ПРОЕКТ - ТФОМС Тульской области

ПРОЕКТ
Директорам
страховых медицинских
организаций
Руководителям медицинских
организаций
Об экспертной деятельности
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Экспертная деятельность страховых медицинских организаций и ТФОМС
Тульской области по контролю объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского
страхования
регулируется
следующими
нормативными
документами:
- Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»;
- Федеральной и территориальной программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый
период 2014 и 2015 годов;
- Правилами ОМС (утверждены приказом МЗСР РФ от 28.02.2011г. №158н);
- Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. №230 «Об
утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию» (в редакции №144 от 16.08.2011г.) - далее приказ
ФФОМС №230;
- Генеральным тарифным соглашением по реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования (далее ГТС);
- и рядом действующих иных нормативно-правовых документов.
1. Виды контроля
Нормативными документами предусмотрены следующие виды контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию в рамках договорных отношений
между СМО и МО, СМО и ТФОМС Тульской области:
1.1. Медико-экономический контроль (МЭК), то есть установление
соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской
организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам
оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
1.2. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), то есть установление
соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг, условий их предоставления по виду
оказания
(амбулаторно-поликлиническая
помощь,
дневной
стационар,
круглосуточный стационар, скорая помощь и т.д.) записям в первичной
медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской
организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде плановой медикоэкономической экспертизы и целевой медико-экономической экспертизы.
Плановая МЭЭ проводится в течение всего года в соответствии с планом
экспертных проверок СМО путем «слепой» выборки.
Целевая МЭЭ проводится по определенным поводам: повторное обращение
по поводу одного и того же заболевания, заболеваний с удлиненным или
укороченным сроком лечения и получением жалоб.
1.3. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), то есть выявление
нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности
выбора медицинских технологий, степени достижения запланированного
результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в
оказании медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде плановой и
целевой экспертизы качества медицинской помощи и очной экспертизы качества
медицинской помощи.
Плановая ЭКМП проводится в течение года в соответствии с планом
экспертных проверок СМО по определенному признаку (группа заболеваний, этап
оказания медицинской помощи, группа застрахованных и т. п.).
Целевая ЭКМП проводится по определенным поводам: получение жалоб,
летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, первичного выхода на
инвалидность, повторного обращения по поводу одного и того же заболевания,
заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения.
1.4. Реэкспертиза (повторная экспертиза), то есть проводимая другим
специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом
качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью
проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым
заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества
медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу
или экспертизу качества медицинской помощи.
СМО проводит повторную экспертизу при необходимости для
урегулирования разногласий МО по результатам первичной МЭЭ и ЭКМП на
этапе согласования результатов проведенной экспертизы.
ТФОМС Тульской области реэкспертиза случаев оказания медицинской
помощи проводится только после проведения экспертизы СМО.
1.5 Виды экспертиз и повод проведения проверки
Вид
экспертизы
Плановая МЭЭ
Плановая
тематическая
МЭЭ
Целевая МЭЭ
Повод экспертизы
Период
Срок
Плановая проверка
методом «слепой»
выборки
В течение месяца после
выставления счета на
оплату медицинской
помощи застрахованному
30 рабочих дней от
даты получения
медицинской
документации из МО
по запросу СМО
Тематические
признаки: частота
осложнений,
длительность лечения,
стоимость медуслуг.
Случаи заболеваний с
удлиненным или
укороченным сроком
лечения
В течение года после
выставления счета на
оплату в соответствии с
планом
30 рабочих дней
В течение месяца после
выставления счета на
оплату за оказанную
медицинскую помощь
застрахованному.
В течение месяца после
выставления счета на
оплату с повторным
обращением по поводу
одного и того же
заболевания
Независимо от срока
подачи случая на оплату из
средств ОМС
30 рабочих дней
Целевая МЭЭ
Повторное обращение
по поводу одного и
того же заболевания
Целевая МЭЭ
Жалоба
застрахованного лица
или его представителя
Плановая
ЭКМП
Плановая
тематическая
ЭКМП
Целевая ЭКМП
Плановая проверка
методом «слепой»
выборки
Тематические
признаки: частота
осложнений,
длительность лечения,
стоимость медуслуг,
нарушение прав
застрахованных,
неоптимальное
использование
ресурсов.
