1 - Якутский медицинский колледж
advertisement
Лекционный материал ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра МДК 04.02 Теория и практика сестринского дела по специальности: 31.02.01 Лечебное дело; 34.02.01 Сестринское дело; 31.02.02 Акушерское дело Лекция № 1. История сестринского дела. 1. Основные вехи истории сестринского дела. Содержание сестринского дела менялось на протяжении веков так же, как менялись запросы общества и условия жизни. Сегодня однозначно ответить на вопрос, что такое сестринское дело, очень трудно. В настоящее время существует множество определений этого понятия. Каждое из них выводилось под влиянием целого ряда факторов: конкретного исторического периода, социально-экономического уровня и географического положения страны, потребностей в сестринской помощи, количества медицинских сестёр и выполняемых ими обязанности, взглядов и опыта человека, которые объясняют значение этого термина. Если попросить людей разного возраста, любых профессий и слоёв общества определить, что такое сестринское дело, то получим различные толкования. Чувство любви к ближнему во все века было присуще человеку. Согласно христианской религии, ближний — это тот, кто создан по образу и подобию Божьему, то есть все люди. Одним из многочисленных проявлений любви к ближним стал уход за больными. Причем, женщине в большей степени, чем мужчине, приходилось ухаживать за больными. У народов Древнего мира уход за больным осуществляли родственники. Специальных людей, которые посвящали бы себя делу ухода за больными, не было, исключение составляли лишь женщины, занимающиеся оказанием помощи роженицам и новорожденным. Вначале это были пожилые родственницы, но со временем появились особые специалисты. Наибольшего развития организация подобной помощи достигла у греков и римлян. В Древней Греции были акушерки, которыми, по определению Гиппократа, могли быть только рожавшие женщины, а также женщины с большим жизненным опытом. В Афинах и Риме заболевших бедняков и раненных в сражениях воинов лечили в домах богатых граждан, где уход за ними осуществляли женщины. Однако в полном объеме развитие дела ухода за больными получило только с распространением христианства. При церквах и монастырях стали возникать богадельни, или "диаконии", предназначенные вначале для больных монахов и монахинь, а позже и для всех больных. Уход за больными в этих заведениях считался еще у первых христиан богоугодным делом, ему посвящали себя почти все члены общины, но, в основном, женщины и диаконисы. Уже тогда было замечено, что у постели больного женщины чаще, чем мужчины, проявляют выдержанность и легче переносят беспокойные ночи и дни, полные тревог и забот о больном. К XI веку относится создание во многих городах Западной Европы (Нидерланды, Германия и др.) общин женщин и девиц для служения делу милосердия и ухода за больными. В летописях этих стран упоминается о многих женщинах, принадлежащих даже к княжескому роду, которые посвящали свою жизнь уходу за прокаженными в первых общественных больницах. Так, в XIII веке графиня Елизавета Тюрингенская, которая отличалась глубокой религиозностью и любовью к людям, всю свою жизнь посвятила служению делу милосердия. В возрасте 20 лет она на свои средства построила госпиталь, организовала приют для подкидышей и сирот, в которых сама много работала. В 1235 г. Елизавета была причислена к лику святых и в ее честь была основана католическая община "елизаветинок" — из пожелавших последовать ее примеру. В мирное время сестры общины ухаживали только за больными женщинами, а в военное время — и за мужчинами, нуждающимися в медицинской помощи. В 1617 г. во Франции священник Викентий Поль организовал первую общину сестер милосердия. В этом году в г. Шатиньоне в одной из своих проповедей он обратил внимание прихожан на крайне тяжелое материальное положение одной бедной семьи, члены которой были больны. Пораженные красноречием проповедника слушатели (и особенно женщины) стали помогать не только этой семье, но и всем больным прихода. Для правильного распределения помощи Викентий Поль решил организовать общество и принялся за составление устава. "Милосердие к ближнему, — говорится в этом уставе,— есть вернейший признак христианина, и одним из главных дел милосердия является посещение бедных, больных и всякого рода помощь им". Вначале общество называлось "общество милосердия", а члены его — "служительницы бедных". Они должны были по очереди брать ежедневно из общего склада необходимую провизию, приготовлять из нее пищу и разносить больным. Но задача этого общества состояла не только в оказании материальной и физической помощи, но и духовной. "Служительницы бедных" старались научить больных лучше жить и достойно умирать, поэтому они совмещали свои посещения с религиозными беседами, чтением и наставлениями. В Германии общины сестер милосердия были созданы еще в 1808 г. В Италии сестры милосердия появились лишь в 1821 г. Их главной задачей был уход за заразными больными, которых не принимали больницы. Два раза в неделю они посещали на дому больных, имеющих хронические заболевания, и снабжали их пищей и лекарствами, которые были назначены врачами. К концу XIX века существовало 60 общин. из которых 35 находились в Германии, 6 — в России, 3 — в Швейцарии, 3 — во Франции, 2 — в Голландии, 2 — в Англии и по одной общине в Венгрии, Дании, Швеции, Норвегии и США, объединявших более 8000 сестер. Их благотворительная деятельность осуществлялась в 1780 учреждениях. Начиная с середины XIX века католические монахини и протестантские диаконисы оказывали медицинскую помощь и осуществляли уход за ранеными во время военных действий. На принципиально новой организационной основе и на более высоком качественном уровне женский труд стал применяться при оказании медицинской помощи раненым в период Крымской войны (1853—1856 гг.). Впервые в России женщин стали привлекать для ухода за больными в госпиталях и лазаретах при Петре I. По его указу в 1715 г. были созданы воспитательные дома, в которых служили женщины. Вскоре привлечение женщин для работы в больницах было отменено. Роль сиделок была отведена отставным солдатам. В 1728 г. вновь делали попытки привлечения женщин к работе с больными в госпиталях и лазаретах. Для этого медицинская канцелярия ввела в штаты госпиталей должности для женщин. Однако в период царствования Екатерины I женский труд в госпиталях был отменён. В середине XVIII в. вновь начали использовать женский труд в больницах. Привлекали «бабсидельниц» — жён или вдов больничных солдат. В 1763 г. в связи с созданием в Москве новой больницы на 25 коек, которую назвали Павловской, появилась потребность в женском труде. В 1775 г. при открытии в Москве Екатерининской больницы на 150 коек в её штате предполагалось «сидельников мужеска и женска пола — 24». В то же время специальных сестёр для ухода за больными в светских больницах, видимо, не было. Сестринское дело в России началось в 1803 г., когда появилась служба «сердобольных вдов». В этом же году в Москве и Петербурге при воспитательных домах были созданы вдовьи дома для призрения неимущих, увечных и престарелых жён и вдов, состоящих на государственной службе солдат, оставшихся без средств к существованию. В 1814 г. по распоряжению императрицы Марии Фёдоровны (вдовы императора Павла I) из Петербургского вдовьего дома на добровольных началах были приглашены и направлены в больницу женщины, для того чтобы ходить и смотреть за больными. Вдовы осуществляли надзор в больницах, наблюдали за порядком раздачи и приёма пищи, приёмом лекарственных средств, опрятностью больных, чистотой их постели и белья. Сердобольные вдовы должны были владеть и некоторыми медицинскими приёмами для оказания помощи больным. После годичного испытания 12 марта 1815 г. 16 из 24 сердобольных вдов были приведены к присяге и императрица на каждую посвященную возложила особый знак — золотой крест на зелёной ленте, на одной из сторон которого было написано: «Всех скорбящих радость», а на другой — «Сердоболие» Сердобольные вдовы — предшественницы сестёр милосердия. В последующем почти ежегодно (вплоть до 1886 г.) других вдов после испытательного срока, который включал дежурства в больнице под руководством опытных коллег и главного врача в течение 1 года, в церкви вдовьего дома приводили к присяге. Вместе со свидетельством им вручали золотой крест. В 1818 г. в Москве был создан Институт сердобольных вдов, а при больницах стали организовывать специальные курсы сиделок. С этого времени в России начинается специальная подготовка женского медицинского (сестринского, акушерского) персонала. Преподавание велось врачами по учебнику Христофора фон Оппеля. Это было первое руководство на русском языке для специальной подготовки персонала по уходу за больными, которое вышло в свет в 1822 г. Опытный врач и первый организатор службы сестринской помощи в России X. Оппель писал: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало или никакого даже в восстановлении здоровья или отвращения от смерти сделать не может, и поэтому предмет сей особенно заслуживающий внимания благодеятельного правительства о жизни граждан пекущегося». X. Оппель описал принципы отбора ухаживающего персонала, требования к их физическим и нравственным качествам, т.е. впервые давались основы деонтологии. Отдельные главы пособия были посвящены особенностям ухода за тяжелобольными, выздоравливающими, травмированными, умирающими, ранеными, младенцами и в особенности за больными «с прилипчивыми болезнями». X. Оппель уделял большое внимание гигиеническим условиям содержания больных. Описаны методики выполнения основных медицинских процедур и приёма лекарственных средств. В течение последующих 32 лет, начиная с 1829 г., благотворительную организацию, созданную императрицей Марией Фёдоровной и включающую воспитательные дома, женские приюты и госпитали, возглавляла императрица Александра Павловна. В 1844 г. (за долго до создания Международного Красного Креста) в России появились первые общины сестёр милосердия, которые управлялись Комитетом и Попечительным советом. В российских сестринских школах медицинские сестры не были связаны брачными узами, что позволяло им полностью отдаваться своему служению. В 1844 г. по инициативе великой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезии Ольденбургской в Петербурге было отбыто светское сердобольное заведение — первая в России община сестёр милосердия, получившая название Свято-Троицкая. В общину принимались вдовы и девицы всех сословий в возрасте от 20 до 40 лет. Прежде чем получить звание сестры милосердия, женщины должны были отработать в общине в течение года. Процедура зачисления в сестры милосердия проходила в торжественной обстановке, так же как при посвящении в сердобольные вдовы. После литургии, совершенной митрополитом Санкт-Петербургским, на каждую принимаемую в сестры возлагался золотой крест с изображением на одной стороне Пресвятой Богородицы с надписью "Всех скорбящих радость", а на другой — с надписью "Милосердие". Принимаемая в сестры произносила присягу, в которой были следующие слова: "...буду тщательно наблюдать все, что по наставлению врачей будет полезным и нужным для восстановления здоровья вверенных моему попечению болящих; все же вредное для них и запрещенное врачами всемерно удалять от них". По Уставу сестры милосердия не должны были иметь ни собственной одежды, ни мебели, ни собственных денег. "Все, что может за свои услуги сестра получить подарками или деньгами — говорилось в Уставе, — принадлежит общине". Если имелись нарушения, сестра исключалась из общины по Уставу, но в истории общины не было такого случая. При создании общины количество сестер милосердия было определено в 30, испытуемых — в 20 человек. Звание сестер милосердия в течение года получали 3—4 человека. Богадельня общины имела 6 коек для неизлечимых больных; для сирот и детей неимущих было 70 мест; в исправительной школе обучались 20 детей; только в первые 11 лет в отделении "кающихся" находились 446 человек. Существовала община на благотворительные средства. В 50-е годы община переживала трудный период — хозяйство пришло в расстройство, ухудшилась дисциплина сестер, встал вопрос об ее закрытии. Однако с 1859 г., когда общину возглавила Е. А. Кублицкая, ее деятельность стала возрождаться. Для удовлетворения потребностей общества в сестрах милосердия новые подобные общины были созданы в Петербурге и Одессе. В Москве в конце 1850-х годов в лечебнице для чернорабочих дежурства несли монахини из Вознесенского монастыря. Прототипом общин сестёр милосердия, которые начали создаваться в России в 1854 г., был Институт сердобольных вдов, упразднённый в 1892 г. В 1866 г. княгиня Н. Б. Шаховская создала общину сестер милосердия "Утоли моя печали" (название иконы Божией Матери). При общине, созданной при тюремной больнице, позднее были открыты сиротский приют для девочек, больница и амбулатория. Впоследствии община стала самой крупной в России, в 1877 г. она насчитывала 250 сестер милосердия. В Севастополе в музее Черноморского флота вместе с другими реликвиями войны хранится фотография 1901 г. На ней среди 13 Участников обороны Севастополя можно увидеть немолодую женщину в белом платке и тёмном платье с тремя медалями. Её зовут Даша Севастопольская. Ей было 15 лет, когда она подстриглась под мальчишку, надела старенький матросский костюм, бескозырку и стала похожа на юнгу. Это она сделала для того, чтобы попасть в войска, обороняющие Севастополь. Недалеко от окопов Даша устроила пункт первой помощи, который оказался в центре потока раненых. Н.И. Пирогов в письме к жене сообщает: «Когда наши войска, потеряв сражение 8 сентября, возвращались обратно после продолжительной и упорной битвы к Севастополю изнурёнными, обессиленными физически и морально, со множеством раненых и изувеченных, истекающих кровью, Дарья "обратилась" в сестру милосердия и принялась безвозмездно помогать страдальцам. К счастью, нашёлся в её повозке и уксус, и кое-какое тряпьё, которое употребила она для перевязки ран... Проходившие мимо неё команды с ранеными являлись к ней, как на перевязочный пункт за помощью, и только тогда прекратилось пособие, когда израсходовались у неё все заготовленные запасы». Таким образом, повозка Даши была первым перевязочным пунктом, а сама она — первой сестрой милосердия. На протяжении всей осады Севастополя она проводила дни и ночи на перевязочном пункте, на коромысле приносила воду солдатам, стирала им бельё, бинты, перевязывала раненых. В документах 1854 г. упоминается, что «...в ухаживании за больными и ранеными в Севастополе оказывает примерное старание девица по имени Дарья, которой была вручена медаль "За усердие" на Владимирской ленте для ношения на груди и 500 рублей серебром». После первой бомбардировки Севастополя в октябре 1854 г. началась почти годичная осада города англо-франко-турецкими войсками. В этом же месяце в Петербурге для ухода за ранеными и больными не только на перевязочных пунктах, но и в военных госпиталях великая княгиня Елена Павловна (сестра императора Николая I) на свои средства учредила и организовала Крестовоздвиженскую общину сестёр милосердия для попечения о раненых и больных воинах. Она предложила знаменитому хирургу Н.И. Пирогову организовать женский уход за ранеными и больными на поле битвы. Н.И. Пирогов принял предложение великой княгини. 5 ноября 1854 г. в церкви Михайловского дворца (ныне — Русский музей) состоялась торжественная церемония открытия Крестовоздвиженской общины. После литургии сестры милосердия во главе с начальницей А. П. Стахович дали клятву, в которой были такие слова: "...доколе сил моих станет, употреблять буду все мои попечения и труды на служение больным братьям моим". Утром 6 ноября 1854 г. первый отряд из 28 человек прибыл в Крым. Главной начальницей этого отряда была Александра Петровна Стахович. В январе 1855 г. в Севастополь прибыл 2-й отряд сестёр милосердия во главе с М. Меркуловой. Начальницей 3-го отряда была Екатерина Михайловна Бакунина. По его инициативе впервые в истории военно-полевой хирургии сестры милосердия и врачи были разделены на четыре группы. Первая группа обязана была сортировать поступающих по тяжести ранений, а тех, кто нуждался в срочной операции, немедленно передавали второй группе. Третья группа осуществляла уход за ранеными, которые не нуждались в срочном оперативном лечении. Четвертая группа, состоявшая из одних сестер и священника, занималась безнадежно больными и умирающими. Наконец, две сестры-хозяйки занимались раздачей раненым вина, чая или бульона. Сестрыхозяйки хранили всю провизию. Это была первая "специализация" среди сестер, учитывающая уровень их знаний и способностей, а также практическую необходимость в этом роде деятельности. Работать сестрам приходилось в ужасных условиях. Изо дня в день, по словам Пирогова, выполнялось от 150 до 200 ампутаций и других тяжелых операций. Нередко раненые располагались в палатках-лазаретах. Однажды, вспоминал Пирогов, над этим лагерем мучеников разразился ливень, промочивший насквозь не только людей, но и матрацы под ними. Когда ктонибудь входил в эти палатки-лазареты, со всех сторон раздавались стоны о помощи. И сестры милосердия, стоя в лужах на коленях перед больными, оказывали им посильную помощь. Помимо лечебной работы, сестры осуществляли контроль за деятельностью интендантов. Это было вызвано тем, что государственные деньги, отпущенные для госпиталей, разворовывались, по меткому выражению Н. И. Пирогова, "даже днем". Таким образом, по словам Н. И. Пирогова, у сестер милосердия появилась новая функция — "нравственный контроль" за действиями госпитальной администрации. Тогда же появился 4-й отряд сестёр милосердия во главе с Е.М. Бакуниной, который сопровождал раненых при дальних перевозках. Многие сестры милосердия умирали от тифа, некоторые были ранены или контужены. Однако они, перенося безропотно трудности и опасности, жертвуя собой бескорыстно, служили раненым и больным. Н И Пирогов (1853) писал: «Первым крестовоздвиженским сестрам пришлось идти прямо в огонь Крымской кампании... Если они так будут заниматься, как теперь, то принесут, нет сомнения, много пользы. Они день и ночь попеременно бывают в госпиталях, помогают при перевязке, бывают и при операциях, раздают больным чай и вино, наблюдают за служителями и смотрителями, и даже за врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой и с участием помогающей, оживляет плачевную боль страданий и бедствий». Впервые в мировой истории сестры милосердия стали оказывать помощь раненым и больным на поле битвы. В октябре 1855 г. в Севастополе Н.И. Пирогов для каждой категории сестёр милосердия Крестовоздвиженской общины разработал подробную инструкцию деятельности. Членами общины были женщины разных сословий и уровня образования. Среди начальниц отрядов особое место занимает Е. М. Бакунина. Отец Е.М. Бакуниной — генерал-губернатор Петербурга, мать — племянница М.И. Кутузова. Е.М. Бакунина получила прекрасное всестороннее образование. С начала Крымской войны, узнав об организации Крестовоздвиженской общины и преодолев громадное сопротивление родных и знакомых, добилась зачисления в отряд и отправки в Севастополь. Е.М. Бакунина стала постоянной помощницей Н.И. Пирогова при хирургических операциях, ухаживала за ранеными и больными при их транспортировке из Севастополя. После Крымской войны Е.М. Бакунина принялась за создание новой общины сестёр милосердия. К сожалению, её борьба против превращения общины в религиозный орден, предложения по совершенствованию подготовки сестёр милосердия не принесли успеха. После поездки в Германию и Францию, куда Е.М. Бакунина отправилась для ознакомления с деятельностью сестринских общин, у неё появилось твёрдое убеждение в том, что в основу таких общин следует положить не религиозные, а моральные принципы. Неважно, к какому вероисповеданию принадлежит медицинская сестра, а важны её общественные взгляды и моральные принципы. Однако с её убеждениями не согласилась великая княгиня Елена Павловна, и летом 1860 г. Е.М. Бакунина навсегда простилась с общиной, где она была сестрой-настоятельницей. На склоне лет Е.М. Бакунина написала «Воспоминания сестры милосердия Крестовоздвиженской общины 1854—1860 гг.». Е.М. Бакунина считается родоначальницей сестринской службы и сельской медицины в России. Простившись с общиной, Е.М. Бакунина в своём имении в Тверской губернии организовала на собственные средства небольшую лечебницу для крестьян. Е.М. Бакунина обращалась за советом к врачам, приглашая их на собственные средства из города. Вскоре (также на собственные средства) у себя в лечебнице она поставила несколько кроватей и в собственном доме устроила аптеку, где сама готовила лекарства. Её самостоятельная деятельность в течение 7 лет принесла свои плоды: местное губернское земство приступило к организации общественной медицинской помощи сельскому населению. Лечебница Е.М. Бакуниной вошла в общеземскую сеть, ей в помощь был назначен фельдшер, и три раза в регулярно приезжал врач. По предложению земского собрания Е.М. Бакунина приняла на обязанности попечительницы медицинских учреждений Новоторжокского уезда Тверской губернии. В 1877 г. в 65-летнем возрасте Е.М. Бакунина вновь оказалась на Кавказе, где она по просьбе Российского общества Красного Креста возглавила работу отрядов сестёр милосердия. Всего на театре военных действий работали 160 сестёр милосердия, 17 из них погибли при исполнении обязанностей. Параллельно Крестовоздвиженской общине по другую линию фронта в расположении английских войск начала свою благородную деятельность английская сестра милосердия Ф. Найтингейл (1820—1910), которая во всём мире считается основоположницей сестринского дела. Своё предназначение уже в юности Ф. Найтингейл видела в избавлении людей от болезней, которые можно предупредить. Она решила стать медицинской сестрой в 20 лет. Однако её мечте не суждено было сбыться, поскольку общество имело якобы неопровержимые доказательства распутного поведения медицинских сестёр. В связи с этим женщины её круга (семья принадлежала к высшему обществу) не могли думать о профессии медицинской сестры. Ф. Найтингейл обратилась к религии. Чтение книг по медицине и уходу за больными, посещение больниц, уход за детьми, живущими в трущобах, приближали её мечту, которая осуществилась только в 33 года после её стажировки в больнице, принадлежавшей католической организации «Сестры милосердия». В 1853 г. Ф. Найтингейл становится надзирательницей в заведении для больных женщин благородного происхождения в Лондоне. Её обязанности: наблюдение за работой медицинских сестёр, состоянием медицинского оборудования, контроль за приготовлением лекарств. Заведение было образцовым, но Ф. Найтингейл обосновала необходимость создания специальной школы для медицинских сестёр. В 1854г. английские войска высадились в Крыму, чтобы помочь Турции в войне с Россией. После битвы под Севастополем в английской газете «Тайм» появилась заметка о том, что больных и раненых английских солдат оставляют умирать без всякой помощи в английском военном госпитале в Скутари недалеко от Константинополя. 21 октября 1854 г. в Турцию прибыл отряд из 38 медицинских сестёр во главе с Ф. Найтингейл. Работая старшей медицинской сестрой в госпитале, она на собственном опыте убедилась, что, улучшая санитарные условия в госпитале и казармах, можно резко снизить смертность и спасти тысячи жизней. Несмотря на многочисленные административные обязанности, Ф. Найтингейл ухаживала за больными ночью. Солдаты называли её ангеломхранителем. Г. Лонгфелло (1857) писал: «Она одна с небольшой лампой в руках исходила многие мили среди беспомощных страдальцев». Ф. Найтингейл вернулась в Англию в июле 1856 г. в возрасте 36 лет всемирно известной, поскольку её работы по статистике, показавшие, как дорого обходятся Англии болезни солдат и какова эффективность улучшения санитарных условий, сделали борьбу за реформу системы медицинского обслуживания в английской армии успешной. В 1857 г. её «Заметки по вопросам, касающимся охраны здоровья, эффективных мер и управления госпиталями в Английской армии» привели к созданию Королевской военномедицинской комиссии, результатом работы которой явились реформы, улучшившие санитарное состояние казарм и военных госпиталей. Кроме того, в результате реформ было создано военно-медицинское училище, разработаны программы специальной подготовки, предъявляющие высокие требования к деятельности медицинской сестры. Ф. Найтингейл всё время стремилась ухаживать за больными, но после возвращения из Крыма она большую часть времени тяжело болела и фактически была прикована к постели. Превозмогая немощь, она написала свои знаменитые «Записки об уходе» (1859), где дала определение сестринскому делу как профессии, показала его отличие от врачебного дела. По её модели сестринского дела были созданы первые сестринские школы сначала в Европе, затем и в Америке. В Англии в честь Ф. Найтингейл такая школа была открыта в 1860 г. на средства, собранные общественностью. Профессиональные ценности, описанные Ф. Найтингейл как обязательные в деятельности медицинской сестры, не изменились до нашего времени. Международный совет медицинских сестёр (МСМС), создан- 1899 г. по инициативе Британской национальной ассоциации медицинских сестёр, в 1910 г. после смерти Ф. Найтингейл принял решение об увековечивании памяти великой основоположницы сестринского дела и создании в её честь мемориала - Фонда последипломного образования. Этот фонд предоставлял условия и средства, позволяющие медицинским сестрам из разных стран совершенствовать свои профессиональные знания и заниматься научными исследованиями в области сестринского дела. С 1971 г. день рождения Ф. Найтингейл — 12 мая — объявлен МСМС как Международный день медицинских сестёр. Международным комитетом Красного Креста в 1912 г. учреждена медаль имени Ф. Найтингейл, которой награждают медицинских сестёр, проявивших героизм на войне. В годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. 46 медицинских сестёр в нашей стране были награждены этой медалью. 