ЗАЯВЛЕНИЕ о Выгодоприобретателях/Представителях/Бенефициарных владельцах юридического лица / Индивидуального предпринимателя / Частнопрактикующего

ЗАЯВЛЕНИЕ
о Выгодоприобретателях/Представителях/Бенефициарных владельцах
юридического лица / Индивидуального предпринимателя / Частнопрактикующего
лица
Наименование или фамилия, имя, отчество Заявителя:______________________________
Адрес
местонахождения
/
Адрес
регистрации
(места
жительства)
Заявителя:_______________________________________________________________________
В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 №
115-ФЗ настоящим на момент приема на обслуживание в Банк ГПБ (АО) предоставляю
сведения о Выгодоприобретателях1 / Представителях2 / Бенефициарных владельцах3:
1. Сведения о Выгодоприобретателях
1.1. НЕТ (Заявитель не работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного
управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу
третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счёт. В случае
заключения в дальнейшем агентских договоров, договоров поручения, комиссии,
доверительного управления, осуществления платежей в пользу третьих лиц (за третьих лиц)
сведения о лице(ах), в чьих интересах заключен(ы) договор(ы) либо осуществлен платеж,
будут предоставлены в Банк до совершения таких операций, но не позднее 3 рабочих дней со
дня совершения таких операций)
1.2.
ДА (заполняется Анкета выгодоприобретателя)4
2. Сведения о Представителях
2.1.
НЕТ
2.2. Сведения о Представителе5:
2.2.1. Наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица:____
________________________________________________________________________________
2.2.2. ИНН (КИО) юр.лица / Дата рождения, ИНН (при наличии) физ.
лица:___________________________________________________________________________
2.2.3.
Место
гос.
регистрации
юр.лица
/
Гражданство
физ.
лица:___________________________ ________________________________________________
2.2.4. ОГРН юр.лица / реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица6:
________________________________________________________________________________
Лицо, которое, не являясь непосредственно участником операции (сделки), получает выгоду от ее проведения,
или любое лицо, за которое происходит платеж или другое исполнение обязательств третьим лицом
(Клиентом), при этом Клиент, совершая в интересах другого лица (Выгодоприобретателя) банковские операции
и иные сделки, может действовать, в частности, на основании агентского договора, договоров поручения,
комиссии и доверительного управления.
2
Лицо, которое представляет интересы и действует от имени Клиента на основании доверенности, закона либо
акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, в том числе лица,
которым предоставляются либо будут предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом
(вкладом), включая полномочия по распоряжению банковским счетом (вкладом) с использованием технологий
дистанционного банковского обслуживания (в том числе интернет-банкинг).
3
Физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет
преобладающее участие более 25 процентов в капитале) Клиентом - юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия Клиента.
4
При наличии нескольких выгодоприобретателей Анкеты выгодоприобретателей заполняются на каждого
отдельно.
5
При наличии нескольких представителей сведения указываются по каждому отдельно.
1
2
2.2.5. Адрес местонахождения юридического лица/Адрес регистрации (места жительства)
физического лица:________________________________________________________________
2.2.6. Сведения о документах, на основании которого действует Представитель:___________
________________________________________________________________________________
3. Сведения о Бенефициарных владельцах
3.1.
НЕТ
3.2. Сведения о Бенефициарном владельце7:
3.2.1. Фамилия, имя, отчество:________________________________________________
3.2.2.Гражданство:____________________________________________________________
3.2.3. Дата рождения: __________________________________________________________
3.2.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:____________________________
3.2.5. Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без
гражданства):____________________________________________________________________
3.2.6. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без
гражданства
на
пребывание
(проживание)
в
Российской
Федерации:_______________________
3.2.7.
Адрес
места
жительства
(регистрации)
или
места
пребывания:_______________________
3.2.8. Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии):_________________
3.2.9. Размер доли в капитале либо основания для возможности контролировать действия
Заявителя:_______________________________________________________________________
3.2.10. Бенефициарный владелец является Публичным должностным лицом8:
НЕТ
ДА
________________________________________________________________________________
(если выбран ответ «ДА», укажите сведения об основаниях отнесения Бенефициарного владельца к Публичным должностным лицам)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Дополнительно, во исполнение подпункта 1.1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона
от 07.08.2001 № 115-ФЗ, представляются сведения и документы:
4.1. Цель установления и информация о предполагаемом характере деловых отношений с
Банк ГПБ (АО):_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4.2. Цели финансово-хозяйственной деятельности: ___________________________________
_______________________________________________________________________________
Для иностранных граждан и лиц без гражданства указываются также данные миграционной карты и
документа, подтверждающего право иностранного гражданина и лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации
7
При наличии нескольких Бенефициарных владельцев сведения указываются по каждому.
