МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНЕЙ»
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНЕЙ» КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ По учебной теме «Ангины. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП» КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики при ангинах ТАШКЕНТ – 2012 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА «ЛОР БОЛЕЗНЕЙ» «УТВЕРЖДАЮ» проректор по учебной работе профессор Тешаев О.Р. ___________________ ____ _____________ 2012 г КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ По учебной теме «Ангины.Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Составитель: старший преподаватель Ахунджанов Н.О. Педагогическая аннотация Учебный предмет: «Оториноларингология» Тема: «Ангины. Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. Тактика ВОП». Цель данного кейса: Обучить студента критериям диагностики ангин; Обсудить правильный выбор антибактериальных препаратов; Продемонстрировать принципы проведения дифференциальной диагностики; Рассмотреть критерии возможных осложнений ангин; Обучить студентов составлению плана оздоровительных мероприятий Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают навыки: Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с ангинами. Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза. Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости Направить в стационар для лечения Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию. Для успешного решения данного кейса студент должен знать анатомо-физиологические особенности глотки в различные возрастные периоды; знать этиологию и звенья патогенеза; критерии диагностики ангин; классификацию ангин; основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения ангин. клинические варианты различных форм ангин, принципы их дифференциальной диагностики; основные осложнения ангин; принципы лечения и профилактики; показания для консультации ЛОР врача. Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена Источники информации кейса История болезни ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1. «Болезни уха, горла и носа», В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский, М., Медицина, 1980г. 2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 1997г. 3. «Оториноларингология для медицинских вузов», Овчинников, М., Медицина,1997г 4. Повышение эффективности антибактериальной терапии гнойновоспалительных заболеваний глотки и гортани. А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Г.Н. Изотова, А.Б. Туровский, ГУЗ МНПЦ оториноларингологии (дир. – проф. А.И.Крюков) Департамента здравоохранения Москвы 2007 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 1. www.medafarm.ru 2. www.tma.uz 3. www.medlincs.ru Характеристика кейса согласно типологическим признакам Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс-вопрос. По дидактическим целям кейстренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП. Кейс может быть использован по дисциплинам:ЛОР, Инфекция, Неотложные состояния I КЕЙС «Ангины. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Введение АНГИНЫ – острое воспаление миндалин глотки. Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местные явления выражены в воспалении лимфоидной ткани миндалины, в большинстве случаев небных миндалин.В возникновении ангин в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А (более 70% случаев). К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Кроме этого причиной ангин могут быть палочки, вирусы, спирохеты, грибы и др. Предрасполагающими моментами служат различные раздражители (термические, химические и механические) при понижении общей сопротивляемости организма. Инфекция может быть внесена извне или возникает вследствие повышения вирулентности микроорганизмов, постоянно находящихся в лакунах миндалин, полости рта и глотки. Источником инфекции могут также служить гнойные заболевания носа и придаточных пазух, кариесные зубы и т.д. Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов: Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с ангинами. Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза. Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости. Направить в стационар для лечения. Уметь проводить квалифицированную постстационарную реабилитацию. Ситуация. №1.Больной 25 лет обратился в клинику жалобами на недомогание, боль в горле, повышение температуры тела до 38,5 С. Считает себя больным в течении 3 дней, заболевание связывает с переохлаждением. Фарингоскопия: небные миндалины умеренно инфильтрированы, гиперемированы, в области лакун имеются налеты желтоватого цвета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр - 3,5х1012/л, лейк 10,5х10^9, СОЭ-20 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з. Вопросы и задания. 