ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
advertisement
ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ В.А. Красавин, С.В. Майнугин ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (учебно-методическое пособие для студентов) Ярославль 2005 Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, врачей-интернов и клинических ординаторов хирургических кафедр. Авторы: доцент кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии, заведующий отделением сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ кандидат медицинских наук Красавин Владимир Александрович, врач отделения сосудистой хирургии МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ, кандидат медицинских наук Майнугин Станислав Вадимович. Рецензент - заведующий кафедрой реконструктивной и пластической хирургии РМАПО, президент ассоциации лимфо- логов России, профессор Абалмасов Константин Георгиевич. Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам и утверждено центральным координационным методическим советом ЯГМА. ВВЕДЕНИЕ Жизнедеятельность любого биологического организма обусловлена нормальной жизнеспособностью и функционированием клеток, его составляющих. Последние зависят от вовремя, и в достаточном количестве поступающих в клетку газов и питательных веществ, а также от адекватного удаления из клеток и околоклеточных пространств продуктов их жизнедеятельности и различных чужеродных агентов, с последующим их обезвреживанием. В человеческом организме транспортные функции выполняют две основные системы: кровеносная и лимфатическая. Понятно, что нарушение какого-либо из звеньев транспорта приводит к возникновению целого ряда серьезных заболеваний. В развитых странах болезни сердца и сосудов являются основной причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности, 50 % всех медицинских специалистов работает в сферах, обслуживающих сердечнососудистую патологию. Вместе с тем, изучению патологии сердечно-сосудистой системы в программах российских медицинских вузов в i 1- стоящее время уделяется недостаточное время и внимание. Особенно это касается такого сложного и нужного раздела, как клиническая лимфология. А ведь именно советские ученые стояли у основ возникновения лимфологии как научной и практической дисциплины. Наверное, только в курсе клинической онкологии, представлены знания по анатомии и физиологии лимфатической системы,и то лишь с позиции путей возможного метастазирования раковых клеток. Практически отсутствуют сведения о хроническом нарушении лимфатического оттока от конечностей. Вместе с гем, хронические лимфатические отеки наблюдаются у 4-7% больных обращающихся за помощью к сосудистому хирургу. С ними постоянно встречаются врачи различных специальностей: хирурги, сосудистые хирурги, онкологи, гинекологи, дерматологи и т.д., как поликлинического звена, так и стационаров. Лимфатические отеки в подавляющем большинстве случаев не являются смертельно-опасным заболеванием, однако, их наличие значительно снижает качество жизни больных, ограничивает трудоспособность, приводит к значимому косметическому дефекту и выраженному психологическому дискомфорту. Несмотря на прогресс, достигнутый в области изучения лимфатических отеков и возможностей их лечения (выход ряда атласов и пособий, создание российского общества лимфологов с региональным отделением в Ярославле, проведение съездов и конференций) все же информированность врачей и студентов в данном вопросе явно недостаточна. Данное учебно-методическое пособие, частично восполняет этот пробел. Краткие сведения о строении и функциях лимфатической системы конечностей Разные отделы лимфатической системы призваны обеспечить образование лимфы (щели, капилляры), транспорт лимфы (преколлекторы, коллекторы и лимфососуды), обработку лимфы (лимфоузлы - несут прежде всего барьерную и защитную функцию). Каждая клетка выделяет в окружающее ее пространство целый ряд продуктов своей жизнедеятельности. Помимо веществ образующихся в результате газообмена, продуктов энергетического обмена, окислительно-восстановительных реакций, которые транспортируются прямо из тканей венозной системой, в околоклеточном пространстве накапливаются отработавшие свое части клеточных мембран, внутриклеточных структур, крупномолекулярные соединения, образовавшиеся в результате процессов синтеза и как побочные продукты внутриклеточного «строительства», то, что сейчас называют расхожим словом «шлаки». Кроме того, в межклеточное пространство могут попадать чужеродные агенты - бактерии, вирусы, атипичные клетки и т.д. Все эти вещества и структуры не должны попадать непосредственно в кровь, поэтому для их дренажа из тканей существует лимфатическая система. Лимфа жидкость с высокой концентрацией белков, жиров и других крупномолекулярных соединений (полисахаридов, молекул средней массы, продуктов перекисного окисления липидов и т.д.). Образуется в начальных отделах лимфатической системы так назывемых лимфатических щелях (еще не имеющих непрерывного клеточного строения) из интерстициальной жидкости путем концентрации из межклеточного пространства вышеперечисленных веществ. К каждой эндотелиальной клетке в лимфатических щелях прикреплена нить-филамент, базальной мембраны здесь еше нет. При повышении тканевого давления филаменты натягиваются, щели открываются, за счет расхождения эндотелиальных клеток, жидкость поступает в начальный отдел лимфосистемы и становится лимфой. Рисунок I 1. 2. 3. 