ШТРУНОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.314.8-007-089:577.1 ШТРУНОВА ЛЮБОВЬ НИКОЛАЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И ТРАДИЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИКОРОНИТОМ 14.01.14 - «Стоматология» 03.01.04. – «Биохимия» АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научные руководители: Доктор медицинских наук, ТАРАСЕНКО профессор Светлана Викторовна доктор медицинских наук, ВАВИЛОВА профессор Татьяна Павловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Морозов Сергей Георгиевич Ведущее учреждение: ФГУ «Институт повышения Федерального Медико-биологического агентства» России квалификации Защита состоится « » ___________ 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 18. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан « » 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Ретенция и дистопия нижних третьих моляров является основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах (Гришина Е.Б., 2005). Считается, что проблемы, связанные с третьим нижним моляром, зависят от положения этого зуба в зубной дуге и возраста человека (Андреищев А.Р., 2005; Гордина Е.С. с соавт., 2007; Стадницкая Н.П., 2009). Перикоронит (перикоронарит, оперкулит) чаще всего (в 53,5%) наблюдается в области третьих нижних моляров (Punwutikorn J. с соавт., 1999; Нагих А.В., 2007; Тулеуов К.Т. с соавт, 2007; Орынбеков У.М., 2008). В определении лечебной тактики при затрудненном прорезывании третьих нижних моляров в первую очередь остаётся вопрос о целесообразности и возможности сохранения зуба и иссечения околокоронкового нависающего края слизистой оболочки (Пономарева К.Г., 2000; Артюхов А.В., 2003, Phillips C., et al., 2003). Однако после операции традиционным методом, несмотря на проводимую антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, пациенты испытывают боль, при осмотре выявляется отек тканей в области операционной раны, иногда имеется воспалительная реакция региональных лимфоузлов и функциональные нарушения. Нетрудоспособное состояние пациентов продолжается до 5-7 дней (Каспаров А.С. с соавт., 2006; Шишкин С.В., 2008). Кроме того, применение хирургических режущих инструментов может вызывать повреждение окружающих тканей, для которых характерно обильное кровоснабжение (Муровянникова Ж..Г., 2004). Большинство предлагаемых методов усовершенствования лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров касаются использования новых антибактериальных, противовоспалительных, десенсибилизирующих и гомеопатических препаратов (Blaeser B.F., et al., 2003; Шишкин С.В., 2008). Меньше работ посвящено выбору оптимального 3 режущего инструмента (Григорьянц Л.А. с соавт., 2008; Орынбеков У.М., 2008). В этом плане представляют интерес используемые в хирургии лазеры последнего поколения, отличительной особенностью которых является способность вызывать минимальное повреждение тканей, коагуляцию сосудов, оказывать антибактериальное, иммуностимулирующее и репаративное действие (Maiorana C., et al., 2002; Тарасенко С.В. с соавт., 2006, 2007; Дорогокупля Ю.А. с соавт., 2006). В отечественной литературе имеются единичные публикации по применению диодного и углекислого лазеров для лечения перикоронита (Базикян Э.А., 1996; Лепилин А.В. с соавт., 2000; Григорьянц Л.А. с соавт., 2004; Каспаров А.С. с соавт., 2006; Прохончуков А.А. с соавт., 2007; Кулаков А.А., 2008). В последнее десятилетие разработаны и внедряются в практику стоматологические лазеры с новыми техническими характеристиками, действие которых на ткани изучены не достаточно, особенно это касается эрбиевого лазера, который, в основном, используется для хирургических вмешательствах на минерализованных тканях (Тарасенко И.В., 2006). В связи с этим представляет интерес использования не только углекислого, но и эрбиевого лазера для хирургического лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров. Современные биохимические методы исследований смешанной слюны наряду с данными клинических методов позволяют получить объективное представление об особенностях заживления раны, сформированной лазерным лучом или скальпелем, и служить критерием оценки эффективности проводимого лечения. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с перикоронитом путем использования излучения эрбиевого и углекислого лазеров для иссечения нависающего края слизистой оболочки. 