ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России» Кафедра поликлинической педиатрии

ГБОУ ВПО
«Ставропольская государственная медицинская академия
Минздрава России»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________ 20__г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами 4 курса специальности «Стоматология».
Занятие № 7 «Лимфопролиферативные процессы у детей. Банальный лимфаденит.
Инфекционный
мононуклеоз.
Лимфогрануломатоз.
Лейкоз.
Критерии
дифференциальной диагностики».
Обсуждена на заседании кафедры
«______»_______________20__г.
протокол №
Методическая
разработка
составлена
ассистентом кафедры, к.м.н. Рубачевой О.Е.
«______»_______________ 20__г.
Ставрополь, 20__г.
2
Занятие №7 «Лимфопролиферативные процессы у детей. Банальный лимфаденит.
Инфекционный мононуклеоз. Лимфогрануломатоз. Лейкоз. Критерии дифференциальной
диагностики».
2. Актуальность темы (мотивация): увеличение лимфатических узлов у детей,
носящее локализованный или распространенный характер – одно из наиболее частых
явлений, с которыми сталкивается педиатр. Последние годы характеризуются
увеличением частоты опухолевых процессов в лимфоидной ткани. Умение вовремя
заподозрить подобное заболеваний, провести дифференциальный диагноз с реактивным
увеличением л/у необходимо любому практическому врачу.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель – на основе знаний об этиологии, патогенезе научить студентов
дифференциальной диагностике лимфопролиферативных процессов у детей: (лимфатикогипопластический диатез, острый лейкоз, лимфогрануломатоз, инфекционный
мононуклеоз, эпидемический паротит, фелиноз, банальный лимфаденит)
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен знать:
- дифференциально-диагностические отличия реактивной гиперплазии лимфоидной
ткани при бактериальных и вирусных инфекциях;
- дифференциально-диагностические отличия гиперплазии лимфоидной ткани при
опухолевых поражениях л/у;
- особенности лимфаденитов туберкулезной этиологии;
- основные диагностические приемы при наличии гиперплазии л/у.
Студент должен уметь:
- пальпировать все группы л/у;
- оценивать состояние лимфоидной ткани в зависимости от состояния ребенка, от
возраста и особенностей конституции;
- дать правильную оценку анализа крови и миелограммы;
- определить показания к биопсии л/у;
- дать необходимые рекомендации по наблюдению за детьми с генерализованным
увеличением л/у (не онкологического профиля).
4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо
восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной
анатомии и физиологии, гистологии, педиатрии, детских инфекций, пропедевтики детских
болезней, фтизиатрии, детской хирургии.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во
внеучебное время:
1. Особенности развития лимфоидной ткани у плода и новорожденного;
2. Динамика развития лимфоидной ткани у детей в зависимости от возраста;
3. Лимфатико-гипопластический диатез;
4. Диагностические особенности банальных лимфаденитов;
5. Поражение л/у при лейкозах;
6. Поражение л/у при лимфогрануломатозе;
7. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся специфическим поражением л/у:
а) инфекционный мононуклеоз;
б) фелиноз;
8. Дифференциальная диагностика гиперплазии лимфатических узлов и эпидемического
паротита.
9. Лимфаденит туберкулезной этиологии;
10. План обследования ребенка при наличии увеличенных л/у.
3
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352 с.
2. «Пропедевтика детских болезней» А.В.Мазурин, И.М. Воронцов, М.,1999 г.
3. «Руководство по инфекционным болезням у детей» под ред.В.Ф.Учайкина, М., 2007 г.
4. «Детские болезни» под ред. Н.П.Шабалова, М., 2007 г.
5. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.
6. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Учебное пособие «Краткий справочник педиатра под ред. Ю.П. Копейкина»,
Ставрополь, 2000 г.
2. Учебное пособие «Педиатрия в практике семейного врача» под ред. Ю.П. Копейкина»,
Ставрополь, 2001 г.
3. Руководство «Гематология детского возраста» под ред. Н.А. Алексеева, Ст.П.,1998 г.
