doc, 259 КБ - Национальный научный центр наркологии
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ» ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНЫМ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ С НИЗКОЙ МОТИВАЦИЕЙ НА ЛЕЧЕНИЕ Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе МОСКВА – 2013 АННОТАЦИЯ В методических рекомендациях предлагается специализированная психотерапевтическая программа, направленная на повышение уровня мотивации к лечению и комплаентности пациентов, страдающих зависимостью от опиоидов. Этот вид психотерапии сочетает в себе элементы традиционного мотивационного консультирования, когнитивной психотерапии, психообразовательных программ и не только не противопоставлен психофармакотерапии, но становится ее естественной и необходимой частью, составляющей и во многом предопределяющей успех психофармакотерапии с последующей реабилитацией. Важной задачей психотерапии больных опиоидной зависимостью с низкой мотивацией на лечение является преодоление психической дезинтеграции, что необходимо для формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом. Предложенная в методических рекомендациях специализированная психотерапия позволяет оптимизировать наркологическую помощь, повысить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, осуществить максимально индивидуализированный подход к помощи больным с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации предназначены для врачей психиатровнаркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов, специалистов по социальной работе и других специалистов, участвующих в процессе лечения и реабилитации больных с зависимостью от опиоидов. Организация-разработчик: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России. Авторы: д.м.н. Агибалова Т.В., к.пс.н. Рычкова О.В., к.м.н. Кузнецов А.Г., к.м.н. Гуревич Г.Л., Тучин П.В., Вальчук Д.С. Рецензенты: Директор Московского НПЦ наркологии ДЗ г. Москвы, д.м.н., проф. Брюн Е.А. Заведующий отделением клинических исследований алкоголизма ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России, д.м.н., проф. Альтшулер В.Б. Методические рекомендации утверждены на заседании Научного Совета по наркологии РАМН 25 декабря 2012 г., протокол №8. ВВЕДЕНИЕ Отраженный в многочисленных публикациях клинический опыт лечения зависимостей от наркотических веществ свидетельствует о том, что эти заболевания, особенно такая форма как опиоидная зависимость, в большинстве случаев относятся к мало курабельным, обнаруживающим высокую резистентность ко всем известным мерам лечебного воздействия. Для объяснения такого положения дел психиатры-наркологи опираются на процессуально-биологические механизмы развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), рассматривая проблему терапевтической резистентности в контексте высокой прогредиентности заболевания, интенсивности и стойкости патологического влечения к наркотику (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2008). Существует и иная линия рассуждений, встречающаяся у психотерапевтически ориентированных специалистов, которая сосредотачивает внимание на личностных факторах патогенеза наркологического заболевания. В этом случае устойчивость болезни к терапии определяется как отсутствие либо недостаточность мотивации на лечение у таких больных, в свою очередь являющиеся следствием значительных нарушений личности. Измененность личности (или аддиктивная личность) порождает высокую степень сопротивления по отношению к лечебным мероприятиям, лишающим ее условно выгодных аспектов употребления наркотика и возможности пусть патологического, но удовлетворения деструктивных личностных тенденций (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2008, Белокрылов И.В., 2008; Т.Н.Дудко, 2007; В.Ю.Валентик, 2000). Благодаря многочисленным исследованиям последних лет, накоплен значительный объем данных, свидетельствующих о весомой роли личностных факторов в процессах формирования и функционирования мотивационно-потребностной сферы наркологических больных. Безусловно, выявление максимально широкого спектра клинико-психопатологических и личностных факторов, ассоциированных с низкой мотивацией к лечению у больных опийной наркоманией, и разработка на основе полученных данных оптимальных форм комплексной терапии этого наиболее трудно курабельного контингента наркологических пациентов, являются важнейшей задачей, и настоящее пособие ориентировано на поиск способов ее решения через разработку формата специализированной мотивационной терапии. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Показания к использованию: Данные, представленные в методических рекомендациях, предназначены для лечения больных с зависимостью от опиоидов, с низкой мотивацией к лечению, с отсутствием готовности следовать врачебным рекомендациям (с низкой комплаентностью), для использования на различных этапах заболевания: абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия, в сочетании с проводимой психофармакотерапией. Противопоказания к использованию: - острые психотические расстройства различного генеза; - тяжелое органическое поражение ЦНС; - острые инфекционные заболевания и другие тяжелые хронические соматические заболевания в стадии обострения. Относительные противопоказания (требующие модификации техники): - сопутствующие эндогенные психические заболевания; - сочетанная наркологическая патология. Условия реализации Уровень применения: лечебно-профилактические наркологические учреждения, включая наркологические больницы, наркологические диспансеры, в т.ч. со стационарами, наркологические реабилитационные центры. Добровольное согласие наркологических больных на участие в лечебно-реабилитационных программах. Материально-техническое обеспечение Лекарственные средства, утвержденные в установленном порядке и разрешенные к применению в медицинской практике. Наличие персонала, готового к проведению консультаций в стиле техник мотивационного интервью, наличие организационной и административной поддержки такого рода интервенций. Проблема мотивации на лечение у наркологического больного. Трудно указать, кем из клиницистов впервые высказаны суждения в отношении отсутствия мотивации к лечению наркологических заболеваний у самих больных. Так, М.В.Демина и В.В.Чирко пишут, применительно к феноменологии алкогольной анозогнозии, что «тенденция больных алкоголизмом отрицать свое пьянство настолько общераспространенна и типична, что о ней говорится в медицинских учебниках уже с конца девятнадцатого века» (Демина М.В., Чирко В.В., 2006). Безусловно, это верно не только в отношении больных с зависимостью от алкоголя, но и для пациентов с другими аддикциями. В отечественной клинической наркологии о нарушениях мотивации писали многие авторы (В.Ю. Завьялов, 1988; А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991; В.С. Битенский, Б.Г. Херсонский, С.В. Дворяк и др., 1989; В.В. Гульдан с соавт., 1989, 1991; Б.С. Братусь, П.И. Сидоров, 1984), в части работ эти вопросы рассматривались приоритетным образом (В.В.Чирко, 1989, 2001; М.В.Демина, В.В.Чирко, 2006; И.В.