ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
advertisement
ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ Современный этап эволюции психиатрической помощи характеризуется следующими тенденциями: ростом многообразия форм оказания психиатрической помощи; смещением акцента на развитие амбулаторного звена; интеграцией психиатрии, с одной стороны, с соматической медициной, а с другой – все большая ее социальная направленность, интеграция с различными социальными, общественными институтами. Что касается психиатрических стационаров, то в результате повсеместного процесса деинституционализации,сопровождающегося уменьшением числа больничных коек и сокращением числа стационаров, психиатрические больницы из «закрытых госпиталей» все больше превращаются в центры восстановительного лечения и социальной реабилитации. К сожалению, в настоящее время сохраняется множество проблем психиатрической службы Забайкальского края, требующих радикального решения: Разобщённость амбулаторного и стационарного звена психиатрической службы ЗК, невозможность четкой преемственности и координации потоков разных категорий пациентов, Длительные сроки госпитализации пациентов, Частые повторные госпитализации пациентов, Высокий показатель инвалидизации людей с психическими расстройствами, отсутствие в крае программы по трудоустройству инвалидов, Низкий уровень социальной адаптации людей с психическими расстройствами, утрата социальных связей и жилья, сформированное явление госпитализма у хронически больных, Отсутствие суицидологической и кризисной службы, Невысокий показатель осведомлености населения ЗК о психических расстройствах, слабая психопросветительная работа в обществе, Высокий уровень пациентов, совершивших ООД и представляющих общественную опасность, Невозможность комплексной реализации «программы первого психотического эпизода» для данной категории пациентов. Решить указанные проблемы в условиях существующих структур невозможно. Не хватает ресурсов, традиционные методы работы бессильны, необходимы принципиально иные подходы. В процессе изучения опыта реформирования психиатрической службы в других регионах нашей страны, имевших аналогичные проблемы, но сумевших достичь колоссальных результатов (в частности на примере работы Клинической психиатрической больницы Н.Н. Солодникова Омской области), приходит понимание того, что психиатрическая помощь должна осуществляться в рамках интегрированной и ориентированной на сообщество структуры обслуживания. Достичь этого возможно при внедрении инновационных форм в деятельность стационарных и амбулаторных подразделений. 1 Цели и задачи преобразования психиатрической службы ЗК: 1. Сокращение койки круглосуточного пребывания и расширениестационарзамещающих, в том числе, инновационных, форм оказания помощи. 2. Усиление применения полипрофессионального подхода к оказанию специализированной помощи. Расширение и совершенствование программ с акцентом на внебольничную помочь. 3. Создание единойцикличной системы движения потоков разных категорий пациентов в амбулаторных и стационарных подразделениях. Осуществление координации потоков пациентов на замыкающем этапе участковых врачей психиатров поликлинического отделения. 4. Бесперебойное обеспечение пациентов необходимыми им лекарственными препаратами, в том числе современными. 5. Снижение сроков госпитализации. 6. Снижение % регоспитализации. 7. Решение проблем с жильем и трудоустройством больных. 8. Четкое выделение групп пациентов, дифференциальный подход к оказанию помощи разным контингентам психически больных. 9. Улучшение материально-бытовых условий пребывания пациентов. 10. Внедрение единой электронной системы управления. 11. Создание кризисной службы, круглосуточного «телефона доверия». 12. Усиление работы в области психопросвещения, привлечение волонтеров из числа пролеченных пациентов и родственников больных с психическими нарушениями. Достижение поставленных целей и задач путем применения современных подходов в организации внебольничной помощи пациентам с психическими расстройствами с использованием высокоэффективных современных лекарственных средств позволит получить следующие результаты: Клинические - уменьшение частоты и выраженности обострения; возможность купирования обострения при амбулаторном лечении; снижение числа госпитализаций; достижение комплайнса; поддержание или восстановление утраченных психических функций. Социальные - улучшение качества жизни с восстановлением утраченных бытовых навыков; вовлечение пациентов в реабилитационные процессы; восстановление трудоспособности. Экономические - лечение современными препаратами позволяет снизить потребность в больничной помощи «ресурсоемкой» субпопуляции часто госпитализируемых больных, улучшить их социальное функционирование и качество жизни, снизить бремя болезни на семью, таким образом, экономия медицинских и большей степени социальных затрат компенсирует возросшие по сравнению с традиционным лечением расходы на лекарственное обеспечение, что является ресурсосберегающими технологиями. Таким образом, можно выделить основные приоритетные направления модернизации психиатрической службы ЗК: 1. Перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента, внедрение и совершенствование стационарозамещающих технологий. 2. Усиление роли амбулаторного звена оказания психиатрической помощи в координации распределения потоков пациентов, в обеспечении непрерывности оказания помощи. 2 3. Усиление биопсихосоциального подхода, метода полипрофесиональго бригадного оказания помощи людям с психическими расстройствами. Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован, прежде всего, тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. При бригадной форме работы врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе и др. специалисты рассматривают клиникотерапевтические явления под разным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. В результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения — биологический, личностный и социальный. Это позволяет сформулировать конкретный для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико-, психолого- и социально-реабилитационных мероприятий. Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только содружественной работой психиатра, психотерапевта, клинического (медицинского) психолога, специалиста по социальной работе, социального работника, медицинской сестры. Синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяется врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно с клиническим (медицинским) психологом и специалистом по социальной работе с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом. При разработке реабилитационных программ, особое значение должно уделяться индивидуальным формам работы. Индивидуальная психообразовательная работа включает обсуждение с пациентами и родственниками причин болезни, её проявлений и способов совладания с ними, для формирования комплайенса, настроя на длительный прием препаратов, на совместное решение проблем, возникающих в ходе лечения. Эмоциональная поддержка реализуется в виде бесед с пациентом по его запросу или при выявлении проблем. Инструментальная поддержка направлена на оказание всесторонней социальной поддержки, активизацию самих пациентов и его социальной сети, стимуляцию овладения новыми социальными навыками, самостоятельного решения проблем и т.д. Психологическая помощь оказывается по мере улучшения психического состояния, когда у пациента назревает необходимость решения проблем собственной адаптации, восстановления семейных и социальных связей, продуктивной деятельности, к чему пациент мог быть психологически не готов при поступлении. Работа психолога способствует адаптации пациента к повседневной жизни, снижению психологической несостоятельности, возвращению, по мере возможности, жизненных ориентиров. Одним из важных компонентов лечебно – реабилитационных программ для пациентов с психическими расстройствами являются групповые формы работы. Объем, содержание и направленность групповых тренингов для каждого больного подбираются индивидуально в соответствии с функциональным диагнозом и планом реабилитационных мероприятий. 3 В большинстве случаев, групповые занятия носят закрытый характер. Могут быть применены следующие виды групповых занятий: Социально-психологические тренинги (модуль независимого проживания, модуль личной гигиены). Общими целями этих занятий являются восстановление или формирование гигиенических навыков, навыков самообслуживания, ведения домашнего хозяйства и решения бытовых проблем, персональной сохранности (пользование газом, электроприборами, поведение в экстремальных ситуациях), восстановление связей с родственниками и друзьями, изменение роли в семье, формирование адекватного поведения в социуме и расширение социальных контактов. Тренинги проводятся медицинскими сестрами, социальными работниками. Тренинги коммуникативных навыков направлены на повышение социальной активности пациентов, их самооценки, развитие способностей к общению, предотвращению социальной изоляции, формирование чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и поддержки. Занятия проводятся психологами, специалистами по социальной работе. Тренинги когнитивных навыков направлены на повышение социальной активности пациентов, их самооценки, развитие способностей к общению, предотвращению социальной изоляции, формирование чувства сопричастности, взаимной заинтересованности и поддержки. Занятия проводятся психологами, специалистами по социальной работе. Психообразовательные тренинги, проводимые медсестрами, врачами и психологами способствуют формированию способности понимания болезни, распознаванию симптомов; созданию комплайенса между врачом, пациентом и родственниками; выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье; знакомят с социально-правовыми вопросами. Арт-терапевтические группы (музыкотерапия, танцтерапия, изотерапия, сказкотерапия, театротерапия), проводимые психологами, специалистами по социальной работе, направлены на снятие эмоционального напряжения, самопознание, организацию группового взаимодействия с помощью творческих методов, диагностику настроения пациентов, повышение самооценки и самостоятельности, преодоление социальной стигматизации, установление контакта с окружающими. Участие в «группах взаимопомощи» позволяет пациентам оказать помощь и поддержку друг другу, основанную на собственном опыте. Занятия проводятся больными, прошедшими курс психообразовательных занятий, совместно с психологом или врачомпсихиатром. Индивидуальные реабилитационные программы включают в себя трудовую реабилитацию, в т.ч. терапию занятостью внутри отделения, труд в условиях лечебнотрудовых мастерских, самостоятельное трудоустройство. Терапия занятостью внутри отделения реализуется путем привлечения пациентов в рабочие группы, которые оказывают помощь в уборке отделений, территории больницы, помогают в столовой. Трудоустройство с поддержкой подразумевает предоставление пациентам возможности посещать швейную мастерскую при больнице в качестве квалифицированных (швеи, закройщики) и неквалифицированных работников (складчиков, гладильщиков, подсобных рабочих). Работа с пациентами, желающими трудоустроиться, включает индивидуальные консультации и групповые занятия. Неотъемлемым компонентом лечебно – реабилитационных программ является работа с родственниками, в т.ч. психообразовательная деятельность (индивидуальные беседы и групповые тренинги); коррекция семейных отношений в ходе работы с психологом; поддержка семейных пар (пациентов отделения). 4 Особое значение в рамках оказания помощи лицам, страдающим прогредиентными формами шизофрении, имеет организация досуга, с целью создания благоприятного психологический климата, увеличения дневной занятости больных, формирования комплайентных отношений с персоналом, закрепления навыков общения. Досуговые мероприятия включают в себя творческие занятия (рисование, лепку, рукоделие, бумагопластику и др.), настольные игры, чтение книг и журналов, просмотр телевизора, пение караоке, посещение кружков по интересам и т.