Анкета для авиадиспетчера или пилота о наблюдении

Форма А-6
№_________
Анкета для авиадиспетчера или пилота о наблюдении неопознанного объекта или явления
Данная анкета заполняется с целью документального подтверждения наблюдения объекта или явления, которое нельзя идентифицировать
как природное или техногенное явление. Анкета заполняется максимально полно печатными буквами. Если сведений по какому-либо
вопросу нет - в соответствующей ячейке ставится прочерк. Если ячейка анкеты для полного ответа мала - дополнительные сведения можно
дать на отдельных листках, прилагаемых к анкете, или на обратной стороне анкеты. Укажите обязательно номер пункта, который
дополняется.
Фамилия_____________________________________Имя_______________________________________
Пилот
Авиадиспетчер
Место работы___________________________________________
Адрес__________________________________________________________________________________
Модель летательного средства_____________________________________________________________
Номер рейса__________________________________ Позывной_________________________________
Аэродром вылета________________________________________________________________________
Аэродром прибытия______________________________________________________________________
Использовались ли транспондеры ADS-B (Да/Нет) _________
В начале наблюдения неопознанного
В конце наблюдения неопознанного
объекта или явления:
объекта или явления:
Широта ______________
Широта ______________
Долгота ______________
Долгота ______________
Дата и время __.__.20__ - __:__
Дата и время __.__.20__ - __:__
Высота над уровнем моря ______________
Высота над уровнем моря ______________
Положение к горизонту ______________
Положение к горизонту ______________
Подъем ______________
Подъем ______________
Спуск
______________
Спуск
______________
Эшелон ______________
Эшелон ______________
Метеорологическая обстановка на момент наблюдения (туман, облачность и пр.)__________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наблюдаемый неопознанный объект или явление: количество _________
Укажите если явление, наблюдалось выше, ниже или внутри облаков?___________________________
Форма_____________________________ Наблюдалось ли изменение формы
(Да/Нет)________
Цвет_______________________________ Наблюдалось ли изменение цвета
(Да/Нет)________
Скорость___________________________ Наблюдалось ли изменение скорости
(Да/Нет)________
Высота_____________________________ Наблюдалось ли изменение высоты
(Да/Нет)________
Направление________________________ Наблюдалось ли изменение направления (Да/Нет)________
Наблюдались ли сбои в работе приборов и оборудования? (Да/Нет)________
Если да то укажите, каких именно: _________________________________________________________
И как это проявлялось?___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Если есть электронные данные с бортовых радаров на момент наблюдения предоставьте их!
Тип радара______________________________________________________________________________
Если есть желание сделать зарисовку или описать наблюдение более детально – сделайте это на
отдельном листе, а если есть фото или видео, нужно предоставить их копию в оригинале с EXIF!
Укажите тип камеры_____________________________________________________________________
Фокусное расстояние_________________________ Использовалась ли диафрагма (Да/Нет) _________
Какие фильтры использовались________________ Использовалась ли выдержка (Да/Нет) __________
Сообщали ли вы о своем наблюдении в соответствующие инстанции? (Да/Нет)________
Если да то куда именно?__________________________________________________________________
Укажите дату и время сообщения __.__.20__ - __:__
Вам известно о других наблюдателях этого явления? (Да/Нет)________
Если да то укажите, как с ними связаться:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Что Вы думаете о наблюдаемом объекте или явлении? Что это могло быть?______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
…………………………………………………………………………………………………………………...
Заполнив эту анкету, Вы желаете, чтобы данные из анкеты были конфиденциальные или публичные?
Конфиденциальные __ Публичные __ Дата заполнения_______________________________________