Классификация опухолей головного мозга
advertisement
Составители: заведующий кафедрой нейрохирургией , ВПХ и травматологии ТашМА, д.м.н., профессор Кариев Г.М., профессор-консультант Кариев М.Х. Рецензенты: Лекция составлена на основании типовой программы, обсуждена на секции ЦМК ТашМА (Протокол № 1 от 9 сентября 2005 г.). ТАШКЕНТ – 2005 2 Цель лекции Ознакомить студентов со статистическими данными по опухолям головного мозга Объяснить студентам основные методы диагностики опухолей головного мозга Ознакомить студентов с наиболее характерными клиническими проявлениями опухолей головного мозга Ознакомить студентов с классификацией опухолей головного мозга используемой в настоящее время Указать студентам на основные моменты медикаментозной терапии в различные сроки лечения Ознакомить студентов с методами оперативного вмешательства Объяснить студентам основные принципы реабилитации и диспансеризации больных после операции Ожидаемые результаты (задачи). После прослушивания лекции студенты должны знать: 1. основные статистические данные о опухолях головного мозга 2. основные методы диагностики опухолей головного мозга 3. основные клинические симптомы опухолей головного мозга 4. используемую классификацию опухолей головного мозга 5. основную группу медикаментозных средств для лечения симптомов повышения внутричерепного давления вследствии опухолей головного мозга в до и после операционном периодах 6. основные методы оперативных вмешательств при опухолях различной локализации. 7. принципы реабилитации и диспансеризации больных в послеоперационном периоде. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ 1. Эпидемиология опухолей головного мозга. 2. Классификация опухолей головного мозга. 3. Клиника и диагностика опухолей головного мозга. 4. Показания и методы лечения опухолей головного мозга. Быть может, это покажется неожиданным, но в действительности прогресс медицины приводит не столько к тому, что люди заболевают реже, чем прежде, а скорее к тому, что в прошлое уходят одни болезни и появляются другие. Так, например, в ряде стран практически сняты с «повестки дня» многие инфекции, эпидемии которых еще недавно были подлинным «бичом» человечества. Рациональная организация и интенсивное развитие службы здравоохранения, особенно в странах СНГ, привели к существенным изменениям в общей структуре заболеваемости, или, проще говоря, в списке тех болезней, которые наиболее часто встречаются в качестве основных причин смерти. 3 Одним из таких заболеваний человека являются опухоли головного мозга. Диагностика опухолей головного мозга стала возможной лишь в последние годы, в связи с совершенствованием методов обследования. Опухоли головного мозга, представленные в руководствах по невропатологии и онкологии обычно небольшими главами, с развитием нейрохирургии выросли в солидную научную дисциплину и специальность. Проблема лечения опухолей занимает ведущее положение в нейрохирургию, вследствие морфологического многообразия и высокого удельного веса этого тяжелого заболевания в общей структуре нейрохирургической заболеваемости и сравнительной частоты его среди всех новообразований человека, особенно у детей. Статистические сведения о заболеваемости населения опухолями нервной системы вообще и головного мозга, в частности, малочисленны и противоречивы. Большинство статистики основано на секционных данных прозектур или клиническом материале больших лечебных учреждений. По сводным статистическим данным Л.И.Смирнова (1959), опухоли нервной системы составляют 1,22%. По данным крупных прозектур мира, опухоли головного мозга составляют 1,34-1,42 % к числу всех вскрытий (Кукинг,1935; Вейли, 1936; Д.Е..Дубова,1937 и др.), причем от 23,2 % до 50 % среди них приходится на долю метастатических опухолей мозга - рака, меланомы, саркомы и др. Сведения о заболеваемости населения опухолями мозга основаны на приблизительном подсчете. Де Картель и Гийом считают, что во Франции на 20 млн. населения ежегодно заболевают опухолями 1000 человек или 1 человек на 20 тысяч населения. Согласно данным отечественных нейрохирургов (Б.Г.Егоров, А.А. Арендт, В.Л.Гаккель, А.П.Ромаданов) частота опухолей головного мозга достигает 6-8,6% среди органических заболеваний нервной системы. Опухоли головного мозга встречаются одинаково часто среди мужчин и женщин. Опухолью головного мозга болеют как самые маленькие дети, так и люди преклонного возраста, однако чаще заболевают в возрасте от 25 до 45 лет 44%, затем дети до 16 лет - до 22% и реже пожилой возраст старше 55 лет - 5%. Таким образом, опухоли головного мозга наблюдаются во всех возрастных группах. Этиология и патогенез опухолей мозга. Наряду с дизэмбриои дизонтогенетическими факторами, важную роль в развитии бластоматозного процесса играют скрытые воздействия внешней и внутренней среды в виде гормональных, ферментативных, обменных и токсических влияний, перенесенной травмы, инфекции и радиации, способствующих возникновению местных нарушений клеточного обмена, функциональной и морфологической дифференцировки мозговой ткани, ана- и катаплазии ее. Значение 4 генетического фактора особенно ярки выражается в наследственных и семейных формах опухолей мозга, таких как нейрофиброматоз и др. Роль травмы мозга, как причины опухолевого роста на почве посттравматического глиоза, была отмечена Р.Вирховым и поддержана Г.Кушингом, А.Л.Поленовым, И.Я.