Регламент взаимодействия ОАО Агентство кредитного

Приложение №1
к Порядку предоставления ФСРМСП
поручительств по обязательствам субъектов МСП
перед кредиторами, основанным на договорах,
предусмотренных гражданским законодательством РФ
(за исключением кредитных договоров и договоров займа)
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОРУЧИТЕЛЬСТВА «ФОНДА СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ
МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ
ОБЛАСТИ» (ФСРМСП)
Для юридических лиц
Обращение в «Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во
Владимирской области»
Первое
Повторное
1. Сведения об организации
Полное
наименование
организации
в
соответствии
с
учредительными
документами_______________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ КПП____________
Дата регистрации: "___" ________ ______года
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________
2. Адрес организации
Юридический
Фактический
Муниципальный район_____________________ Муниципальный район___________________
Населенный пункт_________________________ Населенный пункт______________________
Улица___________________________________ Улица_________________________________
№ дома_________, № корпуса (строения)_____, № дома________, № корпуса (строения)_____,
№ кв.________________
№ кв.______________
3. Банковские реквизиты
4. Финансовый результат
Годовая выручка организации за 201_ год
Номер счета _____________________________ ______________________________________
в Банке __________________________________ Выручка за предыдущий квартал
к/с ______________________________________ ______________________________________
БИК ____________________________________ Прибыль за 201_ год_____________________
Прибыль за предыдущий квартал ___________
5. Основные учредители (акционеры, участники), владеющие более 5% акций (долей) в
уставном капитале организации
Наименование организации (или Ф.И.О.)
Доля в УК(%)
______________________________________________________________ __________________
______________________________________________________________ __________________
______________________________________________________________ __________________
6. Сведения о руководителях организации
Должность_________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________________________
Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ___________________________
Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________
Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Контактное лицо Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________
Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
2
7. Виды деятельности организации
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Доля доходов в выручке (%)
__________________________
__________________________
__________________________
8. Информация о проекте
Краткое описание
(сущность) проекта:
цели, этапы
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Общая стоимость
проекта (с расшифровкой
по статьям)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Необходимый объем
привлекаемых средств, с
указанием направлений
расходования
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
9. Характеристика площадей, занимаемых организацией
Адрес
Площадь
Офисные
Производственные
Складские
_________________
(иное)
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________
__________
__________
__________
__________
Собственность/аренда,
срок окончания
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
10. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров:
Название банка,
Сумма по
Остаток
Срок
Сумма и вид обеспечения
лизинговой компании
договору
задолженности возврата
(залог, поручительство,
на текущую
по
банковская гарантия, иное)
дату
договору
____________________ _________ _____________ ________ _______________________
____________________ _________ _____________ ________ _______________________
11. Информация о договоре, по которому предоставляется поручительство
Предмет договора
Срок действия договора
Стороны договора
Сумма обязательств субъекта МСП по
договору
12. Информация об имуществе субъекта МСП, которое может быть предоставлено в
качестве залога, а также об ином обеспечении, предоставляемом субъектом МСП по
договору
Наименование имущества
Сумма закладываемого имущества
______________________________________ ___________________________________________
______________________________________ ___________________________________________
Всего:_____________________________________
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
3
Наименование иного обеспечения:
Сумма обеспечение:
______________________________________ ___________________________________________
______________________________________ ___________________________________________
13. Информация по поручительству ФСРМСП
Сумма испрашиваемого
поручительства ФСРМСП
по договору
14. Прочая информация
Среднесписочная численность сотрудников___________________________
Численность сотрудников на конец предыдущего года: ______ чел.
Численность сотрудников на дату подачи заявки: ______ чел.
Средняя заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________
Минимальная заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________
Настоящим Заемщик подтверждает:
1) отсутствие в течение 3 (Трех) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока
хозяйственной деятельности, для субъектов МСП, обращающихся за поручительством по
договорам лизинга), предшествующих дате обращения за получением поручительства
ФСРМСП, нарушений условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров займа,
договоров лизинга, государственных контрактов и иных договоров с контрагентами.
2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока
хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения за получением поручительства
ФСРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе
наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо
санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если
деятельность субъекта МСП подлежит лицензированию).
3) отсутствие на последнюю отчетную дату перед датой обращения за получением
поручительства ФСРМСП просроченной задолженности по налогам, сборам и другим
обязательствам перед бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами
4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками.
5) отсутствие среди осуществляемых видов деятельности игорного бизнеса.
6) неучастие в соглашениях о разделе продукции.
Настоящим Заемщик подтверждает, что информация, представленная в заявке, является
достоверной, и согласен, что в случае обнаружения искажения информации, представленной в
этой заявке и в документах, просьба о предоставлении поручительства отклоняется без
объяснения причин.
Настоящим Заемщик подтверждает возможность предоставления ФСРМСП данной
информации третьим лицам.
В соответствии с Федеральным законом от 30.12..2004 №218-ФЗ «О кредитных
историях» заемщик выражает _________________ («согласие» или «несогласие» - указать
собственноручно) на запрос ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных
историй.
Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в
настоящей заявке и в приложении к ней, на обработку ФСРМСП их персональных
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
4
данных, указанных в заявке, а также им сообщена информация о наименовании и
адресе ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых
пользователях персональных данных, и о правах данных лиц, как субъектов
персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ
«О персональных данных».
Заявитель
(фио)_____________________________________________(подпись)______________
Субъект МСП:
_______________(______________)
М.П.
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
5
Для индивидуальных предпринимателей
Обращение в «Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во
Владимирской области»
Первое
Повторное
1. Сведения об индивидуальном предпринимателе
Фамилия, Имя, Отчество (полностью) __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail _____________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________
Дата регистрации: "___" ________ ______года
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________
2. Адрес
Муниципальный район_______________________________________________________________
Населенный пункт___________________________________________________________________
Улица_____________________________________________________________________________
№ дома_________, № корпуса (строения)_____, № кв.________________
3. Банковские реквизиты
4. Финансовый результат
Годовая выручка за 201_ год
Номер счета _____________________________ ______________________________________
в Банке __________________________________ Выручка за предыдущий квартал
к/с ______________________________________ ______________________________________
БИК ____________________________________ Доход за 201_ год_____________________
Доход за предыдущий квартал ___________
5. Виды деятельности
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Доля в доходе (%)
__________________________
__________________________
__________________________
6. Информация о проекте
Краткое описание
(сущность) проекта:
цели, этапы
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Общая стоимость
проекта (с расшифровкой
по статьям)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Необходимый объем
привлекаемых средств, с
указанием направлений
расходования
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Характеристика площадей, занимаемых индивидуальным предпринимателем
Адрес
Площадь
Собственность/аренда,
срок окончания
Офисные
__________________________ __________ _______________________
Производственные __________________________ __________ _______________________
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
Складские
_________________
(иное)
6
__________________________
__________________________
__________________________
__________
__________
__________
_______________________
_______________________
_______________________
8. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров:
Название банка,
Сумма по
Остаток
Срок
Сумма и вид обеспечения
лизинговой компании
договору
задолженности возврата
(залог, поручительство,
на текущую
по
банковская гарантия, иное)
дату
договору
____________________ _________ _____________ ________ _______________________
____________________ _________ _____________ ________ _______________________
9. Информация о договоре, по которому предоставляется поручительство
Предмет договора
Срок действия договора
Стороны договора
Сумма обязательств субъекта МСП по
договору
10. Информация об имуществе субъекта МСП, которое может быть предоставлено в
качестве залога, а также об ином обеспечении, предоставляемом субъектом МСП по
договору
Наименование имущества
Сумма закладываемого имущества
______________________________________ ___________________________________________
______________________________________ ___________________________________________
Всего:_____________________________________
Наименование иного обеспечения:
Сумма обеспечение:
______________________________________ ___________________________________________
______________________________________ ___________________________________________
11. Информация по поручительству ФСРМСП:
Сумма испрашиваемого
поручительства ФСРМСП
по договору
12. Прочая информация:
Среднесписочная численность сотрудников___________________________
Численность сотрудников на конец предыдущего года: ______ чел.
Численность сотрудников на дату подачи заявки: ______ чел.
Средняя заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________
Минимальная заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________
Настоящим Заемщик подтверждает:
1) отсутствие в течение 3 (Трех) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока
хозяйственной деятельности, для субъектов МСП, обращающихся за поручительством по
договорам лизинга), предшествующих дате обращения за получением поручительства ГАУ
ФГРМСП, нарушений условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров займа,
договоров лизинга, государственных контрактов и иных договоров с контрагентами.
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП
7
2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока
хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения за получением поручительства
ГАУ ФГРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том
числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство,
либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если
деятельность субъекта МСП подлежит лицензированию).
3) отсутствие на последнюю отчетную дату перед датой обращения за получением
поручительства ГАУ ФГРМСП просроченной задолженности по налогам, сборам и другим
обязательствам перед бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами
4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками.
5) отсутствие среди осуществляемых видов деятельности игорного бизнеса.
6) неучастие в соглашениях о разделе продукции.
Настоящим Заемщик подтверждает, что информация, представленная в заявке, является
достоверной, и согласен, что в случае обнаружения искажения информации, представленной в
этой заявке и в документах, просьба о предоставлении поручительства отклоняется без
объяснения причин.
Настоящим Заемщик подтверждает возможность предоставления ГАУ ФГРМСП данной
информации третьим лицам.
В соответствии с Федеральным законом от 30.12..2004 №218-ФЗ «О кредитных
историях» заемщик выражает _________________ («согласие» или «несогласие» - указать
собственноручно) на запрос ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных
историй.
Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в
настоящей заявке и в приложении к ней, на обработку ФСРМСП их персональных
данных, указанных в заявке, а также им сообщена информация о наименовании и адресе
ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых
пользователях персональных данных, и о правах данных лиц, как субъектов
персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ
«О персональных данных».
Заявитель
(фио)_____________________________________________(подпись)______________
Субъект МСП:
_______________(______________)
М.П.
Субъект МСП:
__________________(_____________)
МП