1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его? 2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику? 3. Укажите тактику врача общей практики. Задание: На основе анализа состояния больного следует поставить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения пациента с ангиной. II. Методические указания для студентов 2.1 Проблема: Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации пациентов с ангиной в условиях СВП. 2.2. Подпроблема 1. Анализ внешнего вида 2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в возникновении ангины 3. Анализ осмотра 4. Выбор необходимых методов диагностики 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП 2.3. Алгоритм решения 1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование: - осмотр кожи и видимых слизистых - лицо (глаза, язык) 2. Анализ анамнеза - перенесенные заболевания - семейно-социальный анамнез - длительность и характер заболевания 3. Анализ осмотра - Ps, А/Д, температура тела. - орофарингоскопия - мезофарингоскопия - пальпация подчелюстных и шейных лимфоузлов 4. Выбор необходимых методов диагностики - ОАК, ОАМ - б/х крови - бактериологический посев из зева 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с: - дифтерией глотки - паратонзиллярным абсцессом 6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП - лечение при необходимости - экстренная госпитализация - оказание неотложной помощи Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации. Лист анализа ситуации Этапы работы Рекомендации и советы 1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом кейсом Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию 2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые заданной ситуацией показались вам важными. Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно. 3. Выявление, Проблема: формулирование и Выбор тактики ведения и определение необходимости обоснование госпитализации больных с ангинойв условиях СВП. ключевой проблемы и подпроблем 4. Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: анализа ситуации. Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождаются высокой температурой тела? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения ангины. Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ. Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза? Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения). 5. Выбор и Перечислите все возможные способы решения данной обоснование проблемы в данной ситуации. способов и средств решения проблемы. 6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП. разрешение проблемной ситуации Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической ситуации. Этапы работы Рекомендации и советы Согласование представления о Обсудите и согласуйте различные представления ситуации и проблеме. членов группы о ситуации, проблеме, о подпроблемах. Анализ и оценка предложенных Обсудите и оцените предложенные варианты способов и средств решения способов и средств решения проблемы. Выберите проблемы, выбор приоритетной приоритетную, на Ваш взгляд, идею решения идеи решения проблемы. проблемы. Разработка взаимоприемлемого Разработайте взаимоприемлемый вариант решения варианта решения проблемы и проблемы и детальную разработку его реализации. детальная разработка его Обоснуйте Ваш диагноз; реализации. Обоснуйте Вашу тактику действий. Подготовка презентации Оформите результаты работы в форме устной презентации от лица группы. Обсудите и решите вопрос, кто будет представлять результаты групповой работы: лидер или вся группа с разделением функций между участниками (содоклады) в зависимости от задач, решаемых ими в ходе анализа и решения проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов или мультимедиа. При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того, что Вы будете говорить, не углубляйтесь в детали! Лист анализа и решения проблемной ситуации Название этапа работы с Содержание этапа работ кейсом Ознакомление с заданной Обзор заданной конкретной ситуации и ситуацией в кейсе определение существенной для решения задачи информации. При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Анализ ситуации Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в возникновении ангины. Анализ объективного осмотра. Выбор необходимых методов диагностики. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП Обоснование проблемы Обоснование ключевой проблемы и её составляющих. Выбор альтернатив решения Формулировка возможных альтернатив решения проблемы ситуационной задачи. Разработка и обоснование Детальная разработка и обоснование конкретного решения проблемы решения. III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ 4.1 Модель технологии обучения Тема Количество часов – 2 часа Форма учебного занятия Ангины Количество обучающихся: 10 человек Семинар по расширению и углублению знаний, отработке умений тактике ведения пациентов с ангиной План семинара Введение в учебное занятие Актуализация знаний Работа с кейсом в мини – группах Презентации результатов Обсуждение, оценка и выбор лучшего варианта стратегий Заключение. Оценка деятельности групп и студентов, степени достижения цели учебного занятия Цель учебного занятия: Углубление знаний по тактике ведения больных с ангинами. Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора тактики ведения, диагностике, оказанию неотложной помощи и постстационарной реабилитации пациентов с ангинами на уровне первичного звена. Задачи преподавателя: Результаты учебной деятельности: - закрепить и углубить знания по - оценивают и анализируют ситуацию и оценке и анализу ситуаций и общее общее состояние пациентов с ангиной состояние пациентов с ангиной. - выбирают алгоритм действий для выработать умение выбора постановки диагноза. правильного алгоритма действий для - развивают навык самостоятельного постановки диагноза. принятия решения при ведении пациентов с - выработать навыки по оказанию ангиной в условиях СВП экстренной помощи - вырабатывают алгоритм действий оказаний - развить навыки самостоятельного экстренной помощи при необходимости принятия решения при ведении пациентов с ангиной в условиях СВП. Методы обучения Кейс-стадии, дискуссия, практический метод Средства обучения Кейс, методические указания Форма обучения Индивидуальная, фронтальная, работа в группах Условия обучения Аудитория с техническим оснащением, приспособленная для работы в группах Мониторинг и оценка Наблюдение, блиц опрос, презентация, оценка Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе. Этап и содержание работы Подготовит ельный этап Деятельность Преподавателя Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние на развитие профессиональных знаний. Раздает материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа ситуации (см. Методические указания для студентов). Дает задание самостоятельно провести анализ и занести результаты в «Лист анализа ситуации» I этап. 1.1. Называют тему занятия, план, его Введение в цель, задачи и планируемый результат учебное учебной деятельности. занятие 1.2. Знакомит с режимом работы на (10-15 мин) занятии и критериями оценки результатов (см. указания для студентов) II этап 2.1. Обосновывает постановку проблемы основной и выбор ситуации – актуальность. 60 мин Проводит блиц-опрос с целью активизировать знания обучающихся по теме (приложение №1): Перечислите причины возникновения ангин? Какие осложнения возможны при несвоевременной диагностике заболевания? 2.2. Делит студентов на группы. Студентов Слушают Самостоятельно изучают содержание кейса и индивидуально заполняют лист анализа ситуации. Слушают Ведут соответствующие записи Отвечают на вопросы, обсуждают, задают уточняющиеся вопросы. III Подведение итогов занятия, анализ и оценка 20 мин Напоминает содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает) с правилами работы в группе и правилами дискуссии. 2.3. Дает задание, уточняет правильность восприятия задания (приложение №2): С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения ангины. Методы диагностики, применяемые в условиях СВП Тактика ведения и лечения пациентов с ангиной. 2.4. Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность. Оценивает результаты индивидуальной работы: Листы анализа ситуации. 2.5. Организует презентации по итогам проделанной работы по решению кейса, обсуждение. Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики, напоминает теоретический материал 2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной ситуации (приложение №3) 2.7. Сообщает свой вариант решения кейса (приложение №4) Делятся на группы 3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, объявляет оценки индивидуальной с совместной работы. Анализирует и оценивает группу, отмечает положительные и отрицательные моменты. 3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его влияние на развитие будущего специалиста Слушают. Могут самооценку взаимооценку Обсуждают, проводят совместный анализ индивидуальной проблемы, определяют важнейшие аспекты ситуации, основные проблемы и способы их решения, оформляют результаты решения Представляют варианты решения проблемы 10-15 мин Вопросы после окончания презентации, выбирают оптимальный вариант Разрабатывают единую систему, дискуссия провести и Высказывают свое мнение Приложение №1. Теоретическая часть «Ангины. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Тактика ВОП» Глотка является местом перекреста дыхательного и пищеварительного тракта. Нижней границей глотки служит место перехода е в пищевод на уровне 6 шейного позвонка. Различают три отдела глотки: верхний – носоглотка, средний – ротоглотка и нижний – гортаноглотка. Глотка соединяет полости носа и рта сверху, с гортанью и пищеводом внизу. Глотка образована мышцами, фиброзными оболочками и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см (12-15), поперечный размер в среднем равен 4,5 см. Особо важное место занимает лимфоидный аппарат глотки, который представлен миндалинами, именуемыми по месту их расположения. Так, правая и левая миндалины расположены между дужками в зеве, называются зевные или небные миндалины, миндалина, расположенная в своде носоглотки, называется носоглоточной, а на корне языка – язычной. Скопление лимфоидной ткани вблизи устьев евстахиевых труб, называются трубными миндалинами. Лимфоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких образований, называемых гранулами. На боковых стенках скопления лимфоидной ткани называются боковыми валиками. Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфоидные образования: две небные миндалины ( 1 и 2 миндалины), носоглоточная ( 3 миндалина), язычная (4 миндалина) и две трубные (5 и 6 миндалины) и упомянутые более мелкие скопления лимфоидной ткани. Все они вместе взятые называются лимфаденоидное глоточное кольцо Пирагова-Вальдеера. Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии. ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ. Глотка выполняет следующие жизненно важные функции: 1) глотание и сосание 2) голоса и речеобразование 3) дыхание 4) защитная при приеме пищи и дыхании АНГИНЫ – острое воспаление миндалин глотки. Ангиной называется общее острое инфекционное заболевание, при котором местные явления выражены в воспалении лимфоидной ткани миндалины, в большинстве случаев небных миндалин. В возникновении ангин в большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическому стрептококку группы А (более 70% случаев). К частным возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк. Кроме этого могут быть причиной ангины палочки, вирусы, спирохеты, грибы и др. Предрасполагающими моментами служат различные раздражители (термические, химические и механические) при понижении общей сопротивляемости организма. Инфекция может быть внесена извне или возникает вследствие повышения вирулентности микроорганизмов, постоянно находящихся в лакунах миндалин, полости рта и глотки. Источником инфекции могут также служить гнойные заболевания носа и придаточных пазух, кариесные зубы и т.д. КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН: Предложено много классификаций. В клинической практике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, катаральная, которая фолликулярная, включает лакунарная, следующие формы фибринозная, ангин: герметическая (гангренозная), смешанные формы. Классификация ангин по этиологическому признаку Неспецифическая флора (основная) При острых инфекционных заболеваниях Стрептококк а) -гемолитический стрептококк гр.А б) эпидемический стрептококк Стафилококк а) золотистый б) белый Дифтерия Инфекционные гранулемы и специфические возбудители Туберкулез При заболеваниях крови и геморрагических диатезах Лейкоз (лимфолейкоз) Скарлатина Сифилис Агранулоцитоз Корь Фузо спирохетоз Инфекционный мононуклеоз Краснуха Кандидомикоз Грипп и аденовирусы Пневмококк Сап Палочки а) кишечная б) синегнойная Протеус Бруцеллез Туляремия Алиментарно токсическая алейкия КАТАРАЛЬНАЯ АНГИНА. Жалобы больных вначале сводятся к сухости и ссаднению в горле. Затем присоединяются умеренные боли в горле при каждом глотательном движении. Температура у взрослых несколько повышена, у маленьких детей чаще бывает более высокая температура и нередко рвота, часто отмечается головная боль и общая слабость. Болезнь заканчивается обычно в 3-4 дня. При фарингоскопии миндалины несколько припухшие, сильно покрасневшие, поверхность их покрыта слизистым отделяемым. Слизистая оболочка вокруг миндалин более или менее гиперемирована, но разлитой гиперемии ротоглотки не имеется, что характерно для фарингита. В более тяжелых случаях бывают точечные кровоизлияния в слизистой оболочке. ЛАКУНАРНАЯ АНГИНА. Обычно протекает при более резко выраженных явлениях инфекции. Боль при глотании, температура и головная боль выражены резче. Болезнь начинается сильным повышением температуры, у детей до 40 С, обычно заканчивается в течение 3-4 дней. Боли в горле усиливаются при глотании, иррадируют в ухо. На припухшей и покрасневшей слизистой оболочке миндалин образуются выстоящие из глубины миндалиновых лакун белые или желтые пробки, состоящие из бактерий, отторгающихся эпителиальных клеток и большого количества лейкоцитов. На поверхности миндалин часто образуется налет желтовато-белый, который не заходит за пределы миндалины. При лакунарной ангине поражается вся ткань миндалины, которая в силу этого припухает и увеличивается в объеме. Образование налета в лакунах отличают эту форму от дифтерии, при которой, кроме лакун, поражаются и выпуклые места слизистой оболочки миндалины. Подчелюстные лимфаузлы увеличены и болезненны. ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ АНГИНА. Болезнь часто начинается внезапным ознобом с резким повышением температуры до 40 С и больше, болью в горле, ломотой в конечностях и спине, головной болью и общим недомоганием. Подчелюстные лимфатические узлы, как и при лакунарной ангине, увеличенные и болезненны больше на той стороне, где налеты выражены резче. На покрасневшей и припухшей слизистой оболочке обеих миндалин появляется значительное количество круглых, величиной с булавочную головку, слегка возвышающихся желтоватых или желтовато-белых точек, которые представляют собой нагноившиеся фолликулы миндалин. Желтовато-белые точки, постепенно увеличиваясь нагнаиваются и вскрываются. Вскрытие фолликулов располагающихся в глубине миндалины, в