Белокрылов, 2006). Были описаны важные закономерности становления патологически измененной мотивации наркологического больного, связь данных нарушений с клинической картиной и личностью. Наиболее часто низкая мотивация пациентов с наркологическими заболеваниями к лечению трактовалась как следствие более общих нарушений мотивационной системы у таких больных, с акцентом на патологической мотивации (потребления психоактивного вещества). Проблема мотивации является одной из самых сложных в психологии, и поэтому мы обозначим, что говоря о мотивации (мотивационных процессах) – мы выходим за пределы узкого понимания мотива как предмета потребности, что обычно для отечественной психологии. Мы говорим о мотивации как динамическом процессе формирования, становления, усиления мотива или комплекса мотивов, предопределяющих направленность поведения человека, выбор им целей; формирование мотивации нелинейный процесс, проходящий через определенные стадии и этапы, и подверженный многочисленным влияниям. Кроме того, в мотивации можно выделить самомотивацию или «внутреннюю мотивацию», и «внешнюю мотивацию». Применительно к мотивации лечения у больного с наркологическим заболеванием самомотивация формируется у самого пациента, отражает его собственные потребности, желания; «внешней» считаем мотивацию, в становлении которой участвуют другие лица: специалисты (врач, психотерапевт, психолог, социальный работник), члены семьи больного, другими значимые для пациента персоны. Подчеркнем, применительно к последнему виду мотивации, что ее реальное воздействие на выбор целей и поведение больного опосредованы таким фактором как «принятие» внешней мотивации самим больным, субъективная значимость для больного внешних влияний мотивирующего характера и стоящих за ними персон. Поскольку проблема мотивационных искажений, нарушений при наркологических заболеваниях неоднократно становилась предметом изучения авторов различных теоретических ориентаций, можно говорить о ряде различных подходов к ее пониманию, особенно в вопросе о генезе мотивов. Описаны факторы, значимые для становления мотивации, и в числе таковых: преморбидная личность и особенности ее формирования, внешние или средовые влияния, искажения мотивации, наступающие в ходе формирования зависимости от психоактивных веществ и предопределяемые биохимическими процессами, многие другие. Мотивация выздоровления у больного с наркологическим заболеванием также является результирующей многих воздействий – от биологических до социальных, воздействий, часто противоречащих друг другу. Последнее соображение, с одной стороны, свидетельствует о сложности любой сформировавшейся мотивационной установки, легкости ее искажения, с другой – вселяет оптимизм в отношении возможности воздействия на мотивацию в процессе терапии. Традиционными в области исследования мотивации наркологического больного и факторов влияния на нее можно считать работы клиническиориентированные, рассматривающие указанные аспекты на основе психопатологических механизмов нарушений мотивации, и число таких работ велико как в нашей стране, так и за рубежом. Однако специфика клинического подхода, если понимать его в традиционном, «узком» смысле, как сосредоточенного на поиске биологических механизмов формирования и стабилизации патологического влечения к алкоголю, фактически исключает поиск психологических закономерностей и интерес к психологическому воздействию как лечебному фактору. О недостаточности такого подхода свидетельствуют многочисленные примеры низкой эффективности исключительно биологического лечения наркологических заболеваний. Мало результативными для понимания нарушений мотивации при сформировавшихся наркологических заболеваниях являются исследования, которые в качестве механизмов зависимости рассматривают только социальные или культурологические факторы, игнорируя клиническую составляющую. Популярен подход, который опирается на представление о деструкции, разрушении или, точнее, патологической перестройке мотивации больного, когда на смену разнообразию мотивов выходит один, не просто доминирующий, но ведущий. Такой подход, в фокусе внимания которого патологический мотив употребления ПАВ как ведущий мотив, с дезактуализацией всех иных мотивов поведения (Братусь Б.С., 1985; др.), предполагает, что для выздоровления необходима глубокая работа по перестройке, реконструкции всей мотивационной сферы личности. Началом реконструкции может стать мотивационная терапия, направленная на создание мотива избавления от зависимости (о которой мы скажем ниже). Иной взгляд находит отражение в концепции, где во главу угла поставлено нарушение критического отношения к себе и, особенно, к своей болезни. Длительное время именно в рамках понятий «отрицания болезни», «анозогнозии», «отчуждения болезни» рассматривались аспекты поведения больных с наркологическими заболеваниями, связанные с отсутствие у них согласия к лечению. В известной монографии (Демина М.В., Чирко В.В., 2006) авторы определяют в качестве наиболее верифицированных психопатологические механизмы анозогнозии, рассматривая отрицание алкогольной зависимости больными как вариант деперсонализации. Они говорят о существовании «аддиктивной триады», типичной для больных с химическими зависимостями, включающей в себя синдромы «патологического влечения», «абстинентный», и «синдром нарушения сознания болезни». Механизмами последнего определены «протопатические аффективные расстройства тревожно-дистимического спектра» (там же, с. 185). В соответствии с концепцией В.В.Чирко и М.В.Деминой (Демина М.В., Чирко В.В., 2006), проявления нарушения сознания болезни объединяются в три основных блока: 1. Отчуждения симптомов аддиктивной болезни, наблюдаемого в виде вариаций от полного признания, через преуменьшение, до полного отрицания; либо признание болезни, но с утаиванием деталей; либо экранирование другой патологией (признание соматической и отрицание аддиктивной патологии); частичное отрицание; отнесение к прошлому; рационализация; тотальное отрицание как самая тяжелая и неблагоприятная форма. 2. Отчуждения вреда болезни, варьирующее от полного осознания вреда и стремления преодолеть болезнь - до отношения к болезни как к благу стремления всеми силами сохранить ее. 3. Отчуждения лечения с диапазоном от неукоснительного и заинтересованного терапевтического сотрудничества до полного неприятия и активного противодействия Как видно, описанный авторами феномен «отчуждения» аддиктивной болезни может оказывать непосредственного влияние на отношение пациента к своей болезни, теснейшим образом связан с отношением к лечению. Но отношение к лечению есть также и часть более общей системы убеждений больного по поводу здоровья, болезни, употребления алкоголя, врачей, медицины в целом и т.д. и т.п. То есть нельзя исключать и игнорировать социально-психологическую составляющую, что и предполагается делать в настоящем исследовании. Указанные подходы роднит то, что они учитывают вклад психопатологических факторов, глобальные изменения самосознания, мотивации, патологию влечений, не дающие в целом возможности больным реалистично оценить степень своих проблем и выработать разумное, мотивированное отношение к проводимому лечению. На сегодняшний день подобная комплексная трактовка факторов искажений и дефицитов мотивации у наркологических больных отражает доминирование биопсихосоциальной модели наркологических заболеваний, где психопатологические, биологические и психологические механизмы наркологического заболевания рассматриваются во взаимовлиянии. В этом случае формирующаяся на основе психологических или социальных влияний и механизмов мотивация потребления постепенно, под влиянием биологических факторов, приобретает силу и стойкость, уже не объяснимые только психологическими причинами. Последнее не исключает значимости психологических влияний при выздоровлении, особенно если данное лечение проводится комплексно, учитывая и нивелируя биологические факторы. Взгляд на мотивацию с позиции «приверженности к лечению» (комплаентности). Еще одной концептуальной моделью, имеющей отношение к лечебной мотивации больных, является модель комплаентности или приверженности к лечению, которая изучается в работах как западных, так и отечественных исследователей, на материале различных клинических групп, в том числе - у больных с наркологическими заболеваниями (Bebbington P.E., 1995; Feeney G.F., et al., 2001; Schmitz J.M., et al., 2004; Демина М.В., Чирко В.В., 2006; Pettinati H.M., et al., 2008; др.). Значение термина «compliance» (согласие, податливость) понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, и комплаенс признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность. За последние десятилетия во многих странах мира были проведены сотни исследований, разработаны и внедрены сложные и дорогостоящие модели оценки выполнения пациентом врачебных рекомендаций. Результаты таких объективных исследований показали низкий процент выполнения больными всех врачебных рекомендаций, и это касается случаев тяжелых и опасных заболеваний, включая психические и наркологические (World Health Organization, 2003). Применительно к пациентам с зависимостью от наркотиков проблема особенно актуальна, поскольку все присущие данному контингенту особенности, начиная от анозогнозии, маргинальности самой группы, ее, как правило, низкого социального статуса, до органических изменений со стороны ц.