к вопросу о пластике дефектов свода черепа

М.А. Дерин, С.А. Калинин, В.В. Гуськов
К ВОПРОСУ О ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Городская больница № 1 г. Балаково.
Нейрохирургические операции в остром периоде тяжелых ЧМТ приводят порой к
образованию костных дефектов свода черепа. Это резекционные декомпрессионные
трепанации, хирургические обработки вдавленных оскольчатых переломов, а иногда и
костно-пластические трепанации, при общем тяжелом состоянии, стойких стволовых
симптомах, кровопотере, нарастающей внутричерепной гипертензии с отеком – набухание
головного мозга, больших контузионных очагах – заканчиваются удалением костного
лоскута.
Наличие костного дефекта свода черепа в последующем является основным
неблагоприятным фактором, препятствующим полноценной и скорейшей социальной,
бытовой и трудовой реабилитации. В области дефекта образуется оболоченно-мозговой
рубец, нарушается гемодинамика и ликвороциркуляция, расстраивается корковая
нейродинамика. При этом формируется крайне неприятный «синдром трепанированных»
и травматическая эпилепсия: при физическом напряжении, кашле и изменении положения
головы содержимое черепа пролабирует в дефект, и мозг постоянно травмируется о его
края при пульсации. Западение и втянутость дефекта приводят к деформации мозга и
желудочков, гипотензивному синдрому, и усугубляют течение травматической болезни
мозга. Косметический изъян на черепе становится постоянной психической травмой для
пациента и создает опасность повреждения незащищенного мозга.
Поэтому закрытие костного дефекта черепа, восстановление анатомических
взаимоотношений мозга, его оболочек, свода черепа – является непременным условием
восстановления нарушенных функций мозга. Одновременно решаются социальные,
лечебно-профилактические и косметические задачи.
В течение 1980 – первого полугодия 2007 гг. в НХО краниопластика выполнялась
нами у 315 пациентов (285 мужчин, 30 женщин); в возрасте до 15 лет – 23 чел., до 30 лет –
86 чел., до 50 лет – 179 чел. и свыше 50 лет – 27 человек, то есть абсолютное большинство
– это мужчины работоспособного возраста. Все пациенты поступали в стационар с
тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями и были оперированы по поводу ушибов
головного мозга со сдавлением (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми
гематомами, вдавленными костными фрагментами, контузионными очагами). В 86
случаях операция начиналась как костно-пластическая трепанация черепа, но в ходе
операции нарастающая внутричерепная гипертензия, осложнившаяся отеком-набуханием
головного мозга и пролабированием мозгового вещества, не позволили ушить твердую
мозговую оболочку и уложить костный лоскут на место. Костный лоскут был удален и
хранился в 0,75 %-ном растворе формалина. Резекционная декомпрессивная трепанация
выполнялась в 122 случаях, а в 32 – ПХО вдавленного оскольчатого перелома. Размеры
образованных костных дефектов черепа при выполненных операциях представляли: до 25
кв.см. – 44 случая, до 40 кв.см. – до 133, до 60 кв.см. – 93, более 60 кв.см. – 45 пациентов.
Восстановительные операции произведены всем больным в различные сроки после
неотложной трепанации. До 2 мес. – 25 случаев, до 6 мес. – 164 случая, до 1 года – 84
случая, в сроки более 1 года – 45 случаев. Консервированная аутокость использовалась у
106 больных, а у 204 – самополимеризующая пластмасса (протакрил, редонт-3). Все
больные накануне получали медикаментозное восстановительное амбулаторное лечение
и, как правило, пневмоэнцефалографию в нейрохирургическом отделении. Операция на
черепе и головном мозге сводилась к иссечению оболоченно-мозгового рубца, наружному
и внутреннему менинголизу. В 79 случаях произведена пластика дефекта твердой
мозговой оболочки, в 61 случае – местными тканями (апоневроз, фасция), а в 18 случаях –
консервированной гомотвердой оболочкой. Обязательным условием считаем плотное
прилегание трансплантата к краям костного дефекта, его полная адаптация со сводом
черепа. Обязательно фиксируем 3-4 швами. С помощью дрели пластину перворируем
отверстиями 3 мм на расстоянии 25 мм – это позволяет в первые сутки после операции
пункционно
эвакуировать
жидкость
из-под
апоневротического
и
эпидурального
пространства, а в последующем рубцовые прорастания отверстий надежно фиксируют
трансплантат, твердую мозговую оболочку и мягкие покровы головы.
Иссечение грубого оболочечно-мозгового рубца, наружный менинголиз, и
особенно внутренний менингоэнцефалолиз приводят к локальному отеку мозга, который
удавалось
купировать
внутривенным
введением
гормонов,
ингибиторов
и
противоотечных препаратов в сочетании с выведением ликвора через типичную пункцию,
с которой часто начинаем операцию. Пластика больших дефектов в поздние сроки
осложняется западением мозгового вещества и образованием под лоскутом полости,
иногда больших размеров. В таких случаях твердую мозговую оболочку подтягивали к
лоскуту одним-двумя швами, ликвидируя полость. Дренажей под лоскутом не оставляем,
но в послеоперационном периоде пунктируем и эвакуируем реактивную жидкость до 3-5
раз.
Ближайшие послеоперационные результаты у 234 пациентов можно считать
хорошими – улучшение самочувствия, положительная динамика неврологических
симптомов, ликвидация «синдрома трепанированных», прекращение эпиприпадков; в 3
случаях заметного улучшение не было. В 2 случаях ухудшение самочувствия потребовало
удаления пластины. Один пациент умер на 7 сутки после пластики протакрилом и
гомотвердой от менингоэнцефалита.
Отдаленные результаты изучены нами у 217 больных, причем у 171 пациента – в
сроки от 5 до 16 лет. Неудовлетворительными считаем 6 случаев, когда потребовалось
удаление лоскута из-за осложнений после воспалительных заболеваний и повторных
травм, причем все эти случаи имели место до 1999 года.
Литературные данные и результаты наших наблюдений позволяют сделать
следующие выводы:
1.
При выполнении трепанации черепа в остром периоде необходимо
отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, в частности – костнопластической, а при необходимости декомпрессии – удалять костный лоскут,
сохранять его и использовать в последующем для пластики дефекта свода;
2.
Наличие
дефекта
свода
черепа
является
показанием
к
восстановительной операции – созданию нормальных анатомо-физиологических
взаимоотношений между веществом головного мозга, его оболочками, костями и
покровами. Причем, чем раньше выполняется операция, тем сохраннее психика,
неврологический статус больного, его компенсаторные возможности, тем лучше
результаты;
3.
(аутокость
Выбор материала для замещения дефекта костей свода черепа
или
протакрил)
должен
проводиться
оперирующим
хирургом
индивидуально для каждого больного. Оба метода имеют свои преимущества и
недостатки;
4.
После восстановительных операций все пациенты нуждаются в
длительном диспансерном наблюдении невропатолога или нейрохирурга. Пластика
аутокостью воспринимается больными доброжелательнее, но в последующие 5 лет
требуется медикаментозное лечение и рентгено-контроль не реже 1 раза в год.