Раздольским, значение инфекции, особенно вирусной, отстаивалось Л.А.Зильбером, а в отношении мультиформных глиобластом поддерживалась Л.И.Смирновым. Наряду с вышеуказанными, имеются указания на стимулирование опухолевого роста ионизирующей радиации. В этиопатогенезе, особенно у детей, как правило, преобладают врожденные, наследственные факторы. Классификация опухолей головного мозга. Многообразие опухолей головного мозга систематизируется и классифицируется по двум основным признакам: по топографо-анатомическому, то есть по локализации новообразования в полости черепа, и по патоморфологическому, соответственно гистогенетической природе, гистологическому строению и биологическим свойствам опухолей. Предложенные классификационные принципы имеют важное значение для клиники, диагностики, прогнозирования хирургического лечения и исходов заболевания. I) Топографо-анатомическая классификация опухолей головного мозга основана на предложении Кушинга делить их на две основные группы: супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом и субтенториальные, располагающиеся под мозжечковым наметом или опухоли задней черепной ямки. Супратенториальные опухоли составляют большинство внутричерепных новообразований - около 2/3. К этой группе относятся опухоли больших полушарий, а также опухоли гипофизарной области (аденомы гипофиза, краниофарингеомы, глиомы и др.). Опухоли больших полушарий, в свою очередь, подразделяются на экстра- и интрацеребральные, а также по долям: лобные височные, теменные, затылочных долей, боковых и III желудочка, мозолистого тела, подкорковых узлов, шишковидной железы и др. Субтенториальные опухоли составляют меньшую часть внутричерепных новообразований - около 1/3. В число субтенториальных опухолей задней черепной ямки входят опухоли мозжечка, его полушарий и червя, опухоли мостомозжечкового угла или боковой цистерны варолиева моста, опухоли IV желудочка и опухоли ствола мозга-варолиевого моста и продолговатого мозга. II) Патоморфологическая классификация, принятая ВОЗ в 1979 г., как и в предыдущих классификациях, сохранила гистогенетический принцип группировки опухоли, но дополнительно были выделены понятия четырех степеней злокачественности, определяемой не только гистологическим строением опухоли, но и прогнозом после «тотального» ее удаления: I степень – излечение или выживание в течение 5 лет и более, II степень – послеоперационная выживаемость – 35 лет, III степень – послеоперационная выживаемость – 2-3 года, IV степень – послеоперационная выживаемость – 615 месяцев. 5 Новая гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ): I. II. Ш. IV. V. VI. VII. VIII. IХ. X. XI. XII. Опухоли нейроэпителиальной ткани. Опухоли, исходящие из оболочек нервов. Опухоли, исходящие из мозговых оболочек и родственных тканей. Первичные злокачественные лимфомы. Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов. Опухоли из зародышевых клеток. Другие дизонтогенетические опухоли и опухолеподобные процессы. Сосудистые пороки развития. Опухоли передней доли гипофиза. Прорастание тканей из близлежащих тканей. Метастатические опухоли. Неклассифицированные опухоли. Клиническая картина опухолей головного мозга сложна и многообразна и обусловливается прогрессирующим развитием заболевания с неуклонным нарастанием симптомов. На ее особенности в каждом отдельном случае влияют многие факторы, такие, как возраст больного, фаза развития заболевания и т.п. Однако всю картину в целом мы разделяем на симптомы общемозговые и очаговые. Общемозговые симптомы обусловлены в основном повышением внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления зависит от локализации опухоли и ее гистологической природы. При злокачественных быстро растущих опухолях повышение внутричерепного давления проявляется рано и быстро, а при доброкачественных медленно растущих опухолях гипертензия может длительное время (годами) оставаться компенсированной. Причинами внутричерепной гипертензии являются: уменьшение внутричерепного пространства за счет прогрессивного увеличения объема опухоли, нарушение венозного оттока, затруднение оттока ликвора из желудочков – гидроцефалия (при опухолях, блокирующих ликворные пути – сильвиев водопровод, 3 или 4 желудочек) и в поздней стадии болезни – отек головного мозга. Отек мозга - грозное осложнение, когда объем мозга резко увеличивается за счет повышенного содержания воды в ткани. Отек мозга обусловливает различные дислокации и может развиться вклинение (выдавливание) височной доли мозга в вырезку мозжечкового намета с ущемлением ножек мозга или вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением продолговатого мозга. Вклинение с ущемлением ствола приводит к исключительно тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма: потере сознания, расстройствам дыхания и кровообращения. Наиболее постоянными признаками внутричерепной гипертензии являются: головная боль наиболее частый (90%), ранний и характерный 6 симптом. Резкие, постепенно прогрессирующие, чаще распирающие, давящие, постоянные с приступообразными обострениями головные боли, нередко как правило, возникают внезапно среди ночи или под утро, уменьшаясь или исчезая днем к вечеру, усиливаются при волнении или физическом напряжении, иногда при перемене положения головы и тела в пространстве. Головные боли ослабевают или вовсе исчезают с падением зрения и наступлением слепоты. Застойные соски