7. Аннотация по теме занятия
Лимфатические узлы (л/у), как известно, представляют собой мягкие эластические
образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу
лимфатических сосудов. Размеры их в длину колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и
трабекулы л/у представлены соединительной тканью. Вещество л/у представлено тканью
стромы – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в
различных стадиях развития, плазматических клеток.
Среди многочисленных функций л/у следует отметить барьерную и
гемопоэтическую.
Л/у начинают формироваться у плода со 2-го мес. в/у жизни, но продолжают
развиваться и в постнатальном периоде. Так у новорожденных и детей первых месяцев
жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у
у здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань, в т.ч. и л/у,
развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. В то же время, их
барьерная функция выражена недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы
генерализации инфекции в этом возрасте. У детей школьного возраста строение и
функции л/у стабилизируются, к 10 годам достигается максимальное количество л/у,
соответствующее взрослым людям.
У здорового ребенка пальпируются единичные мягкие, безболезненные,
подвижные, не спаянные между собой л/у на шее, в паховой и подмышечной областях, т.е.
не более 3-х групп.
Увеличение л/у, как региональное, так и множественное может сопровождать
самые различные заболевания. Дифференциальная диагностика должна проводиться с
такими заболеваниями как инфекционный мононуклеоз, фелиноз, туберкулезное
поражение л/у, банальный лимфаденит, лейкозы, лимфогрануломатоз.
Лимфатико-гипопластический диатез (ЛГД).
Наиболее характерной чертой ЛГД является склонность к значительному стойкому
увеличению л/у, вилочковой железы. Л/у множественные, но мягкие, подвижные и
б/болезненные.характерно увеличение практически всех групп л/у, а так же
мезентериальных и медиастенальных л/у, лимфатических фолликулов задней стенки
глотки, языка, увеличение небных и носоглоточных миндалин.
Аденоидные вегетации приводят к нарушению носового дыхания, затяжным
ринитам, формированию аденоидного типа лица, ухудшают кровоснабжение мозга. С
последним связана некоторая эмоциональная вялость, малоподвижность, гиподинамия у
детей с ЛГД.
При выраженной гиперплазии тимуса развиваются признаки сдавления
дыхательных путей: низкий тембр и осиплость голоса, запрокидывание головы во время
4
сна, шумное дыхание, смешанная одышка, усиливающаяся во сне и в горизонтальном
положении, «петушиный крик» при плаче, «беспричинный» кашель.
В периферической крови выявляется лимфоцитоз, моноцитоз.
Банальные лимфадениты всегда имеет причину: ангину, отит, кариес зубов,
стоматит, вирусные инфекции с поражением дыхательных путей, носоглотки, что
сопровождается соответствующей клиникой. В этих случаях лимфаденит всегда протекает
с воспалительным компонентом: припухлость в области л/у, болезненность при пальпации
и при движениях, иногда гиперемия мягких тканей.
Лейкозы (Л.).
Увеличение л/у при Л. характеризуется их множественностью, хотя в отдельных
случаях может быть преобладание какой-либо группы л/у по размерам. При пальпации л/у
плотные,не спаяны между собой, б/болезненны. Чаще всего отмечается спленомегалия (не
менее +6 см), гкпатомегалия менее типична и слабо выражена. Лимфаденопатия и
гепатоспленомегалия появляются, как правило, в острый период Л. Одновременно
отмечаются симптомы интоксикации, анемический и геморрагичнский синдромы в
различной степени выраженности.
Лимфогрануломатоз (ЛГМ), как правило, проявляется увеличением одной из
групп л/у чаще всего л/у шеи, затем подмышечные и паховые, реже – средостения и
забрюшинного пространства среди полного здоровья без проявления интоксикации.
Увеличенные л/у твердые на ощупь, неэластичные, как правило, не спаяны с
окружающими тканями, подвижные, одиночные или множественные. В дальнейшем, с
течением недель и месяцев появляется поражение нескольких групп л/у, сначала по одну
сторону, а далее – по обе стороны диафрагмы, в зависимости от чего диагностируют 4
стадии заболевания.
I стадия (локализованная) – заболевание ограничено только одной областью или
двумя смежными областями с возможным переходом на орган по контакту.