8
Публичные должностные лица – высокопоставленные должностные лица иностранных государств,
должностные лица публичных международных организаций, а также лица, замещающие (занимающие)
государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка
Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и
освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством
Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных
корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
6
3
- сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю,
месяц, квартал, год):
_____________________________________________________________________________
указать количество операций, сумму операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с
переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
- виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через
Банк ГПБ (АО):
_____________________________________________________________________________
- информация об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях по
операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
_____________________________________________________________________________
4.3. Сведения о текущем финансовом положении:
В целях подтверждения сведений о текущем финансовом положении к настоящему
Заявлению прилагаются копии следующих документов:
Бухгалтерский баланс (отчет о финансовом результате) за последний отчетный период
Годовая (квартальная) налоговая декларация с отметками налогового органа о ее
принятии (или без таковой отметки с приложением копии квитанции об отправке заказного
письма с описью вложения или копии подтверждения отправки на бумажных носителях) за
последний отчетный период
Аудиторское заключение за прошедший год
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым
агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым
органом
4.3.1. Подтверждаю, что на дату настоящего Заявления в отношении Заявителя отсутствуют:
- производства по делу о несостоятельности (банкротстве)
ДА
НЕТ
_____________________________________________________________________________
(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения о номере производства, рассматривающем производство органе и текущем статусе
производства, а также о причинах, явившихся основанием для такого производства)
- вступившие в законную силу решения судебных органов о признании Заявителя
несостоятельным (банкротом) и (или) информация о проведении процедур ликвидации
Заявителя по состоянию на дату представления документов в Банк ГПБ (АО)
ДА
НЕТ
_____________________________________________________________________________
(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения о реквизитах решения судебного органа и причинах, явившихся основанием для такого
решения)
- факты неисполнения Заявителем своих денежных обязательств по причине отсутствия
денежных средств на банковских счетах
ДА
НЕТ
_____________________________________________________________________________
(если выбран ответ «НЕТ», укажите сведения об указанных фактах, включая основания для их возникновения)
4.3.2. Данные о рейтингах Заявителя, присвоенных международными рейтинговыми
агентствами («Standard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service») и (или)
национальными рейтинговыми агентствами:
4
_____________________________________________________________________________
4.4. Сведения о деловой репутации Заявителя (при наличии возможности, в целях
подтверждения деловой репутации к настоящему Заявлению прилагаются отзывы в
произвольной письменной форме о Заявителе от его деловых партнеров, находящихся на
обслуживании в Банке ГПБ (АО) и (или) от других кредитных организаций, в которых
Заявитель ранее находился на обслуживании):
_____________________________________________________________________________
4.5. Планируется ли Вашей компанией (Вами) в рамках обслуживания в Банке ГПБ (АО)
осуществление переводов денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся
резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих
интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по
заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам
(контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики
Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов
резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные
(товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики
Беларусь или Республики Казахстан
НЕТ
ДА
5. К настоящему заявлению прилагаются:
5.1. Анкета Выгодоприобретателя (нет / да, в количестве _____)
5.2. Копии документов, удостоверяющих личность (нет / да)
5.3. Отзывы деловых партнеров Заявителя, либо ранее обслуживающих его кредитных
организаций (нет / да):
_____________________________________________________________________________
5.4.
Другие
документы
(копии
документов,
указать
какие)_________________________________________________________________________
Заявитель _____________________________________________________________________
наименование / фамилия, имя, отчество
обязуется информировать Банк ГПБ (АО) о любых изменениях в вышеуказанной
информации в течение трех рабочих дней со дня таких изменений.
Дата: ______________________________________________
Подпись: ______________________________________
Фамилия, имя, отчество и должность / Фамилия, имя, отчество _______________________
М.П.
(при наличии)
Отметки Банка:
Заявление принято:
Дата __________________________________
Подпись_______________________________
Фамилия, имя, отчество,
должность работника Банка______________
Иная служебная информация:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________