зрительных нервов являются наиболее ценным объективным симптомом повышения внутричерепного давления при опухолях головного мозга и наблюдаются в 78%. Застойный сосок развивается постепенно, проходя пять стадий: 1. начальный застойный сосок; 2. Выраженный застойный; 3. Резко выраженный застойный; 4. Застойный сосок в стадии атрофии; 5. атрофия зрительного нерва после застоя. Развитие застойных сосков зависит от локализации и гистологической природы опухоли. Застойные соски сопровождаются снижением остроты и сужением поля зрения. Снижение остроты зрения до 0,1 и ниже в стадии атрофии прогностически неблагоприятно, и даже радикальная операция не в состоянии улучшить зрение, ни даже предотвратить наступление полной слепоты. Психические расстройства как общемозговые симптомы наблюдаются у 70 % в более поздних фазах развития заболевания. При злокачественных опухолях и особенно метастатических опухолях психические расстройства возникают сравнительно рано и отмечаются большим постоянством и выраженностью. Помимо психических нарушений, связанных с общим повышением внутричерепного давления, наблюдаются еще особые психические синдромы, имеющие локальное, топико-диагностическое значение, как, например, при опухолях лобной доли. Рвота - один из наиболее частых и ранних симптомов, и наблюдается у 68 % больных. Рвота при опухолях головного мозга отмечается своим внезапным, рефлекторным, фонтанирующим характером. Возникает она внезапно, легко, независимо от приема пищи, часто натощак, по утрам, без предварительной тошноты, отрыжки и болей в животе. Как правило, рвота наступает на высоте головной боли ночью или утром, часто при перемене положения головы и тела в пространстве. Следует отметить, что рвота характерна для раннего периода заболевания и наблюдается главным образом при опухолях задней черепной ямки. По мере развития заболевания и нарастания других симптомов рвота исчезает, становясь анамнестическим симптомом, о котором больные часто забывают. Нередко рвота расценивается как признак диспепсии, глистной инвазии или других желудочно-кишечных расстройств, особенно у детей. Такие дети длительное время лечатся от различных соматических заболеваний. Головокружение как общемозговой признак наблюдается у 50% больных. Головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов, появлением холодного пота, шума в ушах, 7 обморочным состоянием. Головокружение, как правило, возникает приступообразно, чаще под влиянием быстрого изменения положения тела, поворота и головы и даже глаз, поэтому заставляет лежать больного в постели, только с закрытыми глазами, с трудом вынося транспортировку. Головокружение при опухолях головного мозга может фигурировать как общемозговой гипертензионный синдром и может также служить основанием для установления диагноза невриномы VIII нерва, опухоли IV желудочка, ствола мозга и др. Оболочечные симптомы наблюдаются при опухолях в 20% случаев, преимущественно, при опухолях задней черепной ямки и при вклинениях в большое затылочное отверстие. Наряду с этим наблюдаются и при злокачественных или метастатических опухолях больших полушарий головного мозга. Большие эпилептические припадки принадлежат к категории общих симптомов головного мозга и наблюдаются у 22% больных. Частота общих приступов может колебаться в весьма значительных пределах. Иногда на протяжении многих месяцев или даже нескольких лет может наблюдаться 1-25 припадка, иногда же они повторяются ежедневно и по несколько раз. Нередко, начавшись редкими приступами, они постепенно учащаются и могут перерасти в эпилептический статус. Эпилептические припадки появляются в самых различных стадиях заболевания. Нередко общие эпилептические припадки являются не только первым, но и единственным симптомом опухоли головного мозга в течение многих лет. Общие эпилептические припадки свойственны исключительно супратенториальным опухолям, но нередко встречаются и при субтенториальных опухолях. К числу общемозговых симптомом относятся: также лабильность пульса -тахикардия 48%, брадикардия - 28 %. Редко наблюдается аносмия – 10%. Повышение внутричерепного давления, естественно, обусловливает изменения в костях черепа, которые выявляются на краниограммах. На краниограммах черепа обнаруживается неравномерная атрофия внутричерепной пластинки (так называемые вдавления), нередко атрофия спинки турецкого седла с расширением входа в него, расширение диплоических вен. Наряду с этим, особенно у детей, отмечается расхождение швов, уплощение естественных выступов и т.п. Повышение внутричерепного давления всегда приводит к повышению ликворного давления. Однако люмбальная пункция, особенно при опухолях височной доли и задней черепной ямки опасна и ее следует выполнять по строгим показаниям. Люмбальная пункция с выведением большого количества ликвора чревата опасностью вклинения височной доли в центральное отверстие или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением мозгового ствола и опасностью летального исхода. 