форму заявки на размещение

Заявка
инвестора на получение статуса резидента
индустриального парка «Зеленая роща»
_________________________________________________________________
(полное наименование инвестора)
в целях реализации на территории Орловской области инвестиционного проекта ___________________________________________ просит рассмотреть
(название инвестиционного проекта)
вопрос присвоения нашей компании статуса резидента индустриального парка
«Зеленая роща».
1. Основная информация об инвесторе:
основной вид деятельности инвестора: ________________________________,
цель реализации инвестиционного проекта _____________________________,
реквизиты инвестора: _______________________________________________
(юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП,
телефон/факс, адрес электронной почты)
ФИО и должность руководителя: _____________________________________,
2. Основная информация о реализуемом и (или) планируемом к реализации инвестиционном проекте:
полное наименование инвестиционного проекта: ________________________
отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: _________________
краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, планируемые
результаты) _______________________________________________________,
муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта: _________________________________
сроки и этапы реализации инвестиционного проекта:
__________________________________________________________________,
срок окупаемости инвестиционного проекта: ___________________________,
объем инвестиций по инвестиционному проекту, в том числе по этапам реализации (млн. рублей): ______________________________________________,
необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов
под потребности инвестиционного проекта _____________________________
количество новых рабочих мест/средняя заработная плата (тыс. рублей): ____
формы государственной поддержки, о которых необходима информация:
__________________________________________________________________
потребность в энергоресурсах и инфраструктуре:
Электроснабжение:
МВт______________________________________________________________
категория надежности_______________________________________________
Газоснабжение:
М3/год____________________________________________________________
М3/час____________________________________________________________
Давление__________________________________________________________
Водоснабжение: общее (м3/сутки)____________________________________
питьевая вода (м3/сутки)____________________________________________
техническая вода (м3/сутки)__________________________________________
Водоотведение хозяйственно-бытовых стоков (м3/сутки)_______________
2
Водоотведение
ливневых
вод
(л/сек.)_________________________________
Грузооборот автотранспортом (автомобилей/сутки, грузоподъемность)___________
Наличие ж/д путей (необходимость, грузооборот вагонов/сутки) _______________
Требования к земельному участку __________________________________
Санитарно-защитная зона (м)_______________________________________
Класс опасности производства, в том числе пожароопасность____________
Площадь запрашиваемого участка (м2)______________________________
3. Контактные данные лица инвестора, ответственного за взаимодействие с АО «Корпорация развития Орловской области» при рассмотрении
и сопровождении инвестиционного проекта:
_________________________________________________________________
(ФИО, должность, контактный телефон/факс, адрес электронной
почты, адрес местонахождения)
4. Инвестор (заявитель) подтверждает:
вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах, является достоверной; инвестор (заявитель) не находится в стадии
реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в соответствии с действующим законодательством.
Инвестор (заявитель) не возражает против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.
5. Перечень прилагаемых к обращению документов с указанием количества страниц:
Бизнес-план инвестиционного проекта. Заявитель прилагает резюме
проекта, содержащее информацию:
 цель проекта: (описание вопросов, на которые нацелен проект);
 достигаемый эффект;
 потенциальная коммерциализация проекта;
 потребность в ресурсах;
 состав проектной команды;
 опыт проведения научно-исследовательских и опытно-конструкторских
работ;
 научно-техническая часть проекта и правовая охрана;
 рынки сбыта;
 план производства;
 финансовый план;
 управление рисками.
Справочная информация о деятельности организации-заявителе.
Копии учредительных документов (выписка из ЕГРЮЛ за последние 30
дней).
График осуществления капитальных вложений.
Должность руководителя инвестора (заявителя) ___________________ ФИО
(подпись)