Основные позиции офтальмологической медико

Основные позиции офтальмологической медико-социальной экспертизы в
свете современной концепции инвалидности
Либман Е.С.
Демократизация нашей страны, радикальные преобразования, направленные на формирование
правового государства, обеспечивающего равные права и равные возможности всем членам
общества, широкое международное движение по социальной защищенности инвалидов
способствовали изменению государственной политики в отношении инвалидов, усилению
общественного внимания к их нуждам с целью социальной интеграции инвалидов, создания
условий, позволяющих им вести полноценный образ жизни.
Определяющее значение для реализации этих позиций социальной политики имел Федеральный
Закон “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” (№181-ФЗ от 24.11.1995г.). В
этом Законе содержатся основные позиции новой концепции инвалидности, новая трактовка
понятий “инвалидность” и “инвалид”.
Закон гласит, что “Инвалид – лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким
расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или
дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающие необходимость
социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом
способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой
деятельностью”.
Подобная концептуальная позиция обусловила необходимость трансформации врачебнотрудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу. Понятие “медико-социальная экспертиза;
трактуется упомянутым выше Законом о социальной защите инвалидов, как “определение в
установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты,
включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким
расстройством функций организма”. Данные положения явились предпосылкой к формированию
современной теории и методологии медико-социальной экспертизы в России.
По сравнению с врачебно-трудовой экспертизой в теории МСЭ меняется главное – предмет
исследования. Вместо узконаправленного изучения преимущественно трудоспособности
больного человека исследуется жизнедеятельность в широком диапазоне основных своих
проявлений и степень ее ограничений, обусловленных нарушением здоровья со стойким
расстройством функций организма. При подобном подходе оцениваются социальные
последствия болезни с анализом основных последовательно взаимосвязанных состояний,
формирующих инвалидность: болезнь стойкое нарушение функции
ограничение
жизнедеятельности социальная недостаточность (инвалидность).
В связи с этим расширяется и спектр медико-биологических, социальных, социологических,
психологических, экономических, юридических и др. отраслей науки, элементы которых
кумулирует медико-социальная экспертиза.
Усложняется и методология медико-социальной экспертизы, которая отражает взаимоотношения
с науками на базе и в тесном взаимодействии с которыми она развивается. Методология МСЭ
основывается на ведущих положениях клинической медицины, социальной гигиены, физиологии
и психологии труда, социологии, медицинской и социальной психиатрии и др.
Следует подчеркнуть, что большое влияние на совершенствование методологии имеет
реабилитационная направленность медико-социальной экспертизы. Ведущей позицией при
медико-социальной экспертизе должно быть не только определение степени утраты либо
нарушения медицинского и социального статусов, требующих замещения, но выявление их
сохранности, определение возможности восстановления или компенсации нарушенных функций,
оценка компенсаторно-адаптационных возможностей, реализация которых может способствовать
функциональной, психологической, социально-средовой, профессиональной адаптации,
предотвратить формирование комплекса неполноценности, рентной установки. содействовать
реабилитации инвалида
Для решения этой сложной задачи определение инвалидности и решение других вопросов
медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клиникофункциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных,
т.к. инвалидность, как указано выше, является многофакторной категорией, в формировании
которой, помимо болезни и связанных с ней ограничений жизнедеятельности, принимают
участие изменение социального статуса, социальных связей, личностных установок и других
социальных и социально-психологических факторов. Все это и обусловливает социальную
недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты.
Вышеизложенное полностью касается офтальмопатологической медико-социальной экспертизы.
Многообразие форм офтальмологии и их проявлений обусловливает необходимость
многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность и оценки социальных последствий
возникающего зрительного дефекта.
Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для
нормальной жизнедеятельности человека. Учитывая, что 90% информации о внешнем мире
поступает через зрительный анализатор, состояние его функций приобретает первостепенное
значение среди других сенсорных систем для осуществления всего комплекса интегрированной
деятельности человека. Определение наличия и степени ограничений различных категорий этой
деятельности у лиц с патологией органа зрения требует детальной клинической и социальной
экспертно-реабилитационной диагностики. В числе клинико-функциональных характеристик,
которые необходимо учитывать при медико-социальной экспертизе лиц со зрительными
расстройствами, основными являются следующие:
• клиническая (нозологическая) форма заболевания, ее этиология, патогенез,
• характер и выраженность изменений структур глазного яблока,
• вид и степень функциональных расстройств,
• стадия патологического процесса, течение заболевания,
• клинический прогноз,
• синдромальность и сочетанность нарушений органа зрения с патологией других систем
организма, сроки манифестации процесса и время наступления зрительного дефекта,
• степень адаптации к зрительному дефекту и возможность активизации иных анализаторных
систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кожного
анализаторов).
Помимо клинико-функциональных характеристик при медико-социальной экспертизе очень
важное значение имеет оценка психологических особенностей индивида, анализ социальнобытовых, социально-средовых, профессионально-трудовых факторов.
Клиническая форма заболевания, степень и характер структурных и функциональных
расстройств определяются на основании детального офтальмологического обследования с
применением необходимых диагностических методов.
Главной характеристикой, отражающей тяжесть патологии органа зрения, определяющей ее
влияние на жизнедеятельность и социальную достаточность человека, является, как известно,
состояние зрительных функций, основные среди которых – острота и поле зрения.
