38.5 kB - MamMa. Центр Гармоничной Беременности Родов и

Добрый день!
Пожалуйста, ответьте на ниже представленные вопросы максимально правдиво. Данная
информация поможет нам лучше понять Вас, ваши представления о беременности и родах, и тем
самым, усовершенствовать наши программы по подготовке к родам.
Конфиденциальность гарантируем.
Заранее спасибо!
1. Дата__________________
2. ФИО___________________________________________________________________________
3. Какие занятия Вы посещали во время беременности?
________________________________________________________________________________
4. Срок беременности на начало занятий_________недель
5. ПДР____________
6. Что Вы чувствуете при погружении под воду, при нырянии?
- удовольствие, радость
- спокойно погружаюсь
- дискомфорт, неприятно погружаться
- страх, паника
7. Какие характеристики физического состояния подходят Вам больше всего (перед родами)?
- гибкость
- легкость
- выносливость
- ощущение тяжести
- утомляемость
- болезненность
- другое_________________________________________________________________________
8. Как Вы оцениваете свои отношения с мужем?
- отличные
- хорошие
- средние
- плохие
- другое______________________________________________
9. Были или есть ли у Вас осложнения во время этой беременности? Если да, то какие?
10. Как Вы оцениваете свои отношения с мамой?
- отличные
- хорошие
- средние
- плохие
- другое______________________________________________
11. Есть ли у Вас какие-либо тревоги, страхи во время беременности и если да, то с чем они
связанны?
- страх родов
- страх смерти
- страх боли
- тревога за здоровье ребенка
- отношения с близкими
- суеверия приметы
- физическое состояние
- дрегое________________________________________________________________________
12. Какие роды Вы планируете?
- естественные, без стимуляции и/или анестезии
- с применением стимуляции и/или анестезии
- кесарево
- не задумывалась, как получится
13. Какие трудности в родах более значимы для Вас?
- кесарево сечение
- разрывы
- боль
- потеря сил
- травматизм ребенка
- эмоциональный стресс
- отношение медперсонала
-подготовительный процесс (клизма, бритье лобка)
- медицинские манипуляции (применение стимуляции, акушерских щипцов и т.п.)
- другое_______________________________________________________________________
14. Кого Вам хотелось бы видеть рядом для поддержки в родах?
- мужа
- маму
- папу
- бабушку
- тетю
- сестру
- подругу
- психолога
- другого_______________________________________________________________________
15. Какие эмоции, по Вашему мнению, являются главенствующими в родах?
- тревога
- страх
- тоска, одиночество
- обида
- усердие
- терпение
- радость ожидания
- возбуждение
- потеря контроля
- беспомощность
- спокойствие
- безразличие
- партнерство, работа в команде
- надежда на лучшее
- дрегое________________________________________________________________________
16. Какие эмоции у Вас вызывают мысли о ребенке?
- восторг
- радость
- недоумение
- удивление
- умиротворенность
- разочарование
- безразличие
- тревожность
- страх
- интерес
- обиду
- другое_________________________________________________________________________
17. Нарисуйте образ ожидаемых родов:
18. Нарисуйте образ ожидаемого ребенка:
19. Планируете ли Вы кормить ребенка грудью, и до какого возраста
- нет
- да, до 3-6 мес.
- да, до 7-12 мес.
- да, до 1,5-2 лет
- да, свыше 2 лет
- не знаю, не думала об этом
20. Что Вам дали занятия аквагимнастикой, чему Вы научились?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
21. Ваши замечания, пожелания, что хотелось бы изменить, добавить?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
22. Что Вам дал тренинг «Гармоничная беременность», чему Вы научились?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
23. Ваши замечания, пожелания, что хотелось бы изменить, добавить?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________