2. Деятельность Международного и Российского общества Красного Креста. Помощь раненым силами сестер милосердия явилась предпосылкой к организации Общества Красного Креста. Его основоположник — гражданин Швейцарии Анри Дюнан писал, что мысль о посещении полей сражений и об организации международной, частной и добровольной помощи пострадавшим на войне, без различия их звания и национальности, появилась у него отчасти под влиянием деятельности во время Крымской войны княгини Елены Павловны, Н. Н. Пирогова и сестер Крестовоздвиженской общины. 25 — 27 июля 1859 г. А. Дюнан был свидетелем битвы при Сольферино в Италии войск Наполеона III с австрийской армией. Таких кровавых сражений Европа не знала со времени битвы при Ватерлоо. После битвы на поле боя остались 23 тыс. раненых, которым никто не оказывал медицинскую помощь. Свои впечатления об увиденных последствиях сражения Дюнан изложил в книге "Воспоминания о битве при Сольферино", экземпляры которой он разослал руководителям европейских государств. Впоследствии книга была переведена на многие языки. Он писал: "Если бы существовали международные союзы помощи, если бы были добровольные санитары... то сколько бы неоценимого добра они могли бы сделать; сколько бы раненых можно было подобрать своевременно на поле битвы и спасти; если бы были средства для транспортировки, можно было бы раньше оперировать... Для этого необходимы санитары, добровольные санитары, деятельные, подготовленные, вышколенные и призванные полководцами для этой деятельности. Военный персонал недостаточен для этого и никогда не будет достаточен, если даже он будет удвоен или утроен. Настоятельно необходимо обратиться к населению, ибо только при его содействии можно надеяться достичь благотворных результатов. Надо обратиться с воззванием во всех странах к каждому, какого бы сословия и общественного положения он ни был, как к мужчинам, так и к женщинам, к принцессе и бедной вдове, ко всем, кто имеет еще сердце, полное любви к ближнему. Нужно выдвинуть международный принцип, освятить его всенародным договором и для осуществления его организовать во всех государствах Европы союзы для подачи помощи раненым". В августе 1863 г. в Берлине, на Международном конгрессе по статистике (на секции сравнительной статистики и состояния здоровья и смерти среди солдат и простого населения) были одобрены доклады Дюнана и голландского лейб-медика Бастинга по организации добровольных санитарных отрядов во всех странах. В октябре этого же года в Женеве открылась Международная конференция, в которой приняли участие представители 14 стран. Здесь было принято решение, в котором говорилось, что каждая страна должна иметь комитет, который в случае войны должен организовать помощь санитарным службам вооруженных сил. Был создан и Международный комитет по оказанию помощи раненым. 22 августа 1864 г. в Женеве представители 16 государств заключили уже международный договор о помощи раненым во время войн — Женевскую конвенцию. Позднее к этому соглашению присоединились еще 26 стран, в том числе и Россия. Отличительным знаком организации стал герб Женевы как центра духовного единения стран-участниц: красный крест на белом флаге. 1866 г. явился новым этапом в развитии дела женского ухода за больными и в России. По инициативе лейб- хирурга И. А. Нерановича и доктора Ф. Я. Кареля стали предприниматься шаги для создания Общества Красного Креста. 3 мая 1867 г. в Государственном совете бы утвержден устав общества, получившего название "Российское общество попечения о больных и раненых воинах". В 1879 г. оно было переименовано в Российское общество Красного Креста. Общество приняло на себя функции по подготовке опытного санитарного персонала для нужд военного времени, организации госпиталей на фронте, по сбору пожертвований и оказанию материальной помощи раненым и больным. В его деятельности на разных этапах активно участвовали многие выдающиеся медики — Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский, С. П. Боткин, С. И. Спасокукоцкий, Н. А. Вельяминов, Н. Н. Бурденко и др. Общество Красного Креста России конца XX века представляло собой замкнутую организацию. Во главе его в Петербурге стояло Главное управление, а на местах создавались окружные управления, расположенные на территории военных округов; в губернских городах имелись местные управления и в уездных городах — комитеты. Всего существовало 109 общин Красного Креста. Все вновь открываемые общины сестер милосердия находились в ведении Общества Красного Креста. Первая община Красного Креста была учреждена в 1868 г. в Москве. Процесс создания общин сестер милосердия Обществом Красного Креста шел медленно. За период с 1871 по 1881 г., главным образом в связи с войнами, было открыто 11 общин, из которых наиболее известными были Елисаветинская в Варшаве, Мариинские в Киеве и Иркутске, Касперовская в Одессе, Александровская в Санкт-Петербурге. Замедлил рост числа общин и голод в стране в 1891—1892 гг. Принципиальных различий в уставах общин Красного Креста не было. Основной целью общин была подготовка опытного женского персонала для ухода за больными и ранеными, как в военное, так и в мирное время. Подготовка персонала осуществлялась в своих лечебных учреждениях и амбулаториях. Помимо ухода за больными в собственных лечебных учреждениях, сестры милосердия общин направлялись в местные военные госпитали, городские, земские и частные больницы, а также в случаях стихийных бедствий сестры работали в составе санитарных отрядов. Сестрами милосердия могли стать незамужние женщины или вдовы в возрасте от 20 до 40 лет. Число сестер в общине устанавливалось в зависимости от потребностей своих лечебных учреждений и колебалось от 40 до 80. Испытательный срок для учениц устанавливался до полутора лет. Ученицы и сестры находились на полном обеспечении общины: получали здесь жилье, питание, одежду, деньги на карманные расходы (10 руб.). Общины Красного Креста имели свои дома для престарелых сестер, а прослужившим 25 лет назначалась пенсия в размере 200 рублей. Существовавшие при "общинах школы сестер милосердия имели двухгодичный, а некоторые — полуторагодичный срок обучения. Программа школы включала следующие предметы: анатомия и физиология, гигиена, общая и частная патология, общий уход за больными и т.д. Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. сестры милосердия заслужили прекрасные отзывы о своей работе в госпиталях. Несмотря на невероятно тяжелые условия работы в госпиталях, сестры сохраняли самообладание и самоотверженно лечили раненых и больных. За годы войны в стране было подготовлено более 3000 сестер, 1100 из которых самоотверженно трудились в госпиталях, лазаретах, на транспортных поездах и судах. 55 сестер милосердия погибли на театре военных действий. Среди них находилась и баронесса Ю. П. Вревская. Пройдя необходимую подготовку по уходу за больными и ранеными и вложив собственные средства в организацию санитарного отряда, баронесса вместе с другими сестрами санитарного отряда Свято-Троицкой общины в июне 1877 г. прибыла на фронт. Здесь она работала наравне со всеми и умерла от сыпного тифа. После октябрьских событий 1917 г. в Российском обществе Красного Креста произошли коренные изменения. Его Главное управление было упразднено, а все имущество этой общественной организации было объявлено государственной собственностью. Для временного руководства обществом был создан комитет по реорганизации Российского общества Красного Креста, который возглавили М. И. Барсуков, В. М. Бонч-Бруевич, Л. X. Попов, Т. А. Фортунатова. 27 декабря 1919 г. совместным приказом Реввоенсовета и Народного комиссариата здравоохранения были утверждены положения "О курсах красных сестер (помощниц сестер милосердия)" и "О курсах красных санитарок". В положении "О курсах красных сестер" указывалось, что "в целях создания близких по убеждению и по духу Красной Армии сестер милосердия, которые могли бы заменить больному и раненому красногвардейцу прежних сестер милосердия, облегчая его страдания, и в то же время политически просвещать его в духе коммунистического строительства жизни, учреждаются при Окружных Военно-санитарных Управлениях двухмесячные курсы красных сестер (помощниц сестер милосердия)". На курсы принимались коммунистки и сочувствующие им из среды рабочих, имеющие рекомендацию партийных органов. По окончании двухмесячного обучения, сдачи экзаменов и получения свидетельства сестры направлялись на фронт. По своим правам красные сестры приравнивались к сестрам милосердия лечебных учреждений Военного ведомства. Только в 1920 г. было подготовлено 2442 сестры и 1923 санитарки. Красные санитарки обучались в течение 4 недель и после сдачи зачетов по анатомии, физиологии, гигиене, заразным болезням, дезинфекции и дезинсекции, хирургии и практическим навыкам получали свидетельство, звание красной санитарки и также направлялись на фронт. В период гражданской войны в Красной Армии служили 66 тыс. женщин, в том числе 10 тыс. сестер милосердия. Они составляли 2% от всех военнослужащих и самоотверженно работали в госпиталях, санитарных поездах, врачебно-питательных пунктах, банно-прачечных отрядах. В 1922 г., в год образования СССР, Общество Красного Креста было реорганизовано в Союз обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (СОКК и КП). В этот период работа Общества Красного Креста — как общественной организации —была направлена на борьбу с социальными болезнями. Функционировали 68 учреждений по охране материнства и детства, относящихся к Обществу Красного Креста. 6 июня 1925 г. постановлением ВЦИК и СНК РСФСР было утверждено новое "Положение об обществе Красного Креста", в соответствии с которым учреждения Красного Креста должны создавать школы и курсы для подготовки медицинских работников. В 1926 г. сестер милосердия стали называть медицинскими сестрами, в 1927 г. были созданы первые санитарные дружины, а начиная с 1928 г. стала проводиться систематическая подготовка медицинских сестер. В период Великой Отечественной войны потребность в медицинских сестрах для нужд фронта и тыла резко возросла, поэтому Народным комиссариатом здравоохранения СССР были приняты меры по ускоренной подготовке специалистов со средним медицинским образованием. Только за первые 6 месяцев войны Обществом Красного Креста было подготовлено 106 тыс. медсестер и 100 тыс. сандружинниц. А за весь период войны организации Красного Креста подготовили более 280 тыс. медицинских сестер, около 500 тыс. сандружинниц и 36 тыс. санитарок. Необходимо отметить, что именно медицинские работники со средним специальным образованием (медицинские сестры, акушерки, фельдшера, фармацевты и др.) обеспечили в тылу и на территориях страны, освобожденных от фашистских захватчиков, проведение основных противоэпидемических и лечебных мероприятий. В рядах Советской Армии дорогами войны прошли 200 тыс. врачей, 300 тыс. медсестер и более 500 тыс. сандружинниц. Под огнем врага, рискуя жизнью, они оказывали помощь раненым, выносили их с поля боя. Типичной в этом плане является судьба медицинской сестры батальона морской пехоты Екатерины Деминой. К началу войны она была воспитанницей детского дома, никакого медицинского образования не имела. В июне 1941 г. она поехала в Брест к брату, и поезд, в котором она находилась, 22 июня в районе г. Орша подвергся бомбардировке. Было много раненых. Е. И. Демина вместе с другими девушками оказывала им медицинскую помощь. Была сама ранена, попала в госпиталь. После выздоровления окончила краткосрочные курсы медсестер и была направлена в батальон морской пехоты. Девушка участвовала во всех десантных операциях батальона, в освобождении Венгрии, Австрии и Югославии от фашистов. Отважная медсестра спасла жизнь 150 раненым, уничтожила 59 фашистов, трижды была ранена. Е. И. Демина была награждена двумя орденами Красного Знамени. После войны окончила медицинский институт, в течение многих лет работала врачом в Москве и Подмосковье. Саша Серебровская — дочь известного советского биолога А. С. Серебровского — перед войной окончила Московский университет, работала в нем на кафедре генетики. В начале войны после обучения на курсах медсестер добровольцем ушла в армию. Осенью 1941 г. девушка была направлена в осажденный Ленинград. Зимой 1942—1943 гг. А. А. Серебровская служила санинструктором (медсестрой) в батальоне автоматчиков морской бригады, которая держала оборону на льду Финского залива в районе г. Ораниенбаума. Во время боев ей приходилось оказывать медицинскую помощь бойцам под непрерывным артиллерийским обстрелом. Десантные корабли вышли в море и участвовали в штурме ряда городов на побережье Балтийского моря. При высадке десанта 26 апреля 1945 г. в районе г. Пилай (ныне — г. Балтийск) Саша Серебровская была в рядах штурмовавших город, шла в атаку по пояс в ледяной воде. На берегу, когда она оказывала помощь раненому, осколком разорвавшейся мины была смертельно ранена. Моряки похоронили ее на высоком холме, могилу обнесли стальной цепью, снятой с боевого корабля. В г. Балтийске улица Нижняя была переименована в честь Саши Серебровской. Посмертно Саша была награждена орденом Отечественной войны I степени. Во время исторической Сталинградской битвы сержант медицинской службы В. Кащеева самоотверженно оказывала помощь раненым, без сна и отдыха, отправляла их на другой берег. Она была награждена орденом Красной Звезды, а позднее за героизм и отвагу при оказании помощи раненым во время форсирования Днепра получила звание Героя Советского Союза. Когда начались уличные бои в городе, 3 тыс. жительниц города стали санитарками и связистками. В. Пахомова оказала помощь более чем 100 раненым, вынесла их с поля боя. Л. Нестеренко делала перевязки раненым гвардейцам, когда была ранена сама. Истекая кровью, она умерла с бинтом в руке возле раненого. Нельзя забыть и о подвиге санитарки Натальи Качуевской. Она находилась в стрелковой роте, ведущей бой. После 12-часового боя было уже 20 раненых. Всех их вместе с оружием вынесла с поля боя хрупкая на вид девятнадцатилетняя девушка. По пути в медсанбат она заметила группу гитлеровских автоматчиков, оставшихся в нашем тылу. Наташа перенесла всех раненых из повозки в блиндаж, а сама, вооружившись винтовкой и гранатами, укрылась рядом. Когда враги окружили блиндаж, девушка меткими выстрелами убила двух гитлеровцев, но и сама была смертельно ранена. Однако, собрав последние силы, она вставила запалы в несколько гранат и подорвала их в тот момент, когда фашисты подходили к ней. В боях за Сталинград мужество и героизм проявили сандружинницы Т. Кузнецова, Е. Разумовская, Е. Юричева, А. Бычко, Т. Белова, К. Саленко и многие другие. Многие медицинские сестры призывались в действующую армию. На фронте они работали в качестве санитарных инструкторов рот, в полковых и дивизионных медицинских пунктах и госпиталях. Здесь медицинские сестры проявляли исключительную сердечность по отношению к раненым и больным, готовность отдать все силы и даже жизнь при выполнении своих обязанностей. Судьбы и подвиги многих сестер сходны. Все они на полях сражений и в мирные дни, не щадя себя, стремились облегчить страдания человека, главным в их жизни было человеколюбие. К 1995 г. Международный комитет Красного Креста наградил 46 женщин нашей страны медалью имени Флоренс Найтингейл. Эта медаль присуждается медицинским сестрам за исключительную преданность своему делу и храбрость при оказании помощи раненым и больным как в военное, так и в мирное время. Впервые Советский Красный Крест выдвинул кандидатуры для награждения медалью Ф. Найтингейл в 1961 г. Тогда медаль была присуждена двум участницам Великой Отечественной войны: гвардии подполковнику танковых войск, писательнице, Герою Советского Союза, москвичке Ирине Николаевне Левченко и хирургической сестре, председателю первичной организации Красного Креста на ленинградской фабрике "Скороход" Лидии Филипповне Савченко. В 1965 г. этой медалью была награждена санитарка, Герой Советского Союза Зинаида Михайловна Тусналобова-Марченко. И далее каждые 2 года медали получали от 3 до 6 советских женщин. Многие санитары и санитарные инструктора были удостоены высшей солдатской награды — ордена Славы, которым награждались только лица рядового и сержантского состава. Орденами Славы всех трех степеней были награждены 18 медицинских работников и среди них одна женщина— санинструктор Матрена Семеновна Нечипорчукова-Ноздрачева. Хронология ее подвигов такова. В августе 1944 г. за 2 дня боев она оказала помощь 26 раненым; под огнем противника, рискуя жизнью, вынесла в безопасное место раненого офицера и эвакуировала его в тыл. За эти подвиги она была удостоена ордена Славы III степени. Орденом Славы II степени Матрена Семеновна была награждена за спасение жизни раненым зимой 1945 г. Двое суток она охраняла более 30 раненых, кормила и поила их, делала перевязки и лишь на третий день эвакуировала в госпиталь. 24 апреля 1945 г. М. С. Нечипорчукова-Ноздрачева была награждена орденом Славы I степени за бесстрашие, проявленное ею на поле боя при спасении под обстрелом противника 78 раненых бойцов и офицеров. Во время боев за Берлин, действуя непосредственно в рядах наступающих, она оказывала помощь раненым. При форсировании реки Шпрее в Берлине она вместе с бойцами переправилась по штурмовому мосту на другой берег и под обстрелом оказывала помощь раненым. Даже получив ранение, она продолжала выполнять свой долг. Опыт Великой Отечественной войны, как и Крымской войны, еще раз показал, что медицинские сестры в интересах больных и раненых выполняли ряд врачебных функций. Они доказали, что могут работать самостоятельно, особенно при проведении профилактических, противоэпидемических и реабилитационных мероприятий. Медицинские сестры находились ближе к больным и раненым, именно они чаще находились на поле боя. Поэтому не случайно среди медицинских работников, удостоенных высшей правительственной награды — звания Героя Советского Союза, было больше медицинских сестер, чем врачей. Лекция № 2. Развитие и реформирование сестринского дела в России. 1. Создание системы среднего специального медицинского образования. Реформа здравоохранения и, в частности, сестринского дела предполагает расширение функций персонала. Это связано с изменениями системы подготовки медицинских сестёр. После Октябрьской революции 1917 г. задачи подготовки среднего медицинского персонала решались в соответствии с потребностями здравоохранения России, ее экономическим состоянием. Последствия первой мировой войны, двух революций 1917 г. и гражданской войны — голод, инфекции, высокая детская и материнская смертность, беспризорность детей, состояние здоровья населения - требовали срочного принятия мер по организации и обеспечению каждого гражданина страны квалифицированной и доступной лечебно-профилактической помощью. Необходимо было не только больше готовить медицинских сестер, фельдшеров и акушерок, но и внести изменения в учебные планы и программы для решения имевшихся проблем по охране здоровья и оказанию медицинской помощи населению. Поэтому не случайно в феврале 1919 г. приказом Народного комиссариата здравоохранения и Российским обществом Красного Креста (школы сестер милосердия, как и до 1917г., находились в его ведении) было утверждено положение о школах медицинских сестер, а также учебные планы и программы, рассчитанные на 3 года обучения. Учитывая большую потребность в этих специалистах, на обучение принимались и лица, имеющие начальное (2 класса) образование. В 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по медицинскому образованию. Были определены типы средних медицинских учебных заведений, для медицинских сестёр установлен двухгодичный срок обучения. В 1926 г. на II Всероссийской конференции была проведена следующая реформа: в угоду всеобщей технизации медицинские школы стали называться техникумами, а медицинские сестры — техниками по уходу. В 1933 г. медицинской сестре была отведена роль помощника врача. В 1963 г. был окончательно решен вопрос о целесообразности открытия медицинских училищ при крупных многопрофильных больницах, являющихся одновременно клиническими базами высших медицинских учебных заведений и научно-исследовательских институтов страны. Это позволило приблизить обучение медицинских сестер к месту их будущей работы. В этом же году стали создаваться курсы повышения квалификации для средних медицинских работников при крупных лечебнопрофилактических учреждениях. Социально-экономические реформы, начавшиеся в стране в конце 80-х годов, потребовали реорганизации системы оказания медицинской помощи населению. Система обучения, определение функциональных обязанностей медицинской сестры, разработка стандартов качества ее работы должны определяться положением ВОЗ о том, что сестринское дело является самостоятельной дисциплиной. Сестринский уход за больными рассматривается как организованный многоплановый процесс, направленный на личность, с ее физическими и психосоциальными проблемами. Такой подход к сестринскому делу, принятый в развитых странах мира, требует и подготовки специалистов особого уровня — медицинских сестер с высшим образованием. 2. Основные направления и события в процессе реформирования сестринского дела в РФ на современном этапе. Реформа сестринского дела в нашей стране началась в 1993 году. На международной конференции "Новые сестры для новой России" была принята философия сестринского дела, положившая начало этому процессу. К 1994 году в России сформировалась многоуровневая система сестринского образования (училище, колледж, ВСО). Первый выпуск специалистов с высшим сестринским образованием состоялся в 1995 году. К 2002 году число российских вузов, в которых открыты факультеты высшего сестринского образования составило 34. В 1992 г. создана Ассоциация медицинских сестёр России, принимающая участие в работе МСМС. Впервые в России по инициативе медицинских сестёр была организована неправительственная профессиональная организация.. Направления работы ассоциации определены в «Проекте развития Ассоциации медицинских сестёр России»: • повышение роли медицинской сестры в системе здравоохранения, повышение престижа профессии; • повышение качества медицинской помощи; • распространение передового опыта и научных достижений в области сестринского дела; • возрождение традиций сестринского милосердия; • защита интересов медицинских сестёр в законодательных, административных и других органах государственной власти; • организация сбора информации по сестринскому делу, её анализ и распространение; • сотрудничество с международными организациями и правительственными учреждениями. В Российской Федерации создана и успешно функционирует структура образовательных учреждений, способная полностью обеспечить качественную подготовку специалистов сестринского дела по программам трёх уровней: училище—колледж—вуз: • 1-й уровень (базовый) — медицинская сестра широкого профиля, обеспечивающая общий уход и наблюдение за пациентом способная оказать неотложную помощь; • 2-й уровень (повышенный) — по завершении обучения такой специалист может работать медицинской сестрой в специализированных и крупных лечебно-профилактических учреждениях, учреждениях социального обеспечения, преподавателем сестринского дела в средних профессиональных учреждениях; • 3-й уровень — медицинская сестра с высшим образованием. Дипломированные специалисты могут работать менеджерами, главными медицинскими сестрами многопрофильных крупных больниц и медицинских учреждений, заниматься научной деятельностью. В 1995 г. вышел новый, адресованный медицинским сестрам журнал «Сестринское дело», внутри которого есть ещё один журнал – «Вестник сестринских ассоциаций». С 1998 г. вновь выходит журнал «Медицинская сестра», с 2001 г. — журнал «Сестра милосердия» Лидеры сестринского дела сегодня принимают участие во всех международных встречах, посвященных дальнейшему развитию сестринского дела способствующих его дальнейшему реформированию в нашей стране. Показом МЗ РФ в 2001 г. утверждена отраслевая программа развития сестринского дела в Российской Федерации, разработанная в соответствии с концепцией развития здравоохранения в России. Целью и основными задачами данной программы являются формирование оптимальных условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании медицинской и медико-социальной помощи населению, совершенствование системы управления сестринским персоналом, повышение профессионального и социального статуса профессии, обеспечение социальной защищённости медицинских сестёр и др. Лекция № 3. Философия сестринского дела. 1. Принципы философии сестринского дела в России. Одно из наиболее широко распространенных в настоящее время определений понятия «философия»: философия — это наука о взаимодействии субъекта и объекта и об изменениях отношений между ними, возникающих в результате этого взаимодействия. С началом реформы сестринского дела в России активно используется понятие «философия сестринского дела» — «выраженный в понятиях дух этой профессии, определение её миссии в обществе, а также лежащей в её основе системе ценностей. Вопросы философии и сестринского дела обсуждались на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела (27 июля 14 августа 1993 года в Голицино). Впервые в нашей стране были даны определения таких ключевых в сестринском деле терминов, как «медицинская сестра», «пациент», «сестринское дело», «окружающая среда». Были установлены отношения и взаимодействия, возникающие между указанными субъектами и объектами. Наконец, сформулированы этические ценности, которыми должна обладать профессиональная медицинская сестра. На основе принятых определений были изложены принципы философии сестринского дела в России. Ниже приведён полный текст этого документа [40]. «Философия сестринского дела является частью общей философии и представляет собой систему взглядов на взаимоотношения между сестрой, пациентом, обществом и окружающей средой. Она основана на общечеловеческих принципах этики и морали. В центре этой философии находится человек. Сестринское дело опирается на древнюю традицию, целью которой является удовлетворение человеческих потребностей в защите здоровья и окружающей среды. Основным принципом философии сестринского дела является уважение к жизни, достоинству и правам человека. Мы верим в священный дар жизни и в связи с этим рассматриваем каждую отдельную личность как единое целое с её внутренними возможностями к росту и развитию физическому, философскому, социальному, культурному, интеллектуальному и духовному. Реализация принципов философии сестринского дела зависит от взаимодействия сестры и общества. Эти принципы предусматривают ответственность сестры перед обществом (в том числе и перед пациентом) и ответственность общества перед сестрой. Общество признаёт важную роль сестринского дела в системе здравоохранения, регламентирует и поощряет его посредством издания законодательных актов. Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса. Сестра стремится выполнять свою работу профессионально, уважая и охраняя достоинство пациента, его автономию и гармонию с обществом и социальными потребностями. Современное сестринское дело является наукой и искусством. Успешное применение философии сестринского дела в России, развитие творческого потенциала сестёр возможны только в том случае, если общество выполнит все свои обязательства по отношению к ним. Сестра является специалистом, который обладает знаниями и умениями, несёт ответственность за процесс ухода и проявляет милосердие. Сестра — уникальная, общественно активная личность, которая совершенствует свои профессиональные, психологические душевные качества для того, чтобы обеспечить пациенту оптимальный уход. Сестра действует как независимо, так и в сотрудничестве с другими профессиональными работниками сферы здравоохранения, с тем, чтобы удовлетворить потребности общества и отдельных пациентов в защите здоровья. Обязательства сестёр включают в себя уважение к пациентам и право их на самостоятельность. В соответствии с этим она действует исходя из принципов: не причинить вреда, делать добро, уметь сотрудничать и быть преданной как профессии, так и пациенту. Сестринское дело не имеет ограничений по национальным, расовым признакам, полу, политическим или религиозным убеждениям, социальному положению. Потребность в сестринском уходе универсальна. Человек нуждается в ней от рождения до смерти. Оказывая помощь пациенту, сестра старается создать атмосферу уважительного отношения к его этическим ценностям, обычаям и духовным убеждениям. Сестра сохраняет конфиденциальность в интересах пациента, оберегает информацию, если она не противоречит его здоровью и здоровью общества. Сестра принимает участие в решении экологических проблем. Современные сестры обращаются к опыту основоположников сестринского движения, подвижничеству таких легендарных личностей, как Флоренс Найтингейл, Екатерина Бакунина, Дарья Севастопольская и другие. Сестры оптимистично смотрят в будущее и развивают сестринское дело как науку и искусство. С новым сестринским делом для новой России в новое столетие!» Согласно международной договорённости, философия сестринского дела основывается на 4 основных понятиях: пациент как личность, сестринский уход как наука и искусство, окружающая среда, здоровье. Ниже приведены определения терминов. Пациент — человек (индивид), который нуждается в сестринском уходе и получает его. Сестринское дело — часть медицинского ухода за здоровьем, специфическая профессиональная деятельность, наука и искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменяющейся окружающей среды. Сестринское дело должно быть сконцентрировано на заботе о пациентах. Свои знания и навыки медицинская сестра использует для того, чтобы укреплять их здоровье. Эта работа должна быть целенаправленной и систематической. Искусство сестринского дела заключается в том, чтобы воображение и творчество по уходу за пациентами сочетались с научным обоснованием. Искусство ухода жизненно важно для сохранения контакта с пациентом. Медицинская сестра должна уметь не только распознавать важные проблемы со здоровьем, но и понимать мысли, чувства человека. Искусство ухода подразумевает также защиту пациента, если он не в состоянии самостоятельно принимать решения, что особенно важно для детей и людей пожилого и старческого возраста. Осуществляя свои уникальные функции, медицинская сестра действует независимо (в рамках сестринского процесса), взаимозависимо (в составе бригады) и в зависимости от врача (выполняя его назначения). В разных странах параметры этих функций различны. Одна из основных проблем сестринского дела — изменение подхода к пациенту. Это не просто человек, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его, это личность. Медицинская сестра, разрабатывающая совместно с пациентом план ухода, может рассчитывать на успешную его реализацию только в том случае, если она понимает и учитывает, что общается с личностью с определёнными биологическими, психологическими, социальными и духовными проблемами. Медицинская сестра должна быть готова к целостному (холистическому) подходу к человеку. Окружающая среда — совокупность природных, социальных, психологических, духовных факторов жизнедеятельности человека. Окружающая среда, по мнению американских специалистов, — «это все события, факторы и влияния, которым подвергается человек (или система), проходя через стадии развития. Всё то, что не является человеком, рассматривается как окружающая среда...». Ещё Ф. Найтингейл считала окружающую среду важным фактором в предупреждении заболеваний. Некоторые теоретики сестринского дела подразделяют её на физическую, социальную и культурную. Физическая среда — это, прежде всего, материальный мир: воздух, вода, свет, звуки, климат. Загрязнённый воздух приводит к заболеваниям дыхательных путей, аллергии. Некачественная вода и продукты питания — спутники инфекционных заболеваний, отравлений химическими веществами и воздух, и вода часто содержат канцерогенные вещества, т. е. вызывающие рак. Среда обитания должна быть безопасной. В жилых и общественных помещениях уровни температуры окружающего воздуха, влажности, освещённости, яркости, звука, вибрации следует поддерживать в пределах допустимых значений. Социальная среда — это семья, соседи, друзья, коллеги. Семья, как правило, играет главную роль в удовлетворении физиологических и социальных потребностей. Школа, коллеги, соседи, друзья заставляют каждого из нас выполнять определённые обязанности. Культурная среда определяет поведение человека, его взаимоотношения, веру, а также язык, традиции, обычаи и манеру общения. Она может, как изменяться, так и быть стабильной. Последней основной составляющей сестринского дела является здоровье. Существует несколько его определений. Ниже приведено одно из них. Здоровье — динамическая гармония личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации. Помимо определений 4 основных понятий, необходимо знать и значения других терминов, существенных для сестринского дела. Человек — целостная, динамическая саморегулирующаяся биологическая система, совокупность физиологических, психосоциальных и духовных нужд, удовлетворение которых определяет рост, развитие, слияние с окружающей средой. Медицинская сестра — специалист с профессиональным образованием, разделяющий философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу. Убеждения и ценности, на которых основывается сестринское дело, должны становиться важными также и для других работников системы здравоохранения. Они включают: • уважение личности каждого человека; убеждение, что люди являются сложной целостностью (холизм); • признание факторов, которые влияют на опыт человека в отношении здоровья и болезни; • потребность укреплять и сохранять здоровье на протяжении жизни; • убеждение, что люди имеют право на участие в принятии решений относительно получаемого ухода. Именно эти убеждения и ценности сестринского дела заложены в его философии. Этическими элементами философии сестринского дела являются этические обязанности, ценности и добродетель (совершенство). Медицинская сестра, разделяющая принятую философию сестринского дела, принимает на себя следующие этические обязанности: говорить правду, делать добро, не причинять вреда, уважать права пациента, уважать обязательства других (членов бригады), держать слово, быть преданной своему делу, уважать право (пациента) на самостоятельность. Этическими ценностями (на которых также основана философия), определяющими цели, к которым стремится медицинская сестра, являются профессионализм, здоровье, здоровая окружающая среда, независимость, человеческое достоинство, забота (уход). Добродетель (совершенство) определяет личные качества, которыми должна обладать хорошая медицинская сестра. Добродетель — это черты характера, которые располагают человека к хорошим поступкам: сострадание, милосердие, терпение, целеустремленность. Конечная цель сестринского дела — это помощь пациенту и/или его семье, но важнейшими средствами достижения этой цели являются забота, уход и выхаживание. Если кто-то выбирает профессию медицинской сестры, он принимает на себя обязанность придерживаться тех ценностей, на которых основана философия сестринского дела. Этический кодекс медицинской сестры России, принятый в 1996 г. Ассоциацией медицинских сестёр России, отражает современные этические принципы, нормы и стандарты, обязательные в профессиональной деятельности медицинских сестёр. Основными принципами ухода являются: • обеспечение безопасности пациента; • конфиденциальность; • уважение к пациенту и поддержание его чувства собственного достоинства; • общение; • поддержание независимости пациента; • обеспечение инфекционной безопасности. Принимая философию ухода, медицинская сестра должна осуществлять уход в рамках этих принципов. Философия сестринского дела предполагает очень конкретные обязательства перед пациентом. 2. Этика и деонтология в сестринском деле. Этические элементы принятой философии и раньше считались незаменимыми для сестринской работы. Моральные и нравственные качества медицинской сестры всегда имели не меньшее значение в её профессиональной деятельности, чем практические навыки. Следует помнить, что человек, имеющий проблемы со здоровьем, по характеру мышления, глубине переживаний, силе психоэмоционального напряжения по отношению к самому себе и окружающим, как правило, существенно отличается от человека, у которого таких проблем нет. Болезнь, особенно хроническая, для многих людей представляет тяжёлую психическую травму, которая приводит не только к ухудшению физического состояния и самочувствия, но и к серьёзным сдвигам в психоэмоциональной сфере. Пациент, доверяющий медицинской сестре своё здоровье, а нередко и свою жизнь, хочет как можно скорее получить эффективную сестринскую помощь. Он должен быть уверен не только в высоком профессионализме медицинской сестры, но и в её порядочности, честности, доброте, милосердии, чуткости и отзывчивости. Поэтому уже с древних времен общество предъявляло высокие требования именно к моральным, нравственным качествам сестринского персонала. И медицинская сестра берёт на себя определённые моральные обязательства по отношению к пациенту, обществу, коллегам. Частью сестринской этики является деонтология (от греч. deon, родительный падеж deontos — нужное, должное и logos — учение) — раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Этот термин был впервые введен И. Бентамом, который употребил его для обозначения теории нравственности в целом. Деонтология учит, как с точки зрения сестринской этики должна поступать медицинская сестра в конкретных ситуациях, возникающих процессе её профессиональной деятельности. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ (460—377 до н.э.): «Должно обращать внимание, чтобы все что принимается приносило пользу». Он писал: «Лицо, посвятившее себя медицине, должно обладать следующими качествами: бескорыстием, скромностью, целомудрием, здравым смыслом, хладнокровием...» Точнее всего принципы сестринской этики и деонтологии отражены в клятве, которую дают выпускники сестринских школ во многих странах. Это клятва Флоренс Найтингейл: «Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности. Я буду воздерживаться от всего ядовитого и вредного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарства, могущего принести вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать Уровень моей профессии. Я буду держать в секрете всю личную информацию, которая окажется в моём распоряжении во время работы с пациентами и их родными. Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных моей заботе». Медицинская сестра должна понимать, что все люди заслуживают, чтобы к ним относились так, как гласит золотое правило: Относитесь к людям так, как вы хотели бы, чтобы относились к вам. Своим поведением на рабочем месте медицинская сестра должна создавать атмосферу уважения и заботы. Отношение к работе в моральном и этическом плане оказывает непосредственное воздействие и на качество сестринской помощи, и на коллег. Все последствия отрицательного медицинского воздействия называются ятрогениями (негативное воздействие медицинского работника на пациента, приводящее к неблагоприятным последствиям). 3 .Основные положения этического Кодекса Международного Совета медицинских сестер и Этического Кодекса медицинских сестер России. Основными принципами сестринской этики и деонтологии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этическом кодексе Международного совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются: 1. Гуманность и милосердие, любовь и забота. 2. Сострадание. 3. Доброжелательность. 4. Бескорыстие. 5. Трудолюбие. 6. Учтивость. В основе морали как российской, так и американской лежат следующие основные принципы: 1. Принцип гуманности — рассматривает человека как наивысшую ценность, поощряя его творческое и моральное развитие. 2. Принцип милосердия — означает «делать добро». Он включает в себя доброе отношение к другим и отзывчивость к тем, кто в беде. 3. Принцип исключения должностных преступлений. Это принцип «не навреди», который обязывает как врача, так и медицинского работника защищать других от опасности, снимать боль и страдания в меру своей компетенции. 4. Принцип справедливости. Включает в себя беспристрастность, уважение человеческого равенства и равное распределение дефицитных средств. 5. Принцип правдивости (сообщение правды пациенту). Он формирует основу открытых взаимоотношений между пациентом и лечебным учреждением и выполнение обязанности последним. 6. Принцип информированного согласия, появился в конце XX века и лежит в основе коллегиальной модели взаимоотношений (или, как ее еще называют, модели информированного согласия). Взаимоотношения врача и больного предлагается строить по типу отношения коллег друг к другу. Имеется в виду, что в этом случае проблемы обследования и лечения решает не лично врач, а советуясь с больным, получает его согласие. Лекция № 4. Общение в сестринском деле. 1. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального сестринского поведения. Возникающие в процессе взаимодействия медицинских работников и пациентов морально-этические проблемы обычно не имеют таких решений, которые смогли бы удовлетворить все заинтересованные стороны. Однако решение должно быть найдено, так же как и сопряжённая с ним ответственность должна быть взята лично на себя. Помощь в принятии решения оказывают различные кодексы Международный кодекс медицинской этики, Этический кодекс Международного совета медицинских сестёр, Этический кодекс медицинской сестры России. Медицинская сестра должна обладать профессиональной наблюдательностью, позволяющей увидеть, запомнить и оценить изменения в физическом и психическом состоянии пациента. Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями, воспитывать эмоциональную стабильность. Культуру поведения сестры можно разделить на два вида: 1. Внутренняя культура. Это отношение к труду, соблюдение дисциплины, бережное отношение к предметам обстановки, дружелюбие, чувство коллегиальности. 2. Внешняя культура. Приличие, хороший тон, культура речи, соответствующий внешний вид. Основными качествами сестры, причем качествами именно его внутренней культуры, являются: Скромность — простота, безыскусственность, которые свидетельствуют о красоте человека, его силе. Справедливость — самая высокая добродетель медицинского работника. Справедливость является основой его внутренних побуждений. Цицерон говорил, что два начала справедливости это: "Никому не вредить и приносить пользу обществу". Честность — должна соответствовать всем делам медицинского работника, стать основой его повседневных помыслов и стремлений. Доброта — неотъемлемое качество внутренней культуры хорошего человека. Хороший человек — это прежде всего такой человек, который относится доброжелательно к окружающим его людям, понимает их горести и радости, в случае нужды с готовностью, по зову сердца, помогает и словом, и делом. Что такое внешняя культура сестры? 1. Внешний вид. Основное требование к одежде — чистота и простота, отсутствие излишних украшений и косметики, белоснежный халат, шапочка и наличие сменной обуви. Одежда, выражение лица, манера держать себя отражают личность сестры, степень ее заботы, внимания к пациенту. "Медикам следует держать себя чисто, иметь хорошую одежду, ибо все это приятно для больных" (Гиппократ). Помните! Медицинская форма не нуждается в украшениях. Она сама украшает человека, символизирует чистоту помыслов, строгое исполнение профессиональных обязанностей. Не будет доверия у пациента к сестре, у которой взгляд хмурый, поза небрежная, а говорит так, словно делает одолжение. Медсестра должна держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно. 2. Культура речи является второй составной частью внешней культуры. Речь сестры должна быть четкой, негромкой, умеренно эмоциональной, вежливой. Нельзя использовать уменьшительные эпитеты при обращении к пациенту: "бабулька", "голубушка". Нередко приходится слышать, как о пациенте говорят: "диабетик", "язвенник", "астматик", так говорить неэтично. Бывает, что речь медицинских работников пересыпана модными, жаргонными словами, примитивна, пациент не проникается доверием к ним. Такие издержки речевой культуры как бы отгораживают сестру от пациента, отодвигают на задний план личность пациента, его индивидуальность, у пациента вызывают негативную реакцию. Рассмотрим основные принципы и правила биоэтики. Со времен Гиппократа принцип «Не навреди!» был и остается первым в поведении медицинского работника. Как это ни парадоксально звучит, но почти каждое взаимодействие персонала с пациентом несёт в себе вероятность причинения того или иного вреда последнему. Например сам по себе визит в с ационар требует затраты сил, времени и денег. Назначенный режим ограничивает возможности пациента, его свободу. Скрывая истинную информацию о состоянии здоровья, медицинский работник также наносит больному вред и унижает его достоинство. К тому же, владея недостаточными или неверными данными, человек может невольно причинить ущерб себе и окружающим. С другой стороны, медицинский работник может нанести травму, сообщая правдивую информацию пациенту без учёта его психических свойств и состояния. Медицинская сестра, выполняя назначенные процедуры, помимо морального вреда, вызванного отсутствием навыков общения, причиняет пациенту нередко и физический вред. Если понимать принцип «не навреди» буквально, нужно вообще отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Однако предполагается, что в результате взаимодействия с медицинскими работниками пациент получит некое благо. Безусловно, мы должны стремиться к тому, чтобы вред, исходящий от медицинского работника, входил только в разряд объективно неизбежных (по медицинским показаниям) и был минимальным. Лекарство не должно быть горше болезни! В связи с этим неотъемлемой частью повседневной деятельности медицинского работника должны быть осознание и реализация его морального выбора. Для медицинской сестры этот выбор может касаться различных ситуаций. Например: • проводить манипуляцию в палате в присутствии других пациентов или их родственников или делать это по-другому, особенно если это касается интимных процедур (ведь медицинские сестры и доктора настолько привыкают к общению с больными в обстановке, когда последние раздеты, что их восприятие ранимости или замешательства других заметно притупляется); • обращаться к пациентам по имени-отчеству или иначе; нужно ли просто заходить в палату и интересоваться, как дела; • улыбаться или не улыбаться пациенту. Принцип «делай благо» — это выполнение действий, приносящих пользу больному. Это благодеяние, милосердие, благотворительность. Принцип уважения автономии пациента опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было преходящих обстоятельств и имеет право на невмешательство в её планы и поступки. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, делает это: • преднамеренно, т.е. в соответствии с некоторым замыслом; • с пониманием того, что именно он делает; • без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. Этот принцип предполагает не только признание, но и уважение автономии пациента, т.е. именно выбор больного определяет дальнейшие действия медицинского работника. Принцип справедливости означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Обычно он находит отражение в законодательных актах и социально обусловлен. Несправедливость особенно заметна при распределении дорогих лекарств и использовании сложных медицинских технологий. В условиях дефицита она нередко становится обыденным явлением и наносит моральный и психический ущерб тем, кто был обделён по тем или иным причинам лекарством, не смог оплатить обследование на новом диагностическом приборе или сложную операцию. Также выделяют этические правила, которые регулируют взаимоотношения медицинских работников и пациентов: правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Правило правдивости определяется статьей 6 Этического кодекса медицинской сестры России: «Медицинская сестра должна быть правдивой и честной». В то же время она имеет «моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом». Правдивость является необходимым условием нормального общения. Однако всегда ли нужна правдивость? Готов ли к ней пациент? И обязан ли он быть правдивым — со студентами-практикантами, со всеми медицинскими работниками или только с лечащим врачом? Правило конфиденциальности [статья 8 Этического кодекса медицинской сестры России: информация, полученная медицинским работником от пациента лично или в результате его обследования, не может быть передана третьему лицу без разрешения на это пациента. Необходимо помнить, что под третьим лицом подразумеваются даже ближайшие родственники (в нашей стране это касается информации обо всех пациентах старше 15 лет). Следует заметить, что в ряде ситуаций соблюдение этого правила проблематично. Часто это возникает в ситуации, когда информация о данном пациенте касается жизненно важных интересов третьего лица. Должен ли медицинский работник предупредить этих людей, например, о грозящей опасности, или же ему надлежит соблюдать правило конфиденциальности? Стал классическим случай, имевший место в США в 1969 г., так называемый казус Татьяны Тарасовой. Психотерапевт, узнав о навязчивой идее своего пациента убить девушку — Татьяну Тарасову, которая не отвечала последнему взаимностью, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни её родственникам, а только постарался переубедить своего клиента. Тот на словах согласился с мнением доктора, но через какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьёзные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, поскольку без полного доверия пациента врачу медицинская практика невозможна. Правило информированного согласия является непременным условием проведения любого медицинского вмешательства. Такое согласие должно быть получено только при условии полной осведомлённости пациента о сути процедуры, показаниях и противопоказаниях к вмешательству. Статься 31 «Основ законодательства РФ о здоровье граждан» гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья...». Правда, ниже говорится, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Значит, если пациент не хочет знать правды диагнозе и (или) прогнозе, медицинский работник имеет право одерживаться «святой лжи». А если пациент хочет знать правду? Тогда, согласно закону, «информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не против сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация». Гражданин имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов. Затем пациент свободно выбирает курс дальнейших действий, наиболее приемлемый с его точки зрения, но не всегда наилучший с точки зрения медицины. Он вообще может отказаться от лечения, и с этим теперь тоже (с 1993 г.) приходиться считаться. Право пациента на отказ от лечения в некоторых случаях порождает острейшие морально-этические коллизии. Например, пациентка была прооперирована по поводу внематочной беременности. В послеоперационном периоде в крови — очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к секте Свидетелей Иеговы. Лечащий врач принял решение произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако больная проснулась до окончания процедуры, и в итоге у неё развилась тяжёлая депрессия. Если бы речь шла о ребёнке, родители которого в силу религиозных убеждений отказывались от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, то согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья 33) медицинские работники обратились бы в суд для защиты права на жизнь ребёнка. В данном случае врач должен был письменно оформить отказ больной от переливания крови и настойчиво искать любые другие альтернативные методы лечения. «Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача» (статья 11 Этического кодекса). Статья 6 Этического кодекса медицинской сестры России гласит, что медицинская сестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Учитывая, что функция информирования пациента по преимуществу принадлежит врачу, медицинская сестра обязана выяснить наличие согласия на процедуру. Передавать же пациенту сведения она имеет моральное право только по согласованию с лечащим врачом. 