8 Очаговые симптомы связаны с непосредственным воздействием опухоли на кору, подкорковые образования, базальные ядра большого мозга, мозжечка, ствол мозга. Очаговые симптомы вначале носят характер симптомов раздражения (например, судорог, парестезии и др.), затем выпадения (например, парезы, параличи, анестезии и др.,) и определяются топографией и характером опухоли. Очаговая симптоматика супратенториальных опухолей может быть представлена в виде следующей схеме: Опухоли лобной доли характеризуются выраженными изменениями психики - эйфории с нарушением критики и поведения (типичный пример больной мочится в палате в плевательницу), или наоборот, эмоциональная тупость или аспонтанность, парез лицевого нерва по центральному типу на противоположной стороне, явления моторной афазии, пирамидные симптомы, приступы судорог в конечностях противоположной стороны, рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс. При поражении задних отделов лобной доли (передней центральной извилины) - гемипарез или монопарез. При базальной локализации опухоли (сдавление обонятельной луковицы или хиазмы зрительных нервов) - аносмия или дефекты полей зрения. При опухолях глубоких отделов лобной доли (прорастание базальных узлов) - мышечная гипертония, амимия, дрожание конечностей. Нередко наблюдается экзофтальм на стороне опухоли, явления атаксии (лобной), отличающейся от мозжечковой отсутствием мышечной гипотонии. Характерным дляпоздних стадий заболевания является синдром ФостерКеннеди. Опухоли теменной доли характеризуются нарушением чувствительности с поражением поверхностной и глубокой чувствительности, главным образом сложных форм и глубокого мышечного чувства, нарушение схемы тела, астереогноз. Рис.1 Кистозная опухоль левой теменной области. При левосторонней локализации у правшей наблюдаются явления апраксии, если очаг в глубине отмечается нарушение способности чтения, 9 письма, счета, явления амнестической афазии. Двигательные расстройства наблюдаются при подкорковой локализации опухоли. Если бывают судорожные припадки, то они начинаются с парестезий в конечностях или одной половины лица. (рис.1) Опухоли височной доли часто проявляются обонятельными, вкусовыми расстройствами, зрительными и слуховыми галлюцинациями, общими эпилептическими припадками с чувствительными аурами. При поражении левой височной доли у правшей возникают явления сенсорной афазии. При очагах в задних отделах доли гемианопсия, расстройства глазодвигательного и тройничного нервов. Для этой локализации характерно раннее проявление общемозговых симптомов. Рис.2 Менингиома правой височной области. Опухоли затылочной доли встречаются редко и характеризуются контралатеральной гомонимой гемианопсией, зрительными галлюцинациями. Рано возникают общемозговые симптомы. Опухоли зрительного бугра и базальных ядер характеризуются наличием гемигипестезии, ригидностью и гемипарезом в противоположных конечностях. Опухоли III желудочка проявляются диэнцефальными симптомами (нарушение обмена, сна, половых функций, диэнцефальные припадки) и гидроцефалией в результате нарушение ликворооттока. Опухоли мозолистого тела проявляются психическими расстройствами (спутанность сознания, слабоумие, грубые нарушения памяти), псевдобульбарные явления. Опухоли гипофиза характеризуются триадой признаков: эндокринными нарушениями, дефектами полей зрения и увеличением размеров турецкого седла на рентгенограмме. Эндокринные нарушения зависят от характера аденомы, при эозинофильной аденоме - акромегалия, при хромофобной – адипозо-генитальная дистрофия, при базафильной синдром Иценко-Кушинга. Дефекты полей зрения чаще всего бывают в форме битемпоральной гемианопсии (давление опухоли на середину хиазма). 10 Рис. 3 Гигантская опухоль гипофиза Опухоли субтенториальные (задней черепной ямки) характеризуются ранним проявлением общемозговых симптомов и развитием гидроцефалии. Опухоли мозжечка проявляются атаксией, в гомолатеральных конечностях - мышечной гипотонией, нистагмом. При опухолях червя нарушение статики. Опухоли IV желудочка проявляются приступами головной боли, рвоты, головокружения, особенно при перемене положения, нистагмом, расстройством слуха, вынужденным положением . Опухоли мозгового ствола проявляются многообразной симптоматикой, зависящей от локализации очага. Характерна вначале альтернирующая симптоматика; позднее появление общемозговых симптомов. При опухолях (невриномы) слухового нерва вначале шум и снижение слуха в сочетании с головокружениями, затем, через несколько лет, появляются признаки поражения соседних со слуховыми черепно-мозговых нервов: выпадает роговичный рефлекс, снижается чувствительность слизистых оболочек, возникает легкий периферический парез лицевого нерва со снижением вкуса на одной половине языка, возникает нистагм. В последующем появляется мозжечковая атаксия с гипотонией на стороне опухоли, пирамидные симптомы (чаще контралатерально) и начинают проявляться гидроцефальные симптомы. На рентгенограммах характерно расширение внутреннего слухового прохода. Следует отметить, что течение опухолей головного мозга неуклонно прогрессирующее, характеризующееся многообразием симптоматики. Поэтому диагностика опухолей головного мозга очень трудна и не случайно, что абсолютное большинство больных поступает к нейрохирургам в далеко зашедшей стадии заболевания. Обследование больных и диагностика заболевания строится на комплексе обследования, применяемого во всех нейрохирургических учреждениях. В установлении диагноза, как и во всех разделах клинической медицины, ведущее место принадлежит опросу и осмотру. Однако при заболеваниях мозга это не всегда приемлемо. 