Жалоба
застрахованного лица
или его представителя
В течение месяца после
выставления счета на
оплату медицинской
помощи застрахованному
В течение года после
выставления счета на
оплату в соответствии с
планом
Независимо от срока
подачи случая на оплату из
средств ОМС
30 рабочих дней
30 рабочих дней, в
исключительных
случаях 60 рабочих
дней с
промежуточным
ответом заявителю
30 рабочих дней
30 рабочих дней
30 рабочих дней, в
исключительных
случаях 60 рабочих
Целевая ЭКМП
Летальный исход,
внутрибольничное
инфицирование,
первичный выход на
инвалидность
Целевая ЭКМП
Случаи заболеваний с
удлиненным или
укороченным сроком
лечения.
Повторное обращение
по поводу одного и
того же заболевания
Целевая ЭКМП
С момента подачи счета на
оплату случая оказания
медицинской помощи,
независимо от срока
давности оказания
медпомощи
С момента подачи счета на
оплату случая оказания
медицинской помощи
С момента предоставления
счета на оплату с
повторным обращением по
поводу одного и того же
заболевания
дней с
промежуточным
ответом
обратившемуся
30 рабочих дней
До 6 месяцев
До 6 месяцев
1.6. Законченный случай лечения для учета и оплаты в системе ОМС (в
редакции, изложенной в Генеральном тарифном соглашении) - законченным
следует считать случай оказания медицинской помощи, при котором цель
обращения пациента (застрахованного лица) в медицинскую организацию
достигнута.
2. Планирование экспертной деятельности
2.1. СМО обязана осуществлять экспертную деятельность по контролю
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в
медицинских организациях, с которыми заключен договор на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При
планировании экспертной деятельности СМО согласовывает с ТФОМС Тульской
области планы-графики проверок медицинских организаций.
Планы-графики СМО должны включать:
- перечень медицинских организаций, в которых планируется проведение
экспертных проверок;
- объём плановой медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и плановой
экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по видам медицинской
помощи (стационар, дневной стационар, поликлиника, скорая медицинская
помощь), разбитый поквартально для каждой медицинской организации.
2.2. План проверок утверждается руководителем СМО до 15 января
текущего года и предоставляется в ТФОМС Тульской области для согласования
до 25 января текущего года.
Расчет объема количества плановых экспертиз производится в соответствии
с требованиями приказа ФФОМС №230 и с учетом фактически сложившихся
объемов по видам медицинской помощи для данной медицинской организации за
предшествующий год.
При составлении плана-графика СМО необходимо учитывать, что плановая
проверка должна проводиться в каждой медицинской организации, с которой
заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, не реже 1 раза в течение календарного года.
Руководители медицинских организаций могут ознакомиться с планомграфиком проверок в рабочем порядке.
2.3. Норматив количества плановых экспертиз устанавливается в целом на
СМО, при этом для каждой медицинской организации необходимо запланировать
проведение экспертизы по каждому виду медицинской помощи, оказываемой в
медицинской организации (круглосуточный стационар, дневной стационар,
амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая помощь). Количество плановых
экспертиз по каждой медицинской организации может доходить до 100%
законченных случаев по медицинской организации в зависимости от планов СМО.
Количество проводимых проверок одной СМО в одной МО в году не
регламентировано нормативными документами, однако при изменении количества
плановых проверок вне графика необходимо согласование с ТФОМС Тульской
области.
В случае, когда в медицинской организации объем медицинской помощи
застрахованным
лицам,
оплаченный
СМО
незначителен,
следует
руководствоваться следующим вариантом расчета количества плановых
экспертиз:
Виды
медицинской помощи
Поликлиника
Круглосуточный
стационар
Дневной стационар
Скорая помощь
Количество
законченных
случаев
Менее 1000
Менее 100
Количество
плановых МЭЭ
Количество
плановых ЭКМП
Не менее 12
Не менее 12
Не менее 12
Не менее 12
Менее 100
Менее 100
Не менее 10
Не менее 10
Не менее 10
Не менее 10
2.4. В случае невыполнения плана-графика к СМО применяются санкции,
предусмотренные приложением к договору между СМО и ТФОМС Тульской
области.