2. Понятия «биоэтика», «медицинская тайна». Термин «биоэтика», или этика жизни, предложен В.Р. Поттером в 1969 году. Предметом изучения биоэтики являются моральные и нравственные аспекты взаимоотношений между людьми. Тысячелетиями существовала в нашей культуре тесная связь этики и медицины. Медицина — наука о болезнях человека и их лечении. Этика — учение о нравственности, означает систему непротиворечивых суждений о смысле и назначении морали. Слово «этика» произошло от греческого ethos — обычай. Именно нормы, правила, обычаи регулируют поведение и взаимоотношения людей в обществе. Медицинская этика является составной частью этики, которая не только изучает нравственность человека, но и воздействует на его идеологическое формирование. Принципы медицинской этики должны соблюдаться медицинскими работниками в их повседневной деятельности. На основе норм, правил, обычаев сформулированы наиболее обобщенные понятия морали или этические категории: долг, честь, достоинство, совесть, счастье. Нравственность — это совокупность норм, ценностей, идеалов и установок, которые регулируют человеческое поведение и являются основными составными культуры общества (достижений в науке, искусстве, медицине, технике). Это код человеческих отношений, запрещающий следовать злу. Нравственность должна быть глубоко усвоена человеком, «войти в его душу», стать частью внутреннего мира. Пациент, доверяющий сестре свое здоровье, должен быть уверен не только в высоком профессионализме и в порядочности, честности, доброте, милосердии, чуткости и отзывчивости. Поэтому с давних времен общество, больные, пациенты предъявляли высокие требования именно к моральным, нравственным качествам врача, медицинской сестры и подчинялись моральным законам, традициям. Понятие мораль — это совокупность принципов и норм поведения людей в обществе. Каждый поступок человека является результатом взаимодействия его права («природы», «свободы») и моральных норм («долга», «обязанностей» и т.д.). Человек морален, если соответствует нормам общества. Тогда нравственное поведение становится органичным. Для него и ему не нужен надсмотрщик, который проверяет и понукает. Это «внутренний голос» человека, который помогает упорядочить поступки, страсти, силы и жить нравственно. Нравственной, моральной основой поведения медицинских сестер, эталоном (стандартом) поведения является «Этический кодекс медицинской сестры России». Нравственный долг — это категория морали; его не следует отождествлять с наукой о должном — деонтологией, имеющей более узкое содержание. Врачебный долг — это комплекс исторически сложившихся норм и требований, регулирующих отношения врача и пациента, врачей между собой, врача и общества. Профессиональный долг, с одной стороны, служит проявлением главного принципа врачебной морали — гуманизма (человечности, человеколюбия), а с другой — гуманизм и врачебный долг часто могут выступать как противоположности. Врач никому не должен отказывать в медицинской помощи. Это моральное требование отражено в клятве Гиппократа, Женевской декларации и других документах, хотя некоторые врачи нарушают эти каноны (примером этому служит частная медицина, когда врач устраняется от медицинской помощи больному, если не получает за нее гонорара). На протяжении 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации. Разновидностью этики является биомедицинская этика. Она выполняет социальную функцию защиты личности медицинского работника, его права поступать не только по закону, но и по совести, выполняя свой профессиональный долг. Сегодня биомедицинская этика существует в четырех формах или моделях: Модель Гиппократа. Основной принцип этой модели — «не навреди». Врач завоевывает социальное доверие пациента. Принципы врачевания, заложенные отцом медицины Гиппократом (460—370 гг. до н. э.), лежат у истоков врачебной этики и отражены в знаменитой «Клятве», которая и сегодня актуальна. 1. Модель Парацелъса (1493-1541 гг.) — «делать добро», сложилась в средние века. Основное значение имеет эмоциональный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс. 2. Деонтологическая модель, или врачебная этика, возникла в 1840 году (автор Петров). Основным принципом является «нравственная безупречность», «соблюдение долга». Она базируется на строжайшем исполнении кодекса чести, устанавливаемого медицинским сообществом, а также собственным разумом врача для обязательного исполнения. 3. Биоэтика — современная форма традиционной биомедицинской этики, основным принципом которой является принцип «уважения прав и достоинства человека». Биоэтика представляет собой важную точку философского знания, связанного с грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины; возникновением науки генной инженерии, трансплантологии; появлением оборудования для сохранения и поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Сегодня существуют этические проблемы аборта, зачатия, искусственного оплодотворения, клонирования, сексологии, эвтаназии. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, родственниками пациента, перед средним медицинским персоналом. В отличие от деонтологической этики, где речь идет об осторожных высказываниях при пациенте «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, заботливом, внимательном к пациенту», в биоэтике основным становится конфликт прав, например «право плода на жизнь» и право женщины на аборт (прерывание беременности), право на эвтаназию (буквально «добрая, хорошая смерть»). Здесь правовое сознание пациента — «право на доступную смерть» вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило — «не навреди», но и заповедь — «не убий». В современной медицине речь идет уже не только о «помощи больному», но и возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными нравственными последствиями этого для человеческой популяции в целом. Сегодня медицина стремится сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней, но всегда на пути стоят люди, движимые жаждой власти и зараженные тоталитарной идеологией. Поэтому и возникла такая форма медицинской этики, как биоэтика, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Это меняет основной вопрос медицинской этики — вопрос об отношении врача и пациента. Неоспоримый приоритет врача в решении проблем пациента сегодня во многих странах не существует. 3. Общение как средство сестринской помощи и социальной поддержки. Общение — это сложный социально-психологический процесс взаимопонимания между людьми, происходящий с помощью передачи словесной (вербальной) и бессловесной (невербальной) информации. Это постоянный, динамический процесс передачи информации от отправителя к получателю, процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности. В последние годы в науке всё чаще вместо слова «общение» используется термин «коммуникация». Существует два способа коммуникации: вербальный и невербальный. Способ коммуникации зависит от содержания сообщения и индивидуальных качеств получателя сообщения. Например, слепой человек лучше понимает словестную информацию. Глухой же человек может читать, в том числе и по губам. Коммуникация — обмен вербальной информацией между людьми с помощью невербальных приемов. Вербальная информация отражается в высказываниях или написанных (письмо) чувствах, мыслях, наблюдениях. Речевое общение происходит между людьми с помощью устной или письменной речи. Важно, что говорят и как говорят. Важно, чтобы общение было эффективным. Невербальная информация отражает поступки или поведение того, кто передает информацию с использованием прикосновения, мимики, жестов, символов, позы вместо слов. Наука, изучающая невербальное общение, называется кинесикой. Невербальные способы общения, например прикосновение рукой к плечу, позволяют сообщить пациенту о сопереживании, поддержке; однако пациент быстро распознает фальшивое отношение, поэтому эти приемы использует внимательная и деликатная медицинская сестра. Основой для коммуникации служат такие факторы, как сопереживание, уважение и искренность, деликатность, как признание прав человека на свободу мыслей, чувств и достойное лечение и уход. Целью процесса взаимопонимания для медсестер гуманистического склада является изучение тайны, которой остается пациент. В результате такого изучения, а не «разгадки», можно больше узнать одновременно обо всех, кто окружает пациента, в том числе и о себе. Общение в сестринском деле — это процесс, порождаемый потребностями совместной деятельности пациента и медицинской сестры, искусство воздействия на личность пациента с целью адаптации (приспособления) к изменениям в жизни в связи с изменениями состояния здоровья. Навыки общения в сестринском деле требуют специальных знаний и умений, так как медицинской сестре необходимо учитывать состояние здоровья пациента, его физическое и психическое состояние. Зоны комфорта при общении Для оказания максимальной помощи и поддержки пациенту медсестре необходимы коммуникативные и профессиональные знания, умение слушать, задавать вопросы, сопереживать, проявлять внимание и заботу, учитывать зоны комфорта при общении. Различают следующие зоны комфорта: сверхинтимная, это зона равна от 0 до 15 см; интимная, 16-45 см; личная зона, примерно равна 45—120 см; социальная, 120—300 см; общественная более трех метров. Установив доверительные взаимоотношения с пациентом, медицинская сестра будет успешно работать с ним в любой зоне: выполняя инъекции, ухаживая за тяжелобольным, беседуя с пациентом и коллегами, обучая пациентов и их родственников в «школах пациентов» или обучая студентов во время производственной практики. 4. Функции и уровни общения. Функции общения Различают следующие функции общения: 1. Контактная — установление состояния взаимной готовности к общению. 2. Информационная, познавательная — обмен информацией, сообщениями. 3. Побудительная — стимуляция активности партнера. 4. Координационная — взаимное ориентирование и согласование совместной деятельности. 5. Функция понимания — адекватное понимание смысла сказанного, действий, состояния своего партнера. 6. Эмотивная, эмоциональная — обмен эмоциями между партнерами (улыбка, первый шаг к обмену эмоциями). 7. Установление отношений — осознание места своего партнера в системе межличностных, деловых и производственных отношений. 8. Оказание влияния — изменение поведения, состояния, знаний, представлений партнера. 9. Взаимодействие и восприятие себя через другого (умение поставить себя на место собеседника). Уровни общения Психология чаще всего выделяет три уровня общения. 1. Внутриличностное общение — слова не произносятся вслух, а человек мысленно общается с самим собой. 2. Межличностное — общение между людьми происходит с определенной целью, когда коммуникация приобретает открыто взаимный характер, где она представляет собой взаимную передачу и принятие информации: общение на определенную тему по решению общей задачи. Коммуникация может принимать характер информирования, спрашивания, обучения, инструктажа, приказывания и т.д., обеспечивая слаженность совместной работы. Обмен информацией подчинен здесь совместному решению задачи — получению нужных сведений (в процессе обследования пациента), усвоению учебного материала в процессе обучения и т.д. Такое обучение может закончиться в один сеанс или потребует несколько встреч. 3. Общественное — общение одного человека с аудиторией. Общение на этом уровне требует соблюдения определенных правил, традиций, принятых норм. Общение как функциональная элементарная единица, из которых складывается вся система общения личности в определенный период жизни, — «вопрос-ответ», рукопожатие, многозначительный взгляд, мимическое движение в ответ, то есть речевая и неречевая деятельность как говорящего, так и слушающего. Лекция № 5. Обучение в сестринском деле. 1. Сферы обучения: познавательная, эмоциональная, психомоторная. Обучение в сестринском деле пациентов и/или их близких — процесс непрерывный, который часто происходит неформально, во время бесед или при наблюдении за теми или иными действиями другого человека. Каждый пациент имеет право получать информацию о своём заболевании или травме, состоянии здоровья, прогнозе заболевания. Медицинские сестры, обучая людей разного возраста, зная факторы риска заболеваний для каждого возрастного периода, помогают людям узнавать, как им изменить своё поведение, чтобы сохранить собственное здоровье, здоровье своих детей и близких или поддержать его на максимально возможном уровне. Важной функцией сестринского персонала является обучение пациентов, членов их семей по вопросам, касающимся их здоровья. В одних случаях это обучение конкретным навыкам самоухода или ухода за ребёнком или взрослым, в других — подготовка к тому или иному исследованию, обучение приему лекарственных средств (например, технике введения инсулина), в третьих — рациональному (диетическому) питанию, адекватной физической нагрузке и т.п. Обучая пациентов, медицинская сестра помогает им адаптироваться к своему состоянию, чтобы сохранить максимально возможный для них комфортный уровень жизни, или объясняет, как им изменить образ жизни, чтобы уменьшить или исключить влияние факторов риска заболеваний. Обучение может протекать в формальной обстановке (в лечебном учреждении или дома у пациента), когда медицинская сестра обучает пациента новым приёмам выполнения повседневных действий (умывание, ходьба и т.д.), или в неформальной, когда медицинская сестра при выполнении своих повседневных обязанностей беседует с человеком о волнующих его проблемах (например, как уберечь себя от ВИЧ-инфекции, как уберечь ребёнка от травмы), предоставляя информацию, необходимую для соблюдения здорового образа жизни. В некоторых случаях медицинская сестра помогает пациенту закрепить навыки, полученные им у другого специалиста (например, комплекс упражнений лечебной физкультуры для конечностей или дыхательная гимнастика). Обучение происходит в трёх сферах. Познавательная сфера — человек узнаёт и понимает новые факты, анализирует информацию, отличая важную информацию от не имеющей значения. Например, человек узнаёт о факторах риска заболеваний людей его возраста, или о компонентах пищи, в которых содержатся необходимые для рационального питания элементы, или об опасности, которой он подвергает себя из-за неправильного поведения. Эмоциональная (чувственная) сфера — человек, получив информацию, изменяет своё поведение, выражая это чувствами, мыслями, мнением и оценкой каких-то факторов; человек активно слушает и реагирует на новую информацию, как вербально, так и невербально. Например, человек уменьшает количество выкуриваемых сигарет, потребление алкоголя, или употребляет в пищу необходимое для его возраста количество злаковых продуктов, белка и т.п., или прекращает носить обувь, представляющую для него опасность при ходьбе, пристёгивается в автомобиле ремнем безопасности, перевозит ребенка в машине только на заднем сиденье и т.д. Психомоторная сфера — человек овладевает умениями благодаря умственной и мышечной деятельности; обучается новым типам передвижения (например, ходьба с тростью); уверенно выполняет необходимые действия; психологически, физически и эмоционально готов выполнить действия, связанные с повседневной деятельностью. Социально-психологическая сфера отражает гражданскую позицию пациента, его личностные и деятельные особенности, то есть способности, интеллект, самооценку, ориентацию, работоспособность, отношение к обучению и другое. Развитие личности получает свое начало в семье. Семья влияет на формирование психического состояния пациента. Семья в современной социальной ситуации — это ценность, потеря которой дорого обходится людям, деформируя их жизнь и судьбу, а также приводя к тяжелым болезненным состояниям. Медсестра, оценивая социально-психологическую сферу пациента, определяет его самооценку. Различают адекватную и неадекватную самооценку. 2. Способы обучения: индивидуальные, коллективные и т.д. Среди способов (или форм) обучения выделяют индивидуальный индивидуально-групповой, групповой и коллективный. Групповой способ обучения — основной в наших образовательных школах Коллективный отличается тем, что обучаемые взаимодействуют друг с другом. Усвоив определённые темы, обучаемые объясняют их другим членам группы и, в свою очередь, выслушивают их объяснения и таким образом усваивают новый материал. Под сестринскими методами (способами) обучения понимают последовательное чередование способов взаимодействия медсестры и пациента, направленное на достижение целей сестринского процесса посредством проработки учебного материала. Метод (по-гречески — «путь к чему-либо») — способ достижения цели, способ приобретения знания. В сестринской педагогике используются в основном методы традиционного обучения: объяснительно-иллюстративный и репродуктивный, основная сущность которых сводится к процессу передачи готовых известных знаний пациентам или членам их семей с целью обучения. Выбор методов зависит от следующих условий: содержания обучения, задач обучения; времени, которым располагает медсестра и пациент; особенностей пациента; наличия средств обучения. Медсестра выбирает из общего набора методов те, которые наиболее способствуют решению конкретной обучающей задачи на конкретном этапе обучения. Особенностью сестринской педагогики является индивидуальный подход развития утраченных в связи с болезнью способностей пациента обслуживать себя, если нет для этого противопоказаний. На формирование умений и навыков, необходимых для восстановления здоровья пациента, и должны быть направлены практические действия медсестры. Средства обучения — материалы, с помощью которых преподаватель проводит педагогическую работу. Это учебные и наглядные, пособия, оборудование (телевизор, магнитофон, компьютер и др.), медицинский инструментарий (тонометры, инсулиновые шприцы, ингаляторы и др.). Приём обучения — составная часть метода обучения. Это персональный вид работы с информацией как преподавателя, так и обучаемого при заданных условиях деятельности. Педагог может читать лекцию используя для иллюстраций доску, сидеть за столом или ходить по аудитории; может смотреть видеофильм вместе с обучаемыми, сопровождая его комментариями, или заранее составить список вопросов, на которые должны будут ответить ученики после просмотра. Обучаемые также используют разные приёмы. Одним достаточно прочитать инструкцию, другим необходимо прочитать и повторить вслух, третьим — просто выслушать, а четвёртым — обязательно попробовать проделать всё на практике. Для повышения эффективности обучения людей пожилого и старческого возраста рекомендуют использовать медленный темп речи и низкий тон голоса, частое повторение информации, демонстрировать печатный материал более крупным шрифтом, снижать количество отвлекающих факторов, предоставлять новую информацию на базе уже имеющейся, выбирать достижимые краткосрочные цели. 3. Цели обучения. Условия достижения целей. Обучение пациента и (или) его близких, только тогда может быть эффективным, когда медицинская сестра знает и понимает значимость каждого его этапа. Процесс обучения, как и любой другой процесс сестринской деятельности, состоит из 5 этапов. • анализ проблемной ситуации, направленный на оценку исходного уровня знаний и умений; • формулировка существующей (например, дефицит знаний и умений) или потенциальной (риск ухудшения состояния здоровья, связанный с недостаточным уровнем знаний и умений) проблем; • постановка целей и планирование деятельности; • осуществление плана, т.е. обучение, направленное на передачу знаний и формирование умений и навыков; • оценка результата, т.е. способности следовать новому поведению. На первом этапе сестринского процесса медицинская сестрапреподаватель собирает информацию об обучаемом (обучаемых), выявляет уровень имеющихся знаний и умений или их неадекватность, наличие желания приобрести необходимые навыки. Например, она может выяснить, что пациент неправильно измеряет АД, либо нарушает правила введения инсулина; имеется дефицит знаний и умений по уходу за новорожденным у молодых родителей или за тяжелобольным с целью профилактики пролежней у родственников и др. На втором этапе формулируют сестринский диагноз. Например: • дефицит знаний и умений по измерению АД; • отсутствие знаний о правилах поведения при сахарном диабете; • дефицит навыков по уходу за ногами при сахарном диабете; • риск ухудшения состояния здоровья, связанный с несоблюдением правил приёма лекарственных средств; • отсутствие информации о новых приказах по профилактике внутрибольничной инфекции у медицинских сестёр и др. На третьем этапе формулируют цели обучения, которые предполагают усвоение полученных знаний и приобретенных навыков. При планировании сестринского процесса цели должны быть конкретными, реальными, согласованными с обучаемыми. Например: • навыки ухода за новорожденным, которые должны продемонстрировать родители к моменту выписки из больницы; • знания об утилизации отходов, которые должна продемонстрировать медицинская сестра процедурного кабинета через неделю, к 31 октября; • понимание важности соблюдения правил приёма лекарственных средств, которое пациент должен выразить к завтрашнему дню; демонстрация умений правильного самостоятельного приёма препаратов через неделю, к 17 мая. После определения цели медицинская сестра приступает к планированию обучения. Здесь необходимо учитывать пол, возраст, профессию, образование, наличие мотивации, а также имеющиеся нарушения зрения, слуха, наличие навыков самоконтроля. Напоминаем, что план должен быть согласован с обучаемыми. Приводим пример планирования обучения в случае риска ухудшения состояния здоровья, связанный с несоблюдением правил приёма лекарственных средств на фоне забывчивости. • 10 мая, 11.00 — беседа с пациентом о важности соблюдения правил приёма лекарственных средств. Необходимо обратить особое внимание на риск ухудшения состояния при халатном отношении, возможность возникновения в связи с этим проблем в семье и на работе, которые гораздо сложнее будет устранить во время беседы нужно удостовериться, что пациент может читать названия лекарственных средств на упаковках. 10 мая, 11.00 — беседа с пациентом о правилах приёма его собственных лекарственных средств (доза, кратность, время приёма, способ, возможные побочные действия) и их действии на организм. Необходимо обеспечить больного краткими инструкциями к препаратам, завести с ним дневникпамятку для контроля приёма лекарств или сделать отметки-напоминания в программе телепередач на неделю. • 12—16 мая — беседы о важности регулярного приёма лекарственных средств и его личной ответственности за эти действия, контроль записей в дневнике при посещении пациента. • 17 мая — контроль физического (измерение пульса, давления, частоты дыхательных движений) и психического состояния пациента, записей в дневнике и отметок-напоминаний о приёме лекарственных средств в телепрограмме на следующую неделю. На четвертом этапе медицинская сестра совместно с обучаемыми выполняет намеченный план и на пятом оценивает результат. Если он не достигнут, необходимо собрать уточняющую информацию, пересмотреть диагноз, план, цели и критерии их достижения. В любом случае следует одобрить попытки пациента, направленные на изменение стереотипов его поведения и мотивировать к новым действиям. Лекция № 6. Иерархия потребностей человека по А. Маслоу. Модели сестринского дела. 1. Теория А. Маслоу. 2. Уровни основных человеческих потребностей по А.Маслоу и потребности повседневной жизни по В.Хендерсон. 3. Основные представления о моделях сестринского дела. Принципы выбора модели сестринского ухода. 4. Основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон, основанной на фундаментальных потребностях повседневной жизни пациента. 1. Теория А. Маслоу. Нормальная жизнедеятельность человека обеспечивается совокупностью биологических, социальных и духовных потребностей. Удовлетворение этих потребностей определяет рост, развитие, гармонию человека с окружающей средой. Жизнедеятельность человека зависит от многих факторов, которые упорядочены во времени и пространстве и поддерживаются системами жизнеобеспечения организма человека. Потребность — это осознанный психологический или физический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни. ( Г. М. Перфильева). Потребностно-информационная теория, авторы - отечественные ученые Симонов и Ершов. Сущность теории в том, что потребности побуждаются условиями существования организма в постоянно меняющейся окружающей среде. Переход потребностей в поступки и действия сопровождается эмоциями. Эмоции - это индикаторы потребностей. Они могут быть положительными (потребность удовлетворена полностью) и отрицательными (потребность удовлетворена не полностью или не удовлетворена). Симонов и Ершов все потребности разделили на три группы: 1 группа — витальные (потребность жить и обеспечивать свою жизнь). 2 группа — социальные (потребность занять определенное место в обществе) 3 группа — познавательные (потребность познавать внешний и свой внутренний мир). Американский психофизиолог А.Маслоу, русского происхождения, в 1943 году выделил 14 основных потребностей человека и расположил их согласно пяти ступеням. По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем другие. Это позволило классифицировать их по иерархической системе, от физиологических до потребностей в самовыражении. Жизнь, здоровье, счастье, человека зависит от удовлетворения потребностей в пище, воздухе, сне. Обеспечиваются они функцией различных органов и систем организма. Заболевание, вызывая нарушение функции того или иного органа или системы, мешает удовлетворению потребностей, приводит к дискомфорту. В настоящее время в развитых странах значительно изменились приоритеты в удовлетворении основных потребностей, эта теория не столь актуальна. Для условий России сегодня эта теория остается актуальной. Чтобы жить, человеку необходимо удовлетворять физиологические потребности в воздухе, пище, воде, сне, выделении продуктов жизнедеятельности, в возможности двигаться, общаться с окружающими, ощущать прикосновение и удовлетворять свои сексуальные интересы. 