11 Природа одела головной мозг "броней», роль которой выполняет череп. Этот могучий костный панцирь со всех сторон окружает мозг,оставляя лишь маленькие отверстия и щели, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. Благодаря такой защите от воздействия внешней среды мягкий и нежный мозг может с высокой надежностью функционировать в самых разнообразных условиях. Однако эволюция работала на норму, на здоровье, на совершенство. При опухолях защита мозга - череп превращается в непреодолимое препятствие, затрудняющее диагностику. Мозг нельзя прощупать, нельзя выстучать и выслушать, поэтому диагностика заболевания десятилетиями строилась не на прямых, а на преимущественно косвенных признаках; на синдромах и симптомах, расстройствах движений, чувствительности, координации, статики, зрения, речи, интеллекта и других мозговых функций, выявляемых невропатологом путем расспроса больного, а также с помощью молоточка, иголки и других приборов. Однако точное распознавание опухоли мозга таким путем нередко весьма затруднительно, так как большинство неврологических симптомов многозначно. Поэтому понятно, что вычленение истинной локализации и происхождения того или иного симптома в диагностически трудных случаях высшее искусство, и доступно только лишь большим мастерам своего дела. Но даже они порой могут ошибаться. Успешное лечение опухолей головного мозга упирается, прежде всего, в проблему ранней диагностики. Может ли врач в районных, городских больницах и поликлиниках на основании косвенных признаков поставить точный диагноз? Очевидно, что здесь в помощь врачу нужны доступные методы прямого и быстрого распознавания опухоли головного мозга. Собственно вся история нейрохирургии и есть поиск таких методов. Как только были открыты ренттеновы лучи (1895 г.), их сразу же применили для съемки головы. Увы, насколько четко они давали изображение костей, настолько же внутричерепное содержимое оказалось недоступным для обозрения. Вскоре в 1918 г. Денди предложил пневмовентрикулографию, а затем в 1919 г. пневмоэнцефалографию - методы, основанные на введении воздуха в желудочки мозга и последующей рентгенографии. По смещению желудочков можно точно определить расположение опухоли или гнойничка. Методы пневмоэнцефалографии и вентрикулографии травматичны, имеют противопоказания и вместе с этим их диагностические возможности часто ограничены. В последующем, в 1927 г. Мониц предложил ангиографию (рис 4 и 5). Метод заключается в том, что внутриартериально вводится контрастное вещество в сонную и позвоночную артерии и, спустя доли секунды, делают серию рентгеновских снимков. По изменениям сосудистого русла мозга удается удивительно четко распознать опухоли, гематомы, аневризмы. 12 Ангиография также противопоказания. травматична и болезненна, имеет определенные Рисунок 4 и 5. Каротидная ангиография. Определяется тень опухоли в дистальном отделе височной области. Понятно, что в соответствии с уровнем своего времени многие методы диагностики в нейрохирургии были травматичны, болезненны и опасны, особенно на первых порах применения. Именно в эти годы родился крылатый афоризм Н.Л.Бурденко (1937 г.): «Диагностическое мероприятие должно быть опасным хирургическим вмешательством и не должно отягощать положения больного». Все же ангиография, вентрикулография, пневмоэнцефалография оказались чрезвычайно полезными, хотя сегодня на фоне современных исследований в какой-то мере они морально устарели. Вековой бич нейрохирургии, - опасность самих методов установления диагноза, - успешно преодолевается. Клинический диагноз из аналитического, интуитивного становится не только логическим, но и визуализированным. Новые истоды исследования головного мозга, основанные на применении ультразвука, инфракрасных лучей, радиоволн, биотоков, лазера, изотопов, электронно-вычислительных машин, свободны от каких бы то ни было нарушений главного принципа врачебной этики: «во-первых, не повредить больному». 3-4 десятилетия назад в диагностике заболевания головного мозга начали применять электроэнцефалографию (ЭЭГ). ЭЭГ, будучи безвредным дополнительным методом исследования, получила в настоящее время широкое применение в топической диагностике опухолей головного мозга. На энцефалограмме опухоли головного мозга дают богатую информацию. Наши многолетние исследования показали, что по энцефалограмме можно судить, в какой доле мозга расположена опухоль, как она относится к поверхностным и глубоким структурам, как воздействует на ствол, в какой клинической фазе заболевания находится больной и каков диагноз. С учетом данных ЭЭГ удается предварительно судить от природе опухоли. Очень много сделал для внедрения ЭЭГ в нейрохирурги. М.Ю.Рапопорт, ведущий невропатолог института нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко. 13 Электрокортикография - регистрация биоэлектрической активности обнаженной коры мозга во время операции с помощью прилипающих графитных электродов (В.Т.Майорчик, Ю.Б.Дубикайтис). Особая ценность этого метода заключается в возможности определять во время операции на обнаженном мозгу наличие незримой опухоли, располагающейся интрацеребрально в глубоких отделах мозга. Наряду с этим метод помогает определить размеры и границы новообразования. Реоэнцефалография (РЭГ) довольно широко применяется при обследовании больных с опухолями головного мозга. Метод основан на регистрации изменений электрического сопротивления органов, обусловленных пульсовыми колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокращении. Опухоли головного мозга в зависимости от локализации, отношения к оболочкам и веществу мозга, по-разному влияют на мозговое кровообращение, с помощью РЭГ можно судить не только о притоке артериальной крови, но и об оттоке венозной. Внутричерепная гипертензия на РЭГ проявляется в виде горбовидной формы волн, снижением амплитуды, смещением вверх дикротического зубца и т.