4. Межклеточное пространство, содержащее жидкость Артериальная часть капилляра Венозная часть капилляра Лимфатический капилляр 5. Секреция 6. Резорбция 7. Лимфатическая нагрузка 8. Фибробласты 9. Эластические волокна 10. Коллагеновые волокна 11. Опорные филаменты На конечностях лимфа имеет светло – желтый цвет, прозрачна (лимфа оттекающая от органов брюшной полости непрозрачна. молочного цвета и называется хилус). Далее лимфа поступает в лимфатические капилляры (состоят из эндотелия с базальной мембраной), затем в преколлекторы и коллекторы (последние имеют уже слой гладкомышечных волокон). Сливаясь, коллекторы образуют лимфатические стволы. Структурной единицей лимфатического сосуда является лимфангион - это участок переплетенных гладкомышечных волокон от клапана до клапана, способных пропульсивно сокращаться. Мышцы лимфангиона расположены в 2 слоя внутренний циркулярный - расположен циркулярно и наружный косопродольный. объединяющий 2-3 лимфангиона. С обеих сторон лимфангион заканчивается мышечным валиком, который служит клапаном, направляющим движение лимфы только в одном направлении от периферии к центру за счет последовательного раскрытия клапанов. Дистальный отдел Проксимальный отдел Рисунок 2 1. Ориентация пучков гладкомышечных клеток 2. Норма 3. Расширение лимфососуда, недостаточность клапанов, рефлюкс лимфы. АВС Рисунок 3 Переднемедиальный пучок лимфатических сосудов диаметр - самый крупный на Оедре около i мм. ыролодл! а впд(. лимфатических пучков содержащих 10-20 лимфососудов. На ноге выделяют передний, медиальный лимфатические пучки (их часто объединяют в передне-медиальный) и заднелатеральный пучок. 1 .Лимфососуды тыла стопы 2.Подошвенная сетьЗ.Медиальный край стопы 4.Латеральный край стопы 5. Межпальцевой промежуток 6. Сужение в области голеностопа 7. Передне-медиальный пучок 8. Физиологическое сужение в области колена 9.Поверхностные паховые лимфоузлы 10. Пред- лобковый лимфоузел 11. Лимфоузел полового члена. на ноге сосуды передне-медиального пучка впадают в паховые лимфоузлы, а задне-латерального в подколенные лимфоузлы. Причем впадать в один лимфоузел может множество сосудов, выносит же из него лимфу в следующую группу лимфоузлов лишь один лимфососуд. Итак, лимфатическая система состоит из: • Капилляров и преколлекторов (лимфососуды) • Коллекторов и стволов (лимфососуды) • Лимфоузлов Все эти образования бывают поверхностные и глубокие, связаны они друг с другом перфорантными лимфососудами и анастомозирующими ветвями. В конечном итоге все лимфососуды организма (кроме правой половины головы и шеи, правой руки) впадают в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол, образованный слиянием левой внутренней яремной и подключичной венами. Особенностью лимфатической системы является то, что 85 % лимфатических сосудов и дренируемой ими лимфы располагаются поверхностно на границе кожи и подкожной клетчатки или в подкожной клетчатке, остальные 15 % составляют глубокую лимфатическую систему. Также как и в венозной системе поверхностные и глубокие лимфатические сосуды связаны системой коммуникантаых протоков. Факторы обеспечивающие транспорт лимфы делятся на вне- лимфатические: • Тканевое давление • Сокращения органа, например, работа мышечной помпы голени • Передающееся с мелких артерий пульсовое давление • Дыхательные движения грудной клетки и внутрилимфатические: • Сокращения лимфангионов В среднем за сутки в организме образуется около 2 литров лимфы. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы. На ноге сосуды передне-медиального пучка впадают в паховые лимфоузлы, а задне-латерального в подколенные лимфоузлы. Причем впадать в один лимфоузел может множество сосудов, выносит же из него лимфу в следующую группу лимфоузлов лишь один лимфососуд. Итак, лимфатическая система состоит из: 11. Капилляров и преколлекторов (лимфососуды) 12. Коллекторов и стволов (лимфососуды) 13. Лимфоузлов Все эти образования бывают поверхностные и глубокие, связаны они друг с другом перфорантными лимфососудами и анастомозирующими ветвями. В конечном итоге все лимфососуды организма (кроме правой половины головы и шеи, правой руки) впадают в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол, образованный слиянием левой внутренней яремной и подключичной венами. Особенностью лимфатической системы является то, что 85 % лимфатических сосудов и дренируемой ими лимфы располагаются поверхностно на границе кожи и подкожной клетчатки или в подкожной клетчатке, остальные 15 % составляют глубокую лимфатическую систему. Также как и в венозной системе поверхностные и глубокие лимфатические сосуды связаны системой коммуникантаых протоков. Факторы обеспечивающие транспорт лимфы делятся на вне- лимфатические: 14. Тканевое давление 15. Сокращения органа, например, работа мышечной помпы голени 16. Передающееся с мелких артерий пульсовое давление 17. Дыхательные движения грудной клетки и внутрилимфатические: 18. Сокращения лимфангионов В среднем за сутки в организме образуется около 2 литров лимфы. Причины возникновения и патогенез хронических лимфатических отеков, классификация Хронический лимфатический отек (лимфедема, лимфо- стаз) высокобелковый отек, возникающий при нарушении равновесия между образованием интерстициальной жидкости и ее дренажем лимфатической системой. Страдают хроническими лимфатическими отеками конечностей преимущественно женщины (около 80 %), у мужчин в ряде случаев хронический лимфатический отек конечности сочетается с отеком половых органов. Значимость проблемы усугубляется гем, что заболевание проявляется или формируется у 90 % больных в возрасте 17-50 лет, таким образом, в основном страдает трудоспособное население. Виды лимфатического отека: 19. Истинная лимфедема - нарушение оттока лимфы без избыточного образования интерстициальной жидкости 20. Лимфовенозная недостаточность - венозная гипертензия приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости, затем к ухудшению лимфатического дренажа 21. Функциональный лимфатический отек (чаще всего кардиогенный) - избыточное образование интерстициальной жидкости без наружения дренажной функции лимфатической системы *Могут сочетаться И настоящем пособии рассматриваются только истинные хронические лимфатические отеки, которые бывают 22. Первичные: апластические, гинонластические, гиперпластические, атрезия лимфостволов и лимфоузлов. 