Заявка физического лица на технологическое присоединение

ЗАЯВКА
на технологическое присоединение энергопринимающих устройств
физического лица, максимальная мощность которых составляет до 15 кВт
включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения
энергопринимающих устройств), которые используются для бытовых и иных нужд, не
связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, электроснабжение
которых предусматривается по одному источнику питания
от «____» ______________20___ г.
I. Информация обязательная для заполнения:
1.
Реквизиты Заявителя:
ФИО : _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность в соответствии с законодательством РФ: вид документа
__________________, серия _____________№ _____________________, кем выдан1
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
дата выдачи __________________.
2.
Место жительства Заявителя:
2.1. Сведения о регистрации по месту жительства: Страна: ________________________,
индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________,
населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.) ______________
___________________________________, улица (проспект) _______________________,
дом ____________, корпус (строение) ____________________, квартира ___________,
дополнительная информация ________________________________________________
___________________________________________________________________________.
2.2. Сведения о регистрации по месту пребывания: Страна: ________________________,
индекс: _______________, Республика (Область) _______________________________,
населенный пункт (город, деревня, поселок городского типа и т.п.)_______________
________________________ ____________, улица (проспект) _____________________,
дом ____________, корпус (строение) ____________________, квартира ___________,
дополнительная информация ________________________________________________.
3.
Наименование присоединяемых энергопринимающих устройств (например: щит
учета, распределительное устройство и т.д.):_______________________________ для
электроснабжения
(например:
жилой
дом,
гараж
и
т.д.)
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.
Местонахождение присоединяемых энергопринимающих устройств:
____________________________________________________________________________
Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность, указывается по желанию Заявителя, является
дополнительной информацией необязательной для заполнения.
1
стр. 1 из 3
____________________________________________________________________________
Запрашиваемая максимальная мощность энергопринимающего устройства
Заявителя:
- максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств
___________ кВт, в т.ч.:
максимальная
мощность
ранее
присоединенных
энергопринимающих устройств ___________ кВт;
максимальная
мощность
вновь
присоединяемых
энергопринимающих устройств ___________ кВт.
Сроки
проектирования2
и
поэтапного
ведения
в
эксплуатацию
энергопринимающих устройств (в том числе по этапам и очередям):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5.
6.
II. Информация необязательная для заполнения:
Причина обращения:
7.
1
2
3
4
Присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств.
Увеличение максимальной мощности ранее присоединенных реконструируемых
энергопринимающих устройств.
Изменение точек присоединения ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее
присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего
электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
Изменение категории надежности ранее присоединенных энергопринимающих
устройств, не влекущее пересмотр величины максимальной мощности ранее
присоединенных энергопринимающих устройств, но изменяющее схему внешнего
электроснабжения таких энергопринимающих устройств.
8.
Класс напряжения электрической сети Заявителя в точке присоединения:
до 1000 В включительно.
свыше 1000 В.
9.
Точка присоединения энергопринимающих устройств Заявителя: 3
На ближайшей (первой) опоре у границ участка.
На границе участка.
за исключением случаев, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации о
градостроительной деятельности разработка проектной документации не является обязательной.
2
В случае, если данный пункт Заявителем не заполнен, то точка присоединения должна располагаться не далее
25 метров от границы участка, на котором располагаются (будут располагаться) присоединяемые объекты
Заявителя. При этом пределы возможного расположения точки присоединения ограничены пределами участка
Заявителя.
3
стр. 2 из 3
10.
Реквизиты:
Тел.: ______________________________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЯ:
План расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к
электрическим сетям сетевой организации;
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное
законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на
котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности
или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства.
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя,
подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию
представителем заявителя.
Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к
устройствам противоаварийной автоматики.
Заявитель
_____________ _____________________
м/п
Расшифровка подписи
Дата
«____»___________20__ г.
стр. 3 из 3