Невыполнением срока проведения контроля объёмов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с
планом-графиком СМО,
следует считать необоснованное превышение
установленной длительности (срока) плановых экспертиз, приведшее к их
уменьшению в отчетном периоде.
Невыполнением объёма плановой медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской помощи следует считать необоснованное
уменьшение количества проведенных экспертиз, предусмотренных планомграфиком СМО в отчетном периоде.
2.5. СМО ежемесячно
направляет отчет о результатах экспертной
деятельности в ТФОМС Тульской области в соответствии с приложением 2 ВИ к
настоящему письму.
Другие виды экспертизы (целевые МЭЭ и ЭКМП, тематическая, очная,
реэкспертиза) осуществляются по мере необходимости по поводам,
предусмотренным приказом ФФОМС №230 (п.п.14, 25) и подлежат учету в форме
ПГ в установленном порядке.
2.6. Планирование всех видов экспертиз в одной медицинской организации
свыше 20% количества законченных случаев необходимо согласовать с ТФОМС
во избежание запросов большого объема медицинской документации при
проверках по одной МО или одновременного проведения реэкспертизы в ТФОМС
по нескольким результатам экспертной деятельности.
3. Организация и проведение экспертной деятельности СМО и ТФОМС
3.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС
№230.
Решение о проведении экспертизы оформляется приказом (распоряжением)
руководителя СМО/ТФОМС в установленном правилами делопроизводства
порядке.
3.2. В соответствии с тарифным соглашением ГТС единицей учёта и контроля
при оказании медицинской помощи для оплаты из средств ОМС является
законченный случай лечения застрахованного лица.
Законченным случаем лечения для расчета государственного задания и
оплаты считается:
- в круглосуточном стационаре - объём лечебно-диагностических
мероприятий, оказанных пациенту со дня поступления в стационар по день
выписки, представленных к оплате по ОМС в соответствии с тарифом медикоэкономического стандарта (МЭС), клинико-профильной группы (КПГ) и пр.;
- в дневном стационаре - объём лечебно-диагностических мероприятий
оказанных пациенту со дня поступления по день выписки, представленных к
оплате по ОМС в соответствии с тарифом клинико-статистической группы (КСГ);
- в амбулаторно-поликлиническом учреждении - объём лечебнодиагностических мероприятий, оказанных пациенту за одно посещение с
профилактической целью, с лечебной целью,
- при оказании стоматологической помощи - случай оказания
специализированной стоматологической помощи пациенту, при котором цель
посещения (консультация, лечебно-диагностическое, профилактическое
обращение) достигнута.
- для скорой медицинской помощи – объём лечебно-диагностических
мероприятий, оказанных пациенту во время вызова бригадой скорой медицинской
помощи.
Отдельные диагностические исследования, установленные тарифным
соглашением для данной МО, не учитываются при планировании
государственного задания и экспертизы КМП как законченный случай. Однако
при установлении ненадлежащего качества выполнения ДИ в ходе экспертизы
СМО применяет все предусмотренные санкции.
3.3. Порядок проведения медико-экономического контроля (МЭК)
3.3.1. Медицинская организация ежемесячно, не позднее 5 числа месяца,
следующего за отчетным, формирует реестр счетов за отчетный месяц, включая в
него:
1) неоплаченные законченные случаи отчетного месяца (с 1-го числа
отчетного месяца по последнее число отчетного месяца);
2) неоплаченные законченные случаи не более двух предыдущих отчетных
периодов (месяцев), предшествующих отчетному месяцу периоду, кроме
скорректированных законченных случаев;
3) скорректированные законченные случаи:
- неоплаченные по результатам МЭК, впоследствии представленные на
оплату в течение текущего календарного года;
- оплаченные законченные случаи календарного года, предшествующего
отчетному периоду, скорректированные по результатам МЭЭ или ЭКМП.
3.3.2. МЭК подвергаются все случаи (100%) оказания медицинской помощи
в медицинских организациях застрахованным по ОМС лицам, предъявленные к
оплате в СМО по данным реестров счетов с целью проверки правильности
оформления счетов на соответствие с действующему порядку и требованиям
информационного обмена в системе ОМС, действующими на территории
Тульской области..
Результаты МЭК оформляются актом установленной формы, утвержденной
приказом ФФОМС №230 или установленной ТФОМС.