23. Вторичные: посттравматические, послеоперационные, постлучевые, экстравазальное сдавление и т.д. Лимфосаркома Первичные лимфатические отеки врожденные, либо имеется врожденная к ним предрасположенность, а проявляются они клинически в периоды полового созревания, беременности и т.д. При первичном лимфостазе поражаются в большей степени лимфатические капилляры, проколлекторы и коллекторы. Происходить это может в виде полного их отсутствия (аплазия), уменьшения их количества (гипоплазия - это наиболее часто встречаемый вид лимфатического отека ) или же увеличения их количества, но с одновременным расширением по типу варикоза лимфатических капилляров, коллекторов и сосудов в пучках (гиперплазия), в результате чего нарушается работа клапанного аппарата лимфангиона, что приводит к застою лимфы. Изолированная врожденная атрезия лимфоузлов и проксимальных лим- фососудов практически не встречается, всегда сочетаясь с поражением на уровне дистальных капилляров и коллекторов. Длительно существующий первичный отек приводит к перерождению тканей и фиброзу лимфососудов в пучках, нарушая транспорт лимфы и на этом уровне. Вторичные лимфатические отеки формируются в результате возникновения блока лимфатическому оттоку на уровне лимфососудов в пучках или на уровне лимфатических узлов, то есть первично формируется так называемый проксимальный блок, и затем, с течением времени в результате гипертензии в лимфатическом русле происходит изменение структуры лимфатических капилляров, преколлекторов и коллекторов. Помимо вышеприведенных причин возникновения вторичных лимфатических отеков в последние годы в России крайне редко, но стали встречаться филяриатозы. Эти заболевания вызываются размножением личинок насекомых (африканские мушки и т.д.) в просвете лимфатических сосудов и проявляются развитием вторичного ли.мфостаза в связи с закупоркой просвета этими личинками. В некоторых экваториальных племенах до 90 % популяции поражено вторичной лимфедемой по этой причине. В нашей стране филяриатозы не встречались. Но в настоящее время, значительное количество россиян работает в тропических странах по контракту, поэтому врачам следует помнить о возможности такого варианта хронического лимфатического отека. Лимфатические отеки при рожистом воспалении носят признаки и вторичного и первичного лимфостаза, в связи с тем, что первично поражаются лимфатические капилляры, прекол Лекторы и коллекторы. Рожистое воспаление в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц с врожденной компенсированной (без клинических проявлений) гипоплазией лимфатического русла конечностей. Пусковым механизмом этиопатогенеза является избыточное давление лимфы в просвете лимфатического сосуда и окружающей тканевой жидкости извне, возникающие из-за длительного отставания активного транспорта лимфы от лимфообразования. Затем появляются нарушения в работе лимфангио- нов: снижается их сократительная активность. С позиции теории лимфангиона в патогенезе лимфатического отека можно выделить 3 стадии (Н.А. Бубнова): На первой стадии нарушается анатомическая ориентация миоцитов лимфангиона, разрушаются мио-миоцитарные контакты, в клетках определяется скопление глыбок гликогена (свидетельство начинающейся гипоксии). На отдельных участках голени и бедра происходит гипертрофия и гиперплазия мышцы клапанного валика - напрягатель лимфатического клапана. Вторая стадия характеризуется значительными структурными изменениями лимфатических сосудов. Происходит дезорганизация пучков миоцитов мышечной манжетки лимфангионов. коллаге- низация, частичная редукция миоцитов. Нарастающая гипоксия углубляет дальнейшие морфо-функциональные изменения. На этой стадии начинается перерождение подкожной клетчатки и редукция лимфатического русла конечности с формированием обратного тока лимфы по измененным лимфососудам от проксимальных отделов конечности в дистальные. На третьей стадии определяется дальнейшее разрушение миоцитов мышечной манжетки клапанного валика, коллагенизация лимфангионов, склероз сосудов и фиброз окружающих тканей, в результате накопления фибриногена и крупномолекулярных белков в перилимфатическом пространстве. В области клапанного синуса возникают варикозные выпячивания лимфангионов. Клиника хронического лимфатического отека Пациенты предъявляют жалобы на наличие отека, тяжесть в ноге или руке, косметический дефект. Болевой синдром обычно не выражен, чаще всего боли вообще не беспокоят. При первичной лимфедеме нередко отекают обе нижние конечности, однако отек редко бывает абсолютно симметричным. Отек нарастает к вечеру и, у больных первой стадией проходит к утру, у больных со второй стадией уменьшается после отдыха. Хронические лимфатические отеки более выражены в жаркое время года, у ряда пациентов с начальными формами болезни клинически лимфостаз проявляется только весной и летом. При надавливании на ткани остается ямка, только у пациентов с выраженной третьей или четвертой клинической стадией ткани настолько изменены, что получить ямку при надавливании не представляется возможным. Обращают внимание на «подушки» на тыле стопы или кисти, пальцах ноги или руки. Более чем у половины больных в анамнезе - рецидивирующее рожистое воспаление. У больных с вторичным лимфатическим отеком обычно удается выяснить причину формирования лимфатического блока - операция, травма, ожог, лучевая терапия в анамнезе и т.