2. Уровни основных человеческих потребностей по А.Маслоу и потребности повседневной жизни по В.Хендерсон. (пирамида) Потребность в кислороде — нормальном дыхании, одна из основных физиологических потребностей человека. При недостатке кислорода дыхание становится частым и поверхностным, появляется одышка, кашель. Продолжительная гипоксия приводит к цианозу, кожа и видимые слизистые приобретают синюшный цвет. Поддержание этой потребности должно стать для сестры приоритетной задачей. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддерживает необходимый для жизни газовый состав крови. Потребность в пище также имеет важное значение для сохранения здоровья и хорошего самочувствия. Рациональное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Например, ишемическая болезнь сердца обусловлена регулярным употреблением пищи, богатой животными жирами и холестерином. Рацион, содержащий много круп и растительной клетчатки, снижает риск рака толстого кишечника. Высокое содержание белка в пище способствует заживлению ран. Сестра должна обучить пациента и дать рекомендации по рациональному и адекватному питанию для удовлетворения данной потребности. Рекомендуется: ежедневно употреблять фрукты и овощи, каши, молочные продукты, обезжиренные мясо, рыбу, птицу, меньше сливочного масла, сливок. Ограничить: употребление яичных желтков, сахара, сладких продуктов, соли, алкогольных напитков. Пищу лучше варить, печь, но не жарить. Неудовлетворенная потребность в пище приводит к нарушению здоровья человека. Потребность в жидкости — это количество выпитой жидкости 1,5-2 литра ежедневно - вода, напитки, первые блюда, фрукты, овощи. Такое количество восполняет потери в виде мочи, кала, пота, испарений при дыхании. Чтобы сохранить водный баланс, человек должен употреблять жидкости больше, чем он выделяет, в противном случае появляются признаки обезвоживания, но не более 2 литров, чтобы не вызвать нарушения функций органов и систем. От умения медсестры предвидеть опасность обезвоживания или образования отеков зависит здоровье пациента. Потребность в выделении продуктов жизнедеятельности. Удовлетворение ряда других потребностей может быть отложено, но нельзя отложить выделение продуктов жизнедеятельности на долгое время. Многие пациенты считают данный процесс интимным и не обсуждают эти вопросы с персоналом. При удовлетворении нарушенной потребности медсестра должна обеспечить ему возможность уединения, уважать право пациента на конфиденциальность. Потребность в сне и отдыхе — при недосыпании уменьшается уровень глюкозы в крови, ухудшается питание мозга и замедляются мыслительные процессы; рассеивается внимание, ухудшается память. У человека, который не спал полночи, вдвое уменьшается количество клеток крови, отвечающих за фагоцитоз, иммунную защиту. Больному человеку сон более необходим, поскольку способствует улучшению его самочувствия. Несмотря на то, что восприимчивость человека к внешним раздражителям во время сна снижена, это достаточно активное состояние. На сон человека могут оказывать влияние такие факторы, как физическое недомогание, лекарства, наркотики, образ жизни, эмоциональный стресс, окружающая среда и физическая нагрузка. Любое заболевание, сопровождающееся болью, физическим недомоганием, тревогой и депрессией, приводит к нарушению сна. Медицинская сестра должна ознакомить пациента с действием назначенных лекарственных средств и их влиянии на сон. Отдых - состояние пониженной физической и психической активности. Отдыхать можно во время длительной прогулки, чтения книг или при выполнении специальных релаксирующих упражнений. В лечебном учреждении отдыху может помешать громкий шум, яркий свет, присутствие других людей. Необходимость отдыха и сна для жизнедеятельности человека дадут возможность сестре оказать пациенту помощь и удовлетворить доступными ей средствами его потребность в сне. Потребность в движении. Ограничение подвижности или неподвижность создают много проблем для человека. Такое состояние может быть продолжительным и постоянным. Оно может быть обусловлено травмой с последующим наложением шины, вытяжением конечностей с применением специальных аппаратов, болью при наличии хронических заболеваний, остаточных явлений нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Неподвижность — один из факторов риска развития пролежней, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, работы сердца и легких. При длительной неподвижности наблюдаются изменения в системе пищеварения: диспепсия, метеоризм (вздутие живота), анорексия (потеря аппетита), понос или запоры. Интенсивное натуживание во время дефекации, к которому пациент должен прибегать, может привести к геморрою, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, остановке сердца. Неподвижность, особенно в лежачем положении, нарушает мочевыделение и может привести к инфекции мочевого пузыря, лоханок, к образованию камней в мочевом пузыре и почках. Главная проблема неподвижности, что пациент не может общаться с окружающей средой, которая оказывает значительное влияние на формирование личности. От степени и продолжительности неподвижности у пациента могут появиться проблемы в психосоциальной сфере; падает способность к обучению, снижается мотивация, скудеют чувства и эмоции. Сестринская помощь, направленная на максимально возможное восстановление подвижности, самостоятельности при движении с использованием костылей, палок, протезов, имеет огромное значение для улучшения качества жизни пациента. Сексуальная потребность. Она не прекращается даже при заболевании или достижении преклонного возраста. На сексуальное здоровье человека могут влиять его болезнь, дефекты развития. Многие люди говорят на эту тему неохотно даже при наличии серьезных сексуальных проблем. Решение имеющихся или потенциальных сексуальных проблем может помочь пациенту добиться гармонии во всех аспектах здоровья. Необходимо при беседе с пациентом иметь твердую основу знаний для понимания здоровой сексуальности и наиболее распространенных ее нарушений; понимать, как влияет на сексуальность ориентация, культура, религиозные убеждения человека; научиться определять проблемы, выходящие за рамки сестринской компетенции, и рекомендовать пациенту помощь специалиста (врачасексолога, сексопатолога, андролога). Потребность в безопасности. Для большинства людей безопасность означает надежность и удобство. Каждый из нас нуждается в крове, одежде и в том, кто может оказать помощь. Пациент чувствует себя в безопасности, если кровать, кресло или каталка зафиксированы, покрытие пола в палате и в коридоре сухое и на нем нет посторонних предметов, помещение в темное время суток достаточно освещено; при плохом зрении есть очки. Пациент должен быть одет соответственно погоде, а в жилище достаточно тепло, и при необходимости ему будет оказана помощь. Пациент должен быть уверен, что он в состоянии не только обеспечить свою безопасность, но и не причинить вреда окружающим. Не должны провоцироваться стрессовые ситуации. Социальные потребности — это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь. Люди хотят, чтобы их любили, понимали. Никто не желает быть покинутым, нелюбимым и одиноким. Если это случилось, значит, социальные потребности человека не удовлетворены. При тяжелой болезни, нетрудоспособности или в преклонном возрасте часто возникает вакуум, социальные контакты теряются. В таких случаях потребность в общении не удовлетворена, особенно у пожилых и одиноких людей. Нужно всегда помнить о социальных потребностях человека, даже в тех случаях, когда он предпочитает не говорить об этом. Помогая пациенту решить социальную проблему, можно значительно улучшить качество его жизни. Потребность в самоуважении и уважении. Общаясь с людьми, мы не можем быть равнодушными к оценке своего успеха со стороны окружающих. У человека появляется потребность в уважении и самоуважении. Труд должен приносить удовлетворение, а отдых - быть насыщенным и интересным. Чем выше уровень социально-экономического развития общества, тем более полно удовлетворяются потребности в самоуважении. Нетрудоспособные и пожилые пациенты теряют это чувство, так как больше мало для кого представляют интерес, некому радоваться их успеху, а поэтому у них нет возможности удовлетворить свою потребность в уважении. Потребность в самовыражении — это наивысший уровень потребностей человека. Удовлетворяя свою потребность в самовыражении, каждый верит, что он делает лучше, чем другие. Для одного самовыражение — это написание книги, для другого — вырастить сад, для третьего воспитание детей. Итак, на каждом уровне иерархии у пациента могут быть одна или несколько неудовлетворенных потребностей. Медицинская сестра, составляя план ухода за пациентом, должна помочь ему реализовать хотя бы некоторые из них. Уровни основных человеческих потребностей по А. Маслоу Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон Первый уровень (физиологические потребности) Нормально дышать; потреблять достаточное количество пищи и жидкости; выделять из организма продукты жизнедеятельности; двигаться и поддерживать нужное положение; спать и отдыхать Второй уровень (потребность в безопасности) Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду; поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду; соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде; обеспечивать свою безопасность и не опасность для других людей Третий уровень (социальные потребности) Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение; отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой Четвёртый уровень (потребность в уважении и самоуважении) Заниматься любимой работой; отдыхать, принимать участие в разнообразных развлечениях, играх; удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться 3. Основные представления о моделях сестринского дела. Принципы выбора модели сестринского ухода. Модель - это образец, по которому что-то должно быть сделано. Модель сестринского дела - это направление на достижение цели. Значение моделей сестринского дела для развития сестринской специальности очень велико, если раньше сестра только ухаживала за тяжелобольными пациентами, то сейчас сестринский персонал совместно с другими специалистами видит главную задачу в поддержании здоровья, предупреждении заболеваний, обеспечении максимальной независимости человека в соответствии с его индивидуальными возможностями. Действуя подобным образом, новая концепция заменит давно установившуюся иерархическую и бюрократическую систему организации сестринского дела профессиональной моделью. Высококвалифицированная практикующая сестра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оценивать результаты ухода, отвечающего потребностям конкретного пациента. При этом делается особый акцент на уникальность вклада сестринского ухода в выздоровлении, восстановлении здоровья. Разработано несколько различных моделей. Содержание каждой модели зависит как от уровня экономического развития той или иной страны, ее политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, религии, так и от философии и убеждений конкретного человека или группы людей, разрабатывающих ту или иную модель. ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) МОДЕЛЬ Врачебная модель хорошо знакома большинству отечественных сестер, так как именно на неё ранее была ориентирована подготовка сестринского персонала в нашей стране. Исследователи в области сестринского дела обратили внимание, что представления о хорошей врачебной подготовке в разные эпохи были неодинаковы. До XVIII в. врачебная практика носила в основном целостный характер: при постановке диагноза и назначении лечения принимали во внимание связь между пациентом и окружающей средой. Однако современное врачебное внимание концентрируется на установлении анатомических, физиологических и биохимических причин заболевания и его проявления. Такой подход часто преуменьшает или даже полностью игнорирует политические, социальные, психологические и экономические факторы при Установлении причины заболевания и в ряде случаев не позволяет назначать адекватную терапию. Основные положения модели Согласно врачебной модели, человек (пациент) представляет собой набор органов (сердце, лёгкие, желудок и т.д.) и физиологических систем (система дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.). Источник проблем пациента. При этой модели считается, что социальное поведение и многие особенности психологического поведения человека являются следствием изменений, происходящих в физиологических и биохимических системах организма. При таком подходе человек рассматривается как пассивный носитель болезни. Сестринское дело при этой модели связано исключительно с физиологическими потребностями человека, т.е. уход направлен на поддержание функции того или иного органа или системы, а не на восстановление (сохранение) здоровья человека в целом. Направленность сестринского вмешательства определяется врачом, а не сестрой и зависит исключительно от нарушения деятельности определённых органов и систем, например одышка, кашель, запор и т.д. Цель ухода состоит в том, чтобы устранить (уменьшить) патологические изменения в конкретных физиологических или анатомических системах организма, восстановив их деятельность до прежнего устойчивого уровня. В данной модели интересы пациента редко находятся в центре внимания. Цель ухода, как правило, определяется врачом и направлена на быстрое и эффективное устранение (уменьшение) нарушений деятельности того или иного органа или системы. Способы сестринского вмешательства также направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние». Выбор способа, как правило, зависит от опыта врача, и набор сестринских вмешательств практически одинаков для различных пациентов, имеющих одно и то же заболевание (одинаковые симптомы). Итоговая оценка качества и результатов ухода во врачебной модели не обязательна. Но если она все-таки проводится, определяется степень ухода при устранении (уменьшении) патологических нарушений функций той или иной физиологической системы или анатомического органа. МОДЕЛИ Н. РОУПЕР, В. ЛОГАН, А. ТАЙЭРНИ применяют в сестринском процессе. При первичной оценке медицинская сестра должна собрать данные о жизнедеятельности (потребности) пациента. Затем для каждого из них она устанавливает: • что в обычной ситуации пациент выполняет нормально, без затруднений; • что пациент может делать в настоящее время; • какие действительные проблемы существуют в настоящее время; • какие потенциальные проблемы могут появиться. При планировании ухода сестра записывает как действительные, так и потенциальные проблемы, цели ухода и сестринские вмешательства, которые будут предприняты. Сестринские вмешательства должны: • предупредить развитие потенциальных проблем; • снять (уменьшить) тревогу пациента; • предоставить пациенту возможность обращаться за помощью и принимать её для повседневной жизнедеятельности; • помочь решить действительные проблемы. • проведении итоговой оценки сестра устанавливает, на достигнуты первоначально поставленные цели, а также на полезной и эффективной оказалась данная модель сестринского дела. МОДЕЛЬ Д. ДЖОНСОН В своей модели Д. Джонсон (1968), в отличие от В. Хендерсон и Я. Роупер, предлагает радикально уйти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении людей, а не на их потребностях. Основные положения модели Пациент — это «индивид, имеющий набор взаимосвязанных систем поведения, причём каждая из них стремится к балансу и равновесию внутри себя». Человек имеет 7 главных подсистем, которые, так или иначе, изменяют его поведение. Д. Джонсон определяет действие каждой подсистемы в стремление человека на основе прошлого опыта достичь определенных ценностей. Этот результат зависит от того, как он воспринимает своё доведение, как он понимает свои возможности в изменении поведения (что может и не может изменить). Поведение, выбираемое человеком, определяется его предрасположенностью к тому или иному типу поведения (установке). Д. Джонсон различает два основных типа: 1) установка, создаваемая действиями и объектами непосредственно вокруг человека; 2) установка, создаваемая прошлыми привычками. Источник проблем пациента. Д. Джонсон полагает, что болезнь, изменение образа жизни могут разбалансировать подсистемы поведения человека. Сестринский уход должен быть направлен на восстановление равновесия. Направленность сестринского вмешательства. Чтобы определить направленность вмешательства, надо оценить состояние пациента относительно каждой подсистемы. Эту оценку осуществляют в два этапа: 1) определяют, позволяет ли поведение пациента предположить нарушение равновесия в какойлибо подсистеме; 2) определяют причины этого нарушения (органические или функциональные). Цель ухода. Нарушение равновесия внутри подсистем поведения — повод для сестринского ухода. Целью ухода может быть восстановление (максимально, насколько возможно) равновесия в каждой подсистеме и между ними. Он может быть направлен на изменение: • мотивов поведения; • действия подсистемы, ограниченного прошлым опытом человека; • поведения человека, определяемого прошлой предрасположенностью к тому или иному типу действия; • установки, создаваемой окружающей средой (1-й тип) или прошлым опытом (2-й тип). Если причиной нарушения равновесия в поведенческой подсистеме являются функциональные изменения, целью сестринского ухода должны быть изменение окружения пациента и обеспечение защиты, опеки, стимулирование пациента к изменению поведения. Для достижения цели сестра с помощью конкретных вмешательств стремится восстановить равновесие в каждой подсистеме, изменяя те или иные факторы окружающей среды. Сестринское вмешательство. Д. Джонсон предлагает 4 направления сестринских вмешательств: • контроль или ограничение поведения какими-то рамками; • защита от угроз и других факторов, вызывающих стресс; • торможение (подавление) неэффективных реакций; • стимулирование к изменению поведения, партнерство, помощь в виде опеки. Оценка качества и результатов ухода. Д. Джонсон полагает, что, во-первых, можно оценить результаты ухода в пределах той или иной подсистемы по поведению пациента, т.е. по изменениям, вызванным теми или иными структурными нарушениями в организме человека. В том случае, если ожидаемые результаты связаны с запланированными изменениями окружающей среды, оценивается изменение поведения, обусловленное сестринским вмешательством, направленным на окружение в связи с функциональными изменениями. Если сестринское вмешательство не привело к ожидаемому результату (цели), вновь формулируются новые цели и новые вмешательства. АДАПТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА К. РОЙ Модель К. Рой (1976) тоже использует достижения в области физиологии и социологии. Положения этой модели широко используются NANDA. Пациент, как считает К. Рой, — это индивид, имеющий набор взаимосвязанных и влияющих на поведение систем: биологической (анатомической и физиологической), психологической и социальной. Автор полагает, что как для физиологических, так и для психологических систем существует состояние относительного равновесия, к которому стремится человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно этой модели, есть определённый уровень адаптации и все Раздражители (стрессоры), попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом. Факторы, влияющие на уровень адаптации, называются раздражающие. Они в свою очередь бывают трёх типов: очаговые — находятся в окружении человека; ситуационные — возникают при оказании сестринской помощи рядом с очаговыми и влияют на них; остаточные — результат прошлых переживаний, верований, взаимоотношений. При сочетании с очаговыми и ситуационными они влияют на уровень адаптации. Способы адаптации, изменяющие поведение: физиологический; Яконцепция; роль-функция; взаимозависимость. Физиологический способ адаптации — это реакция человека на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислый газ и другие сенсорные раздражители. Способность справляться с новыми, непривычными физиологичными раздражителями не только обусловлена ими, но и зависит от возможностей физиологической системы адаптации конкретного человека. Я-концепция — это желание человека понять самого себя, как собственное поведение, так и телесный образ. Как и предыдущий, этот способ адаптации имеет границы, в пределах которых человек может справляться с изменениями его психологических и телесных. Особенно эффективно этот способ адаптации должен включиться при подготовке человека к операциям, значительно изменяющим схему тела: ампутации конечностей, мастэктомии, наложению стомы и т.п. Роль-функция предполагает изменение роли человека в жизни (в семье, на работе) в силу тех или иных обстоятельств. Например, человек» занимающийся только физическим трудом, в течение длительного времени оказывается на руководящей работе или активный, деятельный человек, руководящий большим коллективом, оказывается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пассивной роли пациента. В обоих примерах человек может выйти за рамки его возможностей адаптации в способе «роль-функция». Взаимозависимость — стремление людей достичь состояния относительного баланса в различных взаимоотношениях. Например, мать—сын, муж—жена, продавец—покупатель, учитель—ученик, начальник— подчинённый, врач—пациент, сестра—пациент и т.д. Сестринскому персоналу следует учитывать ограниченность возможностей адаптации в ситуациях, когда пациент, оказавшись полностью зависимым от персонала, испытывает чувство давления, презрения, одиночества, отторжения, фамильярности и др. Источник проблем пациента. Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда в окружении человека имеет место недостаток или избыток средств и возможностей для использования того или иного способа адаптации. Направленность сестринского вмешательства. При обследовании пациента прежде всего следует установить эффективные способы адаптации в тех случаях, когда его поведение даёт повод для беспокойства. Сестра поочерёдно изучает их в пределах 4 названных способов, затем определяет очаговые, ситуационные и остаточные раздражители, а также потребность в сестринском уходе. Сестра определяет степень влияния этого раздражителя на поведение пациента (то, что является раздражителем для одного, на другого может не оказывать влияния). Цель ухода. Определив возможные очаговые (ситуационные, остаточные) раздражители, вызывающие неадекватное поведение, сестра совместно с пациентом намечает цели, позволяющие ему каптироваться к изменяющейся окружающей среде (долгосрочные Цели), и конкретные цели, позволяющие расширить уровень адаптации конкретным способом. Планируются вмешательства, которые могут изменить либо раздражители, либо уровень адаптации. Сестринское вмешательство направлено на раздражители, находящиеся за пределами уровня адаптации пациента, чтобы изменить их или чтобы они оказались в пределах уровня адаптации. Возможны вмешательства, направленные на расширение уровня адаптации, дающего пациенту возможность справиться с имеющимися раздражителями. В своей модели К. Рой предлагает использовать сестринские вмешательства в основном при очаговых раздражителях. Оценка качества и результата ухода. При оценке качества ухода сестра и пациент обращают внимание на положительные сдвиги в том или ином способе адаптации. МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д. Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно». В данной модели большое внимание уделяется личной ответственности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержании) здоровья. Основные положения модели Согласно модели Д. Орем, пациент — единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии. Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе: I. Универсальные: • достаточное потребление воздуха; • достаточное потребление жидкости; • достаточное потребление пищи; • достаточная возможность выделения и потребности, связанные с этим процессом; • сохранение баланса между активностью и отдыхом; • время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей; • предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности, хорошего самочувствия; • стимулирование желания соответствовать определённой социальной группе в зависимости от индивидуальных способностей и ограничений. Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребностей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здоровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возможности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности. II. Потребности, связанные со стадией развития (от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетворяются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддаются обучению и воспитанию. III. Потребности, связанные с нарушением здоровья, обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболеваниями и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений: • анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги); • функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов); • изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изменения настроения). Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется общее равновесие, значит, он не нуждается в уходе. Источник проблем пациента. Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими возможностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухода превышают возможности самого человека, возникает необходимость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что помощь осуществляется при активном участии пациента, его родственников и близких. Направленность сестринского вмешательства. Сестринское вмешательство должно быть направлено на выявленный дефицит самоухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутствие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, Непонимание важности самоухода. Автор этой модели связывает непонимание необходимости самоухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизненным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна: • определить уровень требований самого пациента к самоуходу; • оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход; • оценить возможности восстановления самоухода в будущем. Автор считает, что только определив требования и возможности пациента к самоуходу, можно принимать решение о планировании ухода. Цель ухода. Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациенте (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вмешательства. Сестринское вмешательство. Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением. Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств: • делать что-либо за пациента; • руководить пациентом, направлять его действия; • оказывать физическую поддержку; • оказывать психологическую поддержку; • создавать среду для обеспечения самоухода; • обучать пациента (или его родственников). Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспечить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь. Кроме способов, автор определяет три системы сестринской помощи: полностью компенсирующая — применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая — применяется по отношению к пациенту, временно или частично утратившему способность осуществлять самоуход; консультативная (обучающая) — применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода. Оценка качества и результатов ухода. Д. Орем считает, что оценка качества ухода должна проводиться прежде всего с точки зрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компенсирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно считать сестринское вмешательство эффективным. 4. Основные положения модели сестринского ухода В. Хендерсон, основанной на фундаментальных потребностях повседневной жизни пациента. Модель, предложенная в США В. Хендерсон в 1960 г., а затем дополненная в 1968 г., в большей степени акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических, в меньшей — на психологических и социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели — участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода. Основные положения модели Пациент, согласно утверждению В. Хендерсон, имеет фундаментальные человеческие потребности, одинаковые для всех людей: «Вне зависимости от того, болен человек или здоров, сестра всегда должна иметь в виду жизненно важные потребности человека в пище, крове, одежде; в любви и доброжелательности, в чувстве необходимости и взаимозависимости в условиях общественных отношений...» В. Хендерсон приводит 14 потребностей для повседневной жизни. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при Удовлетворении этих потребностей. В то же время в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек бывает не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно. Именно в это время сестра помогает «человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье или же способствуют его выздоровлению и которые этот человек выполнил без посторонней помощи, будь у него силы, желания или знания...». Автор утверждает, что во все времена сестринский уход Должен быть направлен на скорейшее восстановление независимости человека. Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон 1.Нормально дышать. 2.Употреблять достаточное количество пищи и жидкости. 3.Выделять продукты жизнедеятельности. 4.Двигаться и поддерживать нужное положение. 5.Спать и отдыхать. 6.Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду. 7.Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду. 8.Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде. 9.Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасность для других людей. 10.Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение. 11.Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой. 12.Заниматься любимой работой. 13.Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх. 14.Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться. Источник проблем пациента. В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, основывалась на теории американского психолога А. Маслоу об иерархии основных человеческих потребностей. Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу определённых обстоятельств (болезнь, младенческий и/или старческий возраст) не в состояний осуществить уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетворять свои ежедневные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния. Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенёсший тяжёлую утрату, может испытывать трудности в общении, передвижении, одевании и раздевании, если ранее ему в этом оказывал помощь его умерший родственник. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности. Направленность сестринского вмешательства. Несмотря на то что Хендерсон явно не рекомендует использование сестринского процесса, она считает, что при обследовании пациента сестра обсуждает с ним условия оказания сестринской помощи. По мнению В. Хендерсон, сестра должна постараться встать на место пациента, понять его собственную оценку своего состояния и выбрать необходимое вмешательство. Цель ухода. В. Хендерсон считает, что сестре следует ставить только долгосрочные цели в восстановлении независимости пациента при удовлетворении им 14 повседневных потребностей. Правда, краткосрочные и промежуточные цели тоже имеют право на существование, но только при острых состояниях: шоке, лихорадке, инфекции или дегидратации (обезвоживании). Автор рекомендует составлять план сестринского ухода, письменно изменяя его после оценки результата сестринских вмешательств. Сестринское вмешательство. В. Хендерсон считает, что сестринский уход должен быть связан и с лекарственной терапией, и с процедурами, назначаемыми врачами, при этом для осуществления сестринских вмешательств может потребоваться участие членов семьи пациента. Оценка качества и результатов ухода. По данной модели можно окончательно оценить результат и качество ухода только тогда, когда удовлетворены все повседневные потребности, в отношении которых было предпринято сестринское вмешательство. Лекция № 7. Сестринский процесс. План. 1. Сестринский процесс – метод организации оказания сестринской помощи. 2. 1 этап – оценка состояния пациента. Заполнение листа первичной оценки. 3. 2 этап – выявление проблем пациента. Определение понятия «проблема». Виды проблем. Проблема, как реакция пациента на болезнь и/или своё состояние. Источники проблем. 4. 3 этап – постановка целей сестринских вмешательств. Виды целей и ожидаемый результат. Требования к формулированию целей. 5. 4 этап – объём вмешательств – тактика сестры, зависящая от состояния пациента и поставленных целей. Вовлечение пациента в процесс ухода. Протокол плана ухода. Условия чёткого выполнения вмешательств. 6. 5 этап – оценка результата. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов — в западноевропейских моделях сестринского дела. Сестринский процесс — это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс — динамичный, цикличный процесс. Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента. ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе. 1. Сбор необходимой информации: а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время — физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья; б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент: — оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение; — описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы. 2. Целью анализа собранной информации является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе. Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели. Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д. Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться. ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц. Международный совет медсестер (МСМС) разработал в 1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров. В МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств. Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента. Сестринский диагноз следует отличать от врачебного: — врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский — нацелен на выявление реакций организма на свое состояние; — врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня; — врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский — сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики. — врачебный диагноз связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский — часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы. Сестринских диагнозов может быть несколько, 5—6, а врачебный, чаще всего, только один. Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов 1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину). 2. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма. 3 Избыточное питание, превышающее потребности организма. 4. Снижение защитных функций организма в связи с... 5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...). 6. Дефицит знаний и навыков для осуществления... (например, гигиенических мероприятий). 7. Усталость (общая слабость). ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей: 1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг. 2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей: а) краткосрочные (меньше одной недели); б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки). 3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции. Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача. Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки". 4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю. Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение? При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме. Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам. Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня. Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки. Характер сестринского вмешательства: 1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3. 2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день. 3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак). 4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту. 5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача. 6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации. 7) обучить пациента особенностям питания при запорах. Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень". Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника. ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью. Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств: 1. зависимые; 2. независимые; 3. взаимозависимые. ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка. НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры: 1) оказание помощи пациенту в самообслуживании, 2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, 3) обучение и консультирование пациента и его семьи, 4) организация досуга пациента. ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата. ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента. Основные аспекты оценки: - оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода; - изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре. Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например: Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09. Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры. Таким образом, сестринский процесс - гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом. Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной. Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр - это значит научить помогать больному жить". ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода; 2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента; 3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности; 4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода; 5)эффективное использование времени и ресурсов сестры; 6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом. Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом. Лекция № 8. Документация к сестринскому процессу. Документация проводится в сестринской истории состояния здоровья или болезни пациента. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Формы не должны мешать работе, превращаясь в отдельный вид деятельности, еще один производственный ритуал. Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Конечно, не все медицинские сестры смогут документировать сестринский процесс четко, ясно, профессионально; надо все продумать: формат, точность, краткость изложений и др. Важен и сам процесс мышления медсестры, условия работы, ее компетентность. Возможно потребуется время для формирования навыков ведения записей. Необходима разработка оптимально удобной документации. Надо помнить, что следует избегать повторов, и понимать систему фиксации информации, но последнее слово остается за всеми участниками сестринского процесса. Принципы ведения документации 1. Четкость в выборе слов и в самих записях. 2. Краткое и недвусмысленное изложение информации. 3.Охват всей основной информации. 4.Использование только общепринятых сокращений. 5.Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи должна стоять подпись сестры, составляющей отчет. Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией: 1.Невозможность отказа от старых методов ведения документации. 2.Дублирование документации. 3.План ухода не должен отвлекать от главного — «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи. 4.Документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться. Рекомендации по ведению документации 1.Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода. 2.Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться) неприятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию. Храните план ухода в тумбочке пациента (или в другом месте, удобном для вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе), и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствии с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их. Лекция № 9. Потребности пациента. 1. Определение потребности в нормальном дыхании; адекватном питании и питье; физиологических отправлениях; движении; сне; одежде (надевании, раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены; поддержании нормальной температуры тела; безопасной окружающей среды; общении; труде и отдыхе. Чтобы жить в гармонии с окружающей средой, человеку надо постоянно удовлетворять свои потребности: ■ соблюдать здоровый образ жизни; ■ жить в гармонии с социальным и культурным окружением; ■ повышать материальные и духовные ценности. Переход любой потребности в действия или поступки сопровождается изменением в психоэмоциональной, познавательной, психомоторной сфере человека и зависит от свойств личности, возраста человека, уровня его образования и способности осознать дефицит чего-либо. Потребности влияют на переживания, волю человека, формируют направленность личности. Доминирующая потребность подавляет остальные потребности, определяет основное направление деятельности человека. Человек сознательно регулирует потребности и этим отличается от животных. Регулируя потребности, необходимо учитывать внешние факторы. К внешним факторам, от которых зависит степень удовлетворения потребностей, относятся условия окружающей человека среды. К факторам, которые изменить нельзя, относятся возраст, пол человека, наследственность. Факторы риска, влияющие на образ жизни человека, могут привести к нарушению удовлетворения потребностей. К ним относятся: экология, гиподинамия, избыточный вес, вредные привычки, стрессовые ситуации и другие, которые можно сгруппировать следующим образом. Потребность Дышать Критерий удовлетворения потребности в норме Проблема, возникающая в результате нарушений потребностей пациента Дыхание свободное, Одышка. Тахипноэ (частота ритмичное; частота дыхания дыхания более 20 в 1 мин); 16— 20 в 1 мин. Отсутствие брадипноэ (частота дыхания жалоб менее 16 в 1 мин). Патологическое дыхание (Чейна—Стокеа, Биота, Куссмауля). Боль в груди, связанная с дыханием. Удушье. Застой мокроты. Влажный или сухой кашель. Кровохарканье Пульс ритмичный, обычного наполнения и напряжения (60 — 80 уд./мин). Артериальное давление от 100/60 до 140/90 мм рт. ст. Окраска кожи и слизистых оболочек обычная Пульс аритмичный. Тахикардия (частота сердечных сокращений более 80 уд./мин); брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 уд./мин). Пульс малого или большого наполнения и напряжения. Гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.); гипотензия (АД менее 100/60 мм рт. ст.). Окраска кожи синюшная (цианоз); покраснение (гиперемия); бледная Есть, пить Глотание свободное. Зубы сохранены. Аппетит нормальный. Масса тела в норме. Отсутствие жалоб Выделять Мочеиспускание безболезненное, моча прозрачная, светложелтая. Отеки отсутствуют. Дефекация безболезненная, происходит ежедневно, стул оформленный, без патологических примесей. Отсутствие жалоб Двигаться Положение в постели активное. Движения в суставах в полном объеме Быть здоровым Состояние полного физического, психологического и социального благополучия Глотание затруднено или отсутствует. Недостаточное количество зубов или они отсутствуют. Нарушения аппетита. Недостаточное или избыточное питание. Тошнота, рвота. Изжога. Отрыжка. Боли в животе Мочеиспускание болезненное, частое. Задержка или недержание мочи. Изменение прозрачности и цвета мочи. Скрытые отеки; явные отеки. Обезвоживание. Сухость кожи, снижение ее упругости. Дефекация болезненная, жидкий, частый стул; запор; патологические примеси в стуле. Метеоризм. Жажда, сухость во рту Положение пассивное, вынужденное. Слабость. Ограничение движения, отсутствие движения (параличи, парезы); отсутствие конечностей Снижение защитных функций организма. Острая или хроническая боль. Нарушение целостности кожного покрова. Поддерживать температуру тела Температура тела 36-37ｰС Спать и отдыхать Нормальный суточный ритм сна Одеваться и раздеваться Быть чистым Избегать опасности Общаться Иметь жизненные ценности Работать, играть, учиться Температура тела выше 37 ｰС — лихорадка, гипертермия. Гиперемия лица. Кожа сухая, влажная, сухая, горячая на ощупь, гусиная кожа, озноб. Чувство жара. Ломота в суставах, мышцах Сонливость днем, зевота; прерывистый сон; отсутствие сна. Способность самостоятельно Снижение или отсутствие одеваться и раздеваться силы и активных движений в конечностях. Вынужденное положение. Дефицит самоухода Кожные покровы и Сыпь на коже, расчесы, слизистые оболочки чистые. опрелости. Запах изо рта. Волосы чистые, расчесанные. Волосы грязные, не Одежда и белье опрятные. расчесаны. Неухоженные ногти. Одежда и белье неопрятные (грязные, мятые) Способность обеспечить Дефицит знаний о свою безопасность и не заболевании создавать опасности для здоровом образе жизни. других. Безразличие к состоянию своего здоровья или беспокойство о нем Отсутствие адаптации к стрессам и условиям внешней среды. Сознание не нарушено. Речь Сознание нарушено (ступор, сохранена. Зрение и слух сопор; кома). Расстройства сохранены. Память, речи. Понижение или внимание, ориентировка отсутствие зрения. сохранены Понижение или отсутствие слуха. Когнитивные нарушения Способность выражать свои Нарушения представления о эмоции, мнения; отправлять своем внутреннем мире и религиозные обряды; внешнем облике заниматься любимым делом Удовлетворение любознательности, помогающей нормально развиваться. Участие в развлечениях и играх. Утрата трудоспособности, способности играть, учиться. Дефицит досуга Лекция № 10. Возможные проблемы пациента, связанные с нарушением удовлетворения различных потребностей. План. 1. Возможные проблемы, первичная оценка пациента, связанные с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании, адекватном питании и питье, в физиологических отправлениях, осуществлении личной гигиены, в движении, в сне и отдыхе, в одежде и личной гигиене. ПОТРЕБНОСТЬ В НОРМАЛЬНОМ ДЫХАНИИ. Первичная оценка. Факторами риска нарушения функции дыхания являются хроническая обструктивная болезнь лёгких, трахеостомия, назогастральный зонд, рвота, травмы или операции на шее, лице, в полости рта и т.п. Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода) медицинская сестра должна уметь провести как субъективное (расспрос), так и объективное (осмотр) обследование пациента. Наиболее часто встречающимися признаками, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом, являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, тахикардия. Одышка — субъективное ощущение затруднения дыхания. Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать. Признаками одышки являются учащение дыхания, изменение его глубины (поверхностное или, наоборот, более глубокое) и ритма. Следует обязательно уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка. Одышка может быть физиологической, если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации, и патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.). В некоторых случаях медицинская сестра может выявить патологическое нарушение ритма и глубины дыхания, которое наблюдается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль и травма мозга, менингит и др.), а также при тяжёлых интоксикациях (уремическая, диабетическая кома и др.). В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиться или уменьшаться дыхательный объём лёгких, дыхание может быть поверхностным или глубоким. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче. Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания. Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом — большое дыхание Куссмауля, характерное для глубокой комы (длительной потери со При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дых тельных движений. Нарушение функции дыхательного центра Вызывает такой вид одышки, при которой через определённое число дыхательных движений наступает заметное на глаз (от нескольку секунд до минуты) удлинение дыхательной паузы или кратко временная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. Известно два вида одышки с периодическим дыханием. Дыхание Биота характеризуется ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными (до 30 с) дыхательными паузами. Дыхание Чейна—Стокса отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5—7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает до очередной кратковременной паузы. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Кашель — защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел. Кашлевой толчок — фиксированный звучный выдох. Кашель может быть сухим (без выделения мокроты) и влажным (с выделением мокроты). Мокрота может различаться по консистенции (густая, жидкая, пенистая), цвету (прозрачная, жёлто-зелёная, с кровью) и запаху (без запаха, зловонная, гнилостная). Следует знать, что эффективность кашля зависит от нескольких факторов: вязкости мокроты, смыкания голосовой щели, способности пациента сделать глубокий вдох и напрячь вспомогательные дыхательные мышцы для получения в дыхательных путях высокого давления. При повреждении нервных центров, мышечной слабости, парезе кишечника, болевом синдроме, наличии интубационной трубки или трахеостомы, а также несмыкании голосовых связок очистка лёгких с помощью кашля невозможна. Кровохарканье — выделение крови или мокроты с кровью во время кашля. Боли в грудной клетке возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры. Следует уточнить у пациента: • локализацию боли; • интенсивность и характер боли; • причину усиления или уменьшения (например, он лежит на больном боку или прижимает больной бок рукой) боли. Признаками любой (по локализации) боли могут быть: • голосовые реакции (тихие или громкие стоны, плач, крик, изменение дыхания); • «выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.); • телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперёд-назад, почёсывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.); • снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, • осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов). Курение, особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь лёгких и рак лёгких. Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании. Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, запылённость, табачный дым и т.д.). Оценивая состояние пациента, необходимо обратить внимание на его положение (например, вынужденное положение сидя — ортопноэ, вынужденное положение на больном боку, высокое положение Фаулера), цвет кожных покровов и слизистых оболочек (цианоз, бледность). Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16—20 в 1 минуту, причём у женщин на 2—4 больше, чем у мужчин. В положении лёжа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14—16 в 1 минуту), а в вертикальном положении увеличивается (18—20 в 1 минуту). Поверхностное дыхание обычно наблюдается в покое, а при физическом или эмоциональном напряжении оно более глубокое. Проблемы пациента На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, формулируются те или иные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании. Проблемы пациента могут быть связаны с такими причинами, как: • Незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль; • Нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения; • Неумение использовать плевательницу; • Неумение использовать ингалятор; • Риск инфекции дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой и т.