д. При резко выраженном гипертензионном синдроме очаговые изменения маскируются общемозговыми, и диагностическая ценность метода невелика. Методом РЭГ при опухолях головного мозга в стадии клинической субкомпенсации или умеренной декомпенсации заболевания можно провести дифференциацию между менингиомами и глиомами, а также между богато васкуляризированными и малососудистыми опухолями. Гамма-энцефалография разрешает с помощью вводимых в организм практически безвредных, радиоактивных изотопов йода J (131) и других, поглощаемых богато васкуляризованными опухолями головного мозга, обнаружить локализацию последних специальным счетчиком гаммаэнцефалометром или гамма-энцефалографом со сканером, дающим наглядные сканиограммы. Эхоэнцефалография. За последние годы для топической диагностики объемных процессов в больших полушариях головного мозга применяется эхоэнцефалография, основанная на отражении направленного в полость черепа ультразвука встретившимся на его пути препятствием в виде серповидного отростка, стенки бокового желудочка или внутричерепной опухоли. Тепловидение. В последние годы в медицине успешно применяется тепловидение. В его основе лежит дистантная визуализация инфракрасного излучения тканей, осуществляемая с помощью тепловизоров. Этот метод позволяет тонко улавливать даже начальные стадии воспалительных, сосудистых и некоторых опухолевых процессов. В зависимости от повышения или понижения местной температуры на фоне привычных очертаний органа или конечности усиливается или, напротив, ослабевает свечение тканей в области патологии. На выявлении асимметрии теплоизлучения и базируются диагностические возможности тепловидения. 14 Компьютерная томография головного мозга основана на последовательном сканировании содержимого черепа пучком рентгеновских лучей, с использованием в качестве приемника вместо обычной пленки высокочувствительного кварцевого детектора с последующей обработкой данных на ЭВМ и воссозданием на экране катодно-лучевой трубки картины мозга для визуального обзора и фотосъемки. Обследование всей головы занимает 1-3 минуты, не требуя никакой подготовки больного и дополнительного персонала. Метод обследования безболезнен, бескровен и удобен. Рис 6 и 7. КТ и МРТ больного с опухоль III – желудочка. Эмисканирование позволяет получить близкое к объемному изображение черепа и мозга с исключительно высокой чувствительностью и избирательностью при сохранении привычных анатомо-топографических очертаний. Естественно, патологические очаги любой этиологии, если они имеются в мозге, хорошо различимы. Эмисканирование способно сыграть выдающуюся роль в бескровной диагностике опухолей головного мозга. К сожалению, высокий порог технической и экономической доступности потребует известного времени для внедрения компьютерной томографии в широкую практику. Обследование больных с опухолями головного мозга должно строиться на принципе: от исследований, абсолютно безопасных в субъективно легкопереносимых, к исследованиям (если возникает необходимость), таящим определенный риск. Индивидуальный диагноз завершает процесс распознавания болезни, его фазности. Фазность – это закономерная направленность изменения состояния больного, обусловливаемая патологическим процессом – в зависимости от уровня сохранности компенсаторно-приспособительных возможностей организма. Она проявляется характерной динамикой, симптоматики, приобретающей ведущее значение для диагноза, тактики лечения и прогноза. Клиническая фаза есть основная характеристика состояния больного с опухолью головного мозга. 15 Исходя из состояния компенсаторных процессов, в головном мозгу и в организме в целом выделены 5 клинических фаз: Фаза I – клинической компенсации – характеризуется отсутствием какихлибо серьезных нарушений в социально-трудовой и бытовой адаптации. Практически нет каких-либо симптомов. О наличии каких-либо изменений на ЭЭГ, ангиографии можно предполагать ретроспективно. Целенаправленный диагноз опухоли головного мозга в фазе компенсации мало реален. Понятно, что больные в этой фазе в нейрохирургический стационар не поступают. Фаза II – клинической субкомпенсации – характеризуется частичным нарушением трудовой и бытовой адаптации и общим удовлетворительным состоянием, наступление этой фазы – это клиническое проявление опухоли головного мозга. В этой фазе проявляются очаговые симптомы (парестезии, эпилептические припадки и др.). Из общемозговых симптомов проявляются головные боли. Другие симптомы отсутствуют. Как правило, больные с опухолями головного мозга в этой фазе очень редко поступают в нейрохирургическое отделение, так как получают различное лечение у неврологов и физиотерапевтов. Длительность этой фазы зависит от природы и локализации опухоли. Фаза III – умеренной клинической декомпенсации – характеризуется полным или почти полным нарушением трудовой и значительным снижением бытовой адаптации больного. В этой фазе состояние больного средней тяжести, реже удовлетворительное, больные уже чаще попадают в нейрохирургические отделения. Это