Федеральное Медико-Биологическое Агентство России

Введение и обзор. За 20 лет, что прошли с тех пор, как Sanchez de Badajoz и его коллеги
впервые выполнили лапароскопическую радикальную цистэктомию (ЛРЦЭ), последняя так
и не стала распространенным вмешательством и по праву считается одной из самых
сложных операций. В России, количество радикальных цистэктомий, выполняемых из
лапароскопического доступа, переводит ЛРЦЭ в разряд эксклюзивных, что и побудило нас
поделиться собственным первым опытом. Приводим клиническое наблюдение. Пациент
В., 1953г.р. В марте 2012г., при плановом диспансерном обследовании, в анализах мочи
выявлена стойкая гематурия, что послужило поводом к обследованию. По данным УЗИ
выявлено папиллярное образование мочевого пузыря. Тогда же, в урологическом центре
НУЗ ДКБ, проведены без осложнений трансуретральная резекция мочевого пузыря с
опухолью и 2 курса внутрипузырной химиотерапии. По данным гистологического
исследования от 30.03.12г. – уротелиальная карцинома мочевого пузыря средней степени
злокачественности G-2, с ростом в подслизистый слой. По завершении лечения выписан на
амбулаторное наблюдение. В июле 2012г. при УЗИ выявлен рецидив заболевания. По
данным контрольной МРТ имело место подозрение на инвазивный рост опухоли правой
боковой стенки мочевого пузыря. При цистоскопии, в области правого устья выявлено
крупное папиллярное опухолевидное образование до 3см с толстыми ворсинами; устье
осмотру не доступно. При контакте с тубусом цистоскопа отмечается активное
капиллярное кровотечение. Подобные описанному, по правой боковой и задней стенке,
определяются множественные разнокалиберные образования. Собственно шейка мочевого
пузыря, равно как и все отделы мочеиспускательного канала- интактны. Диагноз
верифицирован как «Уротелиальная карцинома мочевого пузыря RT1N0Mx. Гематурия.
Артериальная гипертония II, ст 2, риск III, НКо. Варикозное расширение обеих нижних
конечностей, ХВНо.». Учитывая ранний рецидив опухоли и мультифокальное поражение
слизистой мочевого пузыря в сочетании с отсутствием эффективности ТУР с адъювантной
внутрипузырной химиотерапией, высокие риски развития рецидива и прогрессирования
опухоли, а так же подозрение на инвазивный рост по данным МРТ, определены показания к
радикальному оперативному лечению. В связи с чем, 05.09.2012г., выполнена без
осложнений
радикальная
лапароскопическая
цистэктомия
с
ортотопической
неоцистоилеопластикой. Первым этапом, из лапароскопического доступа осуществлены
расширенная тазовая лимфодиссекция и цистпростатэктомия. Вторым этапом, выполнена
минилапаротомия- эвакуированы препараты, резецирован сегмент подвздошной кишки с
формированием анастомозов и ортотопического «U»- образного резервуара. Третьим
этапом, по ушивании операционной раны,- уретровезикальный анастомоз и дренирование.
Продолжительность операции 8 часов. Объем кровопотери не превысил 500мл. Пациент
активизирован в течение суток после операции. Проводилась антибактериальная,
противовоспалительная, инфузионная терапия, симптоматическое лечение, профилактика
тромбоэмболических осложнений. Потребности в гемотрансфузии, равно как и в
наркотических
анальгетиках,
не
возникло.
Послеоперационный
период
гладкий.
Мочеточниковые дренажи удалены на 14 и 15 сутки, уретральный- тремя днями позже.
Раны зажили первичным натяжением, швы сняты. В удовлетворительном состоянии
выписан на амбулаторное наблюдение уролога по месту жительства. Гистологическое
заключение – мультифокальная уротелиальная карцинома мочевого пузыря средней
степени злокачественности G-2, с ростом до мышечного слоя; простата и семенные
пузырьки без патологии; во всех группах удаленных лимфоузлов данных за метастазы не
выявлено.
При
контрольном
обследовании
спустя
полтора
года
признаков
прогрессирования заболевания не выявлено. Функция почек сохранена, своевременна и
адекватна; емкость резервуара достаточная, опорожнение полное. Мочеиспускание «по
часам»; днем удержание мочи полное. Ночью спит, используя одну урологическую
прокладку. Решением БМСЭ, переведен со второй группы инвалидности на третью.
Качеством жизни удовлетворен. Заключение. Учитывая сложность и длительность
лапароскопической радикальной цистэктомии с кишечной пластикой, целесообразность ее
рутинного применения остается под сомнением. Более того, данные широкомасштабных
рандомизированных
исследований,
посвященных
отдаленным
онкологическим
результатам, отсутствуют. Тем не менее, ЛРЦЭ позволяет достоверно снизить объем
кровопотери и количество раневых осложнений, избежать эвентраций, добиться
сокращения сроков пареза кишечника и максимально быстро активизировать пациентов. На
наш взгляд, ЛРЦЭ должна рассматриваться в качестве альтернативы открытой операции у
отобранного контингента больных.