п. Пациенты могут принимать участие в организации праздничных мероприятий, тематических вечеров, познавательных бесед с обсуждением, викторин, конкурсов, подвижных игр, что позволяет им раскрепоститься, проявить себя, способствует открытому и искреннему общению. К высокоинтеллектуальным видам досуга следует отнести посещение театров, кинотеатров, музеев, церкви, экскурсии по памятным местам города и области, участие в подготовке выпусков специализированной газеты. Таким образом, при составлении индивидуального плана лечебно реабилитационных мероприятий, участники полипрофессиональной бригады могут комбинировать различные виды психосоциальных воздействий. Руководителем бригады, как правило, является врач – психиатр, но в данном качестве может выступать и другой специалист, в зависимости от актуальных задач, определенных в плане лечебно – реабилитационных мероприятий больного. Комплексная оценка состояния пациента включает в себя анализ следующих данных: - клинико-функциональных (нозологический и синдромологический диагноз с использованием существующих классификаций и критериев, ведущий синдром, актуальное психологическое состояние во взаимосвязи с проводимой терапией, отражающие степень ремиссии или компенсации); - профессионально-трудовых (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень инвалидизации и других); - социально-бытовых (степень адаптации, актуальная ситуация в семейной и внесемейной сферах общения); - психологических (наличие и степень выраженности акцентуации характера и патохарактерологических особенностей, особенностей внутренней картины болезни, наличие и характер мотивации к участию в лечебно- диагностических и реабилитационных мероприятиях). Данный подход позволяет сформулировать конкретный для каждого пациента индивидуальный план мероприятий (медицинских, социальных, реабилитационных, правовых), имеющий целью восстановление социального функционирования пациента. Рабочие встречи участников бригады проводятся по графику, который определяет руководитель бригады. Содержанием рабочих встреч являются обсуждения актуального состояния пациента и его динамики в процессе реализации программы, особенностей участия пациента в проводимых мероприятиях, а также планов дальнейшего ведения пациента. Обязательными элементами взаимодействия является ведение единой медицинской документации. Общие, индивидуальные осмотры пациентов членами бригады, планы ведения пациентов, динамика состояния пациента, отчеты о проводимых мероприятиях, другая информация, имеющая отношение к оказанию помощи данному пациенту, фиксируются в медицинской документации. 5 В зависимости от функционального диагноза и психического состояния пациента нагрузка и степень участия специалистов бригады в оказании психиатрической помощи конкретному пациенту может изменяться: - на стадии доминирования психопатологической симптоматики ведущая роль принадлежит врачу-психиатру; - на стадии становления ремиссии (компенсации) возрастает роль психотерапевта и медицинского психолога; - в период активного решения социо-реабилитационных задач становится значительной роль специалиста по социальной работе (социального работника) и медицинской сестры. Работа полипрофессиональной бригады может осуществляться, в том числе методом «Кейс менеджмент». Ведение индивидуального случая («сasemanagement») как форма помощи лицам с психическими расстройствами впервые возникла в США во второй половине ХХ века и была направлена на выявление нужд больных, планирование на этой основе всестороннего обслуживания, в том числе посещение дневных программ и групповых занятий, их организацию, мониторинг результатов и дальнейшее поддерживающее лечение. Целью программы являлось улучшение приспособления в обществе хронически психически больных и повышение уровня их социального функционирования, путем постоянной помощи, продолжающейся так долго, как это требуется в каждом конкретном случае. Ведение индивидуального случая подразумевает: - получение одним из участников полипрофессиональной бригады (менеджером) максимума информации о социальном функционировании пациента, качестве его жизни (в т.ч. путем посещения на дому); - участие менеджера совместно с другими членами бригады в формулировке функционального диагноза, составлении реабилитационного маршрута и последующего мониторинга своевременностью оказания необходимой помощи, выполнением намеченного плана реабилитации, а во внебольничном звене - за посещением отделения, регулярностью приема препаратов. Менеджер продолжает осуществлять свои функции, в тех случаях, когда больной нуждается в помощи после выписки, или поступает в подразделение повторно. Принципы работы ассертивной (полипрофессиональной) бригады: 1. Помощь оказывается в содружестве специалистов разного профиля (партнерство).Пациенты распределяются между всеми членами бригады. При этом осуществляется тесное взаимодействие различных специалистов, что позволяет проводить согласованные действия, а также в случае необходимости делает возможным взаимозаменяемость персонала. 2. Целевой группой являются пациенты того подразделения, в рамках которого функционирует бригада. Целевая группа определяет количественный состав специалистов того или иного профиля в бригаде, и, разумеется, формы и методы работы с данной категорией пациентов. 3. Помощь строго индивидуализирована и основывается на потребностях пациента. Используется «настойчивый подход», подразумевающий постоянное вовлечение и мотивирование больных. 4. Программа облуживания занимает такой промежуток времени, который соответствует адекватному лечению и восстановлению данной группы пациентов. 6 1. 2. 3. 4. Обозначим четыре принципа системы реабилитации. привлечение клиента к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации. принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга). принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия. принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса, постепенность роста нагрузок. Схема преобразования психиатрической службы Забайкальского края. 7 Отделение первого психотического эпизода. Целью создания отделения первого психотического эпизода является предупреждение неблагоприятного течения шизофрении, возможность ускорения наступления ремиссии, уменьшение социальных потерь, возможность на инициальном этапе болезни терапевтического воздействия на нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией, что должно способствовать их социальному восстановлению, улучшению долгосрочного прогноза, то есть вторичной профилактике повторных обострений и хронификации заболевания с уменьшением в дальнейшем числа и длительности госпитализаций и удешевлению помощи в долгосрочной перспективе. Показаниями для поступления в программу согласно рекомендаций Московского НИИ Психиатрии, являются: 1. Впервые возникшие психотические состояния (шизофрения и расстройства шизофренического спектра, а также аффективные психозы) 2. Первые три приступа болезни. 3. Длительность заболевания не более 5 лет. 4. Возраст до 55 лет. Противопоказания: 1. Значительная острота и выраженность психопатологических расстройств с агрессивностью, импульсивными действиями. 