Приложение № 1 - Нижегородский водоканал

Директору Центра
по работе с абонентами
ОАО «Нижегородский водоканал»
Латышевой О.А.
От ______________________________
_________________________________
ЗАЯВКА
*Прошу направить инспектора для осуществления допуска узла учета к эксплуатации на объект,
расположенный по адресу: ____________________________________________________________
(местонахождение объекта)
*Назначение объект___________________________________________________________________
*Договор холодного водоснабжения и водоотведения №_________________Дата________________
*Информация об источниках водоснабжения: централизованные, внутридомовые, внутриплощадочные, транзитные сети (нужное подчеркнуть), иное _______________________________________
*Среднесуточный объем потребления холодной воды м3/час__________________________________
Абонент:
1. Заполняется Юридическими лицами и ИП
*Полное наименование: _________________________________________________________________
*ОГРН (номер и дата внесения в реестр): __________________________________________________
*ИНН/КПП: ____________________________________/______________________________________
*Руководитель:________________________________________________________________________
(заполняется юр. лицами или ИП)
*Основание: __________________________________________________________________________
(устав или приказ о назначении №, дата), св-во о регистрации лица в качестве ИП)
2. Заполняется Физическими лицами
*ФИО:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации места жительства)
______________________________________________________________________________________
Заполняется Юридическими лицами, ИП, Физическими лицами
*Юридический адрес: __________________________________________________________________
*Фактический (почтовый) адрес: _________________________________________________________
*Тел.: ________________, Факс: _________________, Эл. адрес: _______________________________
В случае подачи заявки доверенным лицом:
*ФИО:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации места жительства)
______________________________________________________________________________________
*№ доверенности______________________ от ______________________________________________
(дата выдачи)
*Кем выдана:_____________________________ ____________________________________________
*Ответственный за эксплуатацию узла учета_______________________________________________
должность фамилия имя отчество (полностью)
_____________________________________________________________________________________
телефон____________________________________________e-mail_____________________________
**Предлагаемые дата и время проведения процедуры допуска узла учета и (или) прибора учета к
эксплуатации_________________________________________________________________________
___________
дата
______________________________/______________________________/
подпись ответственного лица
ФИО
М.П.
Копии документов, необходимых для допуска узла учета к эксплуатации:
1.Заверенная абонентом или транзитной организацией копия согласованной организацией, осуществляющей водоснабжение и водоотведение, проектной документации на оборудование узла
учета
2.Заверенные абонентом или транзитной организацией копии паспортов на приборы учета, входящие в состав узла учета
3.Заверенные абонентом или транзитной организацией копии документов, подтверждающих прохождение последней поверки приборов учета (за исключением новых приборов)
4.Документы, подтверждающие право лица на подписание заявки и подачу заявки от имени
абонента или транзитной организации.
Заполняется сотрудником ОАО "Нижегородский водоканал"
Документы получены в полном объеме
____________________/________________/
Да
Нет
подпись сотрудника
ФИО
*Обязательно для заполнения
**Предлагаемые дата и время проведения процедуры допуска узла учета и (или) прибора учета к эксплуатации, которая не может быть ранее 5рабочих дней и позднее 15 рабочих дней со дня подачи заявки.