4 Задачи исследования: 1. Оценить изменения в гомеостазе полости рта при развитии перикоронита по клиническим данным и показателям смешанной слюны. 2. Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отека у пациентов с перикоронитом в зависимости от способа оперкулэктомии. 3. Выявить особенности заживления операционной раны после иссечения околокоронкового нависающего края слизистой оболочки излучением эрбиевого и углекислого лазеров по сравнению с традиционным методом лечения. 4. Исследовать влияние излучения эрбиевого и углекислого лазеров на состояние тканей полости рта in vivo по содержанию в смешанной слюне иммуноглобулинов A, G и M, лактоферрина, α-дефензинов, С-реактивного белка, гомоцистеина фактора некроза опухоли-α, аннексина V и основного фактора роста фибробластов-β в динамике заживления раны. 5. Определить состояние костной ткани в ретромолярной зоне по содержанию в смешанной слюне остеопротегерина и растворимого рецептора активации фактора нуклеации каппа В лиганд до и после оперкулэктомии. 6. Разработать практические рекомендации по применению эрбиевого и углекислого лазеров для хирургического лечения пациентов с перикоронитом. Научная новизна. Впервые была дана оценка течения воспалительной реакции в ретромолярной области по показателям смешанной слюны: остеопротегерина, растворимого рецептора активации фактора нуклеации каппа В лиганд, фактора некроза опухоли-α , аннексина V, гомоцистеина, основного фактора роста фибробластов-β, лактоферрина, α-дефензинов, С-реактивного белка. Впервые был проведен сравнительный анализ эффективности применения углекислого и эрбиевого лазеров с традиционным методом хирургического лечения пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров. Доказаны преимущества лазерных технологий, которые обеспечивают не осложненное благоприятное послеоперационное течение и сохранение 5 работоспособности пациента. В случае применения эрбиевого лазера для иссечения нависающей слизистой оболочки наблюдается ранняя эпителизация раны. Впервые биохимическими методами исследования доказаны преимущества лазерных технологий перед традиционным лечением пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров, которые заключались в сокращении фазы воспаления, восстановлении клеточной структуры тканей пародонта и гомеостаза полости рта, антибактериальной защите. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм у пациентов с перикоронитом для иссечения нависающего края слизистой оболочки над коронковой частью третьих нижних моляров способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития гнойно-воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной оперкулэктомии нет необходимости назначения антибактериальной терапии. Формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном и отсутствует фаза образования грануляций. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм для иссечения нависающего края слизистой оболочки над коронковой частью третьих нижних моляров способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленное образование эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца. 6 2. Результаты биохимического исследования показывают, что излучение эрбиевого лазера оказывает более выраженное противовоспалительное действие, положительное воздействие на иммунный статус ротовой полости, усиливает синтез белков неспецифической защиты, восстанавливает сосудистый гомеостаз. 3. том, Данные клинических и биохимических исследований свидетельствуют о что традиционный метод хирургического лечения пациентов с перикоронитом, в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным заживлением операционной раны, что отражается в неполном восстановлении сосудистого русла, более высоком уровне маркёров апоптоза клеток и дисрегуляции показателей неспецифического и специфического иммунитета. Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с перикоронитом в области третьих нижних моляров с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Полученные данные используются лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии МГМСУ. Личный вклад. Автором лично проведено обследование пациентов с перикоронитом и по критериям включения в диссертационное исследование отобраны больные, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом и с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоены и использованы анализ и современные биохимические методы: иммуноферментный спектрофотометрия. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков. Апробация работы. Результаты исследования были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвящённой 80-летию профессора Лившица 7 (Челябинск, 5-8 октября 2009); на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010» (Минск, 6 мая 2010 г), XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Bruges, Belgium, 14-17 September 2010) (XX Конгресс Европейской ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге (Бельгия, 14-17 сентября 2010), совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2010). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 159 источников, из них 90 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе было обследовано 82 пациента, трудоспособного возраста от 17 до 47 лет, которые обратились в амбулаторное хирургическое отделение Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с жалобами на интенсивные боли и отёчность в области третьего нижнего моляра, а также, в ряде случаев, на нарушение функции открывания рта и жевания и повышение температуры тела. Клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений в ретромолярной области, данных рентгенографии. Был проведён анализ общих и местных проявлений воспалительной реакции в области третьего нижнего моляра включающий: 8 температуру тела, констистенцию поднижнечелюстных лимфатических узлов, функцию открывания рта и тризм жевательных мышц. Исследовали положение третьего нижнего моляра в зубной дуге, степень прорезывания, целостность твёрдых тканей коронковой и корневой части. Проводили визуальную оценку состояния мягких тканей окружающих третьи нижние моляры, характера отделяемого (серозное или гнойное) из-под складки нависающей слизистой оболочки или из пародонтального кармана. Согласно данным анамнеза у 21 пациента имелись показания к хирургическому удалению третьих моляров по причине ретенции дистопии (75%), воспалительных изменений вследствие развития хронического пульпита и периодонтита, а также периостита (25%). В диссертационное исследование был отобран 61 человек с перикоронитом, у которых имелись показания к сохранению третьего моляра и проведению операции оперкулэктомии. Эти пациенты методом случайной выборки были рандомизированы на три группы, которые были сопоставимы по полу и возрасту и имели одинаковую возможность получить лечение с использованием лазерных технологий или традиционного хирургического метода. Критерием включения в группы пациентов было показание к сохранению нижних третьих моляров и операции оперкулэктомия. Критерием не включения – перикоронит в области третьих нижних моляров, которые было показано удалить вследствие дистопии или воспаления: пульпита, периодонтита, пародонтита, периостита, а также сопутствующая патология в стадии обострения или декомпенсации. Критерием исключения была аллергическая реакция начавшееся обострение сопутствующей на используемые препараты, патологии, нежелание пациента участвовать в исследовании. Пациентам первой (n=20) и второй (n=19) групп лечение перикоронита проводилась с помощью лазерной установки «Opus Dent» (Израиль), включающей эрбиевый и углекислый лазер. Пациентам I-ой группы после ополаскивания полости рта 0,05% раствором хлоргексидина, непосредственно в мягкие ткани ретромолярной области 9 проводили инфильтрационную анестезию 4% раствором Убестезина с эпинефрином (10 мкг/мл) в объёме до 1 мл. Затем производили окаймляющий разрез слизистой оболочки позади третьего моляра сфокусированным лучом эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм, при энергии 320-350 мДж, с частотой 15 Гц в режиме «lp» длинными импульсами 700 мс с помощью сапфирового фибера на расстоянии 0,5 мм и под углом 45о к поверхности зуба при диаметре светового пятна 0,05 см, постепенно углубляясь до шейки зуба до полного отсечения нависающего края слизистой оболочки. Далее сапфировый фибер отдаляли от раневой поверхности на 1,5 – 2 см и круговыми движениями обрабатывали поверхность раны расфокусированным лазерным лучом до образования коагуляционной пленки белого цвета. У пациентов II-ой группы после полоскания и инфильтрационной анестезии проводили выпаривание нависающего края слизистой оболочки излучением СО2-лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3-4 Вт, частотой 15 Гц с использованием углового наконечника на глубину до шейки