Перечень дефектов МЭК предварительного автоматизированного медикоэкономического контроля реестра счетов (ПМЭК) и ФЛК предусмотрен
приложением к ГТС и/или может быть установлен ТФОМС. При проведении МЭК
прежде всего устанавливается и осуществляется:
- подтверждение страховой принадлежности в соответствии с реестром
застрахованных лиц;
- соответствие территориальной программе ОМС (МКБ, вид МП, профиль и
пр.);
- мониторинг объемов государственного задания по каждому виду;
- соответствие стоимости медицинских услуг утвержденному тарифу;
- наличие лицензии на место оказания медицинской услуги и вид помощи
(АПУ, ДС, КС, СМП);
- половозрастные условия;
- тип услуги;
- обязательные поля для заполнения;
- разрешение для этой МО выполнять конкретные услуги (ГД, ДВН и пр.);
- дублирование для оплаты и тому подобное.
При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи
по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий
оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и
представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от
оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее
двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской
организации.
До 5 числа месяца, следующего за отчетным, МО предоставляется
возможность корректировки представленного реестра счетов в соответствии с
протоколом, либо в случае необходимости внесения изменений и дополнений к
реестру счетов. Для этого МО повторно формирует реестр счетов с учетом
исправленных записей и представляет его в ТФОМС в установленном порядке.
При необходимости МО может дополнить скорректированный счет новыми
записями или исключить записи из счета.
Скорректированный счет за отчетный месяц загружается на портал ТФОМС.
При этом представленный ранее счет получает статус «Не представлен».
Сформированный реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи
МО представляет в ТФОМС Тульской области в соответствии с требованиями
Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС Тульской области, где
на портале автоматически производится повторный МЭК ежемесячно 13 числа
месяца, следующего за отчетным, для реестров счетов за отчетный месяц со
статусом «Прошел МЭК».
Протокол МЭК должен содержать персонифицированные данные (в
электронном виде) по каждому отклоненному от оплаты счету и указание кода
ошибки для последующего рассмотрения в МО и необходимой корректировки или
обжалования результатов МЭК.
При проведении МЭК не требуется использование первичной медицинской
документации и участие врача-эксперта.
3.3.3. Повторный МЭК проводится СМО и ТФОМС ретроспективно после
проведения оплаты ранее выставленных реестров МО за период, не
превышающий 12 месяцев от даты выставления реестра. Основанием для
проведения является расширенный перечень критериев, позволяющих в
автоматизированном режиме без ознакомления с медицинской документацией
отклонить от оплаты случаи лечения ( например, уточнение мест оказания
медицинской помощи, для которых нет разрешения оказывать данный вид услуги,
или сведения ЕРЗ, подтвердившие недействительность полиса , и т.п.)
Критерии повторного МЭКа устанавливаются как ТФОМС, так могут быть
разработаны для конкретного повторного МЭК самой СМО в пределах
полномочий.
При проведении ТФОМС повторного МЭК осуществляется проверка
соответствия результатов МЭК СМО результатам ПМЭК ТФОМС, формируются
акты повторного МЭК ТФОМС с приложениями. Акты повторного МЭК ТФОМС
автоматически направляются в соответствующие СМО по защищенным каналам
связи в зашифрованном виде.
3.3.4. По результатам МЭК осуществляется неоплата законченных случаев в
соответствии с приложением к Генеральному тарифному соглашению по
реализации
территориальной
программы
обязательного
медицинского
страхования Тульской области «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого
предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской
помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа» (приложение 4 к
ГТС).
По результатам повторного МЭК, проводимого ТФОМС, осуществляется
применение штрафных санкций к СМО в соответствии с условиями договора.
3.4. Порядок проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
3.4.1. МЭЭ и ЭКМП осуществляется по первичной медицинской
документации и реестрам счетов и, при необходимости, другой учетно-отчетной
документации. Передача первичной медицинской документации эксперту
является обязательным условием проведения экспертизы.
МЭЭ проводится штатными и внештатными специалистами-экспертами СМО
и ТФОМС Тульской области.
ЭКМП проводится врачами-специалистами, включенными в территориальный
реестр экспертов качества медицинской помощи
в сфере обязательного
медицинского страхования Тульской области, являющийся сегментом Единого
реестра экспертов качества медицинской помощи.