2. Социально-опасный характер содержания психопатологических расстройств, антисоциальное поведение больных. 3. Высокий суицидальный риск. 4. Коморбидная наркологическая патология (злоупотребление алкоголем и / или наркотиками), тяжелые соматические расстройства. При перечисленных выше противопоказаниях больных с первыми эпизодами болезни помещают в общепсихиатрический стационар, а после купирования острых проявлений психоза – переводят в клинику первого психотического эпизода. Важным аспектом организационно-практической проблемы реализации программы первого психотического эпизода является охват программой данной категории пациентов, для чего особое внимание должно уделяться целенаправленной работе как с врачами общепсихиатрических отделений, так и с амбулаторными службами (участки диспансерного отделения, сельские врачи-психиатры, психотерапевты и пр.). 8 Схема формирования потоков пациентов для включения в программу первого психотического эпизода Стационарные отделения Участки диспансерного отделения Социальные и психологические службы Общемедицинские ЛПУ Поток пациентов первого эпизода Самообращение Суицидологическое отделение Врачи районов края Психотерапевты ПРОГРАММА ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА По данным изучения реализации программы первого психотического эпизода в условиях Клинической психиатрической больницы им Н.Н. Солодникова Омской области, было выделено понятие так называемого «ложного первого эпизода». Под этим термином подразумеваются пациенты, перенесшие психотические эпизоды ранее, которые не были своевременно диагностированы и пролечены. Как показал анализ, это было связано с рядом обстоятельств клинического и социального характера: – медленное постепенное начало шизофрении с преобладанием негативной симптоматики; – маскированность процессуальной симптоматики коморбиднымиаддиктивными расстройствами, прежде всего – алкоголизацией или злоупотреблением наркотическим средствами; – преобладание в структуре заболевания поведенческих расстройств (по типу психопатоподобной шизофрении), криминальная активность и длительное пребывание в исправительно-трудовых учреждениях; – удаленность проживания пациента от психиатрических учреждений; –низкий образовательный уровень родственников, их незаинтересованность в социальной жизни больного; – сиротство. 9 По социальным показателям эти пациенты к моменту обращения за психиатрической помощью отличались социальной пассивностью, высоким уровнем социальных проблем (отсутствие работы и/ или профессионального образования, без определенного места жительства, утрата документов, неоднократные судимости). После госпитализации и соответствующей диагностической квалификации эти пациенты не включались в программу первого психотического эпизода, а получали лечение в рамках иных структурных подразделений. Программа первого психотического эпизода предполагает 3 формы – круглосуточного стационара, койки дневного пребывания и наблюдение на специализированных психиатрических участках (только для пациентов первого эпизода). Поскольку клинические и социальные показатели пациентов существенно различаются на каждом из этапов лечения, различаются и психосоциальные формы и методы работы, применяемые в каждом из случаев. В круглосуточном стационаре пациенты находятся в остром и подостром состоянии, поэтому проведение активных психосоциальных воздействий, хотя и начинаются уже на этом этапе, но в определенной степени ограничено. Пока острое состояние пациента не купировано, ведется обследование врачом-психиатром. Специалист по социальной работе оценивает социальные характеристики пациента, изучая мед.документацию, совместно с психологом участвует в совете полипрофессиональной бригады по планированию дальнейшей работы с пациентом. В это же время ведутся активные психообразовательные беседы с родственниками совместно с врачом и психологом, оказывается эмоциональная поддержка с последующей мотивацией на групповые занятия пациента в промежуточных звеньях. По мере улучшения состояния пациента становится возможным проведение первичного патопсихологического обследования, а также бесед с целью сбора социального анамнеза. Социальное и психологическое обследование дает возможность разработать индивидуальный реабилитационный маршрут пациента, который на данном периоде предполагает организацию для него несложных дел в отделении, позволяющих разнообразить досуг и отвлечь от тяжелой психоэмоциональной нагрузки. В этот же период происходит активное включение родственников пациента в групповой психообразовательный тренинг. После купирования острого психотического состояния, пациент переводился в дневной стационар, нагрузка в виде психосоциальных мероприятий на него возрастает. Использование групповых форм повышает качество психообразования, так как пациенты и родственники могли почерпнуть новые знания и поделиться уже пройденным опытом. К таким занятиям относятся модули «Жизнь с болезнью», «Прием лекарственных препаратов», «Преодоление стигмы». В дневном стационаре появляется возможность организации тренинга совместно с пациентами и их родственниками по программе «Формирование благоприятного климата в семье». Квалифицировать психологическое состояние пациентов, познакомиться с ними лучше и сформировать мотивацию к групповой работе позволяют творческие группы. Кроме того, существенным дополнением к лечению является когнитивная психотерапия с пациентами и их родственниками. По мере формирования ремиссии у пациента, он включается в коммуникативные тренинги, тренинги адекватного поведения в социуме, расширяется проблематика тем индивидуальных консультаций. На данном этапе актуальными становятся занятия с психотерапевтом. Так же ведется работа по профессиональнойреадаптации и занятия по расширению социально-ролевого спектра. 