п.; • Снижение физической активности (из-за одышки или боли); • Страх смерти от удушья; • Необходимость отказа от курения; • Снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом; • Непонимание важности регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др. ПОТРЕБНОСТЬ В АДЕКВАТНОМ ПИТАНИИ И ПИТЬЕ Первичная оценка Оценки адекватности питания пациента и потребления им следует знать такие показатели, как возраст, рост и массу (обычную и в момент обследования). Необходимо помнить, что пониженной считается масса тела, на 10-20% меньше идеальной для человека данного возраста, роста и конституции. В некоторых случаях масса тела может быть снижена а 20% и более, вплоть до кахексии. Избыточной считается масса тела, превышающая на 10% идеальную для человека данного телосложения. Если масса тела превышает идеальную на 20% и более, человек считается тучным. Идеальную массу тела определяют по специальным таблицам, учитывающим пол, возраст и рост человека. Наиболее точно и просто можно определить идеальную массу тела по индексу Кетле. Если пациент не может точно назвать массу своего тела, следует определить её. Нужно выяснить у пациента, пользуется ли он зубными протезами. Большое значение для удовлетворения потребности в питании и питье является возможность пациента самостоятельно принимать пищу и пить жидкость, а также возможность обеспечивать себя разнообразной пищей в достаточном количестве. Часто в результате обследования выясняется, что, несмотря на возможность самостоятельно принимать пищу и жидкость, и обеспечивать себя ими, человек питается плохо, нерационально и однообразно в силу привычек, жизненных обстоятельств, дефицита знаний. Для оказания адекватной помощи пациенту необходимо также получить информацию о его аппетите (хороший, повышен, понижен, отсутствует), любимых и нелюбимых блюдах, особой диете, которую человек соблюдает по причине того или иного заболевания. В некоторых случаях потребность в питании не удовлетворяется из за боли, появляющейся вследствие приёма пищи, тошноты, рвоты а также стойкого неприятного запаха изо рта. Неудовлетворённость потребности в питании может быть обусловлена и неадекватной физической нагрузкой, как чрезмерной, так и ограниченной. Потребность в приёме достаточного количества жидкости может нарушаться из-за невозможности самостоятельного посещения туалет и вынужденной зависимости от других людей, в том числе от сестринского персонала. Неудовлетворённость потребности пациента в жидкости проявляется признаками обезвоживания (сухость кожи, слизистых оболочек, запор и др.). Проблемы пациента На основании данных обследования пациента при его непосредственном участии формулируются проблемы, которые могут быть связаны со следующими причинами: • Незнанием принципов рационального адекватного диетического питания; • Отсутствием мотивации для соблюдения принципов питания • Неадекватным питанием либо приёмом жидкости вследствие того или иного заболевания; • Невозможностью самостоятельного приёма пищи, жидкости; • Страхом перед возможным недержанием кала, мочи; • Неудобствами, связанными с использованием судна, мочеприёмника; • Предложением невкусных, нелюбимых блюд; • Злоупотреблением диетой, слабительными или клизмами; • Невозможностью употреблять достаточное количество жидкости; • Пролежнями (или риском их развития) и др. ПОТРЕБНОСТЬ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОТПРАВЛЕНИЯХ Первичная оценка При субъективной оценке удовлетворения потребности пациент физиологических отправлениях следует: • Выяснить его возможность самостоятельно справляться и регулировать выделение отходов; • Уточнить частоту выделения отходов; • Характер отходов. Проводя субъективное обследование, нужно учитывать, что люди, как правило, испытывают неловкость при разговоре на эту тему, поэтому медицинская сестра должна быть особенно деликатной. Расстройство мочеиспускания (дизурия) может быть двух видов: учащение мочеиспускания (поллакиурия) и затруднение мочеиспускания (странгурия). При выраженной задержке мочеиспускания может наступить ишурия (скопление мочи вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания). Недержание мочи также можно отнести к расстройствам мочеиспускания. Никтурия (ночное мочеиспускание) может привести к возникновению опрелостей. У здорового человека в течение дня мочеиспускание происходит 4-7 раз, а ночью необходимость в мочеиспускании возникает не более 1 раза. В каждой порции от 200 до 300 мл мочи (1000—2000 мл в сутки). Учащение мочеиспускания может быть физиологическим явлением (при приёме большого количества жидкости, охлаждении, эмоциональном напряжении) или следствием патологических состояний (инфекции мочевыводящих путей, сахарный или несахарный диабет). Затруднение мочеиспускания, наблюдающееся преимущественно у мужчин с аденомой или раком предстательной железы, а также в послеоперационном периоде, может быть как хроническим, так и острым. При хронической частичной задержке мочи для осуществления акта мочеиспускания человек вынужден в течение нескольких минут тужиться. Моча отделяется тонкой вялой струёй, иногда по каплям. Пациент испытывает частые, нередко бесплодные позывы на мочеиспускание. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря невозможно, хотя он и переполнен. У больного появляются мучительные тенезмы (ложные позывы) и сильные боли в проекции мочевого пузыря. Острая задержка мочеиспускания после операции или род чаще всего обусловлена отсутствием привычки к мочеиспусканию горизонтальном положении, а иногда при посторонних. Опорожнение кишечника у каждого человека осуществляется в индивидуальном режиме: для одних нормальным считается ежедневное опорожнение кишечника, для других — каждые 2-3 дня Изменение нормального режима опорожнения кишечника может проявиться поносом, запором или недержанием кала. Понос является частым признаком заболевания желудка, поджелудочной железы, кишечника. Он возникает при энтерите, энтероколите, а также нарушении секреторной функции желудка и поджелудочной железы. Особенно важное диагностическое значение имеет данный симптом при некоторых инфекционных заболеваниях: дизентерии, холере, токсикоинфекциях и т.д. Запор — задержка кала в кишечнике более 48 ч. Большое значение в происхождении запоров, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, имеют различные функциональные факторы: употребление в пищу легкоусвояемых продуктов, бедных растительной клетчаткой, снижение моторной деятельности кишечника (атонический запор) или наоборот, спастическое состояние толстой кишки (спастический запор). Для того чтобы получить представление о режиме выделения человека, следует выяснить у него: • Как часто он опорожняет мочевой пузырь; • Существуют ли при мочеиспускании какие-либо особенности, о которых должна знать медсестра; • Как часто бывают позывы на дефекацию; • В какое время дня обычно бывает дефекация; • Существуют ли какие-либо особенности, связанные с дефекацией. Например, если пациент, который обычно мочился через каждые 2—3 ч, вдруг начал мочиться каждые 30 мин, медицинская сестра должна сообщить о своём наблюдении врачу, так как подобные учащения мочеиспускания могут свидетельствовать об инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Уменьшение количества потребляемой жидкости приводит к уменьшению количества мочи, изменению ха и запаха, что повышает риск возникновения инфекции мочевыводящих путей. Недержание мочи — потеря контроля над выделением мочи из кочевого пузыря. Такое состояние может быть вызвано следующими факторами: • Повреждением спинного мозга и определённых отделов коры головного мозга, ведущим к потере ощущения позыва на мочеиспускание; • Ослаблением мышц, окружающих выход из мочевого пузыря; • Употреблением некоторых лекарственных средств; • Трудностями, связанными с поиском туалета; • Трудностями, связанными с передвижением и затрудняющими посещение туалета; • Запоздалой реакцией медицинской сестры на вызов пациента; • ИМП. В некоторых случаях причинами ИМП являются катетеризация мочевого пузыря, неадекватный уход за мочевым катетером, недостаточная гигиена промежности (у женщин). Признаками ИМП могут быть: • Боль и жжение при мочеиспускании; • Частые позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи; • Мутная, концентрированная (тёмно-жёлтая), резко пахнущая моча; • Хлопья слизи и кровь в моче; • Повышение температуры тела. При появлении признаков ИМП следует немедленно сообщить об этом врачу. В некоторых случаях физиологические отправления осуществление через специальные отверстия: мочевыделение — через цистостому (отверстие в мочевом пузыре), выделение кала — через колостому (отверстие в толстой кишке) или илеостому (отверстие в подвздошной кишке). В цистостому врачом вводится ПОСТОЯННЫЙ катетер, через который происходит не контролируемое пациентом вьщеление мочи. При наличии колостомы неконтролируемое выде„ ление кала происходит в специальную ёмкость — калоприёмник Часть пациентов, имеющих коло-, илео- или цистостому, испытывают те или иные трудности, чаще всего психологического характе¬ра, связанные с физиологическими отправлениями. Проблемы пациента Проблемы пациента могут быть связаны со следующими факторами: • Невозможностью самостоятельно посещать туалет; • Необходимостью посещать туалет в ночное время; • Трудностями, связанными с необходимостью осуществлять физиологические отправления в непривычном положении; • Недержанием мочи или кала; • Нарушением привычного режима физиологических отправлений; • Риском развития ИМП; • Невозможностью самостоятельно осуществлять личную гигиену промежности; • Нежеланием открыто обсуждать вопросы, связанные с физиологическими отправлениями; • Наличием постоянного внешнего катетера; • Наличием постоянного катетера Фолея; • Наличием у пациента илео-, коло- или цистостомы; • Страхом перед возможным недержанием кала, мочи и др. ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ Немало сложностей возникает при ограничении подвижности, связанном с тем или иным заболеванием. Здоровье — это не только физиологические показатели жизнедеятельности организма, но и жизнестойкость личности, мера адаптации к окружающей среде, а значит, и степень свободы человека. Даже прикованный к постели пациент в меру его психических и физических возможностей должен пользоваться максимальной свободой в пределах собственной кровати. Первичная оценка Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует, прежде всего, определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека. Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих нижних конечностях, одной конечности (или её части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех конечностей. Ограничения подвижности даже в течение непродолжительного времени (особенно у пожилых людей) может привести к тугоподвижности суставов, что в свою очередь усугубляет степень неподвижности. Зависимость, возникающая при ограничении подвижности, влечёт за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасности окружающей среды. Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом. Пациенты, находящиеся в неподвижном положении предрасположены к развитию пролежней. Пролежни – дистрофические, язвенно–некротические изменения кожи, подкожно–жировой клетчатки и мягких тканей, возникающие в результате давления, сдвига и трения. Шкала, предложенная в 1985 г. Д. Ватерлоу, используется для определения риска развития пролежней, что повышает эффективность оценки риска в разных группах пациентов. Использовать эти данные необходимо для первичной оценки, анализа, планирования ухода, осуществления и анализа результатов сестринской помощи. В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утверждён ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни». Оценка риска проводится сестринским персоналом по шкале Ватрлоу. Для получения информации о факторах риска проводят опрос пациента либо его родственников, осмотр пациента, учёт данных из карты стационарного (амбулаторного) больного. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по следующим итоговым значениям: 1—9 баллов — риска возникновения пролежней нет. 10 баллов — риск есть. 15 баллов — высокая степень риска. 20 баллов — очень высокая степень риска. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте стационарного (амбулаторного) больного. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом. Проблемы пациента Возможные проблемы (как существующие, так и потенциальное): риск развития или усугубление имеющихся пролежней; • зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться и т.д.); • развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов; • состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности; • неумение определить величину адекватной физической нагрузки; • отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки; • несоблюдение режима двигательной активности и др. ПОТРЕБНОСТЬ В СНЕ И ОТДЫХЕ Достаточная продолжительность сна для взрослого человека 3—12 ч (в среднем 7,25 ч), хотя она индивидуальна. Если человек не высыпается, задолженность по сну накапливается, но может быть компенсирована более длительным сном. Сонливость, ощущаемая в результате недосыпания, чрезвычайно опасна, поскольку повышается риск травмы как самого человека, так и окружающих его людей. Отрицательное влияние бессонницы может сказаться даже при недосыпании в течение 2—3 ч. Парадоксально, но слишком продолжительный сон также не способствует хорошему самочувствию. Можно отметить и такой факт: некоторые люди не спят в течение длительного времени либо спят по 2—3 ч в сутки, но при этом чувствуют себя хорошо. Даже если человек не спит, работоспособность и сонливость могут появляться и исчезать через каждые 100 мин. Как правило, большая часть людей не замечают этого, хотя некоторые ощущают беспокойство каждые 100 мин. Для поддержания работоспособности, как физической, так и умственной, человек должен правильно отдыхать. Отдых — искусство расслабления. В современных условиях, когда темп жизни значительно возрос, многие люди разучились отдыхать. Не следует понимать буквально, что отдых — это лежание на диване (хотя и такой отдых тоже возможен). Спорт, чтение, искусство, смена занятий — тоже отдых, но активный. Искусство йоги и медитации также позволяют человеку быстро почувствовать, прилив сил, ясность мысли. Первичная оценка У людей разного возраста продолжительность и качество сна различны. Хронология сна изменяется в течение всей жизни. Так, подросткам и молодым людям требуется больше времени для сна, чем взрослым, так как продолжительность III и IV стадий сна (глубокий сон) у них больше. Кстати, именно в течение этих стадий у детей вырабатывается максимальное количество гормона роста («во сне растут»). К 15-летнему возрасту продолжительность сна в среднем 7—8 ч. В молодом возрасте люди обычно спят крепко, однако могут жаловаться на нарушение сна. На качество сна оказывает влияние множество факторов. Так, в зависимости от биологического ритма часть людей — «жаворонки» предпочитают рано ложиться спать и рано вставать), а часть — «совы» (могут заснуть не раньше 1—2 ч ночи, просыпаются поздно). При нарушении привычного ритма сна у них появляются серьёзные проблемы. Пища или напитки также могут оказывать влияние на качество сна. Некоторые люди не могут уснуть голодными, другие предпочитают последний приём пищи за 3—4 ч до сна. Чай, кофе также могут нарушать засыпание (причём у некоторых людей наблюдается обратная реакция: крепкий кофе вызывает сонливость). На качество сна влияет храп, от которого страдают как сам храпящий, часто просыпаясь, так и те, кто находится рядом. Следует знать, что храп опасен для жизни храпящего человека, поскольку при храпе может наступить так называемый синдром ночного апноэ — временная остановка дыхания во сне. При храпе увеличивается риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Учитывая, что храпят чаще в положении на спине и животе, следует аккуратно перемещать храпящего в положение на боку. На качество сна влияют настроение, переживания, заботы. Сновидения, возникающие в стадии быстрого сна, также отрицательно могут сказаться на сне: человек просыпается на фоне тревожных снов. Если разбудить человека, находящегося в стадии быстрого сна, у него в течение длительного времени сохраняется чувство разбитости и усталости. Комфортность постели, одежда для сна, присутствие другого человека (людей) в помещении — факторы, определяющие качество и Продолжительность сна. Свежий воздух, комфортная температура (около 18 °С) могут улучшить качество сна. Температура тела человека значительно снижается во время сна и становится минимальной с 2—6 ч утра. Поэтому при температуре воздуха в помещении ниже 18 °С человек просыпается от холода и не может заснуть, не согреется. Высокая кровать, с которой человек (особенно пожилой) боится упасть, шум, яркий свет, чтение захватывающих детективов перед сном или просмотр волнующих передач могут значительно ухудшить качество сна. Многие люди спят хорошо, несмотря на шум и свет, в привычном для них месте, но плохо засыпают даже в ком, комфортных условиях в непривычном. Продолжительность сна, как правило, не зависит от продолжительности светового дня: и в белые, и в полярные ночи продолжительность сна одинакова. Проводя первичную оценку удовлетворения потребности пациента в отдыхе, следует учитывать, что эта оценка всегда субъективна. Но всё же необходимо выяснить: • В какое время обычно спит человек; • Какие факторы влияют на качество сна; • Хорошо ли спит; • Существуют ли трудности со сном в течение длительного времени или в данный момент; • Нужны ли дополнительные подушки, одеяла и т.п.; • Принимает ли пациент снотворные средства. Проблемы пациента Проблемы пациента при неудовлетворении потребности в сне бывают как действительными, так и потенциальными. Многие люди, попадая в стационар, не могут уснуть в связи с изменившейся для них окружающей средой. Для сестринского персонала важно понять причину таких нарушений: • необходимость спать на больничной кровати; • непривычный микроклимат в палате (жарко, душно, холодно); • шум, яркий свет, темнота (некоторые люди боятся темноты); • изменение обычной деятельности человека, предшествуют сну в домашних условиях (прогулки, душ, секс и т.д.); • необходимость вынужденного положения во время сна (в зависимости от конкретного заболевания или травмы); • незнакомая обстановка (особенно в первую ночь пребывания в стационаре); • храп; • изменение привычного биологического ритма (необходимость соблюдать больничный режим); • боль (при наличии боли около 96% пациентов страдают нарушением сна вследствие неадекватной аналгезии в ночное время); • или иные заболевания, сопровождающиеся нарушением сна. Проблемы с отдыхом, как правило, связаны с нарушением при¬вычного для человека стереотипа жизни. Большинство людей моются регулярно, правда, периодичность гигиенических процедур разная: от 1—2 раз в день до 1 раза в неделей более. • Мытьё в ванной или душе, помимо ощущения свежести и бодрости, позволяет предупредить размножение микроорганизмов на коже, в том числе возбудителей таких заболеваний, как гепатит В и ВИЧ-инфекция. С целью профилактики этих заболеваний при попадании на тело биологических жидкостей другого человека следует рекомендовать немедленную полную гигиеническую обработку кожи. • Мытьё рук — необходимый компонент повседневной личной гигиены человека. Как правило, руки моют горячей, тёплой или холодной водой, используя кусковое либо жидкое мыло. Следует стремиться к использованию бумажных одноразовых полотенец, особенно вне дома. Электросушилки для рук в общественных местах нельзя считать полностью безопасными, поскольку с горячим воздухом на чистые руки могут попасть патогенные микроорганизмы. Сухая кожа на руках требует специального ухода, так как микротрещины кожи являются входными воротами инфекции. • Уход за промежностью (особенно у женщин) важен как для поддержания здоровья, так и для поддержания комфорта, предупреждения неприятного запаха. Женщинам следует выполнять эту процедуру спереди назад, особенно после дефекации. Микробиологические исследования свидетельствуют, что чаще всего возбудителями цистита (воспаление мочевого пузыря) у женщин являются микроорганизмы, постоянно присутствующие в толстой кишке. При неправильном уходе за промежностью они могут попасть в мочевыводящие пути через уретру. • Уход за волосами (мытьё и расчесывание) необходим для поддержания здоровья. Расчесывание производят ежедневно и многократно, а частота мытья зависит от загрязнённости и типа волос. • Уход за ногтями заключается в поддержании чистоты (особенно под свободным краем ногтевой пластинки) и здоровья кожи вокруг ногтевого ложа, так как заусенцы и трещины могут служить входными воротами инфекции. Длина ногтей, маникюр, покрытие ногтей лаком — дело вкуса. ПОТРЕБНОСТЬ В ОДЕЖДЕ И ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ Первичная оценка Знание индивидуальных привычек человека — необходимое условие при составлении плана по уходу. Оказавшись в непривычных условиях лечебного учреждения, человек чувствует себя дискомфортно из-за нарушения обычного распорядка жизни, некоторые пациенты настойчиво стремятся к тому, чтобы привычный образ жизни был сохранён и гарантирован. При проведении первичной оценки состояния пациента следует выяснить: • какие привычки у человека в осуществлении личной гигиены и выборе одежды; • какие факторы оказывают влияние на эти привычки; • когда и как часто человек привык принимать ванну (душ), мыть голову; • что известно человеку о влиянии личной гигиены и одежды на здоровье, как он относится к этим сведениям; • имеются ли у человека какие-либо долговременные трудности, как обычно он с ними справляется; • какие проблемы у человека в отношении личной гигиены и выборе одежды есть в настоящее время, какие могут появиться. Не всегда следует формулировать вопросы именно так, как они поставлены выше. Часто информацию можно получить косвенно при проведении оценки удовлетворения пациентом других потребностей. В некоторых случаях степень удовлетворения этой потребности очевидна даже без опроса, однако это не означает, что с пациентом не обязательно обсуждать эти вопросы и не нужно оказывать ему медсестринскую помощь. Для первичной оценки потребностей человека в личной гигиене и одежде принимается во внимание возраст, и вот по каким причинам: • в юношеском возрасте отмечается повышенное потоотделение, особенно в подмышечных областях; на коже лица часто имеется угревая сыпь (акне); волосы жирного типа; одежда, причёска, косметика — способ выражения индивидуальности, независимости, сексуальности; • в зрелом возрасте устанавливается определённый распорядок работы и отдыха, возникают связанные с этим привычки; с помощью одежды, причёски и косметики человек зачастую выражает свой имидж; • в престарелом возрасте часто наблюдается сухость кожи, возникают трудности с купанием, уходом за ногтями на руках и ногах, надеванием одежды в связи с прогрессированием физической немощи. При проведении первичной оценки следует обращать внимание на следующее: • Нарушения физического состояния, связанные с возрастом; • Индивидуальные особенности физического состояния; • Цвет и повреждения кожи, участки шелушения и мокнут. • Чистоту рук и ногтей; • Состояние полости рта (сухость, запах), зубов или зубных протезов, режим и технику чистки зубов; • Состояние волос: тип (сухие, жирные), причёска, наличие перхоти, педикулёза; • Состояние одежды: стиль, фасон, целесообразность одежды, её опрятность, духи, косметика, удобство обуви; • Осведомлённость женщины о правилах личной гигиены, в том числе во время менструации; • Осведомлённость мужчины об особенностях гигиены крайней плоти. Проблемы пациента Неудовлетворение потребности в выборе и надевании одежды, личной гигиене вызывает разнообразные проблемы и требует от медицинской сестры чуткости, сопереживания, изобретательности. Если не удаётся решить все существующие проблемы, то надо стре¬миться хотя бы к уменьшению их влияния на больного. Проблемы чаще всего возникают при ограничении подвижности пациента, отсутствии конечности, непроизвольных движениях рук, снижении функции органов чувств, бессознательном состоянии, психических расстройствах. Сестринскому персоналу следует уде¬лить особое внимание пациентам, страдающим вышеперечислен¬ными заболеваниями. Трудности при гигиене полости рта возникают: • При нарушении потребления жидкости и пищи; • При истощении; • При необходимости дышать через рот (невозможность носового дыхания); • При воспалительных процессах в полости рта; • При употреблении лекарств, вызывающих сухость во рту. К потенциальным проблемам, связанным с неудовлетворением потребности в гигиене, относятся риск инфицирования пролежней и других ран (в том числе послеоперационных), кишечных инфек' ций, возникновение педикулёза, ИМП. Люди, не имеющие психи¬ческих нарушений, как правило, очень остро переживают свою за¬висимость в решении проблем личной гигиены и выбора одежды-Даже частичная зависимость (невозможность наклониться, чтобы носки или обувь, затруднения с застегиванием молнии или заставляет некоторых людей нервничать и страдать. Зависимость при надевании и снятии одежды может привести к поению потенциальной проблемы переохлаждения или перегревания. Проблемы могут быть сформулированы следующим образом: • Пациент отказывается принимать помощь при подмывании; • Пациент не знает, как правильно чистить зубы; • Пациент не умеет застёгивать пуговицы на рубашке одной рукой; • Пациент не умеет (боится) правильно стричь ногти на ногах. Лекция № 11. Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребностей. План. 1. Возможные проблемы, первичная оценка пациента, связанные с нарушением удовлетворения потребности в поддержании нормальной температуры тела, поддержании безопасной окружающей среды, общении труде и отдыхе. ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Первичная оценка При проведении первичной оценки медицинская сестра должна выяснить: •как воспринимает пациент свою температуру тела в настоящий момент (комфортная, высокая, низкая и т.