вынужденные и программированные релапароскопии в

ВЫНУЖДЕННЫЕ И ПРОГРАММИРОВАННЫЕ РЕЛАПАРОСКОПИИ В
ДИГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ
Баулина Н.В., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А.,
Ильясов Р.Р., Баулина Е.А., Сигаева Н.С., Баулина О.А
Пенза
Кафедра акушерства и гинекологии мединститута ПГУ, Кафедра хирургии и
эндоскопии ГИУВ
Хирургическая тактика меняется в связи с внедрением новых
технологий, в то же время утвердившиеся подходы из классической хирургии
переходят в эндохирургическую, приобретая менее травматичные приёмы.
Вынужденные и программированные релапароскопии как и релапаротомии
делаются
по
показаниям
при
развившихся
или
прогнозируемых
осложнениях.
В хирургической клинике многие годы принято считать, что
осложнения – это спутник хирургии, исправлять их нужно своевременно,
поэтому релапаротомию, а последние 2 десятилетия и релапароскопию мы
считаем грехом оператора в меньшей степени – это во многом снимает
психологический пресс на хирурга и гинеколога в плане решения вопроса о
повторных вмешательствах. С накоплением собственного опыта и изучения
опыта других школ по программированному лечению при ряде заболеваний,
мы увидели большую пользу от такого подхода и эту методологию перенесли
в полостную эндохирургию.
Показания для вынужденных релапароскопий, как и при классических
релапаротомий, – это любое неблагополучие, для программированных –
невозможность выполнить за один этап. Технология повторного входа не
предусматривала оставления портов, вход осуществляем через нанесенные
ранее места проколов, при необходимости создаём новые, после лапаротомии
используем вход между швами. За 10 анализируемых лет выполнено 233
релапароскопии в сроки от нескольких часов до 4 суток после первого
вмешательства. У 36 больных был переход на лапаротомию. На 19 тысяч
эндоскопических операций мы наблюдали следующие осложнения(первая
цифра), часть из которых потребовали вынужденных релапароскопий(вторая
цифра): серома(30-3), внутрибрюшное кровотечение(32-29), инфильтрат
брюшной полости(4-2), перитонит(5-5), желчеистечение(31-21), повреждение
холедоха(3-2),
парез
кишечника(3-2),
кишечная
непроходимость(2-2),
гематома ран(34-11), абсцесс брюшной полости(15-11), гематома брюшной
полости(2-2), эвентрация(3-0). Например, после холецистэктомии при остром
холецистите частота релапароскопий составила 2,05%, при хроническом –
1,1%, при внематочной беременности – 0,48%. 178 релапароскопий были как
первый этап после предыдущей лапароскопической (например, при гнойной
генитальной патологии, бесплодии, ущемлённой грыже, травме живота и др.)
или лапаротомной операции при предположении развития осложнений.
Последующие
уже
были
программированные.
Для
восстановления
анатомических взаимоотношений органов таза при бесплодии выполнено 39
релапароскопий.
В экстренной гинекологии за последние 12 лет, кроме одиночных
исчерпывающих операций, у 72 пациенток с гнойно-воспалительными
процессами было выполнено 174 (от 2 до 6 у одной больной)
программируемых эндоскопических санаций малого таза, проводимых через
24-36 часов. Показания и количество зависели от темпа обратного развития
воспалительного процесса, что определялось визуально по изменениям в
брюшной полости, на органах малого таза и брюшине.
Огромную неоценимую помощь в этом оказывают устанавливаемые 23 тонких дренажа для оттока содержимого из брюшной полости и контроля в
зоне операции, которую мы используем как обязательную процедуру через
один из 5мм проколов. У подавляющего числа больных это давало
возможность создавать хороший отток выпота, своевременно выявлять
осложнения и ставить вопрос о повторном вмешательстве. Их наличие
явилось причиной напрасных релапароскопий у 7 больных с кровотечением
из брюшной стенки в месте стояния дренажей. Однако мы это не считаем
большой
ошибкой,
поскольку
без
дренажей
кровотечение
могло
продолжаться в брюшную полость. В то же время у 6 больных
внутрибрюшное кровотечение было из мест стояния других портов. После
релапароскопий летальных исходов не было.
Современная технология ставит и терминологическую задачу. Если
лапароскопия после лапароскопии – это понятно – релапароскопия, а как,
например, называть выполняемую лапароскопию после лапаротомии? А
последующая
за лапароскопической операцией
или релапароскопией
лапаротомия: лапаротомия или релапаротомия? Второе, в сегодняшней
практике мы все применяем рутинную лапароскопию (без видеоустановки) и
видеоэндоскопию. Как должно звучать название?
Нам кажется, что корректно нужно называть: лапароскопия и
релапароскопия, если применяется обычный лапароскоп, видеолапароскопия
и ревидеолапароскопия, если применяется видеоустановка. Такая трактовка
важна в понимании, что и как сделано, всем известна разница в техническом
плане
и
визуализации.
Лапароскопия
после
лапаротомии
-
это
диагностическая лапароскопия (но она может быть и исчерпывающей, т.е.
лечебной), а последующая необходимая лапаротомия – релапаротомия.
После лапароскопической операции лапаротомию, видимо, так и нужно
называть, хотя ощущение недосказанности остаётся.
Релапароскопия является эффективным и важным хирургическим
способом, её надо выполнять при малейшем сомнении в отношении
благополучия в брюшной полости. Программированные релапароскопии
могут рассматриваться как альтернатива релапаротомии, особенно в
гинекологии.