д. Существует несколько клинических классификаций хронического лимфатического отека (лимфедемы, лимфостаза). В своей практике мы придерживаемся 4-х стадийной классификации 24. 1 - мягкий, преходящий лимфатический отек 25. 2 - мягкий стойкий отек 26. 3 - плотный стойкий отек вследствие фиброза кожи и подкожной клетчатки 27. 4 - обезображивание (слоновость) с развитием папиллом, бородавок и т.д. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз обычно основывается на данных клинического осмотра, сбора жалоб и анамнеза. Измеряются следующие пара12 фоне лечения: окружность на различных уровнях голени и бедра с помощью приспособления типа Leg-o-meter, представляющего собой сантиметровую ленту, закрепленную на подвижном элементе вертикальной линейки. Таким образом, каждое повторное измерение производится на том же уровне, что и предшествующие. Этот способ является наиболее простым, быстрым и надежным, вместе с тем, достаточно точным объективным способом характеристики отека. Для характеристики динамики отека на фоне проводимого лечения используется формула, предложенная L.Widmer Д Vo/t = (С, + С". )2 - C'tC"i -1 (С'о + С"о)2 - С'оС'о Где С' - окружность в верхней трети голени, С" - окружность в области лодыжки, о - исходно,t - после лечения. Кроме того, объем конечности может быть измерен с помощью устройства типа волюметр, представляющего собой объемный сосуд с краном в верхней части, измеряется вес вытесненной воды после погружения в сосуд конечности. Предложен ряд устройств (К.Г. Абалмасов, В.Я.Золотаревский) позволяющих оценить плотность отека - самое простое устройство для тензометрии по принципу действия схоже с инструментом для измерения внутриглазного давления. В клинической практике рядового лечебного учреждения диагноз лимфатического отека при наличии клиники подтверждается «методом исключения». Обследуются сердце и почки, при патологии которых встречаются кардиогенные и нефроген- ные отеки. Женщины осматриваются гинекологом. Осматривается щитовидная железа, при ее увеличении выполняется УЗИ и определяется уровень гормонов щитовидной железы в крови. В обязательном порядке проводится допплерография венозной системы конечности и ультразвуковое дуплексное сканирование для исключения патологии вен. В ряде случаев для исключения Опухоли кости необходимо выполнить рентгенограммы костей и суставов. К специальным методам обследования лимфатической системы относится цветная лимфография - прокрашивание лимфатических пучков при введении раствора метиленовой синьки или специальных красителей, обладающих лимфотроп- ностью. дистальнее исследуемой зоны. Рентген контрастная лимфография - используются специальные виды рентгенконтрастных веществ, так называемые ультрафлюиды, поскольку водорастворимые контрасты вымываются в окружающие ткани, а жирорастворимые вызывают «пломбировку» лимфатических сосудов, с последующим их склерозированием. Для того, чтобы провести рентген-контрастную лимфографию необходимо выделить и канюлировать лимфососуд передне-медиального или заднелатерального сосудистого пучка на стопе. Это технически сложная процедура, требующая наличия увеличительной оптики, специальных инструментов и необходимых навыков. Поэтому рентген контрастная лимфография в настоящее время почти не используется в повседневной клинической практике, а остается важным методом изучения патологии лимфатической системы в арсенале ученых-лимфологов. Наиболее информативным методом, подходящим для широкого клинического использования на сегодняшний день является радионуклидная лимфосцинтиграфия с использованием радиофарм-препаратов, содержащих технеций-99 (Тс99). На стопе или кисти вводится радиофарм-препарат, обладающий лимфотропностью, который поступает в лимфатическое русло. Оценивается уровень блока, скорость продвижения препарата по лимфатическому пучку, скорость его накопления в лимфатических узлах и последующей элиминации. Дифференциальный диагноз лимфатического отека проводится со следующими состояниями 28. Венозный тромбоз и ХВН 29. Артриты и артрозоартриты 30. Нефротический синдром Сердечная недостаточность Гипер-и гипотиреоз Опухоли костей и мышц Принципы лечения 31. 32. Лечение лимфатических отеков базируется на нескольких принципах: постоянная эластическая компрессия специальная лечебная гимнастика физиотерапевтические лимфодренирующие и лимфостимулирующие процедуры 34. медикаментозная лимфостимуляция 35. при наличии показаний - оперативное пособие Эластическую компрессию осуществляют с использованием эластических бинтов средней и короткой растяжимости, у больных с тяжелыми формами лимфедемы производят многослойное бинтование. Ниже приводится несколько вариантов бинтования. При любом виде бандажа соблюдают следующие принципы: бинтование начинают от основания пальцев, самая простая повязка должна быть двухслойной, то есть каждый последующий виток бинта наполовину перекрывает предыдущий. Обязательно бинтуются области голеностопа (пятка должна быть забинтована) и коленного сустава. На руке соответственно запястье и локтевой сгиб. Давление, достигаемое за счет натяжения бинта, в дистальных отделах должно быть выше, достигая максимума на лодыжке. В проксимальных отделах давление должно уменьшаться, т.е. моделируется конус. В местах, имеющих сложную конфигурацию (за лодыжками, под коленом) желательно применять специальные латексные формы, при их отсутствии можно эти зоны проложить поролоном толщиной 1 см. Бинтовать конечность пациент должен утром, не вставая с по ется с помощью специального лечебного трикотажа эластических гольфов, чулок, колгот и рукавов. 