10 При переводе пациента на участковое наблюдение в специализированные виртуальные участки в условиях ОИЛС на первый план выходят задачи возвращения пациента в социум, адаптации его к привычному образу жизни и формированию активной жизненной позиции. Наряду с поддерживающей психофармакотерапией проводится поддерживающая психосоциальная терапия в виде групповых и индивидуальных психообразовательных тренингов с пациентами и их родственниками, занятиия по формированию навыков уверенного поведения, социального взаимодействия, разрешения конфликтных ситуаций в семье и на работе, когнитивные тренинги. Пациентам и их родственникам оказывается эмоциональная поддержка. Одной из наиболее важных аспектов работы является профессиональная и учебная реадаптация пациентов. В случаях, когда у пациента возникают проблемы при взаимодействии с административными структурами, ему оказывается инструментальная помощь и поддержка. При стабилизации состояния пациента и формировании стойкой ремиссии, психосоциальное влияние на него снижается и принимает формы регулярного ежемесячного наблюдения. Отделение интенсивного лечения в сообществе Основным направлением совершенствования психиатрической помощи сегодня является развитие общественно-ориентированной психиатрии. Концепция общественно-ориентированной психиатрии реализуется в настоящее время во всех экономически развитых странах, является общепризнанной и наиболее прогрессивной. Интенсивное (настойчивое) лечение в сообществе (ИЛС) представляет собой помощь полипрофессиональной бригады, предоставляющей все виды обслуживания соответственно специалистами, из которых она состоит, пациентам с психическими расстройствами. Использование бригадного метода в Отделении интенсивного лечения в сообществе снижает уровень регоспитализаций у часто поступающих в больницы пациентов, повышает качество и стабильность их жизни, нормализует каждодневную деятельность в условиях конкурентноспособной занятости. Интенсивность и продолжительность программы определяется по мере необходимости в каждом индивидуальном случае. Отделение предназначено для оказания помощи психически больным, состояние которых требует усиления или интенсивного проведения терапии, а также психосоциальной реабилитации при отсутствии показаний к обязательной госпитализации. Таким образом, оно представляет собой альтернативу стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность во внебольничных условиях, в том числе по месту жительства пациентов. 11 Выделен ряд принципов деятельности бригад специалистов ОИЛС: 1.Помощь оказывается в сообществе. 2.Целевой группой являются пациенты с тяжелым хроническим течением психических расстройств. 3.Помощь строго индивидуализирована и основывается на потребностях пациента. 4.Используется «настойчивый подход», подразумевающий постоянное вовлечение и мотивирование больных. 5.Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов. Пациенты распределяются между всеми членами бригады. При этом осуществляется тесное взаимодействие различных специалистов, что позволяет проводить согласованные действия, а также в случае необходимости делает возможным взаимозаменяемость персонала. 6.Программа облуживания занимает длительный промежуток времени. Перед следующие задачи: отделением интенсивной терапии в сообществе поставлены - купирование острых состояний полипрофессиональной бригадой специалистов в наименее стигматизирующих условиях на основе принципа партнерства с пациентами, с использованием активирующего влияния социальной среды у пациентов с хроническими психическими расстройствами с целью предупреждения регоспитализаций; - раннее присоединение к психофармакотерапии методов психосоциального воздействия; - работа с ближайшим окружением пациентов, а именно оказание эмоциональной поддержки и проведение психообразовательных тренингов; - последующее ведение пациентов с сочетанием адекватной психофармакотерапии и различных видов психосоциального воздействия для повышения уровня их социального функционирования и превенции регоспитализаций; - формирование у пациента ответственности за свое здоровье, отношение к лечению и приемлемое поведение в социуме. Анализируя работу ОИЛС в Омской психиатрической больнице, администрацией больницы были учтены затраты рабочего времени на одного больного в ОИЛС: так амбулаторный прием составил около 30 минут; посещение на дому, включая проезд – 45–60 минут в зависимости от места проживания, что превышает затраты времени при обычном амбулаторном приеме. Увеличение времени, требуемого для приема пациента, связано со спецификой психопатологических расстройств, прежде всего – выраженными эмоционально-волевыми нарушениями. Это обусловливает низкуюмотивированность больных на продуктивный контакт со специалистом, снижает комплайентность и требует более эмоционального вовлечения пациента в лечебнореабилитационный процесс. В связи с этим была установлена нагрузка из расчета 15 пациентов на 1 врачебную ставку. Пациенты поступают в отделение по направлению участковых врачей психиатров и врачей психиатрического стационара. Вопрос о приеме пациента в отделение решается при комиссионном осмотре зав. отделением и лечащего врача. При этом в отделении сохраняется участковый принцип ведения больных. Таким образом, в отделении складывается условно два потока больных с некоторыми различиями их ведения. Во-первых, это пациенты с обострением психического заболевания, требующие прежде всего купирования острого состояния с постепенным присоединением методов психосоциального воздействия, а второй поток – это пациенты, получившие основной курс лечения в стационаре и нуждающиеся в продолжении адекватной 12 психофармакотерапии, проведении психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. В отделение принимаются пациенты со следующими нозологическими формами: шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство, рекуррентное аффективное расстройство. При этом показанием для направления в отделение интенсивной терапии в сообществе являются: - неблагоприятное течение заболевания, персистирующая продуктивная симптоматика, длительные госпитализации в стационар(6 и более месяцев); -частые обострения заболевания с госпитализациями 2 и более в год, с неустойчивой ремиссией, нарушениями режима амбулаторной терапии; - частые и\или длительные обострения заболевания, которые ранее купировались в стационаре на дому, при необходимости подключения методов психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. - отдельное направление - пациенты первого психотического эпизода. В процессе терапии проводится переход от курации на дому (на начальных этапах) к активному посещению пациентом отделения; выбирается оптимальная антипсихотическая терапия преимущественно с использованием современных психофармакологических средств. Проводится раннее присоединение психосоциальных вмешательств, пациенты и их родственники включаются в психообразовательные программы. Работа направлена на формирование у пациента ответственности за свое здоровье и социальное поведение, повышение комплайентности и позитивного отношения к лечению в целом. Таким образом, больной активно включается в поэтапный процесс своего социального восстановления. 