третьего моляра, освобождая полностью коронковую часть зуба. Операция проходила бескровно, с глубоким коагуляционным слоем и участками карбонизации черного цвета, покрывающего всю раневую поверхность. Третьей группе пациентов (n=22), иссечение нависающего края слизистой оболочки в области третьего моляра проводили скальпелем. Рану закрывали иодоформным тампоном. Пациентам I и II групп не назначали антибиотики и антигистаминные препараты, а пациентам III группы дополнительно были рекомендованы препараты «Тавегил» в дозе 1мг на ночь, «Кетанов» в дозе 10 мг 1 раз в сутки и «Амоксиклав» в таблетках в дозе 375 мг 3 раза в день в течение 5-ти дней. Эффективность проведённого хирургического лечения перикоронита оценивали: 1) по степени выраженности послеоперационного болевого синдрома, которую определяли с учетом субъективных болевых ощущений пациента по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS); 2) по состоянию краев раны и мягких тканей, окружающих третьи нижние моляры. (обращали внимание на степень выраженности коллатерального отека, 10 гиперемии, инфильтрации); 3) с использованием критериев заживления операционной раны, которые характеризовали сокращение размеров коагуляционного слоя под фибринозным налётом, развитие грануляционной ткани (по цвету, кровоточивости, срокам появления) и сроки эпителизации на 1-е и 3-и, 5-е, 7-е, 10, 14-е и 30-е сутки. Все результаты исследования регистрировали в учетной карте до операции оперкулэктомии и после ее выполнения. Биохимические методы исследования. У всех обследуемых пациентов с перикоронитом натощак до оперкулэктомии и через 1 и 3 дня после операции, в течение 5 мин. собирали смешанную слюну без стимуляции путём сплевывания в пробирку. Полученную слюну после однократного размораживания центрифугировали в течение 15 мин. при 3000 об/мин. В супернатанте смешанной слюны турбидиметрическим методом определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) А, G и M в мг/дл; иммуноферментным методом количество лактоферрина, α-дефензинов и аннексина V, основного фактора роста фибробластов-β (оФРФ-β) в нг/мл, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и остеопротегерина (OPG) в пг/мл, гомоцистеина (Hcy) в мкмоль/л, Среактивного белка (СРБ) в мг/л, растворимого рецептора активации фактора нуклеации каппа В лиганд (sRANKL) в пмоль/л. В качестве сравнения нами была исследована смешанная слюна 20 здоровых пациентов с санированной полостью рта и не имеющих воспалительных изменений в тканях пародонта. Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета стандартных компьютерных программ для статистического анализа «Statistica 6,0». Определяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (SD), ошибку исследуемых средней выборочных арифметической данных (m). определяли Достоверность различий при критерия помощи Стьюдента (t). Значимость различий для количественных переменных между несвязанными группами оценивалась по критерию Манна-Уитни, значимость различий в связанных группах оценивалась по критерию Вилкоксона. Различия считались значимыми при р < 0,05. 11 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В настоящей работе была дана оценка воспаления в ретромолярной области по клинической картине и биохимическим показателям смешанной слюны. Опрос 61 пациента с перикоронитом выявил до оперативного вмешательства у 39% человек сильные болевые ощущения, сопровождающиеся затруднением функции открывания рта (37,8%) и глотания (57,3%). Объективно конфигурация лица у 2 пациентов была изменена за счет пастозности мягких тканей нижнего полюса щеки и поднижнечелюстной области при увеличении поднижнечелюстных лимфоузлов. При осмотре мягких тканей, окружающих третий нижний моляр, у 90,2% пациентов выявлен коллатеральный отёк и у 89% обследованных из-под нависающего края слизистой оболочки выделялся экссудат серозного характера. Увеличение регионарных поднижнечелюстных лимфоузлов было выявлено у 6% обратившихся пациентов. Результаты биохимических исследований смешанной слюны у этих пациентов с перикоронитом показали, что в слюне в 1000 раз увеличивалось количество IgG и в 2 раза IgM. В слюне определялось содержание СРБ, Нсу и sRANKL, которое отсутствовало у лиц контрольной группы. Также достоверно возрастало (р<0,05) количество α-дефензинов, лактоферрина, ФНО-α, аннексина V, OPG и имелась тенденция к понижению уровня IgА и