33. Рисунок 4 Эластический рукав Лечебный трикотаж ценен в первую очередь стабильностью оказываемой компрессии и правильным ее распределением - отсутствует фактор, связанный с качеством бинтования. У пациентов с лимфедемой первой и второй стадии применяется эластический трикотаж второго класса компрессии, оказывающий давление на уровне лодыжек 25-32 мм рт. ст. При третьей и четвертой стадиях лимфедемы - лечебный трикотаж третьего класса компресии ( давление на лодыжке 3 3 - 4 2 мм рт. ст), однако надеть такое изделие можно лишь с использованием специальной рамки-станка. Среди представленных на российском рынке производителей трикотажа по качеству производимых изделий можно выделить компании «Меди-Байретг» и «Сигварис». Больным рекомендуется прежний уровень физической активности и специальная гимнастика. Лечебная гимнастика направлена на разгрузку нижних конечностей, нормализацию 16 ческая релаксация. Наилучшие результаты мы наблюдали при занятиях пациентов гидрокинезотерапией - лечебной гимнастикой на тренажерах в специальном бассейне. Желательно, чтобы во время отдыха и сна нога находилась в приподнятом положении. Физиотерапевтические процедуры можно разделить на ге, которые направлены на дренирование лимфы из отечной конечности, и на процедуры, стимулирующие скорость образования и тока лимфы, за счет непосредственного воздействия и путем стимуляции сократительной способности лимфангиона. Одним из лучших методов лечения лимфатического отека на сегодняшний день является ручной лимфатический дренаж. Этот метод внешне напоминает массажные методики, но при этом массажем не является. В нашей клинике в течение нескольких лет с успехом применяется ручной лимфодренаж, разработанный на основе методики М.Фельди. Суть метода сводится к посегментарному «выжиманию» лимфы руками в проксимальном направлении вдоль по ходу лимфатических пучков в регионарные лимфоузлы. При этом первоначально «освобождаются» сегменты, располагающиеся на 2-3 уровня выше пораженных, для стимуляции оттока лимфы от конечности и создания «лимфатической емкости» куда будет дренироваться лимфа из пораженной руки или ноги. Каждое движение в сегменте повторяется 12-14 раз, скорость движения рук замедленная, сообразуясь со скоростью тока лимфы по сосудам пучка. Сила давления на ткани не превышает 40 мм рт.ст. Над лимфатическими узлами производится их глубокий массаж. Каждый сеанс лим- фодренажа занимает в среднем 1,5 часа. Лимфодренаж необходимо проводить ежедневно в течение 10-15 дней. Заканчивается сеанс эластическим бинтованием конечности. На приведенной схеме показаны основные сегменты и направление движения рук врача при лимфодренаже нижней конечности. Рисунок 5 Этапы ручного лимфодренирования В настоящее время появились специальные перчатки для лимфоосцилляции. Врач, проводящий ручной лимфодренаж надевает на руки перчатки, с поверхности которых исходят микровибрации. Таким образом, помимо макро- лимфодренажа происходит и микромассаж лимфангионов лимфатических сосудов. Пневмокомпрессия метод лимфодренирования. основанный на нагнетании воздуха под давлением в специальные манжеты, которые надеваются на конечность. Существует 2 основных типа аппаратов: туторного типа - когда манжета является однокамерной и лимфодренирование 21 осуществляется за счет создания разницы давления внутри одной этой камеры на входе и выходе. Секционного типа, когда лимфодренирование происходит за счет последовательного надувания секций манжеты - формируется своеобразная волна. Оптимальным является ежедневное применение пневмокомпрессии длительностью 1-2 часа каждым больным, страдающим хроническим лимфатическим отеком. Надо отметить, что недавно появились сравнительно недорогие портативные аппараты российского производства «Аквита» для пневмокомпрессии в домашних условиях. Пневмокомпрессия является важным элементом подготовки больных с хроническими лимфатическими отеками и хронической венозной недостаточностью тяжелых форм к оперативному вмешательству. Многие известные специалисты в области флеболим- фологии назначают за сутки перед операцией пневмокомпрескомпрессии, начиная с 5-7 суток после вмешательства позволяет добиться ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде. Одним из недостатков пневмокомпрессии является нестойкость положительного эффекта (отки достаточно быстро возвращаются), в ряде исследований было установлено, что в отличие от ручного лимфодренажа при пневмокомпрессии из тканей практически не удаляется избыточный белок. К методам лимфостимуляции относятся различные виды электрофореза, при котором электроды располагаются вдоль лимфатического пучка. С дистального электрода подается лимфотропное вещество. Например: лидаза или терридеказа в невысокой концентрации (32 ед лидазы или 50 ед терридеказы). Причем сначала проводится электофорез проксимальных структур (по типу методики Вермеля - паховые лимфоузлы-спина), а затем уже электрофоретическая стимуляция самой конечности (тыл стопы-пах). Следует помнить, что при поперечном расположении электродов происходит замедление лимфотока. Для стимуляции оттока лимфы за счет активизации сократительной способности лимфангиона широко используются различные 22 приборы, действующие по принципу амплипульс терапии; аппаратура для миостимуляции, позволяющая программировать подачу электрических импульсов последовательно на разные сегменты. Важное место в комплексе лимфостимулирующих процедур занимает магнитотерапия. Магнитотерапия обладает доказанным действием по увеличению лимфопродукции и скорости оттока лимфы от конечности. Медикаментозное