н.с., действуют против согласия на лечение. Важно, что некоторые исследователи прямо утверждают, что для аддиктивных расстройств комплаентность пациентов играет «центральную роль» в терапии (Feeney G.F., et al., 2001). Нам представляется необходимым подчеркнуть, что разработка проблематики комплаентности пациентов позволила обозначить ряд оригинальных сторон изучаемого явления, а также разработать интересные варианты интервенций. Особое место занимает представление о том, что для достижения эффекта лечения, особенно в областях, где удельный вес неадаптивных поведенческих паттернов высок в основной патологии, необходим отказ пациента от ранее имевшихся у него форм реагирования (Horne R, Weinman J., 1998). Если этот тезис счесть за базовую идею, то далее встает вопрос о том, что за механизмы неадаптивного поведенческого реагирования мы желаем выделить, увидеть у данного пациента, и как хотим их изменить; это задает вектор планируемой психотерапии. Первой моделью комплаенса является модель, использующая известный психологический конструкт – локус контроля (Engstro L.O., O¨Berg B., 2005). Предложенный Дж. Роттером в рамках теории социального научения, данный конструкт обозначил тот факт, что для разных людей поразному звучат источники подкрепления их поведения: при внутреннем локусе контроля характерна вера в эффективность и результативность собственных усилий по разрешению ситуации, по налаживанию своей жизни, признание своей ответственность за нее, при внешнем локусе контроля характерна зависимость от внешних сил, вера в то, что они предопределяют результат, и собственные усилия бесполезны и бессмысленны. Применительно к задаче повышения комплаентности пациентов, важно учитывать их собственный тип атрибуции ответственности: для пациентов с внутренним локусом контроля идет упор на акцентирование их ответственности за любое поведение, в том числе – патологическое, а также за отказ от терапии. При наличии у пациента внешнего локуса контроля, необходимо не столько его перерабатывать (что есть отдельная психотерапевтическая задача, непросто решаемая), но скорее использовать, опираясь на внешнюю организацию нового поведение пациента, использовать пошаговую поддержку, помощь, содействие и «оперантное подкрепление» достижений пациента (Harding V., 1998). В последнем случае предполагается довольно высокий уровень доминирования врача, опекающая и патерналистская позиция. Вторая модель комплаентности основана на когнитивнобихевиоральном подходе, и во главу угла ставит связанные со здоровьем убеждения (Horne R., Weinman J., 1998). В соответствии в этой системой взглядов, критическими факторами для мотивации к лечению являются собственные представления пациента о том, сможет ли он изменить свое поведение, насколько значительными могут быть планируемые и предполагаемые изменения, произведет ли он их сам, либо ему необходима помощь (Becker M.H., Maiman L.A., 1975). В качестве психологической основы упомянутых убеждений легко обозначить известный в психологии и психотерапии конструкт самоэффективности, веденный А. Бандурой. Этот конструкт подчеркивает важность имеющихся у пациента ожиданий в отношении его или ее возможности изменить собственную жизнь (Bandura A., 1986; Johansson E., 1999). Постепенное вселение в пациента убеждения в отношении его возможности изменить свое состояние, способствует повышению чувства самоэффективности, содействует тенденции активно преодолевать свое состояние, болезненные ощущения или патологическое поведение (Harding V., Williams D.A., 1995; Williams D.A., Thorn B.E., 1989). Мотивация к лечению как межличностный феномен. Еще одной теоретической моделью, значимой для понимания формирования и сохранения мотивации к отказу от потребления наркотического вещества, можно считать модель терапевтического альянса, значимость которого в терапии наркологических больных доказана многими авторами (Darchuk A.J., 2007; Ilgen M.A., et al., 2006). Отдельные исследователи не согласны считать сопротивление лечению генуинной, обязательно присущей данному типу расстройств чертой, но, напротив, во многих случаях видят его как межличностную проблему, как результат неправильно выбранной терапевтической тактики (Miller W.R., 1995; Miller W. R., et al., 1993). Со ссылкой на конкретные исследования (Miller W. R., et al., 1985) можно утверждать, что при анализе различий выбранной врачом терапевтической тактики, обнаруживаются различия в отношениях пациентов к лечению. Доказанным можно считать то, что «важные составные части поведения клиента в большей степени являются функцией, производной от межличностного взаимодействия, осуществляющегося в процессе лечения, хотя частично зависят и от других параметров контекста, в котором протекает данное взаимодействие» (Miller W.R., 1995; стр. 16). В одном из обширных недавних обзоров литературы (Meier P.S., et al., 2005), было доказано, что рано формирующийся удовлетворительный терапевтический альянс является безусловным предиктором как длительности приема пациентом приписанных ему лекарств, так и обязательности этого приема. Очевидно, что речь идет о терапевтическом альянсе как предикторе комплаентности пациентов, устойчивости у них мотивации выздоровления. Об этом писало множество исследователей, тогда как заметно реже изучался вопрос о детерминантах альянса, во многом остающихся неясными. Первое, что необходимо подчеркнуть, это значительную роль в нем личностей терапевта и пациента. Факт глубокой личностной измененности, дефицитарности пациента с наркологическим заболеванием давно стал общим местом и тем самым предопределяет всегда значительную сложность установления отношений альянса – как для любых пациентов с личностными дефицитами. Таким образом, при реализации подхода, основанного на отношениях врач-пациент, обязательно необходимо учитывать специфику пациентов с наркологическими заболеваниями, наблюдающуюся у них личностную дефицитарность. Во многих авторитетных работах дается сходная с обозначенной нами выше трактовка сопротивления лечению у пациентов наркологического профиля. Резюмируя сказанное, можно сослаться на мнение ряда авторов (W.W.Fleischhacker, M.A.Oehl, M.Hummer, 2003), полагающих, что уровень мотивированности на лечение у психически больных (в том числе и у лиц с химическими зависимостями) определяют факторы, которые можно разделить на четыре группы. 1. Факторы, относящиеся к клинике болезни и личности пациента, среди которых рассматриваются особенности психопатологической симптоматики и ее динамики в рамках основной патологии и коморбидных психических расстройств, явлений когнитивного, эмоционально-волевого снижения, других проявлений личностной дефицитарности; в одном блоке с клиническими фигурируют данные о половой принадлежности случаев, демографические сведения. 2. Факторы, относящиеся к социальной среде пациента – это степень и качество социальной поддержки, финансовое положение, установки по отношению к лечению, не только существующие у самого пациента, но и разделяемые его близкими, контроль за лечением со стороны близких, социальный ранг заболевания, местоположение и доступность помощи; 3. Факторы, относящиеся собственно к лечению – побочные эффекты медикаментов, способы назначения терапии, дозы, длительность терапии, стоимость лечения, необходимость сочетания медикаментов и различных других видов помощи; 4. Факторы, относящиеся к межличностным отношениям в процессе терапии – указания по приему медикаментов, наличие либо отсутствие веры в излечение, характер отношений с врачом, внимание к пациенту после лечения, владение пациентом информацией о терапии. Технологии воздействия на мотивацию к лечению при наркологических заболеваниях. Мотивационное интервью (МИ) или мотивационная терапия Данный вид интервенций активно разрабатывается в зарубежной литературе (Miller W.R., Rollnick S., 1991; Miller W.R., Tonigan J.S., 1996; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C., 1992; Simpson D.D., Joe G.W., 1993; De Leon G., Melnick G., Hawke J., 2000; DiClemente C.C., 1999; Donovan D.M., Rosengren D.B., 1999; Greenfield S.H., 2007; Hiller M.L., 2009; Miller W.R., 2002; Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., 2006); отечественные авторы также вносят свой вклад в ее разработку, причем интерес к ней проявляют как клиницисты, так и психологи (Ю.