оФРФ-β. Оперкулэктомия, проведённая традиционным методом, отличалась от лазерной выраженным интраоперационным кровотечением и травмированием тканей, которое связано с некоторым давлением, для открытия дистальной поверхности коронковой части третьего моляра с последующим иссечением. Заживление раны после оперкулэктомии, выполненной традиционным методом у пациентов III-ей группы, проходило с болевым синдромом, развитием коллатерального отека, с той или иной степенью нарушения функций глотания, открывания рта и жевания, реакцией регионарных лимфоузлов. У 5 пациентов III-ей группы, несмотря на операцию и проводимое медикаментозное лечение купировать воспаление не удалось. Клинически наблюдалось ухудшение общего и местного состояния: субфебрильная температура тела, усиление боли, 12 отёка, гиперемии, появление серозно-гнойного отделяемого из раны, увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов. Продолжение общей и местной антибактериальной терапии увеличенными дозами препаратов не способствовало успеху лечения. Зубы были удалены, после чего состояние этих пациентов улучшилось. Заживление лунок происходило под иодоформным тампоном. Опрос всех обследованных и взятых на лечение пациентов показал, что в 1-е сутки после оперкулэктомии ни один пациент не предъявлял жалоб на сильные болевые ощущения (табл. 1). Однако, пациенты III-ей группы. в отличие от оперированных в I-ой и II-ой группах, постоянно принимали нестероидные противовоспалительные препараты и анальгезирующие средства при первых признаках болевых ощущений. Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности болевого синдрома после оперкулэктомии в динамике Степень Группы исследования выраженности I группа II группа III группа n (%) n (%) n (%) 1-й день 3-й день Отсутствие Слабо выраженная Умеренно выраженная Сильно выраженная 1-й день 3-й день 1-й день 3-й день 19 (95) 1 (5) 20 (100) - 17 (89,5) 2 (10,5) 19 (100) - 10 (45) 8 (36,4) 9 (40,9) - - - - 12 (55) 2 (9,1) - - - - - 3 (13,6) Вместе с тем, в первые сутки 5% пациентов I-ой группы, 11,8% пациентов II-ой группы и 45% пациентов III-ей группы жаловались на слабо выраженную боль, а 55% пациентов III-ей группы на умеренно выраженную боль. На третьи сутки после операции 13,6% пациентов III-ей группы на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов указали на возрастающую 13 интенсивность боли. Из них 9,1% пациентов этой группы жаловались на умеренные болевые ощущения, 40,9% на слабые болевые ощущения, и только у 36,4% человек болевой компонент отсутствовал. В этот срок в группах пациентов, которым проводили оперкулэктомию лазером, ни один человек не предъявлял жалоб на болевые ощущения. В первые сутки у 5% пациентов I-ой группы, 10,5% пациентов группы и у 72,7% пациентов группы III-ей визуально II-ой определялся незначительный коллатеральный отёк (табл.2). Умеренно и сильно выраженный отёк был характерен только для пациентов III-ей группы (22,7% и 4,6% соответственно). Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от выраженности послеоперационного коллатерального отека в динамике Степень Группы исследования выраженности I группа II группа III группа n (%) n (%) n (%) 1-й день 3-й день 1-й день 3-й день 1-й день 3-й день Отсутствие Слабо выраженный Умеренно выраженный Сильно выраженный 19 (95) 1 (5) 20 (100) - 17 (89,5) 18 (94,7) 13 (59,1) 2 (10,5) 1 (5,3) 16 (72,7) 5 (22,7) - - - - 5 (22,7) 3 (13,6) - - - - 1 (4,6) 1 (4,6) На третьи сутки слабо выраженный отек отмечался у 5,3 % пациентов IIой группы и 22,7% пациентов III-ей группы, а у пациентов I-ой группы отека уже не было. Умеренно выраженный отек выявлен у 13,6% и сильно выраженный у 4,6% пациентов III-ей группы. Объективная оценка заживления раны показала, что после операции излучением эрбиевого лазера не наблюдалось развитие грануляционной ткани, рана была покрыта фибринозным налетом. Покрытие раны коагуляционной 14 пленкой обеспечивало достаточную её гидратацию, в результате чего имело место более быстрая миграция эпителиальных клеток, а эпителизация заканчивалась уже на 7±0,5 сутки. При этом послеоперационный рубец получался неглубоким, мягким и эластичным. При выпаривании нависающей слизистой оболочки излучением углекислого лазера поверхность раны покрывалась более широкой плёнкой коагулированных тканей с участками карбонизации, на которой на следующие сутки появлялся фибринозный налет. Отсутствовала фаза