Критерии безопасности ТАРР у больных с паховыми грыжами

Критерии безопасности ТАРР у больных с паховыми грыжами
Материалы и методы: нами прооперировано за период с 2011-2013 года 350 пациентов с
паховыми грыжами. У 51% пациентов наблюдалась двусторонняя паховая грыжа, причем более
чем у 75% из них диагноз установлен во время вмешательства. У 30% и 17% наблюдались
изолированно правосторонняя и левосторонняя паховая грыжа. Подавляющее большинство
больных – мужского пола (98%), причем, как правило, активные молодые люди, занимающиеся
тяжелым физическим трудом.
Результаты:
Внедрение ТАРР в нашей клинике проходило в 2 этапа, до 2010 года выполнялась
лапароскопическая операция с установкой сетчатого импланта стандартного размера 6х11 см, с
латеральным раскроем последнего и фиксацией в безопасных анатомических областях при
помощи аппарата Solo. С 2010 года после соответствующего обучения выполнялась ТАРР с
использованием импланта 10х15 см. Особенностью операции явилось:
- троакары устанавливались в стандартных точках.
- разрез брюшины производился дугообразно на 1-2 см выше паховых ямок до медиальной
паховой связки во избежание ранения мочевого пузыря.
- доступ к элементам паховых ямок осуществлялся последовательно и прецизионно, наиболее
гемостатичным методом, в последнее время мы активно используем «острый путь»
электрокоагуляцией и тупую диссекцию инструментом.
- осуществлялась широкая диссекция тканей – методика применявшаяся ранее дополнена
дополнительной диссекцией Ретциева пространства с обнажением лобкового симфиза (ранения
мочевого пузыря не наблюдалось), книзу после вскрытия предбрюшинной фасции с полным
выделением семявыносящего протока, яичковых сосудов, грыжевого мешка, независимо от
размера последнего. Кзади от семявыносящего протока выделялись позадибрюшинная фасция и
обязательно визуализировались покрывающие ею органы: наружные подвздошные сосуды,
латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв, а особенно тщательно прослеживалась
половая ветвь бедренно-полового нерва.
- устанавливался сетчатый протез фирмы Линтекс «Эсфил», Ethicon «Ultrapro» 10х15 см без
раскроя, фиксировался при помощи аппарата Protack минимальным кол-вом скрепок в наиболее
безопасных точках, фиксирующий клей не использовался.
Выводы:
Признаков рецидива паховой грыжи не наблюдалось ни в одном случае, тонкокишечная
непроходимость (спаечный процесс в зоне операции) – 1 пациент, ситуация потребовала
релапароскопии, в 1 случае были диагностические трудности с пациентом после правосторонней
ТАРР – на 10 е сутки возник острый аппендицит, что также потребовало диагностической
лапароскопии с последующей ЛСАЭ. Неврологических нарушений со стороны наблюдаемых
нервных сплетений мы не наблюдали. Послеоперационный койко-день составил от 1 до 3 дней.
Амбулаторно наблюдалось 5 пациентов с пахово-мошоночными грыжами в связи с развитием
серомы в области семенного канатика после ТАРР, благополучное разрешение после
пункционного метода лечения, у данной категории больных наиболее часто возникали признаки
эпидидемита (16,5%). При каждой операции проводилось видеопротоколирование.
Все пациенты ежегодно проходят врачебно-экспертную комиссию и наблюдаются
непосредственно оперирующими хирургами, работоспособность восстановлена в 100% случаев.
Критериями безопасности при выполнении ТАРР мы считаем:
1. Прецизионная и последовательная диссекция тканей при помощи электрокоагуляции,
использование «тупого» метода диссекции в бессосудистой зоне снижает выраженность
отека в п/о периоде.
2. Широкая мобилизация тканей до установленных границ – облегчает установку сетчатого
импланта 10х15 см, а также гарантирует полноценное восстановление целостности
брюшины без натяжения.
3. Визуализация нервных структур снижает процент больных с «хроническим болевым
синдромом» в п/о периоде.