п.); • какие факторы влияют на изменение температуры тела пациента; • что знает пациент о поведении и физиологических механизмах, влияющих на температуру тела; • существуют ли потенциальные проблемы гипертермии, термин или обморожения; • какое значение придаёт человек адекватному (рациональному питанию, комфортной одежде для поддержания нормальной температуры тела; • имеются ли финансовые трудности, нарушающие возможность поддерживать нормальную температуру тела; • как долго имеются проблемы в данной области, как пациент с ними справляется; • есть ли проблемы в данный момент. Объективным критерием соответствия температуры тела человека в норме является её измерение. Проблемы пациента Информация, полученная после измерения температуры тела, при наблюдении, из беседы с пациентом или его родственниками, позволяет выявить действительные или потенциальные проблемы терморегуляции. Проблемы появляются, если есть риск повышения или понижения температуры. Их возникновение может быть вызвано зависимостью в поддержании нормальной температуры тела либо изменением окружающей среды и привычного образа жизни. Пациент в этих ситуациях зависит от медицинской сестры (в лечебном учреждении) или от близких (в домашних условиях). ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Даже в обычных условиях люди могут подвергаться опасностям, связанным с воздействием радиации, химических отходов, употреблением некачественных продуктов питания, бесконтрольным использованием лекарственных препаратов и т.п. Важно помнить, что на любом отрезке жизни, от рождения до смерти, безопасность человека — основное условие выживания, развития, сохранения здоровья. Наиболее часто подвергают себя опасности дети и престарелые. Вопросы безопасности окружающей среды для ребёнка рассматриваются в составе других дисциплин. Помогать поддерживать безопасную окружающую среду особенно необходимо в период старения, когда наблюдаются постепенное ухудшение физических и интеллектуальных способностей, утрата остроты ощущений. Престарелые люди более склонны к падениям из-за болезней опорнодвигательного аппарата, головокружения, они чаще становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий по причине нарушений зрения, слуха, тяжелее страдают при стихийных бедствиях из-за замедленной реакции. В преклонном возрасте человек более зависим от окружающих людей, приспособлений, обеспечивающих безопасность. Первичная оценка Факторы, влияющие на способность поддерживать безопасную окружающую среду: 1. Независимость и возраст. Состояние зависимости (независимомости) тесно связано с возрастом: зависимость в детстве, независимость в зрелом возрасте и вероятность зависимости в преклонном возрасте. В зрелом возрасте люди, как правило, хорошо осознают риск и личную ответственность за поддержание безопасности. У пожилых, даже если восприятие окружающего мира достаточно остро, снижена способность быстро реагировать (при падении или ожогах). 2. Биологические механизмы (анатомические и физиологические) активно функционируют в повседневной жизни для поддержания безопасности, особенно если она связана с приёмом пищи и жидкости. Внешнюю угрозу для безопасности человек определяет с помощью зрения, слуха, прикосновения, обоняния и ощущения вкуса. Любое ослабление восприятия с помощью этих органов чувств делает человека более беззащитным в окружающем мире. Немощный человек (преклонного возраста, страдающий тяжёлым заболеванием либо с физическими недостатками) при определённых обстоятельствах физически не способен избежать несчастный случай. В то же время у человека существуют внутренние (резервные) возможности, зачастую помогающие поддерживать безопасную окружающую среду. Одним из важнейших защитных механизмов является иммунитет. 3 Психологические факторы. Люди с ослаблением познавательные способностей не в состоянии приобрести достаточные знания и быстро среагировать на угрозу своей безопасности. Люди, находящиеся в состоянии депрессии, — потенциальный источник опасности для себя и для других, так как апатия, утрата смысла жизни приводят к снижению внимания. Обеспокоенные и озабоченные люди могут стать жертвами несчастного случая даже в обычных условиях. Неуверенность или самонадеянность также отражаются на безопасности. 4.Физиологические факторы часто связаны с жизненными обстоятельствами (кризисами). Например, для ребёнка стрессом может быть отнятие от груди, для подростка — период полового созревания, для взрослого в случае внезапного заболевания — обучение умению ходить в туалет. Определённые периоды жизни сопровождаются обстоятельствами, приводящими к неизбежной напряжённости и беспокойству (перемена места работы или учёбы, замужество, смерть близкого человека). 5.Социокультурные факторы. Серьёзной проблемой в мире становится преднамеренное насилие по отношению к детям, членам семьи, престарелым людям. Оценивая возможность удовлетворения потребности в подержании безопасности, следует обратить внимание на следующее: каково состояние окружающей среды (качество питьевой воды, чистота воздуха, интенсивность шума), способен ли человек предупредить несчастный случай (дома, на работе, на отдыхе), избежать заражения, пожара. Осуществляя совместно с пациентом первичную оценку безопасности окружающей среды, необходимо учитывать: • какие меры, позволяющие обеспечивать безопасность, он знает; • какие меры он принимает для обеспечения своей безопасности; • какие факторы влияют на безопасность пациента; • как он относится к этой потребности; • трудности, испытываемые человеком в прошлом в связи с обеспечением безопасности, способы их преодоления; • действительные или потенциальные проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды. Проблемы пациента Получив сведения о привычном образе жизни человека, о том, что он может и чего не может сделать для своей безопасности, необходимо сформулировать проблемы ухода. Действительные проблемы возникают, если человек частично или полностью утрачивает независимость, изменяются окружающая среда и привычный распорядок жизни. Состояние вынужденной зависимости (кратковременной или долговременной) наступает в результате: • заболевания или травмы (приём снотворных, гемиплегия, параплегия, тетраплегия, гипсовые повязки, костыли, инвалидная коляска и т.п.); • психической (врождённой или приобретённой) патологии — дезориентации в пространстве, бреда, галлюцинации и т.п.; • нарушения восприятия (ухудшение зрения, слуха, снижение чувствительности к боли, температуре, прикосновению, запаху и вкусу. В результате перечисленных проблем у пациента появляется (возрастает) риск неконтролируемого приёма лекарств, падения, ожогов, переохлаждений или обморожений, создания пожароопасной ситуации. Вследствие изменений привычной среды и распорядка жизни, часто связанных с госпитализацией, человек чувствует себя неуверенно, иногда тревожно, что увеличивает риск несчастного случая. 3 обеспокоенном состоянии он может удариться или упасть, если у него трясутся руки (тремор), может пролить на себя жидкость или горячую пищу. Пожилые люди часто теряют ориентацию в незнакомой обстановке. Как правило, проблемы, связанные с поддержанием безопасной окружающей среды, потенциальные. От действий сестринского персонала во многом зависит, станут ли они действительными, будет ли удовлетворена потребность пациента в безопасности. Передозировка лекарственных средств, их несвоевременный приём (в стационаре возможно нарушение техники раздачи и введения лекарственных средств) серьёзно сказывается на безопасности пациента. Проблемы могут быть сформулированы следующим образом: • высокий риск падения; • высокий риск инфицирования; • высокий риск ожога; • высокий риск электротравмы и др. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЩЕНИИ Первичная оценка Каждый человек проявляет индивидуальные особенности общения, которые следует учитывать при сестринском уходе. Проводя оценку потребности в общении, следует учитывать некоторые факторы, влияющие на этот процесс. • возраст человека • зависимое или независимое состояние при физической активности и физиологических отправлениях. • психологические факторы (интеллект, уверенность в себе, чувство собственного достоинства, преобладающее настроение) • социокультурные факторы (родной язык, диалект и акцент, внешний вид человека (одежда), привычные жесты, убеждения). • окружающая среда (температура, чистота воздуха в помещении, свет, шум, площадь помещения, обстановка (мебель)). • политико-экономические факторы (доход, профессия, используемые средства массовой информации, использование компьютера). Учитывая перечисленные факторы, медицинской сестре следует обратить внимание на следующее: • какой способ общения обычно использует человек; • каким образом факторы, влияющие на общение, изменяют всю повседневную жизнедеятельность человека; • как человек относится к общению; • имеются ли у него постоянные трудности с общением и как он с ними справляется; • какие проблемы с общением имеются в настоящий момент либо могут появиться. Ответы на эти вопросы медицинская сестра получает из разговора с пациентом и его семьёй, а также наблюдая за его поведением. Проблемы пациента В стационаре общение — единственное средство получения информации о своём состоянии, коммуникации с родственниками и другими пациентами. Среди факторов, способствующих возникновению проблем в общении, особое место занимает проблема зависимости, которая может возникать в любом возрасте (в том числе вследствие врождённого заболевания) внезапно (травма спинного мозга, инсульт) или постепенно (потеря друзей, близких). Затруднения, вызываемые заболеванием, могут быть частичными или полными, обратимыми и необратимыми. Медицинская сестра, работая в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными работниками, должна помочь пациенту максимально реализовать его потенциальные возможности общения. Заикание также может удерживать человека от общения. Большинство людей с трудом представляют себе, что было бы, если бы они не могли говорить. Не стоит забывать, что в этом случае сохраняется возможность видеть и слышать, читать и писать, т.е. Общаться, используя другие способы. Поэтому при неожиданной потере человеком речи сестринскому персоналу следует обучить его альтернативному общению, в том числе письменному. ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДЕ И ОТДЫХЕ Любая работа (платная или бесплатная) — это осмысленное полезное времяпрепровождение. Отдых — то, что делает человек в нерабочее время: игры, спорт, музыка, путешествия, прогулки и т.п. Цель отдыха — получение удовольствия. Часто понятия «работа» и «отдых» переплетаются. Для большинства людей спорт — отдых, а для спортсменов — работа. Можно привести много примеров, когда работа для одних является отдыхом для других и наоборот. Когда же люди прекращают работать, у многих появляются определённые проблемы: • потеря (изменение) социального статуса и роли в обществе, семье; • потеря возможности общения; • потеря заработка; • утрата смысла жизни. Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку о стояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья. Надо уточнить условия, в которых работает человек: • обеспечивается ли безопасность на рабочем месте (защитные очки, перчатки, одежда), курят ли окружающие; • контролируется ли уровень шума (повышенный уровень шума приводит к стрессу, раздражительности, усталости, снижению внимания, травматизму, повышению артериального давления инсульту.); • обеспечивается ли комфортная температура и др. Первичная оценка Данные об удовлетворении потребности в работе и отдыхе медицинская сестра может получить при проведении сестринской оценки, используя свою эрудицию и знания. Следует выяснить: • каким видом деятельности занимается пациент, какой вид отдыха предпочитает; • продолжительность рабочего дня и отдыха; • где человек работает и кем; • какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе; • что знает человек о воздействии на здоровье условий его труда и отдыха; • как относится человек к своей работе и отдыху; • существуют ли проблемы на работе и во время отдыха и как он с ними справляется; • какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент и какие проблемы могут возникнуть. Ответы на эти вопросы можно получить одновременно при проведении первичной оценки удовлетворения потребностей пациента в движении, поддержании безопасной окружающей среды, поскольку все эти потребности тесно связаны между собой. Проблемы пациента Решение проблем, возникших в связи с неудовлетворением потребности в труде, может оказаться за рамками компетентности сестринского персонала. В этом случае медицинская сестра привлекает компетентных специалистов к решению этой проблемы либо дает совет, куда можно обратиться за помощью. Следует помнить, что новая работа, увольнение, уход на пенсию играют важную роль в жизни человека. Люди, имеющие такие проблемы, будут рады принять психологическую и эмоциональную поддержку от любого человека, особенно от медсестры. Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать следующим образом: • Изменения состояния независимости; • Изменения работы и отдыха, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, с безработицей; • Изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении. Независимость в деятельности, связанной с работой и отдыхом, является крайне желательной для любого взрослого человека. Те, кто не могут её сохранить, чувствуют себя обездоленными, поскольку попадают в зависимость от семьи или государства. Безработица, так же как и наркотики, изменяет привычный образ жизни человека. Потеря (отсутствие) работы влечёт за собой разнообразные проблемы: избыток свободного времени, безделье, невозможность полноценного (активного) отдыха из-за финансовых затруднений. Если этот период затягивается, человек может потерять мотивацию к поиску работы, приносящей удовольствие-Апатия и депрессия вынуждают человека много спать, чтобы убежать от реальности. Всё это ведёт к ухудшению здоровья, причем психического больше, чем физического. Такой человек беспокоен и озабочен, быстро теряет веру в себя, чувство собственного достоинства, страдает нарушениями сна. Всё это предрасполагает к пси- нарушениям. У пациентов возникают серьёзные проблемы из-за невозможности самостоятельно принимать решения в отношении собственного лечения. Иногда персонал лечебного учреждения лишает человека этой возможности, забывая, что человек в этом случае теряет чувство собственного достоинства. Например, если взрослых пациентов обязывают во время дневного отдыха находиться в кровати, особенно мужчины-руководители и женщины, привыкшие быть главой семьи, сопротивляются, чтобы решения за них принимали молодые сестры и испытывают дискомфорт в подобных ситуациях. Таким образом, персонал часто причиняет человек излишние, иногда вредные для его здоровья огорчения. Это нарушает привычную роль пациента в повседневной жизни и оказывает плохую услугу при последующем восстановлении в профессиональной деятельности. Посещение пациентов близкими людьми, знакомыми и друзьями чаще всего помогает сгладить чувство одиночества и заброшенности. Посещение пациентов, как детей, так и взрослых, очень важно. Пребывание вне семьи (в лечебном учреждении) травмирует пациента. Однако не всегда члены семьи являются теми, кого очень хочет видеть пациент. В некоторых случаях пациента нужно оградить от большого числа (или нежелательных для него) посетителей. Приёмные дни и часы в лечебном учреждении могут превратиться в стресс как для посетителей, так и для пациентов и, наоборот, могут послужить средством, позволяющим свести к минимуму дискомфорт, вызванный отсутствием человека в семье. Есть пациенты, которых нельзя посещать по тем или иным причинам. В этих случаях нужно организовать общение по телефону (если это возможно) или по почте. Одинокому или престарелому пациенту, которого никто не посещает, может помочь медсестра, если просто найдёт время поговорить с ним, когда человек выразит желание пообщаться. Лекция № 12. Сестринский процесс при боли. План. 1. Виды и характеристика боли. 2. Эмоциональная и физическая сторона боли. 3. Первичная оценка боли. Боль — это властелин человечества, который ужаснее самой смерти (Альберт Швейцер). Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которое связано с реальным или возможным повреждением тканей организма. Иначе говоря, боль — это соматопсихический феномен. Ее восприятие меняется в зависимости от настроения пациента, его морального духа, от того, какое значение боль имеет для пациента. Так как боль имеет многоуровневую природу, необходимо рассматривать ее с позиций концепции тотальной боли. Суть этой концепции в том, что страдание имеет физический, социальный, духовный и психологический аспекты. В зависимости от локализации, причины, интенсивности и продолжительности следует различать несколько видов боли: ■Поверхностная боль. Может проявиться при механических повреждениях; ■Глубокая боль. Эта боль локализуется в мышцах и суставах; ■Боль внутренних органов. Возникает в области сердца, желудка и т.п.; ■Невралгия. Боль, которая появляется при повреждении периферической нервной системы; ■Иррадиирующая боль. Может быть при стенокардии, инфаркте миокарда и сопровождается распространением в левое плечо, лопатку, ключицу и левую половину шеи; ■Фантомные боли. Эти боли возникают после ампутации конечности, пациент ощущает как покалывание в конечности, но затем это проходит; ■Психологическая боль. Видимых физических раздражителей нет, но пациент испытывает боль реальную, а не воображаемую. Возможно, обострение боли при бессоннице, усталости, страхе, грусти, депрессии, при психической изоляции, социальной заброшенности. Устойчивость к восприятию боли повышают хорошее настроение, релаксация, творчество и сопереживание окружающих. ФИЗИЧЕСКАЯ СТОРОНА БОЛИ Нервная система ответственна за возникновение ощущения боли. Исследования, проведённые в последние годы, в общих чертах так описывают механизм развития боли: в том месте, где чувствуется боль, выделяются определённые химические вещества, вызывающие раздражение нервных окончаний, нервный импульс передаётся в спинной мозг, откуда он ретранслируется в головной мозг. Первые ощущения боли возникают при анализе сигнала в среднем мозге, более определённой боль становится при обработке сигнала в гипоталамусе, однако только при достижении коры головного мозга определяются тип, интенсивность и локализация боли. Исследования, проводимые в последние годы, помогают найти ответы на такие вопросы, как: • Почему сила ощущаемой боли не обязательно связана с интенсивностью болевого раздражения; • Почему эмоциональное состояние оказывает влияние на процесс ощущения боли. Ощущение боли является одним из самых важных аспектов теории боли. Ощущение боли зависит от следующих факторов: • прошлого опыта. Отношение к боли детей часто зависит примера родителей. Например, одни родители проявляли чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка, другие обращают внимание только на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль; • индивидуальных особенностей человека. Исследования, проводимые в области теории боли, свидетельствуют о том, что человек, сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на неё меньше, чем человек, интересующийся только внешним миром; • тревоги, страха и депрессии, которые усиливают болевое ощущение. При их отсутствии пациент меньше говорит о боли; • внушения, с помощью которого можно уменьшить боль. Эту же роль могут играть безвредные лекарственные средства (плацебо). Давая их пациентам (по назначению врача), сестра внушает, что они снимают боль; • религии и религиозных убеждений, оказывающих влияние на ощущение боли. Например, боль может расцениваться человеком, как кара за грехи; • Убеждений и отношения к боли, обусловленных социокультурными особенностями человека, причем и ощущение, и реакция на боль формируются в течение жизни. Так, например, в западных культурах роды обычно рассматриваются как болезненный процесс, требующий обезболивания. В то же время в некоторых странах женщины испытывают минимальную боль при родах. Часто говорят, что степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов: при низком болевом пороге человек чувствует даже сравнительно слабую боль, при высоком болеем пороге — только сильную боль. Именно порог болевого восприятия — та точка, при которой ощущается боль, — является тем, что отличает одного человека от другого. Способность ощущать боль зависит от уровня функционирования нервной системы. Поэтому любое повреждение нервных окончаний, проводящих путей или участвующих в анализе информации областей коры головного мозга будет влиять на уровень ощущения боли. В то же время при таких воспалительных процессах, как неврит и миозит, ощущение боли усиливается. При нарушении Сознания (от спутанности до бессознательного состояния) порог восприятия боли снижается. На порог боли влияют разные факторы: • порог снижается (восприятие боли быстрее): дискомфорт, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность; • порог повышается (восприятие боли медленнее): стойкость к боли, облегчение других симптомов, сон, сопереживание, понимание, компания (с другими людьми), творчество, релаксация, уменьшение тревожности, поднятие настроения, обезболивающие, транквилизаторы и антидепрессанты. Естественной защитной реакцией человека, испытывающего боль, является желание избавиться от неё или по крайней мере облегчить её. Когда боль становится нестерпимой и продолжительной, человек теряет способность осуществлять повседневную деятельность. D. Bonica описывал боль как «полезную, бесполезную и опасную». Полезной он считал острую боль, поскольку она является сигналом тревоги. Хроническую боль он считал бесполезной, поскольку источник боли уже известен. Опасной или потенциально опасной он назвал боль, не несущую никакой полезной информации и ведущую к серьёзным осложнениям (шок кардиогенный, травматический и т.п.), при которых человек может умереть. Боль, испытываемая после травмы, ожога, хирургической операции, относится к разряду опасных и требует немедленного устранения. Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда человек способен сообщить о боли окружающим. Он может быть глухонемым, заикаться, не знать языка страны, трудности могут возникнуть также у детей и пожилых людей и т.д. Избавить таких пациентов от боли помогут знания и навыки медицинской сестры. Первичная оценка боли Первичную оценку боли дать достаточно сложно, поскольку боль — это субъективное ощущение, включающее в себя неврологические, физиологические, поведенческие и эмоциональные аспекты. При первичной, текущей и итоговой оценке, проводимой с участием пациента, за отправную точку следует брать субъективные ощущения пациента. Н. Роупер и соавт. приводят три основных метода проведения оценки: • Описание боли самим человеком; • Изучение возможной причины появления боли; • Наблюдение за реакцией человека на боль. Прежде всего, следует определить локализацию боли. Вначале, как правило, человек указывает на достаточно большой участок, затронутый болью. Однако при более детальном расспросе этот участок оказывается меньшего размера и более локализованным. Далее следует выяснить возможную причину, и время появления боли, условия исчезновения боли, а также её продолжительность, факторы, усиливающие или ослабляющие боль. Интенсивность боли должна быть оценена, исходя из ощущения этой боли самим пациентом, и не обязательно определяется по его реакции на боль. Для этого может быть использована шкала оценки боли в баллах (вербальная сравнительная шкала рейтинга боли): 0 — боль отсутствует в состоянии покоя и при движении; 1— боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении; 2— лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении; 3— умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении; 4— сильная боль в состоянии покоя и при движении. Опыт показывает, что пациенты часто не сообщают о боли или дают неадекватную информацию, занижая свои ощущения. Рядом исследователей установлено, что медицинские работники часто переоценивают степень облегчения боли в результате проведённой аналгезии и занижают уровень боли, испытываемой пациентом. Наиболее эффективным способом, позволяющим установить интенсивность боли у пациента до и после аналгезии, является использование линеек со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Эти линейки представляют собой прямую линию, на одном конце которой отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце находится точка, соответствующая нестерпимой боли (10 баллов). Сестра объясняет пациенту, что означает сила боли в 10 баллов, 8 баллов и т.п. Затем пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Приведены примеры таких линеек. Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. Реакцией на боль могут быть изменение поведения, снижение (потеря) аппетита, уменьшение объёма повседневной деятельности. Вынужденное положение пациента, беспокойство, плач, стон, иногда пронзительный крик также могут являться реакцией на боль. При этом исследователи, занимающиеся этим вопросом, утверждают, что «некоторые пациенты нуждаются в том, чтобы сестры говорили им о том, что их поведение, связанное с болью, является нормальным и уместным и что другие люди так же реагируют на боль». Проводя первичную оценку боли, следует выяснить у пациента её характер (тупая, острая, жгучая, сжимающая, колющая и т.п.) и причины возникновения. Так, боль в области желудка может возникать до, во время и после еды, боль в суставах может быть в покое и/или при движении и т.д. Шум, яркий свет, а также чувство страха, тревога, также могут быть причиной боли. Человек, как Правило, легко указывает на факторы, вызывающие боль. И наконец, следует выяснить у человека, как он переносил подобную боль ранее. Для самооценки боли пациенту может быть Предложена одна из описательных шкал. Визуальная шкала интенсивности боли. 0 — пациента боль не беспокоит; 2 — боль беспокоит незначительно; 4 — боль немного беспокоит; 6 — боль существенно беспокоит; 8 — боль значительна, сознание пациента сконцентрировано на боли; 10 — боль настолько сильна, насколько пациент может её представить; он еле сдерживается.