грануляции, но заживление было более длительным по сравнению с раневой поверхностью, сформированной эрбиевым лазером. Это опосредовано обширной площадью обугливания и глубокой зоной термонекроза, поскольку глубина проникновения луча углекислого лазера в 4 раза больше, чем у эрбиевого. Зона коагулированных тканей под фибринозным налетом в послеоперационной области постепенно сокращалась. Конечным результатом раневого заживления под действием углекислого лазера явилось образование нежного рубца с небольшим фиброзом и на 11±1 сутки возвращение практически к нормальной структуре ткани. После проведения оперкулэктомии скальпелем рана заживала под иодоформным тампоном, и по мере созревания грануляционной ткани в течение 14±1,5 суток происходило формирование грубого фиброзного рубца к 30 суткам. Необходимо отметить, что все пациенты I-ой и II-ой групп, у которых применяли лазерные технологии, позитивно реагировали на вмешательство. Они отмечали безболезненность процедуры, отсутствие дискомфорта во время и после операции. Ни в одном случае не отмечалось ухудшение общего состояния как во время выполнения процедуры, так и в последующие дни послеоперационного периода. 15 Оценка состояния тканей полости рта у пациентов с перикоронитом после проведённой оперкулэктомии по показателям смешанной слюны Данные по исследованию смешанной слюны до и после проведённой оперкулэктомии представлены в таблице 3. Оперкулэктомия с использованием излучения эрбиевого лазера уже на первые сутки приводила к снижению свидетельствует об уменьшении ФНО-α (р>0,05) в слюне, что количества лейкоцитов и активации фибробластных клеток в области операционной раны. В группах пациентов, у которых применялся углекислый лазер и скальпель, напротив, количество ФНО-α в слюне достоверно увеличивалось (р<0,05). На третьи сутки после операции показатели ФНО-α в смешанной слюне пациентов, которых оперировали излучением эрбиевого и углекислого лазера уже не отличались от значений контрольной группы, а у пациентов III-ей группы уровень ФНО-α оставался достоверно высоким (р<0,001), что свидетельствует о сохраняющемся воспалении после воздействия режущего инструмента. В первые сутки заживления раны в слюне количество α-дефензинов, выделяемых лейкоцитами, во всех группах недостоверно снижалось (р>0,05), а содержание другого антибактериального белка лактоферрина уменьшалось достоверно (р<0,001). Уменьшение количества этих белков, вероятно, обусловлено их взаимодействием с микроорганизмами. Антибактериальный эффект после иссечения слизистой оболочки скальпелем во многом определялся также приёмом пациентами препарата «Амоксиклав». В группах пациентов, у которых слизистую оболочку иссекали излучением эрбиевого и углекислого лазером, уже на первые сутки наблюдалось исчезновение в слюне маркёров воспалительной реакции СРБ, гомоцистеина и sRANKL и достоверное снижение (р<0,05) количества OPG. В то же время, у пациентов, которым нависающий край слизистой оболочки иссекали скальпелем, во все сроки исследования в смешанной слюне выявлялось наличие гомоцистеина и sRANKL. 16 Таблица 3 Показатели смешанной слюны до и после операции оперкулэктомии в динамике заживления раны Группы Показатели ная СРБ 0 Нсу 0 ФНО-α 8,09±2,42 Аннексин V 1,50±0,48 α-Дефензины 1074±40,1 Лактоферрин 7,54±0,30 Ig A 425±87,1 IgG 0,32±0,05 IgM 253±65,8 oФРФ-β 1,32±0,56 OPG 0,28±0,05 sRANKL I-ая (n=20) Контроль- 0 До операции 0,36±0,02 ** 0,26±0,07 ** 27,3±4,56 * 2,60±0,12 * 1136±12,9 * 36,6±3,45 ** 388±45,6 ** 336±87,4 ** 509±119 * 0,67±0,17 * 0,94±0,06 ** 1,58±0,23 ** II-ая (n=19) После операции 1 сутки 3 сутки 0 0 0 0 23,2±4,29 * 4,11±0,51 ** 1097±26,1 7,12±1,23 ▲▲ 1,81±0,44 ▲▲ 1075±21,2 ▲ 14,5±1,45 ▲▲ ** 654±101 ▲▲ ** 7,65±0,43 ▲▲ ** 323±34,7 ▲ * 0,96±0,21 ▲ * 0,78±0,06 ▲ ** 0 8,14±1,20 ▲▲ 436±77,3 ▲▲ 0,41±0,05 ▲▲ 245±56,3 ▲ 1,17±0,05 ▲ * 0,32±0,03 ▲▲ 0 До операции 0,43±0,07 ** 0,32±0,03 ** 23,4±3,12 * 2,74±0,54 * 1143±16,5 * 37,5±2,99 ** 401±67,3 ** 344±73,1 ** 534±96,4 * 0,59±0,10 * 0,90±0,04 ** 1,54±0,09 ** III-я (n=22) После операции 1 сутки 3 сутки 0 0 0 0 33,9±8,57 ▲ * 4,05±0,77 ▲ ** 1083±32,1 10,2±2,55 3,20±0,76 ▲ * 1067±24,4 ▲ ▲ 19,8±2,37 ▲▲ ** 632±98,6 ▲▲ ** 11,3±0,35 ▲▲ ** 365±85,3 ▲ * 0,66±0,13 * 0,69±0,05 **▲ 0 8,96±0,26 Достоверность различий при *р<0,05;**р<0,001 по сравнению с контрольной группой данными ▲▲ ▲▲ 443±107 ▲▲ 0,65±0,18 ▲▲ 278±73,9 ▲ 0,99±0,17 ▲ * 0,37±0,05 ▲▲ 0 ▲ До операции 0,38±0,04 ** 0,30±0,06 ** 28,2±5,78 * 2,54±0,37 * 1133±16,3 * 40,6±1,88 ** 397±56,7 ** 367±94,9 ** 513±78,1 * 0,65±0,08 * 0,88±0,05 ** 1,63±0,43 ** После операции 1 сутки 0,03±0,005 ▲▲ ** 0,62±0,04 ▲▲ ** 57,8±12,6 ▲▲ * 4,33±0,32 ▲ ** 1101±48,1 18,9±1,68 ▲▲ ** 735±113 ▲▲ ** 304±23,5 ▲▲ ** 359±66,4 ▲ * 0,72±0,05 * 0 29,1±9,87 ▲▲ ** 3 сутки 0 0,47±0,09 ▲ ** 16,3±4,94 ▲ * 4,05±0,65 ▲ ** 1093±12,6 9,56±0,35 ▲▲ 613±91,4 ▲▲ ** 26,7±3,87 ▲▲ ** 345±54,0 ▲ * 0,88±0,07 ▲ * 0,09±0,002 ▲▲ ** 1,13±0,22 ▲ ** р<0,05;▲▲р<0,001 по сравнению с исходными 17 При этом количество OPG в этой группе пациентов на первые сутки не выявлялось, а на третьи сутки определялось незначительное количество этого белка. После оперкулэктомии во всех группах пациентов в первые сутки содержание IgA в слюне возрастало, количество IgМ понижалось. Только у пациентов III-ей группы уровень IgG оставался достоверно высоким (р<0,001). На третьи сутки исследования у пациентов, которым проводили хирургическое лечение с использованием исследованных иммуноглобулинов не лазеров, отличалось содержание от значений всех лиц контрольной группы, а у пациентов, которым иссечение слизистой оболочки проводили скальпелем, содержание IgG в слюне оставалось достоверно высоким (р<0,05), в то время как имелась тенденция к повышению количества IgA и IgМ по сравнению с данными контрольной группы. Апоптоз, как предполагается, является механизмом, посредством которого клетки, присутствующие в грануляционной ткани, удаляются из раны. Полученные нами результаты свидетельствуют, что только у пациентов, которым проводили оперкулэктомию излучением углекислого лазера и режущим инструментом на третьи сутки обследования сохранялись апоптотические явления, о чём свидетельствовало повышенное (р<0,05) содержание аннексина V в смешанной слюне. В первом случае это обусловлено более глубоким термическим воздействием на ткани, а в другом, сохранением воспалительных явлений. Известно, что фибробласты в ране появляются уже в течение первых 2-3 суток после операции, что совпадает с нашим данными об увеличении в слюне уровня оФРФ-β на третьи сутки у пациентов всех трех групп. Однако эти значения оставались ниже показателей контрольной группы, что, вероятно, можно рассматривать, как свидетельство пока ещё незавершённого ангиогенеза в эти сроки. 18 ВЫВОДЫ 1. Результаты клинических и биохимических исследований смешанной слюны у пациентов с перикоронитом показали, что наличие клинических признаков воспаления в ретромолярной области: боли, отека, гиперемии, функциональных нарушений и реакции лимфоузлов сопровождается повышением в слюне количества иммуноглобулинов G и M, α-дефензинов, лактоферрина, гомоцистеина, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, аннексина V, растворимого рецептора активации нуклеации каппа В лиганд, остеопротегерина и снижается содержание иммуноглобулина А и фактора роста фибробластов-β. 2. У пациентов после оперкулэктомии лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на третьи сутки в 100% случаев отсутствовали болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, 65% пациентов жаловались на боль, а у 40% сохранялся коллатеральный отёк, у 22,7% пациентов с осложненным послеоперационным течением были удалены третьи нижние моляры. 3. После иссечения нависающего края слизистой оболочки излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налетом наблюдали на 7,0±0,5 сутки, а после воздействия излучения углекислого лазера - на 11,0±1,0 сутки. При иссечении слизистой оболочки режущим инструментом заживление происходило под иодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0±1,5 суток 4. Применение перикоронита лазерных технологий обеспечивает для хирургического противовоспалительное лечения действие и восстановлении защитных систем в ротовой полости, выражающееся в исчезновении в смешанной слюне С-реактивного белка, гомоцистеина, нормализации количества фактора роста фибробластов-β, аннексина V, 19 фактора некроза опухоли-α., α-дефензинов, лактоферрина, иммуноглобулинов А, G и M. 5. Оперкулэктомия с использованием эрбиевого и углекислого лазера в динамике заживления раны сопровождалась исчезновением в смешанной слюне пациентов sRANKL и снижением количества OPG до значений контрольной группы, а использование режущего инструмента характеризовалось процессами, смещёнными в сторону резорбции костной ткани альвеолярного отростка, проявляясь в повышенном количестве sRANKL. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При оперативном лечении перикоронита для иссечения нависающего края слизистой оболочки целесообразно применять излучение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм, при энергии 320-350 мДж, частотой 15 Гц в режиме «lp» длинными импульсами 700 мс на расстоянии 0,5 мм и под углом 45о к поверхности зуба при диаметре светового пятна 0,05 см, постепенно углубляясь до шейки зуба до полного иссечения слизистой оболочки. поверхность Для образования необходимо коагуляционной обрабатывать плёнки круговыми раневую движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 320 мДж, частоте 10 Гц на расстоянии 1,5 – 2 см от поверхности раны. 2. Выпаривание нависающего края слизистой оболочки у пациентов с перикоронитом проводится излучением углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3-4 Вт, частотой 15 Гц с использованием углового наконечника под углом 45о на глубину до шейки третьего моляра, освобождая полностью коронковую часть зуба. 3. В качестве критерия оценки эффективности проводимого хирургического лечения при перикороните возможно использование определения в смешанной слюне С-реактивного белка, гомоцистеина и sRANKL. 20 Список опубликованных работ по теме диссертации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. 1. Вавилова Т.П., Шишкин С.В., Куртакова И.В., Штрунова Л.Н., Шишкин В.С. Исследование белков-маркёров воспаления в смешанной слюне полости рта / / в сб. материалов Российской конференции «Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии», посвящённой 80-летию Р.И. Лифшица, Челябинск, 5-8 октября 2009г. – С. 105-107 2. Куртакова И.В., Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В., Тарасенко И.В. Исследование содержания цитокинов в смешанной слюне при лечении пациентов c воспалительными заболеваниями тканей полости рта лазером / / в сб. материалов Российской конференции «Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии», посвящённой 80-летию Р.И. Лифшица, Челябинск, 5-8 октября 2009г. – С. 125-126 3. Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Шишкин В.С., Шишкин С.В. Использование определения в смешанной слюне С-реактивного белка как маркёра интенсивности развития воспаления в тканях полости рта // в сб. материалов научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник». – 2009. – С. 251-252 4. Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко С.В., Шишкин С.В., Шишкин В.С. Исследование содержания α-дефензинов и лактоферрина в смешанной слюне полости рта при перикороните // в сб. X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в Биологии и медицине». - 2009. – С. 827-827 5. Вавилова Т.П., Штрунова Л.Н., Шишкин С.В., Шишкин В.С. Использование показателей смешанной слюны в оценке состояния 21 тканей пародонта //Российский стоматологический журнал. – 2010. – №1. – С. 10-13 6. Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В. Исследование содержания в смешанной слюне белков антибактериальной защиты после оперкулэктомии лазером //Астраханский медицинский журнал (приложение). – 2010. - №1. – С.92-95 7. Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В., Штрунова Л.В. Применение лазерных технологий при лечении перикоронита методом оперкулэктомии//Стоматология для всех. – 2010. - №3. – С. 18-22 8. Тарасенко С.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии// В сб. трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010» Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Минск, 6 мая 2010 г. – С. 113-114 9. Tarasenko S.V., Evgrafova A.O., Tarasenko I.V., Drobyshev A.Y., Shtrunova L.N Application of Er:YAG and CO2 laser in treatment of verrucous leukoplakia// Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Bruges (Belgium). -2010. – P. 1172-1172 (Тарасенко С.В., Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Штрунова Л.Н. Использование Er:YAG и CO2 лазера в лечении веррукозной лейкоплакии//Тезисы XX Конгресса Европейской Ассоциации Черепночелюстно-лицевых хирургов. Брюгге (Бельгия). – 2010. – С. 1172-1172). 10.Тарасенко С.В., Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Мазур Л.Г. Клинико-биохимический анализ применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом/ Сб. трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - .2010 – Том 2. – С. 241-248 22