околоминдаликовую клетчатку может повести к образованию околоминдаликового абсцесса. Фолликулярная ангина заканчивается обычно в течении 5-7 дней, полным выздоровлением. ФИБРИНОЗНАЯ АНГИНА. Развивается тогда, когда основой для образования пленки являются лопнувшиеся фолликулы или при лакунарной ангине фиброзная пленка распространяется с соседними участками, образуя сливной налет, который может выходить за пределы миндалины. Фиброзную ангину иногда называют псевдодифтерийной, ложнопленчатой, дифтероидованой. диагностика основывается только на бактериологическом исследовании мазков из глотки. ЛЕЧЕНИЕ: строгой постельный режим, изоляция больного, особенно к больным не допускать детей. Молочно-растительная, богатая витаминами пища. Назначают инъекции пенициллина до 3 млн. в сутки. Сульфаниламидные препараты: этозол, сульфадимезин, стрептоцид по 1,0 х 4 раза в сутки. Салицилаты как анальгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее и противоревматическое. Целесообразно назначение десенсибилизирующего препарата (димедрол, супрастин, диазолин) и д.р. Местно назначают полоскание теплым раствором соды, поваренной соли, фурациллина, ривнол, перманганата калия, перекиси водорода, настойка календулы, отваром ромашки. Согревающий компресс на шею. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 дням. ФЛЕГМОНОЗНАЯ АНГИНА (перитонзиллярныйабцесс или интратонзиллярныйабцесс). При этой форме ангины околоминдаковую клетчатку гноеродные микробы проникают в и вызывают там воспаление, часто с образованием нарыва. Больной уже выздоравливающий от ангины начинает опять жаловаться на нарастающие боли при глотании, чаще с одной стороны. Темепратура резко повышается; больной с трудом раскрывает рот и держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Голос становится гнусавым, принятие пищи затруднено или делается совсем невозможным. Шейные и подчелюстные лимфаузлы увеличены. В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную. При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса (см. рис. 159, в), а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни). В этом месте удобнее всего, начиная с 3—5-го дня, производить вскрытие таких гнойников. Укол скальпелем (глубиной до 1 см) делают на месте наибольшего выпячивания по середине линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом (см. рис. 173, в). Разрез выгоднее сделать уколом широкого скальпеля не перпендикулярно, а несколько наискось к горизонтали, так как косые разрезы не так быстро закрываются, что важно для оттока гноя. Такие абсцессы могут быть с успехом вскрыты и через надминдаликовую ямку уколом серповидного ножа или даже желобоватымзондОм (см. рис. 173, а). После инцизии следует расширить разрез пинцетом или корнцангом (см. рис. 173, б). Если до расширения раны гной не вытекал, то после расширения ее он может появиться в большом количестве. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно, но при этом излечение наступает значительно позже. Задняя формапаратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом (см. рис. 173, а). Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань 2. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки. Наружная формапаратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство (рис. 172). В таких случаях к паратонзкллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный. Вскрытие наружных паратонзиллярных абсцессов через переднюю дужку (рис. 173, а) или через надминдаликовую ямку вследствие их глубины произвести нелегко (рис. 173, б). Приходится производить разрез и последующее расширение его на глубину до 2,5 см, что связано с риском ранения сосудов (рис. 174). В связи с этим целесообразна предварительная пункция шприцем с длинной иглой. Если при этом глубина залегания абсцесса определяется в 3 см, то инцизии на такой глубине становятся опасными и лучше произвести вскрытие абсцесса через сделанный не столь глубоко разрез желобоватым зондом или пинцетом, а при вовлечении парафарингеальной клетчатки вскрыть абсцесс наружным разрезом (см. об осложнениях при лечении абсцессов глотки). ЛЕЧЕНИЕ: режим постельный, желательно госпитализация. Жидкая пища. Согревающий компресс на шею, теплые полоскание, антибактериальная терапия. При сильных болях и бессоннице назначают ломинал, морфин или другие наркотические средства. Аутогемотерапия.При абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразнаинцизия его. формировании Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина. В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия (см. «Тонзиллэктомия»). За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного (см. раздел о тонзиллэктомии). Вообще же при тонзиллэктомияпоказана паратонзиллярных (по гнойных Б. С. Преображенскому) процессах при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС. Это заболевание лимфатических узлов, образуется в расположенных результате в острого заглоточном воспаления пространстве. Заглоточный абсцесс наблюдается в раннем детском возрасте ( с грудного до 2-х лет). Инфицирование происходит по лимфатическим путям в результате общих инфекций-кори, гриппа, скарлатины. СИМПТОМЫ: болезнь начинается с резким повышением температуры. Вскоре появляется затруднение глотания, а затем голос становится глухим, невнятным. Дети отказываются от еды и слабеют. При осмотре задней стенки глотки или ощупывании ее пальцем определяется шарообразно выпяеннаяфлюктурующая опухоль. У ребенка бывает инспираторная одышка. Для заглоточных абсцессов характерно вынужденное положение головы больного. Голова запрокинута несколько кзади и наклонена в больнию сторону. Абсцесс образуется в течении 5-6 дней, а иногда дольше. Заглоточный абсцесс может повести к острому отеку входа в гортань и вскрыться самопроизвольно и вызвать аспирационную пневмонию, асфиксию. Гнойник может распространяться на область больших сосудов шеи или же опуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит. Оба эти осложнения являются крайне опасными. ЛЕЧЕНИЕ: заключается в возможно раннем вскрытии абсцесса. Последнее необходимо производить с осторожностью во избеание затекания гноя в гортань и порожения позвонков и сосудов. После вскрытия абсцесса немедленно наклоняют голову ребенка вниз. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ (язвенно-пленчатая) АНГИНА СИМАНОВСКОГО-ВЕНСАНА. В 1890 году Симановский описал эпидемию язвенной ангины в Петербурге. Это же заболевание уже вместе с возбудителем описано (1898 г. )Венсаном с именем которых и назевается это заболевание. Болезнь вызывается симбиозом бактерей-веретенообразной палочки, спирохеты полости рта. Она развивается преимущественно у солабленных и истощенных больных, и также при наличии очагов некроза в полости рта, например, при кариозном заболевании задних коренных зубов. Язвенно-некротическая ангина характеризуется появлением поверхностных, легко снимаемых налетов желтовато-белого цвета на слизистой оболочке миндалин мягкого неба с одной стороны, реже имеется поражение десен и задней стенки глотки. Образующиеся некрозы быстро отторгаются, появляются язвы. Поражение слизистой оболочки десен сопровождается запахом изо рта и слюнотечением. Температура может подниматься до 38 С . Диагноз подтверждается нахождением в отделяемом язвы или в пленка симбиоза веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. ЛЕЧЕНИЕ: полоскание раствором перекиси водорода, буры и бертолевой соли. Пенициллин в/м. АНГИНА невыясненной МОНОЦИТАРНАЯ-инфекционное этиологией. Характеризуется заболевание моноцитозом в крови с и типичными изменениям в зеве. Заболевают ею в молодом возрасте от 12 до 30 лет.Болезнь начинается внезапно - ознобом, с повышением температуры до 40 и больше градусов. Появляются боли в горле, припухание подчелюстныхлимфаузлов. Вначале в зеве катаральные изменения, в дальнейшем желтовато-серые налеты, напоминающие дифтерию. Лихорадка держится 2-3 недели. Диагноз ставится на основании анализа крови. Лечение симптоматическое. АНГИНА АГРАНУЛАЦИТАРНАЯ. Болезнь начинается обычно остро, резким повышением температуры до 40 С , иногда ознобами и болями в горле. Общее состаяние больного тяжелое: температура септическая, появляется желтушное окрашивание кожи, боли в суставах, бред, частый малый пульс, белок в моче. Исследование крови у таких больных всегда обнаруживает уменьшение количества зернистых лейкоцитов.т. е. нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а иногда полное их исчезновение. ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, вливание новарсенола и рентгенизация костного мозга. Пенициллин в/м, пентоксил внутрь. ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ. Острое воспаление слизистой оболочки глотки часто возникают как нисходящий острый катар носа и носоглотки. Редко бывает изолированным, которое может быть обусловлено действием горячей пищи, алкоголя, курения, длительным профессиональными вредностями и т.д. пребыванием на холоде, СИМПТОМЫ: чувство сухости, легкой болезненности или напряжения в глотке, саднение, кашель и т.д. Глотание слюны болезненное, чем глотание пищи. Боли отдают в ухо. ФАРИНГОСКОПИЯ: задняя стенки глотки гиперемирована, выступают отдельные фолликулы в виде красных зерен. Язычек отечный, красный. Температура тела субфебрильная или нормальная. ЛЕЧЕНИЕ: теплые щелочные полоскания (1/2 ч. ложки чайной соды на стакан теплой воды), ингаляции или пульверизации. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты и аспирин внутрь. Назначают нераздражающую жидкую пищу. ДИФТЕРИЯ ЗЕВА. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Клебс-Лефлера. Передаются контактным путем. Наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 2-6 лет. Чаще всего поражает область зева и миндалин. Инкубационный период от 2 до 7 дней. Различают три формы дифтерии зева: 1) локализованную, где поражение ограничено миндалинами; 2) распространенную, где поражены кроме миндалины дужки, стенки глотки; 3) токсичискую форму (гипертоксическую, геморрагическую, гангренозную), где наряду с поражением зева отек охватывает лимфатические узлы подчелюстной и шейной области с подкожной клетчаткой. При дифтерии характерно меньшая болезненность при глотании, чем при ангинах. Налеты от белого до желто-серого цвета, трудно снимаются, кровоточат. ЛЕЧЕНИЕ: противодифтерийная сыворотка. Тонзиллярная проблема в современной медицине является одной из самых сложных. Это обусловлено тем, что она рассматривается не только с клинических, но и с общебиологических позиций, так как в основе развития хронического тонзиллита лежит биологическое взаимодействие макро- и микроорганизмов. Под названием « хронический тонзиллит» понимают образование инфекционно-воспитательного процесса в небных миндалинах. Формирование и течение хронической воспалительной реакции миндалин, развитие тонзиллогенных поражений - сложный, разносторонний процесс. Важная роль здесь принадлежит взаимосвязи инфекционного ангета (микроб, вирус, грибок) и организма человека, его местной и общей реактивности (Б.С.Преображенский, Г.Н.Попова, 1970; Л.А.Луковский, 1971; И.Б.Солдатов, 1971; В.Т.Пальчун, 1976). Предполагают, что инфекция, преимущественно В-гемолитический стрептококк группы А, наиболее часто оседаемая в небных миндалинах (4070%), является причиной сенсибилизации организма бактериальными агентами. Это, в своюочердь, ведет к нарушению постоянства состава внутренней среды, иммунной перестройке, к нарушению нейроэндокринной регуляции и, в конечном итоге, к изменению реактивности отдельных органов и систем организма в целом. Таким образом, при хроническом воспалении миндалины становятся очагом, из которого в организм постоянно поступают инфекционнотоксические продукты, поддерживая тем самым состояние интоксикации и аллергизции его. Оба этих фактора являются основой для развития инфекционно-аллергических заболеваний сосудов, почек, суставов и д.р.). внутренних органов (сердца, Как отмечает А.И.Нестеров, «миндалины из органа защиты превращаются в участника патогенетических механизмов таких заболеваний, как ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, нефрит и другие». Это положение подтверждает также высказывание Б.С.Преображенского о том, что ревматизм и хронический тонзиллит оказывают неблагоприятное влияние друг на друга и протекают как сопряженные заболевания. По данным литературы, у 3% переболевших ангиной развивается порок сердца (В.Т.Пальчун). Кроме того, в результате воздействия из воспалительного очага в миндалинах продуктов воспаления и бактериальных токсинов возникают нервно-рефлекторные, бактериальные, аллергические и токсические влияния, в первую очередь вызывающие нарушения наиболее реактивных отделов нервной системы - вегетативной системы, гипоталамической области и других систем. Одновременное течение ангин или хронического тонзиллита и таких общих заболеваний инфекционной природы., как гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, радикулит более тяжелое, а терапевтические мероприятия при этом менее эффективны. В результате нередко допускаются ошибки в оценке значимости их взаимного воздействия, а также назначении рационального лечения. В связи с этим в практической деятельности необходимо руководствоваться четкими определениями понятий формирования ангины и ангины-хронического тонзиллита, их классификации, клинического течения, диагностики и лечения. Теоретическим обоснованием практических мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике хронического тонзиллита и тонзиллогенных заболеваний должны являться проверенные практикой знания об этиологии и патогенезе этого заболевания. Только знание механизмов патогенеза хронического тонзиллита, глубокое понимание физиологии небных миндалин и специфики их реактивности может быть основой для разработки мер профилактики и патогенетических методов лечения. В настоящее время в нашей стране проводится углубленное исследование физиологии и патофизиологии небных миндалин у взрослых и детей. Детально изучены особенности строения (микроструктура миндалин), проведены тщательные, на современном уровне биохимические и гистологические исследования их в норме и патологии. Довольно четко выявлены факторы неспецифической резистентности (пропердин, лизоцин, из клеточных-фагоцитоз) и иммуноглобулины отдельных классов, а также специфический иммунитет иммунологический ответ при тонзиллите. В преимущественно на этом плане изучался растворимые антигены стрептококка и стафилакокка О – и В – стрептолизины, стрептогиалурнидазу, стрептофибринолизин, стафилакокковый токсин и ангины других вивод бактерий и вирусов. Определенные успехи достигнуты в изучении иммумоморфологии небных миндалин методом иммунофлюоресценции, предложенным Коонсом. До появления этого метода исследование функциональной активности лимфоидной ткани небных миндалин ограничивалось анализом мигрировавших в лакунах небных миндалин клетоных элементов путем изучения их в препаратах-отпечатках с зевной поверхности миндалин больных хроническим тонзиллитом, в мозгах содержимого лакун ( Л.Г.Карпова, 1953; С.Л.