3.4.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере
обязательного медицинского страхования Тульской области Тульской области
утвержден приказом Тульского ТФОМС от 28.04.2011г. №38/1/01-4К и
представляет собой поименный список врачей-специалистов, имеющих высшее
профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы по
соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедших
подготовку по основам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования.
3.4.2.1. Включение кандидатур врачей-специалистов в территориальный
реестр экспертов КМП осуществляется на основании ходатайства страховых
медицинских организаций и медицинских организаций и заявления врачаспециалиста в установленном порядке (Методические указания о порядке ведения
реестров экспертов
в сфере обязательного медицинского страхования
Федерального фонда ОМС от 17.02.2011г.).
Статус эксперта КМП врач-специалист приобретает с даты внесения его
кандидатуры в территориальный реестр экспертов КМП и присвоения ему
персонального идентификационного номера (кода), который используется при
оформлении результатов экспертизы (в актах, экспертных заключениях, в
электронных реестрах экспертиз).
3.4.2.2. Исключение эксперта КМП из территориального реестра экспертов
КМП осуществляется по следующим основаниям:
- личное заявление или смерть;
- несоответствие документов экспертов (окончание сроков сертификата
специалиста и т.п., на срок, необходимый для получения нового документа, не
более 12 месяцев);
- ненадлежащее проведение
им экспертиз (наличие неоднократных
обоснованных претензий более 2-х медицинских организаций
к качеству
экспертиз, выявленных в ходе реэкспертизы). Основанием для проведения
реэкспертизы может явиться ходатайство одного из участников процесса
экспертизы (МО, СМО).
Исключение эксперта осуществляется на основании приказа директора
ТФОМС Тульской области.
3.4.2.3. По предварительному согласованию с организатором экспертизы
эксперт КМП может вместо фамилии, имени и отчества указывать свой
идентификационный номер (код).
Эксперты КМП привлекаются СМО, ТФОМС для выполнения работ по
экспертизе качества медицинской помощи на условиях заключения гражданскоправовых договоров в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации.
СМО, ТФОМС Тульской области и медицинские организации имеют право
привлекать для проведения экспертизы врачей-специалистов соответствующего
профиля из Единого реестра экспертов КМП Федерального фонда (специалистов
других территориальных фондов ОМС).
3.4.2.4. Каждому эксперту КМП присвоен идентификационный номер (код) в
территориальном реестре. Для обеспечения анонимности в СМО, с которой
эксперт работает в рамках договорных отношений, может быть присвоен
индивидуальный код. При этом данные эксперта раскрываются только в случаях,
требующих этого законодательно (например, судебное рассмотрение). В случае
анонимной экспертизы заключения и акты должны иметь подпись экспертаорганизатора СМО, и все вопросы по разъяснению и согласованию результатов
решает эксперт-организатор.
3.4.3. При организации экспертизы СМО формирует запрос в МО на
предоставление первичной медицинской документации (в том числе, другой
необходимой документации при необходимости). В запросе указываются
персонифицированные сведения о застрахованном лице (Ф.И.О., дата рождения,
адрес регистрации, № полиса ОМС, наименование МО, период лечения, код МКБ10, стоимость лечения и др. сведения). Запрос может быть отправлен в МО
электронном виде по защищенному каналу связи и/или конфиденциально на
бумажном носителе.
МО в течение 5-ти рабочих дней с момента получения запроса должна
подготовить и представить СМО первичную медицинскую и иную необходимую
документацию.
Непредставление МО документации по объективным причинам должно быть
оформлено в письменном виде с указанием причины непредставления. К
объективным причинам могут быть отнесены: изъятие медицинской и иной
документации компетентными органами, проверка медицинской и иной
документации
другими
уполномоченными
органами,
форс-мажорные
обстоятельства. При наличии объективных причин МО может обратиться в СМО
для продления срока предоставления документации, который может быть
увеличен до 15 рабочих дней.
Непредоставление медицинской и иной документации, или нарушение сроков
предоставления документации подлежит финансовым санкциям.
