Приложение 1 - Администрация Красноярского края

Приложение № 1
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 19.06.2015 № 78-н
Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения Красноярского
края государственной услуги
по направлению граждан
Российской Федерации,
проживающих на территории
Красноярского края, на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи,
не включенной в базовую
программу обязательного
медицинского страхования
Форма заявления
о направлении гражданина Российской Федерации, проживающего
на территории Красноярского края, на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования
Министру здравоохранения
Красноярского края
_______________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
Прошу направить ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинских услугах)
в медицинскую организацию для получения высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского
страхования.
Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом
для предоставления государственной услуги и для организации получения
необходимых медицинских услуг.
Сведения о пациенте:
Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________
Данные о месте жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
Сведения о заявителе - законном представителе (доверенном лице):
Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________
Данные о месте жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): ___________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
Приложение:
1.
Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи на бланке медицинской организации, в которой пациент
проходит лечение и наблюдение.
2.
Копия документа, удостоверяющего личность, или свидетельства о
рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет).
3.
Копия полиса обязательного медицинского страхования пациента
(при наличии).
4.
Копия свидетельства обязательного пенсионного страхования
пациента (при наличии).
5.
Копия выписки из медицинской документации пациента
за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного
должностного лица), в которой пациент проходит лечение и наблюдение.
6.
Копия документа, удостоверяющего личность заявителя – законного
представителя или доверенного лица пациента (если заявителем является
законный представитель или доверенное лицо пациента).
7.
Копия документа, подтверждающего полномочия заявителя –
законного представителя или доверенного лица пациента (если заявителем
является законный представитель или доверенное лицо пациента).
Подпись заявителя ____________________________________________
«_____» ______________ 20 ____ года.
Министр здравоохранения
Красноярского края
В.Н. Янин