лечение Сразу необходимо оговорится, что при истинной лимфе- деме без сопутствующей сердечной недостаточности применение диуретиков бессмысленно и даже приводит к ухудшению реологии крови и лимфы. Использовать диуретики целесообразно только на этапе диагностического поиска, как тест позво- 23 Вообще, в чистом виде медикаментозное лечение лимфатических отеков не отличается высокой эффективностью и целесообразно лишь как элемент комплекса консервативных мероприятий. Основной механизм действия медикаментозных препаратов кроется в стимуляции сократительной способности лимфангиона. Существует множество препаратов, биологически активных добавок и грав, гомеопатических средств, в той или иной мере влияющих на скорость образования и оттока лимфы, состояние лимфангионов. Однако, статистически достоверным, доказанным во множестве научных и клинических исследований можно считать лишь действие бензопиронов. Бензопироны - это большая группа веществ со сходной химической структурой. В большинстве случаев они имеют растительное происхождение, реже являются синтетическими. Бензопироны состоят из 2 основных групп: 36. кумарин и его производные 37. флавон и его производные Это кумарин, рутозиды, троксерутин, диосмин и т.д. «Золотым стандартом» препаратов этой группы является смесь микронизированных диосмина и геспередина, известных под торговой маркой Детралекс (в европейских странах - Daflon 500). Детралекс назначается на длительный срок по 1000 мг в сутки в 2 приема на длительный срок (не менее 2,5-3 месяцев). 11рием детралекса обоснован только после проведения лимфодренирующих процедур. Связано это с тем, что усиление лимфо- продукции и пульсации лимфангиона приводит к уменьшению отека, особенно при вторичном лимфостазе, только после освобождения вышележащих сегментов и «открытия» лимфатических коллатералей и перетоков после проведенных лимфодренирующих процедур, или же создания прямых сбросов в венозную систему в результате проведенной операции. Недавно появились экспериментальные данные о возможности медикаментозного воздействия на формирование но- 24 нез. Достоверно подтверждено, что применение препаратов класса простагландины Е (вазапростан) приводит к увеличению поверхностной лимфатической сети, за счет образования новых капилляров. Обнаружение этого эффекта у вазапростана может открыть в ближайшее время новые перспективы в лечение больных с гипоплазиями лимфатической системы конечностей Этапный подход к консервативному лечению В нашей клинике выработан этапный подход к консервативному лечению лимфатических отеков, основанный на современных знаниях о патогенезе заболевания, данных собственных научных исследований и практического опыта. Лечебный процесс у пациента с хроническим лимфатическим отеком разбивается на несколько этапов • Санация инфекции * • Ручной лимфодренаж №10-15 • Аппаратный пневмомассаж № 10-15 и лимфостимуляция - а) электрофорез по продольной методике с лидазой или терридеказой, б) амплипульс-терапия • Магнитотерапия и медикаментозное лечение детралексом Постоянная эластическая компрессия *этот этап выполняется лишь у пациентов с рецидивирующим рожистым воспалением в анамнезе. Возможности оперативного лечения Хирургические операции при хронических лимфатических отеках в основном разработаны в 70-80-е годы прошлого столетия, на тот же период приходится и широкое активное их применение. В последствии интерес к ним значительно снизился в связи с невысокой, как тогда казалось, их эффективностью. В ряде стран (например, в Австралии) от оперативного лечения хронических лимфатических отеков отказались вообще. Вместе с гем. в ряде ситуаций именно 23 хирургическая операция является нез. Достоверно подтверждено, что применение препаратов класса простагландины Е (вазапростан) приводит к увеличению поверхностной лимфатической сети, за счет образования новых капилляров. Обнаружение этого эффекта у вазапростана может открыть в ближайшее время новые перспективы в лечение больных с гипоплазиями лимфатической системы конечностей Этапный подход к консервативному лечению В нашей клинике выработан этапный подход к консервативному лечению лимфатических отеков, основанный на современных знаниях о патогенезе заболевания, данных собственных научных исследований и практического опыта. Лечебный процесс у пациента с хроническим лимфатическим отеком разбивается на несколько этапов 38. Санация инфекции * 39. Ручной лимфодренаж №10-15 40. Аппаратный пневмомассаж № 10-15 и лимфостимуляция - а) электрофорез по продольной методике с лидазой или терридеказой, б) амплипульс-терапия 41. Магнитотерапия и медикаментозное лечение детралексом Постоянная эластическая компрессия *этот этап выполняется лишь у пациентов с рецидивирующим рожистым воспалением в анамнезе. Возможности оперативного лечения Хирургические операции при хронических лимфатических отеках в основном разработаны в 70-80-е годы прошлого столетия, на тот же период приходится и широкое активное их применение. В последствии интерес к ним значительно снизился в связи с невысокой, как тогда казалось, их эффективностью. В ряде стран (например, в Австралии) от оперативного лечения хронических лимфатических отеков 24 отказались вообще. Вместе с гем. в ряде ситуаций именно хирургическая операция является показаний к операциям, обоснованное их применение вновь делакл актуальными оперативные пособия при хронических лимфатических отеках. Показания к оперативному лечению есть не более, чем у 10-15 % процентов данной категории больных. Нельзя забывать, что успех операции во многом также зависит от комплекса консервативных мероприятий в пред- и раннем послеоперационном периодах. Не следует