13 Программа интенсивного лечения в сообществе ОтделениеИЛС (полустационарный этап) Участкив ПрограммеИЛС (амбулаторный этап) ПАЦИЕНТ ПФТВ УСЛОВИЯХ ОИЛС Острая психотическая симптоматика ПФТ + Улучшение, дезактуализация психотических расстройств Врач-психиатр, психотерапевт, психолог, специалист по соц. работе Активные психосоциальные вмешательства, инструментальная поддержка, поддерживающая психофармакотерапия Стабилизация психического состояния ПоддерживающаяПФТ , патронаж, продолжение психосоциальной реабилитации Выписка на участок в стабильном состоянии Врач-психиатр, психолог, специалист по соц. работе, социальный работник, медсестра Врач-психиатр, психообразование, психотерапия, соц. диагностика Врач-психиатр, медсестра психотерапевт, медсестра, специалист по соц. работе, соц. работник Алгоритм помощи пациентам с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в программе ИЛС 14 Кабинет активного диспансерного наблюдения и амбулаторного принудительного лечения. Особенностью психиатрической службы является решение не только медицинских задач, но и защита населения от возможных общественно-опасных действий психически больных. В течение всего времени существования психиатрической службы профилактике общественно-опасных действий уделялось особое внимание в связи с социальной значимостью проблемы и необходимостью межведомственного взаимодействия при ее решении. Критерии для оказания комплексной помощи пациентам в условиях кабинета АДН: 1. Совершившие в прошлом общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законодательством, с освобождением от уголовной ответственности или наказания и применением к ним принудительных мер медицинского характера. 2. Отбывшие наказания за преступления, совершенные до установления у них психического расстройства. 3. В структуру психических расстройств больных входят симптомы, обуславливающие склонность к совершению общественно опасных действий (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда т. п.). 4. Страдающие пограничными формами психических расстройств, совершившие в прошлом общественно опасные деяния, в отношении которых они признавались невменяемыми в связи с развившимся на этой почве психозом. Кроме тяжести психических расстройств особенностью пациентов, находящихся на активном диспансерном наблюдении, является наличие серьезных социальных проблем, требующих устранения. Все это делает необходимым проведение длительного амбулаторного лечения как медикаментозного, так и психосоциального. Осмотры пациентов производятся с частотой не менее одного раза в месяц. Решение о необходимости наблюдения, выписка их из стационара принимается врачами отделения комиссионно с соответствующим оформлением медицинской документации, направлением комиссионных решений в психиатрические кабинеты ЦРБ, районный отдел полиции по месту проживания пациента. В соответствии с Законом производится освидетельствование лиц, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, направляются документы в суд, в том числе и проживающих в районах края (с участием районного психиатра). Активно, с широким использованием препаратов нового поколения пролонгированного действия осуществляется лечение пациентов. Помощь больным оказывается полипрофессиональной бригадой, большое внимание уделяется работе с родственниками больных Единый подход к оказанию помощи общественно опасных больных, выделение отдельной картотеки, позволит усилить контроль данного вида деятельности, улучшить взаимодействие с сотрудниками правоохранительных органов, более оперативно решать вопросы, возникающие в процессе работы, улучшить качество оказания организационно-консультативной помощи по данному направлению деятельности психиатрам, в том числе ЦРБ. МЗ РФ рекомендует создавать кабинеты АДН из расчета 1 кабинет на 5 психиатрических участков.Кроме того, должны быть предусмотрены ставки психолога, 15 специалиста по социальной работе, медицинских сестер, социальных работников, младшего медицинского персонала. Высокая эффективность профилактики ООД, адекватная организация профилактики общественно опасных действий в регионе позволит улучшить такие индикаторы оценки качества программы по группе больных, представляющих общественную опасность как: - уменьшение количества повторных ООД в течение года; - уменьшение числа лиц, находящихся на повторном принудительном лечении; -сокращение сроков принудительного лечения; - уменьшение количества госпитализаций больных группы АДН повторно в течение года; -обеспечение большего % охвата больных группы АДН и АПЛ полипрофессиональной помощью; - обеспечение полного охвата помощью пациентов, представляющих общественную опасность и повышение общественной безопасности; Предложенные преобразования по оптимизации профилактики ООД с реорганизацией службы обеспечат более высокий уровень безопасности населения ЗК, снижение криминогенной напряженности, улучшат взаимодействие с правоохранительными органами, а так же дадут значительный экономический эффект. Суицидологическая служба По словам руководителя отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени Сербского, профессора Бориса Положия «Самоубийства занимают восьмое место в мире в списке причин смерти и первое место среди насильственных смертей. Ежегодно около одного миллиона человек в мире погибают из-за суицидов, от 10 до 20 миллионов — совершают попытки». Российская суицидологическая служба сегодня - это служба профессиональная, психиатрическая, привлекающая для работы клинических психологов и консультантов необходимых специальностей. Будучи замкнутой в рамках официальной психиатрии, российская суицидология разрабатывает новые для нашей страны, нетрадиционные формы медико-социальной помощи кризисным пациентам. Суицидологическая служба должна придерживаться в своей организационной структуре основных принципов, рекомендуемых Федеральным суицидологическим научно-методический центром при Московском НИИ психиатрии: 1) преемственность оказания медицинской, психотерапевтической, социальной помощи; 2) оказание социально-психологической помощи суицидентам вне структур психиатрической службы. Оптимальная структура антикризисной службы ЗК может быть представлена после преобразования следующим образом: 16 1. Круглосуточный многоканальный телефон экстренной медикопсихологической помощи «Телефон доверия». В кабинете работает полипрофессиональная бригада, состоящая из врача-психиатра или врачанарколога и психолога. 