3.4.4. Медицинская документация, необходимая для проведения МЭЭ и
ЭКМП, получаемая специалистом-экспертом в МО по предварительному запросу,
может быть использована им как в пределах, так и за пределами медицинской
организации, в том числе и с передачей в установленном порядке экспертам
другой территории, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Передача медицинской документации за пределы МО оформляется
письменно в произвольной форме с указанием перечня документов, и подписей
лиц, передавших и принявших документы. При возврате медицинской
документации делается отметка с указанием даты, подписи лица, принявшего
медицинскую документацию в передаваемом количестве.
3.4.5. Порядок выполнения экспертизы определяется для эксперта заданием
экспертной службы СМО/ТФОМС. Методики выполнения экспертизы
используются в соответствии с региональным соглашением и действующими
нормативными документами МЗ РФ, МЗ ТО и ТФОМС ТО.
4. Оформление результатов экспертизы.
4.1. Результаты целевой МЭЭ оформляются актом медико-экономической
экспертизы в 2 экземплярах и реестром актов медико-экономической экспертизы
в 2 экземплярах. При проведении целевой МЭЭ СМО предоставляет специалистуэксперту сведения, необходимые для заполнения акта медико-экономической
экспертизы (номер счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или
заполняет соответствующие разделы своими силами. Реестр актов медикоэкономической экспертизы заполняется в случае, если количество актов целевой
МЭЭ за отчетный период больше одного. Результаты целевых МЭЭ,
предусмотренные в реестре актов медико-экономической экспертизы, вносятся
специалистом-экспертом и экономистом СМО.
4.2. Результаты плановой МЭЭ оформляются актом медико-экономической
экспертизы (сводным) в 2 экземплярах, если дефекты не выявлены, и, в случае
выявления
дефекта,
актом
медико-экономической
экспертизы
персонифицированно по каждому случаю в 2 экземплярах. При проведении
плановой МЭЭ СМО
предоставляет специалисту-эксперту сведения,
необходимые для заполнения акта медико-экономической экспертизы (номер
счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или заполняет
соответствующие разделы своими силами. В случае отсутствия дефектов при
проведении плановой МЭЭ заполняется только сводный акт медикоэкономической экспертизы.
4.3. Результаты МЭЭ оформляются на бумажном носителе или в электронном
виде (при соблюдении соответствующих требований – электронная подпись).
4.4. Результаты целевой ЭКМП оформляются экспертным заключением
(протокол оценки качества медицинской помощи) в 2-х экземплярах и актом
экспертизы качества медицинской помощи (целевой) в 2-х экземплярах. При
проведении целевой ЭКМП СМО предоставляет эксперту качества медицинской
помощи сведения, необходимые для заполнения экспертного заключения (номер
счета за медицинские услуги, стоимость лечения), или заполняет
соответствующие разделы своими силами. На основании экспертного заключения
эксперт качества медицинской помощи заполняет акт экспертизы, где указывает
процент недофинансирования и/или размер штрафа за выявленные нарушения.
Окончательную сумму в соответствии с указанными процентами определяет
финансово-экономическая служба СМО.
4.5. Результаты плановой ЭКМП оформляются актом экспертизы качества
медицинской помощи (плановой) и, экспертным заключением (протоколом
оценки
качества медицинской помощи). В случае отсутствия дефектов
медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи заполняет акт
экспертизы качества медицинской помощи (плановой) в одном экземпляре. При
выявлении дефектов заполняется экспертное заключение (протокол оценки
качества медицинской помощи) в одном экземпляре. На основании экспертного
заключения эксперт качества медицинской помощи указывает код дефекта
медицинской помощи в соответствии с приложением к ГТС и процент, на который
уменьшается сумма оплаты. Окончательную сумму, включающую сумму
уменьшения оплаты и, при необходимости, размер штрафа рассчитывает
финансово-экономическая служба СМО.
4.6. Результаты реэкспертизы (повторной экспертизы) МЭЭ и ЭКМП
оформляются актом реэкспертизы (повторной экспертизы) по результатам медикоэкономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (далее акт
реэкспертизы). В случае отсутствия дефектов медицинской помощи врач-эксперт
(эксперт качества медицинской помощи) заполняет акт реэкспертизы в трех
экземплярах. При выявлении дефектов заполняется экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи) в трех экземплярах.
4.7. Срок хранения актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП – 5 лет.