При нарушении остроты зрения прежде всего снижается различительная способность
зрительного
анализатора,
что
ограничивает
возможность
обучения,
получения
профессионального образования и участия в трудовой деятельности. При значительном
нарушении остроты зрения (вплоть до слепоты) резко ограничиваются и другие категории
жизнедеятельности больного.
Не менее важным, чем острота зрения, является состояние поля зрения. При различных формах
офтальмопатологии отмечается большое разнообразие поражений как периферических границ,
так и наличие скотом в пара- и центральной зонах поля зрения. Следует учитывать, что
значительное сужение периферических границ поля зрения и наличие центральных скотом,
наряду со снижением остроты зрения резко затрудняют мобильность, возможность
самостоятельного передвижения больных, их самообслуживание, способность к обучению,
выполнению трудовых операций, к общению, к ориентации, что тем самым формирует
социальную недостаточность, обусловливает необходимость социальной помощи, обеспечения
больных тифлосредствами, создание специальных условий быта, труда и других мер социальной
помощи и защиты.
Для углубленного анализа характера и степени функциональных расстройств и их влияния на
отдельные категории жизнедеятельности следует также оценивать иные характеристики
функционального
состояния
зрительного
анализатора,
в
том
числе
данные
электрофизиологических исследований.
Важное значение при медико-социальной экспертизе особенно для лиц, работающих в
профессиях зрительного профиля, имеют офтальмоэргономические характеристики.
Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора позволяет
рубрифицировать тяжесть его нарушений на 4 степени: незначительные (I степень), умеренные
(II степень), выраженные (III степень), значительно выраженные (IV степень).
Состояние зрительных функций при той или иной степени нарушений определяется в
соответствии с ранжированием их показателей и градацией слепоты и слабовидения,
содержащихся в МКБ Х пересмотра (ВОЗ, Женева).
Обязательным элементом медико-социальной экспертизы является оценка реабилитационного
прогноза, который определяется, исходя из реабилитационного потенциала больного и
возможности его реализации в конкретных социальных условиях с учетом социальной микро- и
макроструктуры
При оценке реабилитационного прогноза следует учитывать возможность и прогнозируемую
эффективность реабилитационных мероприятий, как медицинских (все виды лечения, коррекции
зрения), так и результативность использования вспомогательных средств, мероприятий,
относящихся к профессионально-трудовой и социальной реабилитации. Только совокупность
этих факторов может способствовать социальной интеграции инвалида.
Следует подчеркнуть, что наличие неблагоприятного или сомнительного с тенденцией к
неблагоприятному клинического и реабилитационного прогноза даже на фоне временно
сохранных функций органа зрения и состояния жизнедеятельности (например, при
онкологических заболеваниях) может служить основанием для определения группы
инвалидности.
Важное значение, особенно для слепого человека, имеют психологические особенности, в числе
которых наиболее значимыми являются:
• отношение к болезни, к зрительному дефекту
• отношение к социальной среде ( семье, обществу)
• личностное отношение к мерам реабилитации.
Степень социально-психологической адаптации незрячего в значительной мере зависит от
наличия его уверенности в своих силах, в эффективности реабилитации, от отношения к нему в
семье, окружении, производственной среде.
Комплексная оценка всех вышеперечисленных позиций позволяет определить социальные
последствия нарушений органа зрения, наличие инвалидности и ее группу, причину
инвалидности, сроки пересвидетельствования, а также степень нуждаемости инвалида в
социальной защите.
Основными среди форм социальной защиты для инвалида с патологией зрения служат различные
виды медицинских и социальных услуг, главными из которых являются меры медикосоциальной реабилитации, индивидуальная программа которых формируется в процессе медикосоциальной экспертизы.
При этом ведущее значение имеет первоначальный этап реабилитации – восстановительное
лечение. Высокий уровень современной отечественной офтальмологии, особенно
офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, создает широкие возможности и обеспечивает
большую эффективность медицинской реабилитации.
Столь же важное значение для уменьшения социальной недостаточности инвалида со
зрительными расстройствами имеют меры социальной реабилитации, включающей первичную
(элементарную) реабилитацию, социально- средовую и социально-бытовую адаптацию,
профессиональную реабилитацию и рациональное трудовое устройство.
Для реализации этих мер необходимо часто обеспечение инвалидов специальными средствами
коррекции и вспомогательными тифлотехническими средствами.
Оптимальные меры медицинской реабилитации, наличие достаточного ассортимента
корригирующих и тифлотехнических средств наряду с другими реабилитационными
мероприятиями формирует предпосылки для достижения инвалидами с патологией органа зрения
равных (со зрячими) возможностей и равных прав для получения общего и профессионального
образования, разностороннего развития, повышения культурного уровня, раскрытия творческих
возможностей, активного участия в современном производстве и общественной жизни общества,
то есть их социальной интеграции.
Дальнейшее совершенствование теории и методологии офтальмологической медико-социальной
экспертизы, успешная реализация ее позиций в практике работы лечебных учреждений, бюро
МСЭ и служб реабилитации будут способствовать улучшению социальной защиты и
достижению социальной интеграции многочисленного контингента инвалидов с патологией
органа зрения.