Эффективность сплит-курса лучевой терапии при

Международная научно-практическая конференция "Молодые ученые - медицине XXI
века", Гродно, Беларусь, 12 - 13 апреля 2001 г. Материалы конференции, ч. 1, с. 181183.
Эффективность сплит-курса лучевой терапии при неоперабельном
плоскоклеточном раке легкого.
Хоружик СА.
Гродненская областная клиническая больница, Гродно, Беларусь.
Рак легкого (РЛ) представляет собой большую медицинскую и социальную
проблему. В Республике Беларусь в 1998 году РЛ был самым частым видом рака у
мужчин (23,8%), почти в 2 раза превышая количество выявленных случаев рака
желудка (13,0%), идущего на втором месте. Заболеваемость РЛ за период с 1989 по
1998 гг. увеличилась в обеих половых группах, составив в 1998 г. 45,3 на 100000
населения (85,9 у мужчин), а смертность 36,2 (официальная статистика, 1998 г.). РЛ
находится на первом месте среди причин смерти от рака у мужчин.
Одной из основных проблем РЛ является выявляемость в поздней стадии, когда
пациент перестает быть кандидатом для хирургического лечения – вида терапии,
дающего наибольшие шансы излечения. В 1999 г. вновь выявленные случаи рака
легкого в РБ распределились по стадиям следующим образом: I–II стадии – 37,3%, III –
33,5%, IV – 20,2%, стадия не установлена – 9,0%.
Основным видом терапии РЛ в III стадии, а также I и II стадиях при отказе от
оперативного лечения, является лучевая терапия (ЛТ). Учитывая то, что более
половины всех пациентов имеют плоскоклеточный вариант опухоли (65,2% пациентов
по данным НИИОиМР МЗ РБ за 1969-1988 гг.) было решено изучить эффективность
применения ЛТ в данной группе пациентов в Гродненской областной клинической
больнице (ГОКБ).
Материал и методы: в исследуемую группу вошли 20 пациентов (все
мужчины) с плоскоклеточным раком легкого. У большинства имелась III, реже II,
стадия заболевания. Всем пациентам проводилась ЛТ в отделении лучевой терапии
ГОКБ по следующей методике: на первом этапе пациенты получали по 2 Гр 2 раза в
день, 5 дней в неделю, до 28 Гр; через 3 недели после окончания первого этапа
проводился второй: по 1 Гр 2 раза в день, 5 дней в неделю, до 30 Гр. Для оценки
эффективности лучевой терапии определялись параметры регрессии первичного
опухолевого очага в легком и наличие и степень выраженности лучевого повреждения
в окружающей легочной ткани (лучевой пневмонит).
Регрессия опухоли изучалась согласно критериям ВОЗ (1979 г.): полный ответ
(ПО) - полное исчезновение опухолевого узла, частичный ответ (ЧО) - уменьшение
произведения двух наибольших перпендикулярных размеров опухоли более 50%,
стабильное заболевание (СЗ) - уменьшение менее 50% или увеличение до 25%,
прогрессирующее заболевание (ПЗ) - увеличение более 25%.
Под лучевым пневмонитом понимали появление в легочной ткани
дополнительных уплотнений в пределах поля облучения, не связанных с
прогрессированием основного заболевания.
Для оценки регрессии опухоли и лучевого пневмонита использовались данные
компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. КТ выполнялась всем
пациентам до начала ЛТ, а также через 4-11 недель после окончания двух курсов ЛТ.
На КТ-сканах измерялись два наибольших перпендикулярных диаметра опухоли. При
втором КТ-исследовании обращалось внимание на наличие признаков лучевого
пневмонита.
Результаты: Определить размеры опухоли на КТ-сканах до начала лечения
оказалось невозможно у 1 пациента из-за ателектаза. Еще у одного пациента после
первого этапа ЛТ развился некроз в опухоли, из-за чего он также был исключен из
анализа параметров регрессии опухоли. Среди оставшихся 18 пациентов полный ответ
через 4-11 недель после окончания 2 этапов ЛТ определялся у 6, частичный ответ у 4,
стабильное заболевание у 8. Таким образом, процент полной резорбции опухоли
составил 33%, частота ответа (ПО+ЧО) 56%.
Лучевой пневмонит был выявлен на КТ-сканах после окончания лечения у 13 из
20 пациентов (65%). Гомогенное, нерезкое повышение плотности ткани легкого
выявлялось у 7 пациентов, пятнистые уплотнения у 3, отграниченное уплотнение у 2,
сочетание первых двух типов у 1. Кроме этого, еще у 2 пациентов определялось
скопление жидкости в полости плевры и утолщение костальной плевры на уровне
облучения.
Обсуждение и выводы: Выживаемость пациентов с неоперабельным РЛ,
получающих ЛТ, напрямую зависит от возможности достижения локального контроля.
При этом под локальным контролем понимается полное исчезновение проявлений
опухоли в результате лечения по данным рентгенографии или компьютерной
томографии (КТ) органов грудной клетки. Прямая связь между достижением
локального контроля опухоли и выживаемостью подтверждается результатами
исследования Perez с соавт. (1986), которые установили, что 3-летняя выживаемость
пациентов, у которых в результате ЛТ достигался локальный контроль, составила 22%,
в то время как в группе пациентов, у которых локальный контроль достигнут не был только 10%.
Учитывая, что относительно радиорезистентные «сигнальные» опухоли
немелкоклеточного морфологического строения являются преобладающими в РБ по
частоте их выявления, в НИИОиМР (г. Минск) разработан способ динамического
мультифракционирования с применением на основе метода поэтапной смены режимов
фракционирования дозы облучения расщепления дневной дозы и малой
«сенсибилизирующей» дозы. Его практическая реализация у больных с
плоскоклеточным РЛ привела к увеличению до 40% частоты полной резорбции
опухоли в сравнении с 10-14% при стандартной ЛТ. В нашем исследовании,
использование методики, предложенной НИИОиМР, привело к полной резорбции
опухоли у 33% пациентов с плоскоклеточным РЛ.
Наиболее серьезным нежелательным последствием ЛТ рака легкого является
лучевой пневмонит. В тяжелых случаях он может привести даже к смерти пациента.
Так, в Японии (Y. Ohe с соавт., 20001) анализ причин смерти пациентов с РЛ,
получавших химиотерапию и/или ЛТ, показал, что лучевой пневмонит стал причиной
смерти 7 пациентов, что составило 1,6% от общего числа получивших лечение. По
данным литературы частота симптоматического ЛП колеблется от 1 до 34% (в среднем
7%), а рентгенологические изменения встречаются гораздо чаще - в 13-100% случаев (в
среднем 43%) (Movsas с соавт., 1997). Наиболее чувствительным методом для
определения даже самых тонких изменений в легочной ткани является КТ. Ее
использование в нашем исследовании показало наличие постлучевых изменений у 13
из 20 пациентов, что составило 65%. В большинстве случаев имели место клинически
незначимые изменения в виде легкого повышения плотности.
Результаты нашего исследования подтверждают, что ЛТ сплит-курсом при
неоперабельном плоскоклеточном раке легкого обеспечивает приемлемую частоту
нежелательных последствий лучевой терапии в виде лучевого пневмонита, позволяя
достигнуть локальный контроль опухоли в 33% случаев.