5. Сроки проведения экспертизы,
порядок рассмотрения и обжалования результатов экспертизы,
условия применения финансовых санкций
5.1. Срок проведения экспертизы начинается со дня передачи документов
представителю СМО. Сроком окончания считается дата согласования результатов
проверки с представителем МО. Акт подписывается руководителем СМО,
заверяется печатью.
В случае, когда акт доставляется в МО лично представителем СМО, на всех
экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью
получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется
заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением о передаче итоговых
документов в МО.
Рассмотрение результатов экспертизы в МО и согласование акта (итоговых
документов) происходит в течение 15 рабочих дней.
При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к МО, все экземпляры
актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются
печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию.
5.2. В случае несогласия с заключением СМО представитель МО направляет
подписанный акт в СМО с протоколом разногласий по каждому оспариваемому
случаю.
СМО в течение 15 рабочих дней рассматривает протокол разногласий и, при
необходимости, проводит повторную экспертизу. В случае необходимости
дополнительного времени на проведение экспертизы СМО уведомляет МО о
новых сроках согласования.
5.3. Дальнейшее несогласие рассматривается в ТФОМС ТО в установленном
порядке.
В соответствии со статьей 42 Федерального закона МО имеет право
обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам
контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем
направления претензии в ТФОМС Тульской области.
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с
необходимыми материалами в ТФОМС Тульской области. МО предоставить в
ТФОМС:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской
помощи в МО.
ТФОМС Тульской области в течение 30 рабочих дней с даты поступления
претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует
комиссионное
рассмотрение разногласий с привлечением необходимых
специалистов и, при
необходимости, проведение повторных медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы
качества
медицинской
помощи,
которые
оформляются
решением
территориального фонда.
Решение ТФОМС, признающее правоту МО, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об
уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ
и/или ЭКМП.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев
проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного
расчета с МО за отчетный период).
Решение рассмотрения в ТФОМС носит окончательный характер, и
принимается сторонами к исполнению. При несогласии сторон с решением
ТФОМС Тульской области несогласная сторона вправе обратиться в суд.
5.4. Если МО не возвращает в СМО подписанный акт в установленные сроки
и не указывает объективных причин для этого, СМО вправе считать результаты
экспертизы согласованными. Подтверждением действий СМО служит
сопроводительное письмо о передаче в МО результатов экспертизы с отметкой о
входящем номере в МО.
5.3. В
соответствующем разделе Акта сдачи-приемки за ближайший
отчетный период СМО указывается номер, дата акта экспертизы и сумма санкции
к удержанию в текущем периоде. Подписав Акт сдачи-приемки, руководитель
признает правомочность действий СМО или проводит процедуру согласования
результатов экспертизы до подписания Акта сдачи-приемки.
5.4. Сумма санкции рассчитывается экономической службой СМО на
основании соответствующего пункта акта экспертизы в сумме в рублях по
базовому тарифу единицы медицинской помощи согласно приложению 4 ГТС.
После согласования результатов экспертизы (подписанный акт,
неподписанный акт в установленные сроки) СМО удерживает с МО всю сумму
санкций (в виде недофинансирования и штрафов).
Подписанный акт с разногласиями становится основанием для наложения
санкций после процедуры согласования результатов в СМО или ТФОМС, для
этого оформляется новый акт с уточненными данными или протокол
согласования, если не требуется изменения размера санкций.
Сумма может быть удержана одномоментно или по согласованию сторон
разбита на несколько периодов выплаты. При этом указывается исходный номер
акта экспертизы с пометкой « часть1», «часть2» и т.д. В отчетных формах
ТФОМС Тульской области (в т.ч. форма ПГ) подается с указанием всей суммы
санкции однократно по окончании удержания. Акты по незавершенным расчетам
представляются в отчетные формы ТФОМС как несогласованные. Следует
учитывать, что сумма санкций, указанная в акте любого вида экспертизы, должна
соответствовать сумме санкций, указанных в акте сверки взаиморасчетов за
отчетный период. В случае изменения суммы санкций к акту сверки
взаиморасчетов за отчетный период прилагается документ, где указывается
причина изменения суммы санкций.
Для уплаты штрафа использование МО средств ОМС недопустимо
(собственные средства МО).
5.4. Сроки проведения экспертиз, для которых не установлены особые сроки,
регламентированные действующими нормативными документами, не должны
превышать 30 рабочих дней. Если экспертиза проводится экспертами другой
территории, СМО должна уведомить МО о продлении срока проведения с учетом
доставки/ почтовой пересылки, но не более, чем на 30 календарных дней.
