О совершенствовании медицинской помощи больным с

О совершенствовании медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами,
сопровождающимися внутрипротоковой гипертензией
В структуре заболеваний органов пищеварения среди населения Чувашской Республики
патология поджелудочной железы
в 2007 году заняла четвёртое место, показатели
болезненности и заболеваемости по данным 2007 года достигли 8,1 и 0,87 на 1 тысячу населения
соответственно. За последние три года сформировалась тенденция роста смертности от
осложнений панкреатитов (острый панкреонекроз и др.), увеличение составило 11% среди всего
населения и 20% среди трудоспособного. Основными причинами ухудшения показателей
являются некачественное несбалансированное по микронутриентному составу питание,
злоупотребление
алкоголем,
бесконтрольный
приём
лекарственных
препаратов,
несвоевременная диагностика панкреатической внутрипротоковой гипертензии, приводящая к
развитию осложнений.
Одним из эффективных методов оперативного лечения хронических панкреатитов,
сопровождающихся внутрипротоковой гипертензией, является
рассечение протока
поджелудочной железы с наложением продольных панкреатикоеюноанастомозов с отключённой
по РУ-петлёй тонкой кишки. Указанный метод в течение ряда лет применяется в работе
Республиканского гастроэнтерологического центра Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики специалистами хирургического отделения №2 государственного
учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница».
В целях совершенствования организации и повышения качества лечебно-диагностической
помощи больным с хроническими панкреатитами в Чувашской Республике п р и к а з ы в а ю:
1. Главному врачу ГУЗ «Республиканская клиническая больница», главному
гастроэнтерологу и главному хирургу Минздравсоцразвития Чувашии в рамках работы
Республиканского гастроэнтерологического центра Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики организовать своевременное выявление, качественное
обследование и лечение пациентов с хроническими панкреатитами.
2. Утвердить:
форму республиканского регистра больных с часто рецидивирующим панкреатитом
(приложение № 1);
показания для первичного скринингового ультразвукового исследования поджелудочной
железы (приложение № 2);
алгоритм ведения больных с хроническим панкреатитом (приложение № 3);
перечень пациентов, относящихся к группе повышенного риска по развитию тяжёлых
форм панкреатитов и нуждающихся в скрининговом ультразвуковом исследовании органов
брюшной полости не менее 2-х раз в год с обязательным определением структуры головки
поджелудочной железы и диаметра вирсунгова протока для раннего выявления внутрипротоковой
гипертензии (приложение № 4);
маршрут движения больных с внутрипротоковой панкреатической гипертензией
(приложение № 5);
порядок направления больных с хроническими панкреатитами, сопровождающимися
внутрипротоковой гипертензией, в Республиканский гастроэнтерологический центр Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение № 6).
3. Рекомендовать начальнику управления здравоохранения и социальной политики
администрации г. Чебоксары, начальнику управления здравоохранения, физической культуры и
спорта администрации г. Новочебоксарск, заведующим городским отделом здравоохранения
администраций гг. Алатырь, Канаш, Шумерля, главным врачам муниципальных учреждений
здравоохранения
республики
организовать
взаимодействие
с
Республиканским
гастроэнтерологическим центром Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики по оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими
панкреатитами, в том числе своевременное направление на хирургическое лечение больных с
внутрипротоковой панкреатической гипертензией.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра
здравоохранения и социального развития Лисенкову И.Ю.
Министр
Н.В. Суслонова
Ф. И. О.
1
2
Инвалидность
СНИЛС
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Диаметр вирсунгова протока по данным
УЗИ ОБП
19
20
21
22
Состоит на учёте у нарколога (при
алкогольной этиологии)
ФИО курирующего врача по м/ж
Дата последнего стационарного лечения
Дата последнего УЗИ ОБП
18
Дата оперативного вмешательства по
поводу осложнений
(размерыОсложнения
селезёнки) в анамнезе
Частота ежегодных обострений (по
обращению к врачу)
Наличие инкреторной недостаточности
Степень внешнесекреторной
недостаточности
Этиология панкреатита
Диагноз (МКБ-10-сопутствующий )
Диагноз (МКБ-10-основной)
Контактный телефон пациента
Место работы
5
Трудоспособность
4
Паспортные данные
Дата рождения (чч,мм,гг)
3
Страховой полис (СБК, номер)
Адрес регистрации по прописке (город/
район, улица, дом)
Порядковый №
Утверждено приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашии
от “_05_”___06___2008 №__446______
Приложение №1
Форма республиканского регистра больных с хроническим панкреатитом*
23
* Информация по указанной форме заполняется на каждого больного с верифицированным диагнозом «хронический панкреатит» в электронном
формате Мicrosoft Excel. В конце каждого месяца указанная информация направляется по электронной почте в оргметодотдел ГУЗ «Республиканская
клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии (e-mail iprkb1@medinform.su) с пометкой для Республиканского гастроэнтерологического
центра
24
Утверждено приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашии
от “_05_”___06__2008 №__446___
Приложение № 2
Показания для первичного скринингового ультразвукового исследования поджелудочной железы
Показаниями для первичного скринингового ультразвукового исследования поджелудочной
железы являются:
1. Рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области.
2. Пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации в
эпигастральной области.
3. Верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного
выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза, флегмоны).
4. Хроническая дуоденальная непроходимость.
5. Механическая желтуха, холангит.
6. Парапанкреатический инфильтрат.
7. Подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы.
8. Деформация задней стенки желудка при гастроскопии.
9. Деформация контура петли двенадцатиперстной кишки, развёрнутость подковы
двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.
10. Парапаппилярные инфильтраты и дивертикулы двенадцатиперстной кишки.
11. Эктопированная поджелудочная железа в подслизистый слой двенадцатиперстной кишки
и желудка.
12. Кольцевидная поджелудочная железа.
13. Потеря в массе тела больного, вплоть до кахексии.
Утверждено приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашии
от “_05_”__06___2008 №__446___
Приложение № 3
Алгоритм ведения больных с хроническим панкреатитом
Больной с эпигастральными болями
(первичный осмотр)
УЗИ ОБП
ФГДС
Общеклинические анализы
(ОАК+ тромбоциты, ретикулоциты)
Биохимические анализы крови (Вi,
АлАТ, АсАТ, альфа-амилаза,
холестерин, глюкоза), диастаза мочи
Копрологическое исследование
Амбулаторный
этап
(первая ступень)
осмотр терапевта
по месту
жительства
УЗИ ОБП (отёчно-интерстициальный
вариант с увеличением размеров
железы, наличием участков низкой
плотности, нечёткость контуров за
счёт отёка парапанкреатической
клетчатки)
ФГДС (эрозивно-язвенный процесс)
Общеклинические анализы
( высокий лейкоцитоз, ускоренное
Биохимические анализы крови (↑Вi,
↑АлАТ, АсАТ, ↑альфа-амилаза,
↑холестерин, ↑глюкоза), ↑диастаза
мочи
Больной с эпигастральными болями
(повторный осмотр) терапевт по месту
жительства
Амбулаторный
этап
(вторая ступень)
осмотр хирурга по
месту жительства
Госпитализация
в хирургический
стационар по
месту жительства
(третья ступень)
Больной с эпигастральными болями
(повторный осмотр)
УЗИ ОБП (уплотнение ткани
поджелудочной железы, локальные
изменения в области головки
поджелудочной железы, деформация и
расширение вирсунгова протока>4 мм
Амбулаторный
этап
(вторая ступень)
осмотр
терапевта по
месту
жительства
ФГДС с осмотром БДС (признаки
дуоденального папиллита)
Общеклинические анализы
( умеренный лейкоцитоз и СОЭ)
Консультация
гастроэнтеролога
и хирурга
консультативного
приёма РКБ
Биохимические анализы крови (↑Вi,
↑АлАТ, АсАТ, ↑альфа-амилаза,
↑холестерин, ↑глюкоза), ↑диастаза
мочи
Копрограмма (признаки
внешнесекреторной недостаточности:
стеаторея, креаторея, амилорея)
Дообследование:
1. КТ, МРТ поджелудочной железы
2. Рентгенологическое исследование
желудка и 12-перстной кишки
(дуоденография)
3. Углубленное биохимическое исследование (ЩФ, белковые фрак-
ции крови)
Госпитализация в
гастроэнтерологическое
отделение Республиканского
гастроэнтерологического центра
ГУЗ «РКБ»
(четвёртая ступень)
возможности:
1. Купирование
болевого
синдрома,
антицитокиновая
терапия;
2. Коррекция внешнесекреторной
и инкреторной
недостаточности;
3. Коррекция
трофологической
недостаточности.
Госпитализация в хирургические
отделения ГУЗ «РКБ»
(четвёртая ступень)
возможности:
1. ЭРХПГ;
2. Лапароскопия;
3. Интраоперационная ревизия;
4. Интраоперационная
панкреатикография;
5. Ангиография поджелудочной
железы;
6. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия;
7. Продольная
панкреатикоеюностомия
с
отключённой по Ру петлёй
тонкой кишки
Утверждено приказом
Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашии
от “_05_”__06__2008 №__446__
Приложение № 4
Перечень пациентов, относящихся к группе повышенного риска по развитию тяжёлых форм
панкреатитов и нуждающихся в скрининговом ультразвуковом исследовании поджелудочной железы с
обязательным определением структуры головки поджелудочной железы и диаметра вирсунгова протока
для раннего выявления внутрипротоковой гипертензии
1. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем.
2. Пациенты с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).