II стадия (регионарная) заболевание в 2-х и более несмежных анатомических
областях по одну сторону диафрагмы. В случае локализации процесса ниже диафрагмы
может быть поражена селезенка.
III стадия (генерализованная) – поражение по обе стороны диафрагмы; может
отмечаться вовлечение в процесс селезенки, экстранодальных органов в месте поражения
л/у, а так же то и другое одновреенно.
IV стадия (диссиминированная) – диффузное или диссиминированное вовлечение
одного или более экстранодальных органов и тканей с поражением или без поражения л/у.
Выделяют так же стадии процесса:
«А» - асимптоматическая, без признаков интоксикации.
«Б» - симптоматическая, с наличием хотя бы одного из признаков: лихорадка,
кожный зуд, ночные поты, необъяснимая потеря массы тела более 10% за 6 месяцев.
Изменения со стороны крови неспецифичны: ускоренная СОЭ, по мере
прогрессирования процесса присоединяется анемия. Диагноз подтверждается данными
пункции и биопсии л/у, где обнаруживаются специфические клетки БерезовскогоШтернберга. Для уточнения распространенности процесса могут быть проведены другие
обследования: миелограмма, в/в урография и др.
Лимфаденит туберкулезной этиологии: чаще поражаются шейные л/у, протекает
длительно – месяцами и годами, с постепенным развитием лимфаденопатии. Отличительной
особенностью является спаянность л/у с окружающими тканями, кожей,а так же склонностью
к образованию свищей, рубцов. Существенным моментом диагностики служат данные
анамнеза о туб. контактах и показатели туберкулиновых проб.
Инфекционный мононуклеоз (ИМ).
Основной симптомокомплекс заболевания: лихорадка, синдром поражения л/у,
поражение ротоглотки, носоглотки, гепато-спленомегалия, количественные и
качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.
5
Острое начало болезни с повышения То до 39-40о С, лимфатические узлы
увеличиваются с первых дней заболевания одновременно с развитием синдрома острого
тонзиллита. Обычно поражаются все группы л/у, но наиболее характерным и более
ранним является гиперплазия передне- и заднешейных л/у. Располагаются в виде цепочки
или пакетов, становятся видны на глаз, при пальпации плотноваты, эластической
консистенции, не спаяны между собой и подлежащими тканями, мало- или
безболезненны. Кожа над ними не изменена, подкожная клетчатка умеренно пастозна.
Нередко в патологический процесс вовлекаются над- и подключичные, подмышечные,
локтевые, паховые, а так же внутригрудные, мезентериальные л/у. Увеличение л/у обычно
сохраняется до 3-4 нед. и более. Размеры л/у варьируют от мелкой горошины до грецкого
ореха или куриного яйца. Нагноения л/у при ИМ не бывает.
Гепатоспленомегалия при ИМ наблюдается почти постоянно. Особенно
характерным является увеличение селезенки (в первые 3 дня), которая достигает
значительных размеров к 4-10 дню. Размеры селезенки нормализуются в более ранние
сроки, чем печени. Уже к концу 3-й нед от начала заболевания селезенка уже не
пальпируется.
Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней заболевания и достигают
максимума к 7-10 дню. Край печени становиться плотным, острым, иногда закругленным.
При пальпации отмечается легкая болезненность. Иногда появляется желтушность кожи и
склер, потемнение мочи. Желтуха обычно возникает в разгар ИМ и исчезает параллельно
с исчезновением других симптомов болезни. Частота появления желтухи не зависит от
интенсивности увеличения размеров печени. Гепатомегалия сохраняется длительно,
печень сокращается медленно (к концу 1-го – началу 2-го месяца).
Функциональные нарушения печени при ИМ выражены незначительно (повышение
АЛТ, АСТ иногда билирубина), тяжелые гепатиты не наблюдаются. Биохимические
нарушения исчезают через 1-2 нед.