обусловлено развитием внутричерепной гипертензии, наличием очаговой симптоматики, на ЭЭГ выявляются очаговые симптомы. Диагностика локализации и природы опухоли реальна. Длительность фазы исчисляется месяцами. Фаза IV – грубой клинической декомпенсации характеризуется общим тяжелым состоянием. Чаще больные лежачие. Общемозговая симптоматика выражена, на их фоне менее выражены очаговые симптомы. Эта фаза характеризуется наличием дислокационной симптоматики. Из-за тяжести состояния трудно установить нозологический диагноз. Длительность заболевания невелика, в пределах нескольких недель, прогноз даже при радикальной операции не совсем благоприятен. Следует отметить, что диагноз в этой фазе нужно считать запоздалым. Фаза V – терминальная – характеризуется грубым расстройством основных витальных функций. Большинство больных находится в коматозном состоянии, резко нарушена сердечно-сосудистая деятельность, дыхание, отмечается гипертермия и т.д. Эта фаза длится несколько часов и дней. Состояние больных в этой фазе практически необратимо. Каждая фаза в течение опухоли головного мозга содержит совокупность разнообразных функциональных и структурных признаков, определяющих степень нарушений компенсаторных реакций в том или ином промежутке времени. При этом фазовый переход (смена фаз) может быть либо постепенным, либо скачкообразным. Лечение опухоли головного мозга – в 16 основном оперативное, иногда комбинированное – оперативное, лучевое и химиотерапия. Установление диагноза опухоли головного мозга требует применения хирургического лечения. Операция должна следовать по возможности вскоре же после установления диагноза заболевания, так как длительное выжидание чревато опасными осложнениями. Оперировать больных с опухолями головного мозга следует всегда в возможно лучшем его состоянии, которое достигается дегидратационной терапией. В остальном подготовка к операции такая же, как и при других хирургических операциях. Подготовка к операции больного начинается с подготовки психики. Большое значение имеет моральное состояние больных в отделении и в палате. Накануне больному выбривают голову. Предоперационная подготовка осуществляется лечащим врачом и анестезиологом. Оперативное вмешательство показано при любой опухоли, но степень радикальности зависит от характера и локализации новообразования. Трепанация черепа может быть выполнена как костно-пластическая, так и резекционная, выбор места для образования отверстия диктуется локализацией патологического процесса и особенностями анатомического состояния черепной коробки и ее содержимого. В нейрохирургии оперативные доступы можно разделить на 3 типа: 1) операции вскрытия передней и средней черепной ямки (односторонний или двусторонний лобный доступ, односторонний височный, теменной или затылочный доступ, широкий лобнотеменно-височный доступ, 2) операция вскрытия задней черепной ямки, разрез кожи в шейно-затылочной области, резекция чешуи затылочной кости с одной или с двух сторон, иногда с резекцией дужки атланта, 3) операции на гипофизе лобной доли и вскрытием диафрагм турецкого седла. Вскрытие твердой мозговой оболочки производится очень осторожно лоскутным разрезом или крестообразно. Следующий этап это осмотр поверхности мозга, обращают внимание на цвет, на характер сосудов и при обнаружении опухоли, бережно отодвигая, раздвигая или приподнимая доли мозга при внемозговых процессах, удаляют новообразование. При внутримозговых опухолях производят щадящие разрезы коры и белого вещества мозга, затем удаляют новообразование. Само удаление опухоли производится различными способами, чаще кускованием ее, при помощи ложечек, электроотсоса (при мягких опухолях), ножниц и диатермического ножа со вскрытием и опорожнением кисты, если опухоль носит кистозный характер. Основными принципами операции при опухолях мозга является бережное обращение с окружающей мозговой тканью, тотальное удаление опухоли только в тех случаях, где это возможно, надежный гемостаз и тщательное послойное зашивание оперированной раны. Н.Н.Бурденко так сформулировал основные принципы хирургии мозга: анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность. Однако нередко трепанация черепа применяется с целью снижения повышенного внутричерепного давления при опухолях, когда не 17 представляется возможность удалить новообразование. Такую трепанацию называют декомпрессивной, то есть преследующей цель вызвать понижение внутричерепного давления путем создания дополнительного пространства для выбухания мозгового вещества под лоскутом мягких покровов черепа. Техника декомпрессивной трепанации отличатся от костнопластической трепанации тем, что в этих случаях удаляют костную пластинку, и после операции дефект черепной коробки остается прикрытым только ложноапоневротическим лоскутом. Декомпрессивная трепанация производится либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удален от периферии полушарий мозга. Несколько по-другому осуществляется подход к задней черепной ямке. Особенности оперирования заключаются в том, что здесь не представляется возможным создать кожно-апоневротический лоскут, как при трепанациях в височной и лобной области. В начале XX столетия американским нейрохирургом Кушингом, а затем у нас А.Л.Поленовым, был разработан доступ к задней черепной ямке с удалением заднего края большого затылочного отверстия и дуги атланта. Этот доступ в последующем был модифицирован многими авторами – Б.