Заявка на получение поручительства по договору о

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОРУЧИТЕЛЬСТВА ПО ДОГОВОРУ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Гарантийного фонда Владимирской области (ГФ ВО)
Для индивидуальных предпринимателей
Обращение в Гарантийный фонд Владимирской области
Первое
Повторное
1. Сведения о Заемщике:
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)____________________________________________
____________________________________________________________________________
Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ______________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________________
Дата регистрации: "___" ________ ______года
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________________
2. Адрес Заемщика
Муниципальный
район_______________________________________________________________________
Населенный
пункт_______________________________________________________________________
Улица_______________________________________________________________________
№ дома_________, № корпуса (строения)_____, № кв.________________
3. Банковские реквизиты
Номер расчетного счета
____________________________________
в Банке
____________________________________
к/с __________________________________
БИК ________________________________
4. Финансовый результат
Годовой
оборот
организации
за
предыдущий год
_____________________________________
Оборот за предыдущий квартал
_____________________________________
Прибыль за предыдущий год
_____________________________________
Прибыль за предыдущий квартал
_____________________________________
5. Виды деятельности Заемщика:
__________________________________________________
__________________________________________________
Доля в доходе (%)
________________________
________________________
6. Информация о проекте
Краткое описание
(сущность) проекта:
цели, этапы
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Общая стоимость
проекта (с
расшифровкой по
статьям)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Необходимый объем
привлекаемых средств, с
указанием направлений
расходования
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
________________________________________________
7. Характеристика площадей, занимаемых Заемщиком
Адрес
Площадь
Офисные
Производственные
Складские
_______________
(иное)
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_________
_________
_________
_________
_________
Собственность/аренда,
срок окончания
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
8. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров:
Название банка,
Сумма по
Остаток
Срок
Сумма и вид
лизинговой компании договору задолженност возврата
обеспечения (залог,
и на текущую
по
поручительство,
дату
договору
банковская гарантия,
иное)
__________________ _________ ____________ ________ _____________________
__________________ _________ ____________ ________ _____________________
9. Информация о предоставляемой банковской гарантии
Сумма испрашиваемой банковской
гарантии
Срок банковской гарантии
Условия предоставления банковской
гарантии: размер вознаграждения,
порядок и сроки уплаты процентов за
пользование банковской гарантией и
т.п.
Сумма необходимого обеспечения по
банковской гарантии
Ф.И.О. кредитного эксперта, тел.
10. Информация об имуществе Заемщика, которое может быть предоставлено в
качестве залога, а также об ином обеспечении, предоставляемом Заемщиком по
договору о предоставлении банковской гарантии:
Наименование имущества
Сумма закладываемого имущества
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
Всего:__________________________________
Наименование иного обеспечения:
Сумма обеспечение:
___________________________________ _______________________________________
___________________________________ _______________________________________
11. Информация по поручительству ГФ ВО:
Сумма испрашиваемого
поручительства ГФ ВО по
проекту (договору о
предоставлении
банковской гарантии)
14. Прочая информация:
Среднесписочная численность сотрудников___________________________
Численность сотрудников на конец предыдущего года: ______ чел.
Численность сотрудников на дату подачи заявки: ______ чел.
Средняя заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ГФ ВО:____________________________
Минимальная заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев,
предшествующих дате обращения в ГФ ВО:____________________________
Настоящим Заемщик подтверждает:
1) отсутствие в течение 3 (Трех) месяцев, предшествующих дате обращения за
получением поручительства ГФ ВО, нарушений условий ранее заключенных
кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга, государственных
контрактов и т.п.
2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока
хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения за получением
поручительства ГФ ВО, фактов применения процедур несостоятельности
(банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее
управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или
приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность заемщика - субъекта
МСП подлежит лицензированию).
3) отсутствие просроченной задолженности по начисленным налогам, сборам,
соответствующим пеням и штрафам.
4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками.
5) отсутствие среди осуществляемых видов деятельности игорного бизнеса.
6) неучастие в соглашениях о разделе продукции.
Настоящим Заемщик подтверждает, что информация, представленная в заявке,
является достоверной, и согласен, что в случае обнаружения искажения информации,
представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении
поручительства отклоняется без объяснения причин.
Настоящим Заемщик выражает свое согласие на предоставление Банком ГФ ВО
всей имеющейся информации и документации (в том числе о финансовом состоянии),
касающейся сведений о предприятии и предлагаемом проекте.
Настоящим Заемщик подтверждает возможность предоставления ГФ ВО данной
информации третьим лицам.
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 №218-ФЗ «О
кредитных историях» заемщик выражает _________________ («согласие» или
«несогласие» - указать собственноручно) на запрос ГФ ВО данных в отношении
Заемщика в бюро кредитных историй.
Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц,
указанных в настоящей заявке и в приложении к ней, на обработку ГФ ВО их
персональных данных, указанных в заявке, а также им сообщена информация о
наименовании и адресе ГФ ВО, о цели обработки данных и ее правовых
основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах
данных лиц, как субъектов персональных данных, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».
Заявитель
(фио)_____________________________________________(подпись)______________
ЗАЕМЩИК:
_______________(______________)
М.П.
БАНК:
_______________(
М.П.
)