2. Кабинет амбулаторной медико-психологической (кризисной) помощи, расположенный в диспансерном отделении ПБ, где осуществляется прием кризисных пациентов и суицидентов психиатрами, психотерапевтами, психологами. 3. Выделение кризисных коек в отделении неврозов ПБ. 4. В перспективе, открытие кабинетов медико-психологической помощи вне стен психиатрической больницы. На доступность антикризисной помощи существенное влияние оказывает имеющееся у населения настороженное отношение к психиатрической помощи. Это и диктует необходимость открытия кабинетов, оказывающих антикризисную помощь вне территории психиатрической больницы, т.е. экстромурально. Воспользоваться услугами кабинетов медико-психологической помощи тогда сможет любой желающий. Основными задачами службы являются: Оказание антикризисной (психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной) помощи населению г. Читы и Забайкальского края. Профилактика суицидов; Сбор статистической информации о суицидах. Основными принципами работы службы являются: анонимность; доступность; безотлагательность; преемственность; межведомственность. Показаниями для обращения в антикризисную службу, дальнейшего наблюдения и лечения являются: пролонгированные и острые кризисные состояния у лиц, совершивших суицидальные попытки или имеющих суицидальные намерения; состояния психического напряжения, связанные с острым либо хроническим стрессом; патологические и непатологические ситуационные реакции; психогенные и невротические депрессии, реакции и развития, сопряженные с суицидальным риском; психопатические реакции и декомпенсации психопатий, сопровождающиеся суицидальным поведением; патохарактерологическое развитие личности. Клиент, находящийся в острой кризисной ситуации, совершает звонок на телефон доверия, либо обращается в кабинет. После получения первичной информации от него (характер звонка, суть проблемы, острота переживания) специалист переходит к 17 осуществлению процесса дистантного консультирования. Иногда этого бывает достаточно, чтобы помочь клиенту справиться с ситуацией. Может помочь совет, иной взгляд на ситуацию, или просто активное слушание. В случае, если решить проблему клиента по телефону невозможно, ему рекомендуется посетить психотерапевта, или психолога. На консультативном приеме специалист и клиент совместно выбирают пути дальнейшего решения проблемы. Они могут продолжить индивидуальные сессии, либо клиент может быть направлен на лечение в отделение неврозов, прочие подразделения или к врачу-психиатру в амбулаторную службу. Все зависит от характера волнующих клиента трудностей. Медицинская и социально-психологическая помощь лицам с указанными расстройствами оказывается по их желанию анонимно. Больные с тяжелыми психическими расстройствами, обусловливающими непосредственную опасность для себя или окружающих, направляются в учреждения, оказывающие стационарную психиатрическую помощь. Одним из указанных принципов работы антикризисной службы является межведомственность, что диктует необходимость еще до начала функционирования службы наладить взаимодействие с другими учреждениями города и края (Токсикологический центр ГКБ № 1, ССМП, КНД, бюро СМЭ, Центры здоровья, Центр мед.профилактики, учреждения Министерства образования, Центры социальной защиты ЗК, Центр занятости населения, служба спасения ГУ МЧС России по ЗК, подразделения УВД ЗК.) Решение проблем суицидентов возможно только в рамках полноценной организованной службы профилактики суицидов, которая должна быть комплексной, межведомственной, преемственной. Составными частями программы превенции суицидов должны быть: 1) круглосуточная доступность для нуждающихся; 2) активный поиск людей из групп суицидального риска; 3) выявление и наблюдение за лицами, совершавшими попытки самоубийства; 4) массовые образовательные программы, направленные на изучение признаков возможного самоубийств, углубленноепсихопросвещение; 5) «дома на половине пути» для суицидентов (дневной стационар), программа частичной госпитализации в вечернее время (ночной стационар), позволяющая больным ходить на работу; 6) внедрение защищенной электронной системы, позволяющей антикризисной службе получать всю необходимую информацию о суицидентах и парасуицидентах из ЛПУ края, осуществлять мониторинг и анализ. 18 Программа «жилье с поддержкой» Общежитие и другие формы «жилья с поддержкой» или «жилья под защитой» являются важной частью психиатрической помощи. Они рассматриваются как «промежуточные» учреждения на этапе реабилитации от стационара к возвращению больных к самостоятельному проживанию в обществе. Без удовлетворения такой жизненной потребности человека как наличие жилья решение каких-либо реабилитационных задач невозможно; это и явилось предпосылкой к появлению в системе психиатрической помощи целого ряда форм жилья с поддержкой – общежитий, групповых домов, квартир для независимого проживания. В настоящее время эти организационные формы рассматриваются во взаимосвязи друг с другом, то есть речь идет о «континууме» этих форм с разным уровнем приближенности к самостоятельной жизни и, соответственно, с разной степенью сохраняющегося контроля (медицинского, социального) за больными. Важно, что каждая из этих организационных форм является не только местом проживания, но, прежде всего, реабилитационным учреждением (звеном) с осуществляемой в нем интенсивной программой психосоциальной реабилитации. Именно при этом условии каждая из этих организационных форм не станет лишь социальным приютом, а, являясь звеном психиатрической службы, будет служить продвижению пациентов к самостоятельному, автономному социальному функционированию. Многодисциплинарный бригадный подход обеспечивает основные потребности (труд, образование, досуг), улучшение социально-трудовых навыков и качества жизни пациентов. Целью различных форм жилья с поддержкой являетсясоциально-бытовое и социально-трудовое восстановление пациентадо возможно более высокого уровня, определяющего его независимое проживание при минимальном уровне профессиональной поддержки. О специфике и эффективности работы программы «жилье с поддержкой» хотелось бы рассказать также на примере Омской психиатрической