В.Валентик, 1993, 1996; Т.В.Агибалова, 2001, Т.Н Дудко, 2002; Л.Ю.Эпов, 2004; И.В.Белокрылов, 2006; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2009; Я.Ю.Колпаков, 2010; И.В.Голощапов, 2011; др.). Основные идеи МИ. Теоретической основной мотивационного интервью стала модель «стадий изменения», предложенная Prochaska J.O., DiClemente C.C. (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Модель выходит за пределы какойлибо единой концепции, носит скорее эмпирический характер. Широкое распространение получило выделение ряда стадий, отражающих изменения мотивации в процессе изменения субъектом своего поведения (см. Рисунок 1). Обычно выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений (не отражена на рисунке), стадия размышления, стадия принятия решения или планирования, стадии действий, поддержки и рецидива (Miller W. R., Sovereign R. G., Krege B., 1988); причем движение по этим стадиям возможно в любую сторону, а в целом может быть оценено как цикличное. Рисунок 1. Фазы готовности к изменению у попавших в зависимость (Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C., 1984.) Рассмотрим данные эмпирически установленные стадии (фазы) процесса изменений поведения подробнее. Если говорить о реальном обращении наркологического пациента за помощью, то первая стадия предварительных размышлений (precontemplation) – протекает обычно без участия врача или иного а, связана с рождающимся критическим отношением больного к своей патологии и осознанием ситуации как проблемной (фаза не представлена на Рисунке 1). На данной стадии возможности терапевтического влияния крайне ограничены, и реальными можно полагать только влияния через факторы окружающей среды (например, потеря работы, преследование законом) или влияния таких внутренних факторов как вторично возникающие эмоциональные и физические нарушения; иногда на данной фазе положительное значение имеет информирование, в том числе – осуществляемое врачом. Когда встает вопрос о необходимости обращения к специалисту, можно констатировать стадию размышлений («contemplation»), где пациент сосредоточен на самонаблюдении, анализирует свое состояние, поведение, потребление психоактивных веществ, реакцию окружающих на свое потребление, пагубные последствия зависимости, пытается сформулировать собственные цели и, все более осознанно ищет общения со специалистами для анализа своей ситуации и поиска формы помощи. В случае, если обращение к врачу инициировано другими людьми из окружения наркологического больного, не исключено, что он попадает в поле зрения врача на этапе предварительных размышлений. В этом случае, по мнению авторов модели, от того, насколько эффективно удается перевести больного на этап истинных размышлений, полностью зависит эффективность дальнейших терапевтических мероприятий. Если фаза размышлений прошла продуктивно, то за ней следует планирование своих действий или принятие решения («planning»), и в период данной фазы происходит выбор предпочтительной модели лечения (биологической, определенной технологии психотерапевтического воздействия, иной), врача, тактики лечения, иных действий, направленных на изменение своего поведения. На данном этапе принципиальное значение имеет информирование пациента о существующих способах лечения наркологического заболевания, предоставление ему возможности выбора и указание ограничений и ожидаемых эффектов. Затем наступает стадия действий («action»), где пациент реализует сформированный ранее план по выбору. Число действий, предпринятых больным и работающим с ним специалистом (или специалистами), может быть различным по объему, включать широкий набор мероприятий не только психофармакотерапии, но и по обучению навыкам и умениям, необходимым для ведения самостоятельного образа жизни без зависимости (путем релаксации, тренинга уверенного поведения, навыкам разрешения конфликтов, др.), совместного планирования будущего на различный срок, вплоть до длительного курса личностно-реконструктивной психотерапии. Очень важной авторы модели МИ полагают стадию поддержки («maintenance»), где имеется в виду поддержание лечебных целей, причем не только усилиями пациента и врача, но и ближайшего социального окружения (Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). На данной стадии необходимы мероприятия, минимизирующие риск рецидивов, в том числе - формирование особого стиля отношения к провоцирующим ситуациям, навыков наблюдения, самонаблюдения и избегания критических ситуаций, тренинг навыков отказа и противодействия давлению среды. Необходимы тренинги тех навыков и умений (саморегуляции, уверенного или конфликтноразрешающего поведения, иные), которые, в конечном счете, помогают предотвратить и преодолеть рецидив. И, наконец, реалистичность модели стадий изменений подчеркивает то, что в нее включена фаза рецидива («relapse»), столь часто встречающаяся при лечении зависимости, когда при неблагоприятном стечении обстоятельств пациент отказывается от терапии. Важно подчеркнуть, что такие случаи не рассматриваются как катастрофа, но лишь как повторение цикла (заметим, что возврат цикла назад возможен с любой его точки). Для теоретического осмысления эмпирически установленных закономерностей, и для теоретического же обоснования МИ позже были использованы некоторые иные идеи: - клиент-центрированная психотерапия по К.Роджерсу, - теория «когнитивного диссонанса» К.Фестингера, - теория самовосприятия Д.Бема; - концепт «самоэффективности» А.Бандуры; - технологии МИ обосновываются с опорой на методологию когнитивно-бихевиоральной психотерапии (КБТ). Однако сохраняется неизменно опора на не принадлежащую к какойлибо теории модель стадий изменения, которая приведена нами выше (Prochaska, J.O. & DiClemente, C.C., 1984; Homewood I.L., et al. 1992). Ниже мы приводим таблицы, в которых отражены основные цели МИ, сформулированные в зависимости от той стадии, на которой находится конкретный пациент (Таблица 1) и основные технологические приемы МИ. Таблица 1. Цели МИ в зависимости от стадии мотивации изменений Стадия мотивации Цель мотивационного интервью изменений, на которой находится пациент - вызвать сомнения в отсутствии проблем, Стадия связанных с употреблением ПАВ, предварительных помочь пациенту осознать опасности размышлений. употребления ПАВ через информирование - поддержать мысли о возможном изменении Стадия поведения, размышления об - структурировать ожидаемые изменения изменениях Стадия «принятие решений» Стадия действия Стадия поддержки Стадия «срыв (рецидив)» - помочь укреплению намерения изменить образ поведения (подключить к этому других людей из терапевтической группы, родственников) - помочь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурировании этих действий. совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники. уменьшить негативные эмоциональные последствия срыва, - подготовить пациента к возврату на стадию предварительных размышлений Прежде чем рассмотреть технологию проведения мотивационного интервью, обозначим тот особый стиль или «дух» МИ, о котором говорят как об основанном на трех основных элементах: - сотрудничество между пациентом и психотерапевтом, - продуцирование и выявление присущих пациенту мыслей по поводу необходимого изменения, - акцентирование автономии (и ответственности) пациента в ходе осуществляющихся изменений (Bundy C., 2004). Используемые конкретные техники являются логическим продолжением этого стиля, его практическим воплощением. Перечислим основные техники, используемые при проведении мотивационного интервью: выражение эмпатии, установление раппорта, использование открытых вопросов, рефлексивное слушание, формирование программы изменений, содействие готовности к изменениям, извлечение самомотивирующих формулировок пациента, обнаружение амбивалентности, баланс решений (или «решетка принятия решения»), информирование и совет больному, планирование изменений, вычленение приоритетов, анализ и акцентирование различий, усиление переживания самоэффективности, поддержка усилий пациента, работа с сопротивлением, уклонение от дискуссии, утилизация опыта срыва (рецидива). Из числа отечественных авторов, разрабатывающих проблему поиска способов влияния на мотивацию больных наркологическими заболеваниями к лечению, такие исследователи как необходимо назвать ряд имен, в числе которых Валентик Ю.