Периферическая кровь: умеренный лейкоцитоз (15-30109/л), ускоренное СОЭ (до 20-30
мм/ч), в начале болезни значительное снижение с/я Н и увеличение п/я Н. Самым характерным
признаком является наличие атипичных мононуклеаров (5-50%), которые обнаруживаются в
первые дни болезни и исчезают у большинства больных в течение 2-3 нед. выявляется
отчетливая связь между количеством атипичных мононулеаров и тяжестью болезни.
Фелиноз (болезнь кошачьей царапины).
Характерно наличие первичного аффекта в виде небольшой папулы с ободком
гиперемии, в центре папулы образуется пузырек или пустула, возможен зуд. Иногда
можно видеть инфицированную, гиперемированнуюи болезненную царапину от кошачьих
когтей. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфаденита поэтому в
разгар клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными.
Через 3-50 дней увеличивается регионарный л/у (можно считать ведущим клиническим
признаком фелиноза). Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные л/у, реже –
подчелюстные, паховые, бедренные. Наиболее часто поражается 1 л/у, но возможно увеличение
2-3 л/у в одной области или смежных областях. Пораженные л/у увеличены до 10 см в
диаметре, реже – до 15 см, умеренно плотные, малоподвижные, не спаяны между собой и с
подлежащими тканями, чувствительны или болезненны при пальпации. Возможно гнойное
расплавление центральной части л/у с образованием свища, через который выделяется густой
гной желтоватого или желто-зеленого цвета (у 1/3 больных).
У части больных отмечается повышение То до 38-41о С, которая сохраняется в
течение 1-4 нед .и долее.
В периферической крови в начале заболеваний умеренный лейкоцитоз с
лимфоцитозом и моноцитозом при нормальной СОЭ. Нагноение л/у сопровождается
лейкоцитозом до 15-20109/л, нейтрофилезом со сдвигом, эозинофилией, повышением СОЭ.
Эпидемический паротит
6
Поражение околоушной слюнной железы является наиболее частой локализацией
паротитной инфекции. Заболевание начинается остро с повышения То тела до 38-39о С.
первыми симптомами заболевания являются болевые ощущения в области околоушной
слюнной железы особенно при открывании рта, разговоре, реже – в области уха, шеи. К концу
1-х суток, реже на 2-е сут. появляется увеличение околоушной слюнной железы, обычно с 1-о
стороны, а через 1-2 дня увеличивается противоположная околоушная железа. На стороне
поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти),под
мочкой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли».
Припухлость тестоватой или эластической консистенции, умеренно болезненная; кожа над
припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. Отмечается сглаженность в
области угла нижней челюсти (между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком).
Выявляют болезненные точки Филатова: при надавливании на козелок,
сосцевидный отросток и в месте вырезки нижней челюсти (ретромандибулярной ямки).
Симптом Мурсона: отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного
протока околоушной слюнной железы. саливация снижена, слизистая полости рта сухая.
Увеличение околоушных слюнных желез нарастает в течение 5-7 дней (иногда 2-3
дня, иногда –др 10 дней), а затем их размеры медленно нормализуются.
Одновременно или последовательно в процесс могут вовлекаться и другие
слюнные железы.
Учитывая перечисленные моменты, врачебная тактика при обнаружении у
ребенка увеличенных л/у должна заключаться в следующем:
1. не назначать согревающие компрессы и физипроцедуры до выяснения причин
лимфаденопатии!!!
2. Тщательный анализ всех анамнестических данных (выявление факторов риска при
опухолевидной патологии) и клинических данных, на основании которых решить
вопрос о возможном реактивном, вторичном характере лимфаденопатии.
3. Общий анализ крови с определением числа тромбоцитов.
4. Все необходимые дополнительные обследования по поводу выявленного основного
заболевания, в т.ч. посевы из зева, носа и др.
5. Данные туберкулезного анамнеза и туберкулиновых проб.
6. Тщательный анализ динамики состояния л/у на фоне лечения основного заболевания.
7. Санация хронических очагов инфекции.
Когда врачу-педиатру не удается выявить причину увеличения л/у в течение 12-14
дней, показана консультация онколога, пункция или биопсия л/у.
8. Контроль результатов усвоения темы:
тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
ситуационные задачи.
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.