больницы. В данную программу входят следующиеструктурные рессурсы: загородное реабилитационное отделение; там же в загородной зоне больницы – общежитие (2 групповых дома) на 12 мест. там же квартиры (5 кв.) для проживания с поддержкойеще для 18 пациентов. (создание этой организационной формы – нововведение, созданное впервые в отечественных условиях в психиатрической службе г. Омска) приобретенные квартиры для самостоятельного проживания пациентов. Решаются следующие задачи: 1) организация различных форм «промежуточного жилья»; 2) проведение в них поддерживающей фармакотерапии и программы психосоциальных вмешательств; 3) создание терапевтического сообщества в каждой из них для развития социальных связей, положительных установок и форм поведения; 4) трудовая реабилитация; 5) организация полезного досуга; 6) реализация интересов и защита прав; 19 7) общемедицинская помощь; 8) работа по восстановлению социальных связей и определению путей достижения независимого проживания. Показания для направления в отделение: – прошедшие стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей и жилья, либо в связи с утратой навыков независимого проживания; – нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания; – с постоянными сложностями социальной адаптации, утратившие близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц. Противопоказаниями к направлению: – алкоголизм, наркомания, токсикомания, а также склонность к антиобщественным действиям; – сопутствующие тяжелые соматические заболевания, требующие постоянного наблюдения соответствующего специалиста; – неблагоприятно протекающие формы психических расстройств с сохраняющейся психотической симптоматикой, нарушениями поведения и с частыми обострениями. Загородное отделение Содержание проживающих осуществлялось в режиме открытых дверей. Однако правила независимой жизни внедрялись постепенно. При этом учитывалось, что режим открытых дверей не отменяет меры предупреждения нежелательных видов деятельности, вовлечения больных в криминальную среду и злоупотребления алкоголем. В связи с этим была разработана система правил, определяющих предупреждение нарушений режима и предусматривающих дифференцированную систему контроля поведения жильцов, выезды на экскурсии, расписание приема пищи и лекарств, собраний, отдыха (игр, посещения театра, просмотра видеофильмов и пр.). Был установлен различный режим с ограничениями в зависимости от уровня социального приспособления пациентов: 1) свободный режим, при котором больной планирует свободное время, может покинуть территорию по согласованию с персоналом; 2) ограниченный режим – возможность покидать жилье в группе со старшим (одним из жильцов или персоналом). Организация жизни пациентов основана на принципах терапевтического сообщества, что способствовует улучшению комплайенса и клинико-функциональных результатов. Поощряется активность жильцов, приближающая их к жизни вне стен больницы, повышению образовательного и культурного уровня. Совет жильцов как орган самоуправления отвечает за организацию досуга, быта, способствовал соблюдению режима, правил и норм социального поведения в контакте с персоналом. Возникающие конфликты обычно урегулируются самостоятельно или с помощью членов Совета. Совет жильцов помогал в вопросах благоустройства, организации досуга, при этом важна обстановка доброжелательности, поддержки и терпимости. Персонал помогает структурировать образ жизни жильцов, не вторгаясь при этом в их личное пространство, однако сохраняя за собой право потребовать необходимые информацию и отчет, гибко сотрудничая с жильцами, основываясь на согласованных 20 целях и деятельности: пациенты постепенно все больше управляют жизненными ситуациями самостоятельно. Режим жилья с поддержкой развивает самостоятельность, но также и ответственность за свои поступки. Уровень структурирования жизни в общежитии выше, чем в квартире с поддержкой и организован так, чтобы функциональные требования при завершении пребывания в общежитии совпадали с условиями пребывания в квартире с поддержкой. Жильцы овладевают элементарными навыками повседневной деятельности (поддержание личной гигиены и внешнего вида) с постоянным подкреплением и развитием (приготовление пищи, пользование общественным транспортом и т.п.), что особенно важно для пациентов с выраженной дефицитарной симптоматикой, усугубляемой длительным госпитализмом. Групповые дома размещаются в отдельных, выделенных для них помещениях психиатрической больницы. Они располагают меблированными комнатами (на несколько человек) для проживания пациентов, санузлами, рекреационными помещениями, столовой, помещениями для групповой работы и трудотерапии. Пациенты могут размещать в комнатах для проживания собственную мебель, бытовую технику и вещи собственного пользования, пользоваться оборудованными помещениями для приготовления пищи, мини-прачечной, помещениями для отдыха, спортивным инвентарем, настольными играми, библиотекой. Контингент проживающих в групповых домах формируется из пациентов, получавших лечение в данной больнице, путем перевода из других отделений или направляемых больных непосредственно с участка диспансерного отделения в соответствии с показаниями. Персонал группового дома осуществляет комплексное лечение: поддерживающую фармакотерапию, психотерапию, психосоциальную терапию, реабилитационные мероприятия. Квартиры для независимого проживания с поддержкой – реабилитационные квартиры совместного проживания, позволяющие проводить работу по повышению готовности к самостоятельному функционированию в социальной среде. Все пациентыжители квартир для независимого проживания с поддержкой находились на самообеспечении (питание, одежда и пр.) Пребывание в такой квартире предполагает продолжение общения с персоналом, теперь уже в большей степени с социальными работниками. Психиатрическое наблюдение также продолжает осуществляться участковым психиатром по месту фактического проживания. Работа социальных специалистов направлена на закрепление навыков самостоятельного ведения хозяйства и содержания жилья, восстановление социальных контактов, трудовых навыков и/или на восстановление более сложных социальных ролей. Проводится также работа по трудоустройству, оказывается социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, помощь в создании терапевтической среды, коллективного взаимодействия, проведения досуговых мероприятий. 21