В., Белокрылов И.В., Энтин Г.М., Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю., Белокрылов И.В., Кузнецов А.Г. и другие. В ряде случаев МИ становилось основой для разработки оригинальных психотерапевтических программ, как то «мотивационная психотерапия» (Эпов Л.Ю., 2004), в рамках которой были выделены два различающихся типа мотивационного воздействия: клиентцентрированный и поведенческий. Комплайенс-психотерапия (compliance therapy). Впервые психотерапевтические интервенции, в качестве основной мишени определившие низкий уровень комплаентности пациентов, предложены в психиатрической клинике (Kemp R., et al., 1996; Kemp R., et al., 1998). На сегодняшний день известно довольно большое число разнообразных техник, интервенций, направленных на повышение уровня согласия к лечению (Haynes R.B., Montague P., Oliver T., 2000). Интервенции данного типа принято относить к когнитивно-поведенческим техникам или интерпретировать как часть психообразовательных программ (Kingdon D.G., Turkington D., 1994). Главной целью комплаенс-психотерапии является организация и развитие активного диалога с пациентом в отношении «плюсов» и «минусов» проводимого медикаментозного лечения, что возможно только на основе прочного взаимодействия врача и пациента, их единства в плане желания улучшить состояние здоровья пациента. В первые годы существования формата коплаенс-психотерапии, судя по имеющимся в литературе описаниям, такая работа осуществлялась несколько излишне явно, напористо и тенденциозно, что провоцировало критику за излишний догматизм данного формата терапии, за патерналистское отношение к больному. На сегодняшний день комплаенс-психотерапия постепенно избавляется от негативных патерналистских установок и получает все большее распространение. Формат комплаенс-терапии (первоначально предложенной в отношении лиц с психическими расстройствами) описан в литературе как краткосрочный вариант интервенции, проводимой в три этапа, каждый из которых предполагает 2-3 встречи, длительностью до часа и дважды в неделю (Kemp R, David A., 2004). Сеттинг предлагается строгий, с заранее объявленным временем сеансов, как правило, в утренние часы, и индивидуально проводимых. На первом этапе пациент излагает собственное видение проблемы и описание своей истории заболевания, а также формулирует отношение к лечению, или осуществляет «концептуализацию проблемы фактического отказа от лечения» (Kemp R., David A., 2004). При этом исследуются осознание болезни, ее концепция, существующая у пациента, а также влияние данной концепции на непосредственное поведение пациента, относящееся к лечению. На втором этапе обсуждаются более специфические вопросы, связанные с симптомами и эффектами от лечения. Исследуется двойственное (всегда) отношение пациента к проводимому лечению, и выявляются несоответствие действий, поведения пациента и той части его убеждений, которую можно назвать адаптивной. Здесь же обсуждаются побочные эффекты терапии, касающиеся как собственно физических симптомов, так и тех изменений психического состояния и реагирования, которые пациент полагает связанными с действием медикаментозных средств. Важно отметить, что в фокусе внимания терапевта и пациента – несоответствие между убеждениями пациента и реальными проявлениями, а также – между декларируемыми пациентом оценками и намерениями и его поведением. Завершается данный этап выработкой адаптивных установок, отношений и, соответственно, стратегии поведения, позволяющей не только осуществлять терапию, но и справляться с вновь возникающими сомнениями, ощущениями и симптомами в будущем (либо обращаясь к врачу, либо самостоятельно, либо прибегая к другим формам поддержки). На третьем этапе исследуется дезадаптивная часть убеждений пациента по поводу нежелательности приема препаратов и обосновывается их навязанность, зависимость от стереотипов мышления окружающих, эффекты в виде стигматизации и самостигматизации. Способом преодоления такого рода нежелательных установок является предлагаемое пациенту доказательство необходимости роста качества его жизни и того факта, что выбор использования медикаментозных препаратов или психотерапии, и необходимая для этого степень взаимодействия с врачами есть проявление ответственности за свою судьбу и самоэффективности. Предлагалось использование понятных пациенту и адекватных задачам повышения уровня комплаентности метафор типа: «защитного слоя», «страхового полиса», «восстановления нарушенных систем организма», или иных, то есть можно говорить о некотором варианте косвенного внушения. Как видно из данной модели, она не является исчерпывающей для разрешения всех проблем пациента, страдающего психическим или наркологическим заболеванием, она намного компактнее, короче и уже по задачам, нежели другие формы психотерапевтической работы с больными. Кроме того, этот вид психотерапии фокусно ориентирован и по своей сути действительно ближе к психообразовательным программам, поскольку знакомит больного с такими понятиями как комплаенс (и нонкомплаенс), психологическая защита, амбивалентность, сознательные и бессознательные установки, виды комплаенса и нонкомплаенса, их предикторы, как личностные, так и средовые. По технологии комплаенс-психотерапия базируется на когнитивно-бихеворальном подходе, но, являясь фокусноориентированной и компактной, она может стать частью практически любой по формату более обширной терапевтической программы. Результаты эмпирического изучения мотивации на лечение у пациентов с зависимостью от опиоидов. Представленные теоретические соображения были положены в основу разработки ряда психотерапевтических технологий, направленных на усиление лечебной мотивации, на более длительное удержание пациентов в лечебно-реабилитационном процессе и, соответственно, на увеличение эффективности лечения наркомании в целом. Проведенное исследование, материалом которого стали данные обследования, наблюдения и ведения в процессе стационарного лечения, а затем и реабилитации, 98 человек (все мужчины) в возрасте от 18 до 47 лет, средний возраст – 25,6±4,2 лет, с признаками «Синдрома зависимости от опиоидов» (F11.2., МКБ-10). Подавляющее большинство пациентов (91 человека – 92,9%) на момент обследования страдали героиновой наркоманией, при этом в историях болезни многих из них регистрировались более или менее продолжительные периоды злоупотребления другими психоактивными веществами. В обследованную выборку также вошли 11 человек, систематически употребляющие препараты опия-сырца. В настоящем методическом пособии мы не останавливаемся на подробном анализе социально-демографических характеристик пациентов обследованной группы, равно как и на деталях клинической картины и динамики наркологического заболевания; все указанные параметры достаточно типичны для исследованной клинической группы больных. Типичными были поведенческие проявления, признаки маргинальности группы, ее значительная социальная проблемность. Основные использованные методы - клинико-психопатологический, патопсихологический, катамнестический, но при интерпретации получаемых данных (как в связи с оценкой личностных особенностей, мотивационной составляющей), так и средовых факторов, использовался психодинамический подход. Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации; данных экспериментальнопсихологического исследования; результатов изучения соматоневрологического статуса с учетом параклинических данных. Психологическое обследование в нашем случае становилось частью клинической оценки, данные его интерпретировались в контексте всех данных о больном. При этом число использованных психологических методик могло варьировать. В числе использованных методик были: Миннесотский многофазный личностный тест («ММРI», «СМИЛ»), Тест Кэттела (16РF), Тест Лири («Leary Interpersonal Diagnosis»), Тест «Личностный Дифференциал» (ЛД), для изучения самооценки - методика Тхостова-Степанович (1987). Использовались и нетестовые, проективные методики: «Несуществующее животное», «Дом-Дерево-Человек», «Семья», «Нарисуй человека», «Неоконченные предложения» («Sentence-Completion Techniques»), Тест Розенцвейга («Rozenzweig Picture-Frustration Study»), Тест «Двадцать утверждений» (или «Кто Я?»), Тест «РАТ» или «Рисованный апперцептивный тест». Очень важную роль играло «структурного интервью» по О. Кернбергу (1975), адаптированного специально для исследованной клинической группы. Указанный лечебно-диагностический метод объединяет элементы клинико-психопатологического и структурно-динамического (психоаналитического) обследования и квалификации состояния пациента. Более детальное психодинамическое исследование осуществлялось в процессе проведения групповых и – выборочно – индивидуальных психотерапевтических сессий. Полученные данные тестовых методик, изучения самооценки свидетельствуют о значительной личностной измененности больных исследованной группы. Выявление ведущих оценочных параметров, использованных больными для описания себя, собственной личности, сопоставление ретроспективной, актуальной и проспективной самооценки показали, что налицо недостаточная когнитивная дифференцированность самосознания, мотивационной сферы в целом; высокая степень разобщенности, диссоциированности указанных аспектов самооценки свидетельствует об искажения восприятия непрерывности континуума личной биографии, иными словами – о выраженности расстройства самосознания, о нарушениях идентичности. В проведенном нами исследовании также удалось установить, что при опиоидной наркомании уровень мотивации на отказ от ПАВ и лечение напрямую сопряжен с патологическим влечением к наркотику, и связанными с этим синдромом побуждениями к продолжению его регулярного употребления. Но если синдром ПВН достаточно хорошо изучен в отечественной наркологии, разработана методика его количественной оценки (М.А.Винникова, 2004), то сдерживающие патологическое влечение психические структуры исследовались в значительно меньшей степени. Материалы ряда публикаций указывают на приоритетное значение нарушений самосознания в патогенезе зависимости от ПАВ (Белокрылов И.В., 2008; Белокрылов И.В., Грюнталь Н.А., 2006; Кhantzian E.J., 1990), почему особенности самосознания мы полагаем возможным считать маркером силы мотивов, противостоящих патологическому влечению, побуждающих индивида к отказу от ПВ и лечению. Исследование позволяет нам уверенно утверждать последнее положение, поскольку было установлено, что наиболее отчетливые корреляции с уровнем лечебной мотивации, а значит и наибольшее клиникопрогностическое значение, имеет комплекс параметров, относящихся к самосознанию личности, к ее идентичности. Частным аспектом данной части самосознания больных наркоманией, также имеющим значение предиктора наличия-отсутствия мотивации к лечению, является внутренняя картина болезни, нозогнозия. Важно отметить доступность нарушений функций самосознания и нозогнозии объективизированной оценке (тестированию). Выделение двух противодействующих психических векторов, определяющих интенсивность клинически наиболее значимых мотивов поведения наркологического больного, привело к построению теста количественного определения уровня мотивированности на лечение. Каждый из вышеперечисленных клинико-психологических феноменов ранжируется по 4-балльной шкале выраженности. Патологическое влечение дискриминируется следующим образом. 0 степень – влечение максимальное, составляет свыше 11 баллов; 1 степень соответствует его напряженности от 8 до 11 баллов по шкале М.А.Винниковой, 2 степень – 4-7 баллов и 3-я – менее 4 баллов по указанной шкале. Степень нарушений самосознания (определялась с помощью теста самооценки Тхостова-Степанович, на основе структурного интервью) ранжировалась на основе вовлеченности в процессы искажения и отчуждения одного, двух либо всех трех аспектов самооценки. Таким образом, можно получить шкалу от 0 до 3 баллов. Аналогичным образом выглядит и шкала нарушений нозогнозии, тем самым при суммировании степени выраженности двух указанных параметров мы имеем показатель уровня мотивации на отказ от употребление наркотика (0 баллов – мотивация на отказ от ПАВ и лечение отсутствует, 6 баллов – мотивация наивысшая). Исследованная группа методом кластеризации была разделена на две неравновесные подгруппы (73 человека с показателем мотивированности от 0 до 3-х баллов, и 25 человек с более высоким - 4 балла и выше, показателем). Первая группа стала основной в исследовании (группа пациентов с опиоидной наркоманией и низкой мотивацией к лечению), вторая – контрольной. Установлено, что обособленные в результате применения описанного выше принципа клинического дифференцирования группы больных опиоидной наркомании также отчетливо различаются по характеру преобладающей в них личностной патологии. Наиболее многочисленная подгруппа основной группы, характеризующаяся сочетанием выраженного патологического влечения и интенсивного уклонения от лечения оказалась представленной примерно поровну двумя типами личностной патологии. В одной ее части наблюдаются пациенты с импульсивным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности, выступающего в сочетании с гипертимическими либо диссоциальными свойствами. Вторая часть рассматриваемой подгруппы состоит из больных с пограничным вариантом эмоционально неустойчивого типа расстройства личности. Выраженность личностной патологии в отношении собственно поведенческих, коммуникативных, морально-этических девиаций здесь явно ниже, чем среди пациентов первой подгруппы. В то же время больные второй подгруппы обнаруживают более высокую интенсивность и многообразие аффективных нарушений – как в динамике расстройства личности, так и в составе основных синдромов опийной зависимости. Третья подгруппа пациентов с относительно слабой степенью выраженности ПВН, но обнаруживающих низкую мотивацию на лечение оказалась представленной лицами с расстройствами личности пассивно-зависимого и шизоидного типов. При этом установленные аномалии шизоидного круга по наличию признаков парциального инфантилизма, личностной отгороженности, нивелированности эмоциональных проявлений, склонности к выявлению деперсонализационных состояний, чудаковатости приближаются к шизотипическому расстройству. В большинстве публикаций, освещающих вопросы типологии и динамики терапевтически значимых мотиваций у больных наркоманией на стационарном этапе, главенствует психопатологический подход. При этом авторы акцентируют внимание, в основном, на динамике первичного патологического влечения. Характеристики тех психических процессов, которые определяют мотивации обратной направленности – на трезвость и обращение за лечением, в этих классификациях практически не фигурируют. Настоящее исследование показало, что больные контрольной и основной групп используют примерно одну и ту же субъективную аргументацию обращения за наркологической помощью. Однако пациенты со слабой мотивацией на отказ от ПАВ и лечение в стационаре с первых часов после редукции абстинентной симптоматики обнаруживают неоднозначное отношение к трезвости и к лечению. Более того, выяснилось, что существуют сложные соотношения между мотивацией к достижению ремиссии и мотивацией к работе с психологическими проблемами. Последнее также отражается тем феноменом, что у этих больных не совпадают отношения к основным видам наркологического лечения – фармако- и психотерапевтического. Психотерапия низкомотивированных пациентов с опиоидной зависимостью (собственный опыт). Учитывая важность отмеченных несовпадений для построения дифференцированных программ терапии (особенно, психотерапии) больных опиоидной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, последние были подразделены на три типа по характеру сочетания у них отдельных лечебных мотиваций, а также по ряду качественных особенностей таковых. Оказалось, что выделенные типы практически полностью совпадают с описанными выше тремя вариантами больных опиоидной наркоманией с низкой мотивацией на лечение, выделенными по «личностному» принципу. Пациенты с расстройствами личности эмоционально-неустойчивого круга с импульсивно-возбудимыми, гипертимическими и диссоциальными чертами характера ориентированы на отказ от вещества, но – таким способом, который позволил бы им не сталкиваться с теми болезненными аффектами и переживаниями, от которых больные и защищались, принимая наркотик. Они сознательно либо интуитивно ориентированы на мероприятия, блокирующие возможность приема наркотика, но выступающие как могущественная инстанция, при наличии которой собственные мотивации и усилия пациента не имеют значения, а, следовательно, могут оставаться вне рефлексии (гипноз, «кодирование», «операция на мозге» и т.