Для распределения пациентов по группам используется скрининг

Социальная карта пациента
ФИО
Дата рождения
Дата начала лечения
Режим (обвести): ДОТС/ ДОТС+
Адреса проживания/нахождения пациента/ телефоны (указать, когда там можно найти пациента, если известно):
Адреса/ телефоны родственников, друзей. Их взаимоотношения (если известно)
Описать известную информацию о прошлом пациента (травмы, МЗ, БОМЖ, алкоголизм, хронический ТБ, учет в
наркодиспансере или психбольнице, наклонности к агрессии, семейные проблемы – врачом или тем, кто знает):
Характерологические особенности пациента (настроение, отношение к медперсоналу, мотивация к лечению,
осознание собственных проблем, барьеры к лечению, поведение во время лечения – врачом или тем, кто знает):
Социальные вопросы (соц.работником):
Работает ли (обвести):
да
нет.
Нужен ли проездной на амбулат. этапе (обвести):
да
нет
Профессиональные навыки:
Источники дохода (обвести): нет никаких, пенсия, работа,
другое (указать)
Есть ли местная прописка
да
нет
Есть ли жилье в настоящий момент
да
нет
Есть ли паспорт
да
нет
Есть ли одежда/ обувь по сезону
да
нет
Есть ли медицинский полис
да
нет
Употребление алкоголя/ наркотиков
да
нет
Семейные проблемы (описать):
Другие социальные проблемы:
План работы с пациентом (какие специалисты/комиссии/меры нужны, место лечения на продолж.фазе - врачом):
Причины пропусков более 3-х дней, или более 7-и дней за месяц (соц.работником):
Работа медицинского персонала (что сделано, рекомендации по приверженности – врачом):
Работа психолога (проблемы, что сделано, рекомендации по приверженности - психологом):
Работа нарколога (проблемы, что сделано, рекомендации по приверженности - наркологом):
Какие социальные проблемы удалось решить к концу данного этапа лечения (соц.работником):
Источники дохода (обвести):
нет никаких,
пенсия,
работа,
другое (указать)
Есть ли местная прописка
да
нет
Есть ли жилье в настоящий момент
да
нет
Есть ли паспорт
да
нет
Есть ли одежда/ обувь по сезону
да
нет
Есть ли медицинский полис
да
нет
Употребление алкоголя/ наркотиков
да
нет
Другие социальные проблемы:
Выписка согласована: врач ОКТБ
/дата:
, врач ОПТД
Выписка считается согласованной, если в момент выписки пациент находился в стационаре, и дальнейшее место лечения было согласовано за
1-2 недели до выписки с врачом ОПТД, что должно быть подтверждено фамилией врача ОПТД.