе,
использованием игл в зависимости от глубины раны, строения сшиваемых
тканей, с классификацией шовного материала.
Разбирают виды швов: узловой, скорняжный, матрацный, шов
Мультановского обвивной Мойнигена; шовный материал, технику
завязывания и виды узлов: хирургический, женский (простой) и плоский
(морской). При ушивании раны следует разобрать виды швов (узловых,
непрерывных, их разновидности), обосновать выбор вида шва и шовного
материала в зависимости от строения сшиваемых тканей, глубины залегания
швов (наружные, внутренние), а также освоить технику наложения швов и
приемы вязания различных узлов (простого – женского, морского – плоского,
хирургического).
Иметь представления:
- о разновидности скальпеля
- о видах кровоостанавливающих зажимов
- о видах шовного материала
- как производится разрез кожи.
- об остановке кровотечения в ране.
- о наложении швов.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2
Тестовые вопросы:
1. Желобоватый зонд применяется при рассечении собственной фасции:
а) по традиции
б) для предупреждения возможного повреждения сосудов и нервов,
находящихся под фасцией
в) для профилактики гематом
г) для получения аккуратного разреза
2. Для осуществления точного разреза необходимой длины и глубины
скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»15
3. Для проведения протяженного линейного поверхностного
скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»
4. Для производства циркулярного разреза, поперечно оси
конечности, скальпель целесообразнее держать в позиции:
а) «смычка»
б) «столового ножа»
в) «писчего пера»
г) «в кулаке»
5. Зажим Кохера относится к:
а) 1-й группе хирургических инструментов
б) 2-й группе хирургических инструментов
в) 3-й группе хирургических инструментов
г) 4-й группе хирургических инструментов
6. Во второе кольцо иглодержателя вводят:
а) 2-й палец руки хирурга
б) 3-й палец руки хирурга
в) 4-й палец руки хирурга
г) 5-й палец руки хирурга
7. При захватывании иглы иглодержателем ее длина делится:
разреза
а) пополам
б) на трети
в) на четверти
г) на пять частей
Правильные ответы: 1-б, 2-в, 3-а, 4-б, 5-в, 6-в, 7-б.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос. Молодой хирург зашил полиамидной нитью операционную рану,
которая разошлась. Сколько раз вяжется такая нить для профилактики
распускания узлов и расхождения раны?
Ответ. Три раза.
Вопрос. Назовите общехирургический инструмент, с помощью которого
выделяют артерию и подводят под нее лигатуру?
Ответ: лигатурная игла Дешана.