противопоставлять оперативные и консервативные методы, лечение лимфатических отеков должно быть комплексным. Все операции делятся на 2 большие группы: лимфодренирующие и резекционные. Некоторые авторы выделяют также комбинированные операции, когда, например, лимфодренирующая операция сочетается с вмешательством на венах. Iiuiiv^viw v/vj/^vixiriLmuim ипдиш J1V ^1ШЛ. ДСЮНиПиЛ |Д O. J> фЭ Cl W VJ 1 f\Cl Лимфодренирующие операции Целью их является формирование прямого сброса лимфы в венозную систему ниже уровня лимфатического блока, или же создание новых лимфоотводящих путей за счет перемещения или свободной пересадки лимфосодержащих лоскутов. Выполнение лимфодренирующих операций требует наличия увеличительной оптики. Причем только некоторые из этих вмешательств можно выполнить, используя лупы с 3-х - 4х кратным увеличением. В большинстве случаев используются различные модели операционных микроскопов (оптических или цифровых), увеличение достигает от 16 до 40 крат. Кроме того, необходимы микрохирургические инструменты, специальный шовный материал - атравматические сосудистые нити (игла спаяна с нитью, диаметр иглы соответствует диаметру нити, иглы круглого сечения) очень малого диаметра от 7-0 до 12-0. Безусловно, хирурги должны обладать навыками 25 микрохирургической техники. 1. Операции по наложению лимфо-венозных анастомозов (J1BA) и лимфо-нодо-венозных анастомозов (ЛИВА) применяются у пациентов с вторичными отепри nut nviaci ^мимическом лимфостазе. Операции наиболее эффективны у больных со 2 ст. лимфатического отека, иногда при 3 ст. лимфатического отека. Обычно операция формирования ЛВА производится под местной или регионарной анестезией. Как правило, ЛВА накладываются на 2-3 уровнях, так как отток лимфы происходит сег- ментарно. На руке это обычно область локтевого сгиба и верхняя треть плеча по передне-медиальной поверхности. Перед операцией обязательно проведение лимфосцинтиграфии для определения сохранности сократительной способности лимфан- гиона, хотя бы минимальной. При отсутствии последней, операция обречена на неудачу, так как обязательно в ближайшее время наступит тромбоз анастомоза. Слабым местом наложения ЛВА. является то, что после устранения лимфогипертензии (что неизбежно при нормально функционирующем ЛВА) давление крови в венозном конце анастомоза становится выше и вероятность тромбоза анастомоза становится крайне высока. Кроме того, прямое вшивание лимфатических сосудов, учитывая их диаметр (самый крупный на бедре диаметром менее 1 мм) конец в бок ветви подкожной вены крайне сложно технически. Поэтому в последнее время широко используется инвагинационная методика формирования ЛВА. Для этого мобилизуются 5-7 лимфатических сосудов и сегмент ветви подкожной вены до клапана, который должен предотвратить рефлюкс венозной крови в лимфатическое русло. Сосуды пересекаются, нанизываются на микрохирургическую нить и пучком, как бы погружаются в сегмент вены, где фиксируются к стенке вены. Одним из важнейших методов профилактики тромбоза лимфо-венозного анастомоза является ранняя послеоперационная пневмокомпрессия. При соблюдении вышеописанных условий эффективность операции в отдаленном периоде может достигать 80 %. Лимфо-нодо-венозные анастомозы (соустье между лимфоузлом и веной) 26 проще технически, но менее эффективны, поэтому в настоящее время применяются все реже. операция оправдана для проведения адекватного курса физиолечения, который позволит предотвратить нарастание отека и редукцию лимфатического русла конечности. 2. Операции по перемещению (транспозиции) или свободной пересадке (аутотрансплантации) лимфатического лоскута на микрососудистых анастомозах применяются у больных, как с вторичными, так и с первичными лимфатическими отеками при наличии субтотального или даже тотального блока лимфоттока. причем могут быть эффективными в ряде случаев не только при проксимальной, но и дистальной форме лимфедемы. Эти операции показаны у больных с 3 и 4 ст. лимфатического отека, при неэффективности консервативного лечения и лимфовенозного анастомозирования. В качестве лимфодренирующих лоскутов используются группа паховых лимфоузлов с непораженной стороны, подмышечный лоскут с непораженной стороны. Использование этих лоскутов возможно лишь при проксимальном блоке оттока лимфы. При многоуровневом блоке, гипоаплазии лимфатического русла на всех уровнях наилучшим лоскутом для перемещения (на руку) или пересадки (на ногу) является большой сальник. Большой сальник обладает большой лимфодренирующей поверхностью, которая может значительно компенсировать отток лимфы от конечности даже при тотальной гипоаплазит лимфатического русла. Сальник имеет сосуды удобные для анастомозирования с сосудами зоны реципиента, хорошо приживается и прорастает окружающие структуры. Недостатки использования большого сальника связаны с необходимостью выполнения лапаротомии для его забора, что делает операцию более травматичной. Отсутствие сальника в последующем может приводить к нарушениям в работе кишечника. Помимо вышеназванных лоскутов используется транспозиция демукозирован- ной (освобожденной от слизистой) тонкой кишки на брыжейке - 27 операция Kinmonth’a, однако в нашей стране ее применение не оправдало возлагавшихся надежд. В целом же при правильно выбранных показаниях к этому виду операций эффективность их в отдаленном периоде достигает 60 %. Резекционные операции При 3 и, особенно, 4 степенях лимфедемы, невозможности выполнить лимфодренирующую операцию, малой эффективности консервативного лечения применяются резекционные операции. Эти вмешательства направлены на иссечение избыточной. перерожденной кожи, подкожной клетчатки, фасции, в ряде случаев с закрытием дефекта полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. Широкое распространение в свое время получили операции: 42. Thompson'a, при которой по внутренней поверхности иссекается измененная клетчатка, затем фасция, после чего кожные лоскуты вворачиваются внутрь и располагаются между мышц голени, благодаря чему происходит формирование анастомотических связей между поверхностной и глубокой лимфатическими системами конечности. 