БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА
advertisement
Генеральному директору ГКУ «Управление автомобильных дорог Республики Саха (Якутия)» Михайлову Ю.П. Реквизиты фирмы-перевозчика (бланк фирмы) Исх. от ____________ № _____________ поступило в ГКУ «Управтодор РС (Я)» дата _______________ № _____________ ЗАЯВЛЕНИЕ1 на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Республики Саха (Якутия) Наименование, адрес и телефон перевозчика груза Наименование, адрес и телефон получателя груза Маршрут движения (с указанием улицы в городе) Вид перевозки (международная, местная) Вид необходимого разрешения: 1 На срок с 2 На количество поездок Характеристика груза: наименование 3 габариты 4 по вес 5 Параметры транспортного средства: 6 Марка(и) и модель(и) тягача(ей) № 7 8 Марка(и) и модель(и) прицепа(ов) № 9 10 Расстояние между осями 1 2 3 4 5 6 7 8 11 нагрузки на оси (т) количество осей 12 полная масса с грузом 13 т, в том числе 14 15 Порожнего тягача т порожнего прицепа т. 16 габариты автопоезда: длина ширина 17 высота 18 19 радиус поворота с грузом м хар-ка груза (делимый/неделимый) 20 Вид сопровождения ( марка автомобиля, модель, номерной знак) Предполагаемая скорость движения автопоезда км/ч Перевозчик груза, подавший заявление (должность) (подпись) м.п. 1 Бланк заявления заполняется печатным машинописным текстом на русском языке (фамилия)