п.). По мере редуцирования патологического влечения с приближением окончания срока стационарного лечения эти пациенты еще более отчетливо демонстрируют стремление игнорировать, отрицать наличие каких бы то ни было психологических проблем. Психотерапевтическая работа воспринимается как попытка «дестабилизировать» их состояние, увеличить степень дискомфорта и т.п. Отношение пациентов данной подгруппы к психофармакотерапии в динамике, как правило, меняется от позитивного либо индифферентного на этапе постабстинентного состояния к негативному на этапе становления начальных признаков ремиссии – к приближению окончания срока стационарного лечения (Таблица 2). Пациенты с расстройствами личности пограничного типа с выраженной аффективной лабильностью в динамике демонстрируют мотивацию к психотерапии независимо от позиции по отношению к веществу. Одни из этих пациентов вообще не имеют отчетливого намерения прекратить прием ПАВ, другие высказывают пожелание, чтобы им по возможности помогли достичь такой цели. Но во всех случаях пациенты дают понять, что психотерапия для них не связана с проблемой прекращения приема наркотика. Желание пациента заключается в том, чтобы обрести в терапевте необвиняющую и нестыдящую, поддерживающую фигуру. Но условием, позволяющим реализовать это желание, служит отказ терапевта видеть цель своей работы в прекращении приема вещества. Кроме всего прочего, такая ориентация терапевта на воздержание воспринимается как препятствие к установлению надежных и длительных отношений, даже если это специально оговаривается. С точки зрения пациента, для терапевта исчезнет смысл в работе с ним при достижении ремиссии. Отношение к фармакотерапии у лиц, составляющих вторую группу, было в целом сопоставимо с первой (Таблица 2). Третья группа пациентов (с расстройствами личности шизотипического и пассивно-зависимого круга) выявляют прямо противоположную по отношению к второй группе позицию. Они соглашаются на психотерапию, как на еще одно лекарство. Пациенты с готовностью выполняют внешние требования психотерапевтической работы (обсуждение, самораскрытие, выполнение упражнений и т.д.), но сохраняют при этом позицию внешнего, невовлеченного наблюдателя, ожидающего, когда же эти мероприятия приведут к исчезновению потребности в веществе. Готовность к психотерапии в данном случае сочетается с отсутствием психотерапевтической мотивации. В то же время пациенты третьей группы обнаруживают весьма позитивное отношение к психофармакотерапии. Более того, охотно принимая врачебные назначения, эти больные зачастую требуют назначения дополнительных препаратов, выпрашивают их у врача и медсестер. Примерно у половины из них в процессе терапии наблюдаются признаки формирования лекарственной зависимости взамен наркотической, а также признаки «госпитализма». Патологическое влечение к психотропным средствам у них выступает за фасадом психопатоподобного поведения симулятивного и аггравационного характера (Таблица 2). Анализ этих и других позиций наркологических пациентов показывает, что для них цели психотерапии и реабилитации могут не только не совпадать, но и конкурировать. Выбор психотерапевтического подхода, а также организация психологического «сопровождения» фармакотерапии должны быть связаны с дифференцированной оценкой мотивов, с осознаваемыми и неосознаваемыми представлениями пациента о функциях самой психотерапии и задачах реабилитации в целом. На основании данных исследований ряда авторов высокое сопротивление лечению со стороны аддиктивных пациентов в рамках разрабатываемого психотерапевтического подхода было проанализировано в контексте внутреннего конфликта больного наркоманией; в содержании этого конфликта фиксировалось и само участие больного в лечебнореабилитационном процессе. Было установлено, что в конечном итоге для сохранения мотивации и продолжения участия в лечебно-реабилитационном процессе более важен не процесс срыва на фоне обострения патологического влечения, а способ разрешения внутреннего конфликта в периоды, когда патологическое влечение менее выражено (постабстинентный, формирование ремиссии, ремиссия). В этих периодах аргументы, касающиеся негативных последствий, постепенно утрачивают свою силу на фоне отсутствия сиюминутных непосредственных негативных переживаний. Рациональные, логические соображения по поводу ценности здоровья, межличностных отношений, жизненного успеха и благополучия и т.п. теряют в ситуации внутреннего конфликта свою убедительность. Таблица 2. Мотивационные установки. Выделенные в основной Ведущие факторы Основные мотивационные группе паттерны низкой мотивации установки (в отношении личностной патологии к излечению отказа от ПАВ и лечения) Импульсивный вариант Значительная Больные формально эмоциональновыраженность ориентированы на отказ неустойчивого ПВН от ПАВ, но проявляют расстройства личности, в высокое сопротивление сочетании с психотерапевтическому гипертимическими и вмешательству диссоциальными чертами Пограничный вариант Значительная Пациенты ориентированы эмоционально выраженность на проработку и решение неустойчивого ПВН психологических расстройства личности с проблем, но не ставят выраженной аффективной цели отказа от ПАВ лабильностью Расстройства личности Грубые нарушения Больные формально шизоидного и зависимого самосознания и ориентированы на отказ типов; у части больных нозогнозии. от ПАВ и на черты шизотического психотерапию, но расстройства фактически психотерапию воспринимают как особую форму замещения наркотика; отсюда – склонность к созависимости, к формированию зависимости от психотропных препаратов или антидепрессантов, к развитию госпитализма. В фокусе (или в качестве мишени) психотерапевтического воздействия при работе с больными опиоидной наркоманией с низкой лечебной мотивацией должны находиться бессознательные динамические аспекты выявляемого у них внутреннего конфликта. Задачей психотерапии является увеличение степени интегрированности психической жизни пациента, преодоление диссоциации до такого уровня расщепления, при котором возможно хотя бы кратковременное и частичное удержание в сознании хороших аспектов объекта (прежде всего, материнского). В результате обобщения данных литературы и проведенного анализа собственного практического опыта оформилась особая тактика психотерапии низко мотивированных на лечение больных опийной наркоманией, основанная на «сплаве» экспрессивной модели психоаналитической психотерапии по Кернбергу и клиент-центрированной гуманистической психотерапии по Роджерсу. Первостепенное значение в контексте используемой техники приобретают невербальные аспекты взаимодействия терапевта с пациентами. Главными среди этих аспектов выступают абсолютная надежность терапевта, ощущение которой у больных развивается благодаря его максимальной доступности, готовности откликнуться по первому зову пациента, точному соблюдению времени начала заранее запланированных сеансов и бесед. Терапевтом должна быть выработана позиция, которую можно условно определить как «несгибаемый оптимизм». Независимо от реального положения дел у пациента и самого врача, последний непрерывно «излучает» уверенность в конечном успехе лечения пациента, в «огромной» пользе от его пребывания в клинике. В качестве критериев оценки эффективности трех вариантов терапии в рамках катамнестического исследования были избраны: 1) показатели динамики постгоспитальных ремиссий (продолжительность, полнота); 2) тесно связанный с п. 1 уровень комплаентности; 3) уровень и динамика мотивации больных на отказ от ПАВ и лечение. Результаты терапии оценивались при выписке, а также каждый месяц на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. Катамнестическое наблюдение за каждым больным продолжалось в течение 1 года. Результаты оценки лечения пациентов основной (общая и по каждому из 3-х вариантов лечебного комплекса) и контрольной групп