43. Резекционная операция по Т.В. Савченко, заключающаяся в дерматолипофасциэктомии по передне-наружной поверхности голени (место наименьшего скопления лимфатических структур) с переходом на стопу. 44. Операция радикальной резекции по А.Г. Караванову и операция подобного плана по Charles, когда производится полное удаление кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, с последующим закрытием мышц свободным перфорированным кожным лоскутом (как бы обертывание конечности кожей), двухмоментная резекция по Сервель и т.д. 34 Безусловно, такие операции могут сопровождаться рядом грозных осложнений, таких как лимфорея, нагноение ран, выраженная потеря плазмы и т.д. Поэтому должны правильно выбираться показания к такому виду лечения, больные должны быть адекватно подготовлены (дренирующие процедуры, санация инфекции, трансфузионная терапия) и соответствующим должно быть ведение послеоперационного периода. В последние годы с целью удаления избыточной клетчатки начала активно применяться липосакция - аспирация клетчатки с помощью специальных канюль, соединенных с хирургическим отсосом. При наличии выраженного липосклероза используется ультразвуковая липосакция (низкочастотный ультразвук позволяет произвести деструкцию клетчатки, которая потом будет аспирирована). В целом же хирурги, которые занимаются лечением хронических лимфатических отеков, должны помнить, что в большинстве случаев основным способом лечения является комплекс консервативных мероприятий. Операции должны применяться в комплексе лечения строго по показаниям, в противном случае эффективность их будет минимальной и произойдет дискредитация высокоэффективных оперативных вмешательств. Что, несомненно, вызовет негативное отношение к оперативному лечению лимфедемы как со стороны коллегмедиков, так и пациентов. Лечение рецидивирующего рожистого воспаления конечностей Рожистое воспаление - проблема не только инфекционистов, но и клинических лимфологов. Рожистое воспаление это инфекция кожи, лимфатических капилляров и коллекторов, расположенных на границе дермы и подкожной клетчатки, возникающая при невозможности лимфатической системы конечности дренировать патогенные микроорганизмы (в большинстве случаев это стрептококки, но не только) в 35 регионарные лимфоузлы. Лимфатическая система не в состоянии дренировать инфекционный агент в 2-х случаях: либо есть скрытая лимфатическая недостаточность (гипоплазия) или даже сформировавшийся лимфатический отек, либо при нормально функционирующей лимфосистеме в ткани попадает очень много микроорганизмов ния. Обыкновенно, при рецидиве рожистого воспаления , через 2-3- дня после начала лимфотропной антибиотикотерапии купируются ознобы, лихорадка, гиперемия. Эндолимфатическое прямое введение в последнее время применяется все реже. Несмотря на несколько большую его эффективность это инвазивное вмешательство, для которого необходимо выполнить разрез на измененных тканях, определенные технические сложности представляет катетеризация лимфатического сосуда на стопе, так как диаметр их на тыле стопы менее 0,5 мм. Поэтому в нашей клинике мы перешли на лимфотроп- ные методы введения антибиотиков. Лимфотропную антибиотикотерапию выполняли с использованием препарата-проводника и созданием временного блока лимфотока. В качестве препарата проводника использовали лидазу в разведении 32 ЕД на 6.0 мл 0,25 % раствора новокаина или терридеказу 50 ЕД также на 6.0- 8,0 мл 0,25 % раствора новокаина. В большинстве случаев применяли лидазу, так как, несмотря на лучшую «лимфотропность» терридеказы ее введение у ряда больных сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Как правило, препарат проводник вводили по 2,0 мл в 3 точки на конечности: интра- или наранодулярно в паховые лимфоузлы (для создания антибактериального блока в лимфатическом русле), в верхней трети голени по переднемедиальной поверхности и в первый межпальцевой промежуток. 36 Рисунок 6 Точки введения антибиотика часть лимфоколлекторов проходит на границе дермы и подкожной клетчатки), но строго подкожно! У больных с локализацией гиперемии на задней поверхности голени препараты вводили в проекции заднелатерального лимфатического пучка и в подколенные лимфоузлы. Для создания временного блока лимфотока тотчас выше 2 точки введения накладывали манжету создавая в ней давление 40-60 мм рт.ст. Не удаляя иглы из точек введения (использовали иглы 21 G изгибая их под углом и направляя срез иглы строго вниз), создавали 10-15 минутную экспозицию. После чего вводили в те же иглы антибиотик (который обязательно должен быть предназначен как для внутривенного, так и внутримышечного введения), иглы затем удаляли. Через 15-20 минут после этого снимали манжету. Введение производили 1 раз в сутки. Курс лечения составлял 7-9 дней. После курса УФО кожи следует сделать 1,5-2 недельную паузу для стихания явлений гипереритемы, после чего необходимо приступать к лечению лимфатического отека. Предложенный алгоритм продемонстрировал свою высокую эффективность и 30 может быть рекомендовать хирургической практике. 31 к применению в широкой Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Заказ 313. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63. 32