Г.Егоровым, Денди и др. Среди паллиативных операций, при внутренней гидроцефалии опухолевого происхождения следует упомянуть вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену - соединение заднего рога бокового желудочка или обоих желудочков с большой цистерной при помощи поливиниловой трубочки – и операции перфорации конечной пластинки по Стуккею протыкается передняя стенка III желудочка и ликвор начинает поступать в цистерны основания мозга. Заканчивая изложение методики удаления опухолей головного мозга, необходимо подчеркнуть важность надежного гемостаэа, строгое соблюдение атравматичности всех хирургических приемов. Из осложнений в послеоперационном периоде наблюдается отек мозга, мозгового ствола, операционный шок, как следствие кровопотери и операционной травмы. Из других осложнений в послеоперационном периоде следует отметить ликворею. Исходы оперативных вмешательств при опухолях головного мозга зависят от гистологической структуры опухоли и ее локализации. Наибольшая послеоперационная летальность наблюдается при злокачественных опухолях с инфильтрирующим ростом. Исходы находятся также в зависимости от возраста больного, радикальности и сроков оперативных вмешательств, у детей летальность выше, чем у взрослых, так как в детском возрасте наиболее часто наблюдаются незрелые злокачественные опухоли и, кроме того, дети значительно хуже переносят большие оперативные вмешательства, чем взрослые. Естественно, что чем раньше и радикальнее удалена опухоль, тем результаты операции лучше, и тем лучше восстанавливаются утраченные 18 функции. В комплексе лечения опухолей головного мозга определенное место занимает лучевая терапия. Лучевая терапия – киловольтная или мегавольтная рентгенотерапия – показана в послеоперационном периоде, когда достоверно установлен гистологический характер опухоли при медуллобластиках, при злокачественных субтотально, частично или вовсе не удаленных глиомах, ангиоретикулемах и некоторых аденомах гипофиза. В последние годы при лечении опухолей головного мозга стала применяться химиотерапия. Основные показания к химиотерапии – это недоступные радикальному хирургическому лечению и малочувствительные к лучевой терапии опухоли. В лечении опухоли головного мозга химиотерапия показана в случаях злокачественных и незлокачественных опухолей, недоступных тотальному удалению и нечувствительных к рентгенотерапии. Химиотерапию применяют в послеоперационном периоде, после установления гистологического диагноза. Практически химиотерапию желательно использовать при мультиформных спонгиобластомах, злокачественных глиомах, метастатических опухолях. Следует оговориться, что не всегда химиопрепараты приносят эффект, так как они не влияют на рост опухоли. Поэтому влияние большинства химиотерапевтических препаратов на мозговые опухоли весьма ограничено, и рассчитывать на существенный успех можно лишь при непосредственном подведении препарата к новообразованию. Однако изыскание новых средств проводится неустанно, и есть основания надеяться, что эффективные средства будут найдены. Итак, химиотерапия опухолей головного мозга находится еще в самом начале своей экспериментальной разработки и клинического применения. Потребуется немало труда, чтобы найти наиболее действенные препараты и наиболее рациональные пути их подведения к опухоли. Таким образом, следует еще раз подчеркнуть о необходимости высокой онкологической настороженности невропатологов и врачей смежных специальностей, а также ранней и уточненной диагностики опухолей головного мозга для дальнейшей выработки оптимальных показаний к радикальному методу их хирургического лечения. Глубоко прав был выдающийся советский нейрохирург - академик А.И.Арутюнов, который еще в 1970 году писал, что «основной тенденцией в развитии хирургического лечения опухолей головного мозга должно быть стремление к их радикальному удалению, к которому надо стремиться последовательно, настойчиво и упорно». Вместе с тем, по-прежнему остается перспективной и актуальной разработка вопросов комбинированной терапии злокачественных и неоперабельных внутримозговых опухолей с применением как лучевой, так и полихимиотерапии. Теперь, в заключение, попробуем заглянуть в будущее нейрохирургии и диагностики опухолей головного мозга. Очевидно, изменится диагностика - большие и малые бескровные и безболезненные видения головного мозга станут доступными для каждого медицинского лечебного учреждения. Диагностический процесс в нейрохирургии станет 19 более точным и быстрым. Станут более совершенными хирургические инструменты и аппараты, будет шире использоваться микрохирургия, а химиотерапия станет более эффективной. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Контрольные вопросы: Среди кого наиболее часто развивается опухоль головного мозга? Чья классификация опухолей головного мозга используется? Сколько групп рассматривается по гистогенезу? Какие симптомы появляются раньше – очаговые или общемозговые? Какие методы лечения Вы знаете? Кому показана лучевая терапия и химиотерапия? Оснащение лекции. 1. Таблицы 2. Диапозитивы 3. Компьютерные слайды Рекомендуемая литература: - Ромоданов А.П., Рудяк К.Э. –Опухоли головного и спинного мозга – Киев- 1980 – 995 с. - Бадалян Л.О., Асланов А.М. –Атаксия у детей – Ташкент – 1989 -160 с. - Вирозуб И.Д. –Опухоли мозжечка – Киев-1970- 200с.