3. Пациенты, длительно употребляющие панкреотоксические лекарственные препараты
(сульфаниламиды, тетрациклин, хлортиазид, фуросемид, иммунодепрессанты, непрямые
антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, эстрогены).
4. Пациенты, перенёсшие инфекции, вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита.
5. Пациенты с заболеваниями двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, папиллиты,
дуоденостаз, дивертикулиты, состояние после папиллосфинктеротомии, ретроградной
холангиопанкреатографии).
6. Пациенты с нарушением обмена веществ (гиперлипопротеидемия, метаболический синдром,
сахарный диабет, гиперпаратиреоз).
7. Пациенты с посттравматическим повреждением поджелудочной железы (тупая травма живота,
интраоперационные травмы).
Утверждено приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашии
от “_05_”___06___2008 №__446____
Приложение №5
Маршрут движения больных с хроническими панкреатитами, сопровождающимися внутрипротоковой гипертензией (дилатация вирсунгова протока > 4
мм)
Пациент с панкреатической внутрипротоковой гипертензией
Врач общей практики
(ВОП),
участковый терапевт
Хирург по месту
жительства
Хирург консультативной поликлиники ГУЗ «РКБ»
Московский пр., 11, каб. № 7; тел. 42-21-08.
Республиканский гастроэнтерологический центр Минздравсоцразвития ЧР
Гастроэнтерологическое
отделение Республиканского
гастроэнтерологического центра
Хирургическое отделение №2
Республиканского
гастроэнтерологического центра
Утверждено приказом
Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашии
от “_05_”__06___2008 №___446___
Приложение № 6
ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПАНКРЕАТИТАМИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ
ВНУТРИПРОТОКОВОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,
В РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
В Республиканский гастроэнтерологический центр Министерства здравоохранения и
социального развития Чувашской Республики направляются больные в возрасте старше 18 лет с
хроническими панкреатитами, сопровождающимися внутрипротоковой гипертензией.
Пациенты с часто рецидивирующими панкреатитами, нуждающиеся в дообследовании
(исследование маркёров холестаза, проведение МРТ, КТ с контрастированием
протоков
поджелудочной железы, ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка, эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии и др.) в условиях Республиканского гастроэнтерологического
центра государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница»
(далее – ГУЗ «РКБ»), направляются на консультацию к гастроэнтерологу и хирургу консультативной
поликлиники ГУЗ «РКБ».
Консультативный прием больных осуществляется в консультативной поликлинике ГУЗ «РКБ» по
адресу: г. Чебоксары, Московский проспект, дом 11. Запись больных на консультацию осуществляется
по телефону и при личной явке в регистратуру консультативной поликлиники ГУЗ «РКБ» ежедневно
кроме субботы и воскресенья.
Больной, направляемый на консультацию в Республиканский гастроэнтерологический центр,
должен иметь при себе:
- документ, удостоверяющий личность;
- страховой медицинский полис ОМС или ДМС;
- направление на консультацию по форме, предусмотренной Тарифным соглашением по обязательному
медицинскому страхованию в Чувашской Республике, с указанием диагноза (если диагноз не ясен –
указывается предполагаемый), специальности, фамилии, имени, отчества (чётко прописанных) и
служебного телефона врача, направившего на консультацию;
- амбулаторную карту с результатами всех ранее проведённых исследований
Больные перед направлением должны быть осмотрены хирургом и терапевтом поликлиники
учреждения здравоохранения по месту жительства и предварительно обследованы всеми
предусмотренными действующими стандартами методами, имеющимися в распоряжении
соответствующего учреждения здравоохранения.
Госпитализация
больных
с
хроническими
панкреатитами,
сопровождающимися
внутрипротоковой гипертензией для проведения стационарного обследования и лечения
осуществляется в хирургическое отделение № 2 (далее - ХО № 2) ГУЗ «РКБ».
Показаниями для направления на госпитализацию являются:
хронический панкреатит, осложненный расширением главного протока поджелудочной железы
более чем на 4 мм;
хронический калькулёзный панкреатит.
При направлении у больного должны отсутствовать острые воспалительные изменения в
поджелудочной железе.
Вопрос о необходимости госпитализации решает врачебно-отборочная комиссия, состав которой
определяется приказом по ГУЗ «РКБ».
Больной, направляемый в ХО №2, должен иметь при себе:
- документ, удостоверяющий личность;
- страховой медицинский полис ОМС или ДМС;
- направление на госпитализацию по форме, предусмотренной Тарифным соглашением по
обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике, с указанием отделения (ХО № 2),
диагноза (если диагноз не ясен – указывается предполагаемый), специальности, фамилии, имени,
отчества (чётко прописанных) и служебного телефона врача, направившего на госпитализацию;
- амбулаторную карту с результатами всех ранее проведённых исследований.