свидетельствовали, что наилучшую эффективность по показателю длительности и качества ремиссий у больных опиоидной наркоманией с изначально низкой мотивацией на лечение показывает первый вариант комплексной терапии, включающий разработанную психотерапевтическую программу, налтрексон 50 мг/сут. и стандартизированную фармакотерапию заболевания. Близкие показатели выявлены по второму варианту терапии – без налтрексона (различия между двумя указанными вариантами не достоверны). Результаты применения этих вариантов лечения приближаются по эффективности к стандартизированной терапии больных контрольной группы (по показателю достижения коротких терапевтических ремиссий – до 6 месяцев). Оба варианта показали достоверно лучшую эффективность по сравнению с третьим (только соматотропная терапия) как обеспечивающие большее число ремиссий продолжительностью свыше 6 месяцев. О худшем качестве ремиссий, достигнутых при применении только соматотропной терапии, свидетельствует большее число их неполных вариантов в подгруппе с данным вариантом лечебного комплекса по сравнению с первыми двумя. В этой группе также худшим оказался показатель комплаентности, что согласуется с фактом обнаружения большей доли ремиссий малой длительностью (менее 6 месяцев). Таким образом, стратегической задачей психотерапии больных с низкой мотивацией на лечение служит преодоление психической дезинтеграции, что является необходимым условием формирования психологических средств совладания с внутренним конфликтом. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – С. 170. Белокрылов И.В. Личностно ориентированная психотерапия наркологических больных (клиническое и психодинамическое исследование). Дисс. … д.м.н., М, 2006, 336с. Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А. Наркомании у подростков. - Киев: Здоровья, 1989 Братусь В. С., Сидоров П. И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. - М.: Изд-во МГУ, 1984 Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 1993.- 375с. Валентик Ю.В. Система мотивированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом «Путь к здоровью» // Вопр. наркологии. 1996.- № 1. – С. 58 – 59. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // В кн.: Лекции по наркологии (под ред. Н.Н. Иванца) – М.: «Нолидж», 2000. – С. 309-340. Голощапов И.В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя. Авт. дисс…канд.мед.н., М. – 2010. - 24с. Гульдан В.В., Шведова М.В. Психологический анализ мотивообразующих факторов наркотизации подростков. - Л.: Изд-во Ленинградского психоневрологического инта им. В.М.Бехтерева, 1991. Демина М.В., Чирко В.В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. М.: МЕДПРАКТИКА. - 2006. С. 192. Дудко Т.Н. Динамика мотивов и мотивации у больных игровой зависимостью и с зависимостью от психоактивных веществ // Вопросы наркологии. – 2007. - N 4. - С. 39-51. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск: Наука, Сиб. отд-ние, 1988. – С. 198. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И.Завалова. – М., 2000. – 464 с. Колпаков Я.В. Структура и уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя. Авт. дисс…канд.псх.н., М. – 2010. - 25с. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 369-406 Эпов Л.Ю., Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью. Дисс. … канд. мед.н., М, 2004, 165с., 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ / В.М. Ялтонский // Вопр. нарк. 2009. - №6. 1. C. 68-76. Bandura A. Self regulation and self efficacy. // Social foundation of thought and action. A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. – 1986. -Chapters 8 - 9. Bebbington P.E. The content and context of compliance. // Int Clin Psychopharm. -1995. Vol. 9 (5). - P. 41-50. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. // Med Care. - 1975. - Vol. 13. - P. -10-24. Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. // J R Soc Med. - 2004. - Vol. 97 (44). - P. 43-47. Darchuk A.J. The Role of the Therapeutic Alliance and Its Relationship to Treatment Outcome and Client Motivation in an Adolescent Substance Abuse Treatment Setting. Thesis, PhD. - Ohio University. - 2007. - P. 195. De Leon G., Melnick G., Hawke J., The motivation-readiness factor in drug treatment: Implications for research and policy // Advances in Medical Sociology. 2000. - N7. - P. 103-129. DiClemente C.C. Changing addictive behaviors: a process perspective / C.C. DiClemente // Psychiatr. Serv. 1999. - Vol. 50. - N11. - P. 1427-1434. Donovan D.M., Rosengren D.B. To thine own self be true : Self-concept and motivation for abstinence among substance abusers // Add. Beh. 2000. - Vol. 25. - Iss. 5(Sept-Oct). P. 743-757. Engstro L.O., O’Berg B. Patient adherence in an individualized rehabilitation programme: A clinical follow-up // Scand J Public Health. - 2005. - Vol. 33. - P. 11-18. Feeney G. F., Connor J. P., Young R., Tucker J., Czajkowski F. Adherence with naltrexone prescription advice in hospital outpatient alcohol rehabilitation programme. // J Clin Pharm and Therap. - 2001. - Vol. 26 (1). - P .73-79. Fleischhacker W.W., Oehl M.A., Hummer M. Factors Influencing Compliance in Schizophrenia Patients. // J Clin Psychiatry. - 2003. - Vol. 64 (16). – P. 10-13. Greenfield S.H. Studies of familial alcoholism: A review // Journal Clinical Psychiatry. 2007. - Vol. 45. - №12. - Sect. 2. - P. 14-17. Hiller, M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. 2009. - N44. - P. 28-41. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin; Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. // Am Psychol. - 1992. Vol. 47. – P. 1102-1114 Ilgen M.A., McKellar J., Moos R., Finney J.W.J. Therapeutic alliance and the relationship between motivation and treatment outcomes in patients with alcohol use disorder. // Subst Abuse Treat. - 2006. - Vol. 31(2). P. 157-162. Kemp R, David A. Insight and compliance. In: Blackwell B, (ed). Compliance and the treatment alliance in serious mental illness. - Newark, NJ: Gordon and Breach Publishing Group. - 2004. Kemp R., Kirov G., Everitt B., et al. Randomised controlled trial of compliance therapy. 18 month follow up. // Brit J Psych. - 1998. - Vol. 172. - P. 413-419. Meier P.S., Barrowclough C., Donmall M.C. The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. // Addiction. - 2005. Vol. 100(3). - P. 304-316. Miller W., Rollnick S. Motivational interviewing. - NewYork, Guilford Press, 1999. – P. 54-71. Miller W.R., Benefield R.G., Tonigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. // J Consult Clin Psychol. 1993. - Vol. 61. - P. 455-461. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. - New York: Guilford Press. - 2002. – P. 28 – 45. Miller W.R., Sovereign R.G., Krege B. Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker's Check-up as a preventive intervention. // Behav Psychoth. - 1988. - Vol. 16. - P. 251-268 Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change. - New York: Guilford Press. – 1991. P. 38 – 45. Miller W.R. Tonigan J.S. Assessing drinkers' motivations for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) // Psychol. of Add. Beh. 1996. - Vol. 10. - N2. - P.81-89. Pettinati H.M., Kampman K.M., Lynch K.G., Xie H., Dackis C., Rabinowitz A.R., Brien C.P. A double blind, placebo-controlled trial that combines disulfiram and naltrexone for treating co-occurring cocaine and alcohol dependence. // Addict Behav. - 2008. - Vol. 33 (5). - P. 651-67. Rollnick S., Miller W. R. What is motivational interviewing? // Behav Cogn Psychother. 1995. - № 23. - P. 325-334. Schmitz J.M., Stotts A.L., Sayre S.L., DeLaune K.A., Grabowski J. Treatment of cocainealcohol dependence with naltrexone and relapse prevention therapy. // Am J Addict. 2004. - Vol. 13 (4). - P. 333-341 Simpson D.D., Joe G.W., Motivation as a predictor of early dropout from drug abuse treatment // Psychotherapy. 1993. - Vol. 30. - N2. -P. 357-368. Wild T.C., Cunningham J.A., Ryan R.M., Social pressure, coercion, and client engagement at treatment entry: A self-determination theory perspective // Add. Behaviors. 2006. - N31. - P. 1858-1872. Williams D.A., Thorn B.E., An empirical assessment of pain beliefs. Pain. - 1989. - P. 351 - 358. www.motivationalinterview.org