Шинник, 1965). При изучении интенсивности миграции лейкоцитов у больных хроническим тонзиллитом в 1 мм промывной жидкости обнаружено от 140 до 500 лейкоцитов, а у здорового человека от 40 до 100. Боле высокая интенсивность миграции лейкоцитов у больных, снижение ее показателей при эффективном лечении имели диагностическую ценность при хроническом тонзиллите. В настоящее время доказано, что миндалины, как и тимус, являются важнейшим звеном, участвующим в образовании иммунитета. Наличие в небных миндалинах двух популяций клеток Т- и В- лимфоцитов (тимусзависимой и тимуснезависимой) свидетельствует о том, что миндалины связаны с системой гуморального и клеточного иммунитета (А.Е.Вершигора, Л.В.Визиренко, Ю.А.Гриневич,1973). Об иммунологической компетенции лимфоидных клеток миндалин свидетельствует их способность трансформироваться в бласты под влиянием фитогемагглютинина методом разеткообразования с применением эритроцитов барана. В настоящее время в клинике ЛОР болезней совместно с биофизической лабораторей при кафедре гистологии ведутся работы по иммуноморфологии небных миндалин. ультраструктурные Электронно-микроскопически особенности ткани небных были миндалин изучены у больных хроническим тонзиллитом в зависимости от возроста больного и формы заболевания. Наиболее высокая сохранность защитно-барьерных функций небных миндалин (состояние эпителиального покрова, интенсивности его инфильтрации лейкоцитами, степень функциальной активности его инфильтрации лейами, степень функциональной активности макрофагов и плазмацитов ткани миндалин и д.р.) отмечалась в гипертрофированных миндалинах детей и подростков, не болевших ангинами, то есть избыточный рост лимфоидной ткани наблюдался в сочетании с аденоидными вегетациями. Усиление активности обмена веществ в ткани миндалин при их гиперплазии, увеличение содержания нуклеиновых активности небных миндалин. Иммунологическая активность миндалин с возрастом уменьшается, наиболее выражена она у детей пяти-шестилетнего возраста. В связи с изложенным особую актуальность приобретает более тщательное уточнение показаний к оперативному лечению миндалин у детей и изыскание наиболее рациональных консервативных методов терапии, предупреждающих воздействие как на жизнедеятельность микробов, так и на повышение общей и местной иммунологической активности миндалин. Приложение №2 Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации Этапы работы 1. Ознакомление кейсом 2. Ознакомление заданной ситуацией с с Лист анализа ситуации Рекомендации и советы Сначала ознакомьтесь с кейсом Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались вам важными. Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно. Проблема: Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации больных с ангиной в условиях СВП. 3. Выявление, формулирование и обоснование ключевой проблемы и подпроблем 4. Диагностика анализа При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: ситуации С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения ангины. Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования на уровне СВП. Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы для постановки окончательного диагноза? Определите степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения) 5. Выбор и Перечислите все возможные способы решения данной обоснование способов проблемы в данной ситуации и средств решения проблемы 6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП. разрешения проблемной ситуации Приложение №4 Вариант решения кейса преподавателем-кейсологом На основании жалоб: Больной 25 лет обратился в клинику жалобами на недомогание, боль в горле, повышение температуры тела до 38,5 С. Считает себя больным в течении 3 дней, заболевание связывает с переохлаждением. Фарингоскопия: небные миндалины умеренно инфильтрированы, гиперемированы, в области лакун имеются налеты желтоватого цвета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр 3,5х1012/л, лейк - 10,5х10^9, СОЭ-20 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з. Выставлен диагноз: Основной:Лакунарная ангина. Дифференциальная диагностика с: Дифтерией глотки. Госпитализация в инфекционное отделение. Приложение №3 Схема “Ангина. этиология ” При острых инфекционных заболеваниях Этиологическая классификация ангины Неспецифич еская флора (основная) Инфекционные гранулемы и специфические возбудители При заболеваниях крови и геморрагических диатезах Знакомятся с «Правилами составления кластера». 2.3. Кластер В центре классной доски или большого листа бумаги пишется ключевое слово/название темы из 1-2 слов Кластер (пучок, связка). Стимулирует актуализацию знаний, помогает свободно и открыто вовлекать в мыслительный процесс новые ассоциативные представления по теме Применяется на всех этапах учебного занятия По ассоциации с ключевым словом приписывают сбоку от него в кружках меньшего размера «спутники», соединяя их линиями с «главным». У этих «спутников» могут быть «малые спутники» и т. д. Записывают те слова или предложения, которые связаны с данной темой. Обмениваются кластерами для обсуждения Кластер Ангины