5.5. Акт с указанием размера финансовой санкции является неотъемлемой
частью процесса экспертизы, он должен быть предъявлен на позднее 5 рабочих
дней от даты подписания согласованного акта. Удержание (полное или
согласованная часть) должны быть произведены в ближайший период и отражены
в Акте сдачи-приемки текущего месяца. Недопустимо использование для
удержания данных актов с ранее выявленными нарушениями, по которым в
установленные сроки не были предъявлены финансовые санкции.
5.6. Порядок отнесения выявленных дефектов в отчетной форме ПГ в таблице
«Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная
оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской
организацией штрафа».
5.Особенности проведения экспертизы и оплаты
при оказании определенных видов медицинских услуг
5.1. Поликлинические услуги:
Нет сформулированного определения законченного случая в амбулаторных
условиях, кроме обращения (согласно ПГГ не менее 2 посещений за обращение,
пока не включено в ГТС Тульской области), таким образом, санкции применяются
за одно посещение или исследование в ходе МЭЭ или за несколько посещений по
одному диагнозу за близкий календарный период, оформленный как одно
заболевание в ходе ЭКМП.
Истечение срока действия сертификата медработника не может служить
основанием для отказа в оплате из средств ОМС.
5.2. При контроле наличия информированного добровольного согласия на
медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства следует
руководствоваться статьей 20 федерального закона №323-ФЗ.
5.2.1. МО предоставляет в медицинской документации запись в произвольной
форме (допустимо утверждение локальным приказом руководителя МО формы) о
даче информированного добровольного согласия гражданина или его законного
представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной
медицинским работником в доступной форме полной информации о целях,
методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных
вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о
предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное
добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского
вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином,
одним из родителей или иным законным представителем, медицинским
работником и содержится в медицинской документации пациента.
5.2.2. В исключительных случаях, предусмотренных законодательно,
предоставляется документ о медицинском вмешательстве без согласия
гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.
Предметом претензии СМО к оформлению МО указанных документов
является наличие или отсутствие согласия пациента.
5.2.3. Следует учитывать, что для получения первичной медико-санитарной
помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают
информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского
вмешательства,
которые
включаются
в
перечень,
устанавливаемый
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с
приказом МЗ РФ N 390н. В этом случае требуется предоставление согласия по
форме, установленной приложением 2 к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н.
Для предоставления ПМСП в амбулаторно-поликлинических условиях
указанное согласие оформляется однократно на период прикрепления к МО. Все
иные формы инвазивного вмешательства при этом виде помощи, требующие
согласия (анестезия, амбулаторная хирургия и пр.) оформляются дополнительно.
Форма согласия на уровне федерального законодательства не установлена.
5.2. Диспансеризация
Диспансеризация
определенных
групп
взрослого
населения(детство?)осуществляется в соответствии с утвержденным приказом МЗ
РФ от 03.12.2012г. №1006н. и совместным письмом ТФОМС ТО и МЗ ТО от
28.03.2013г. «О проведении диспансеризации определённых групп взрослого
населения», в котором чётко разработан учёт услуг, правила оформления
первичной медицинской документации и контроль объёмов, сроков и качества
ДВН.
При проведении МЭЭ и ЭКМП учитываются все нарушения,
предусмотренные письмом ТФОМС «О проведении контрольных мероприятий по
проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров».
Объем исследований и осмотров врачами-специалистами должен
соответствовать технологической карте в зависимости от пола и возраста.
Допустимо применение клише при заполнении первичной медицинской
документации.
В записях ранее проведенных исследований и консультаций - четкая
идентификация пациента, дата и место проведения исследования или осмотра.
ТФОМС Тульской области также обращает внимание на особенности
контроля объемов, сроков, качества и условий проведения диспансеризации
взрослого населения (ДВН). МЭК, МЭЭ и ЭКМП страховыми медицинскими
организациями проводятся в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г.
№230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию» и условиями договоров на основании
Генерального тарифного соглашения.
ДВН гражданин соответствующей возрастной группы может пройти один раз
в году (в одной МО). В случае выявления дублирования ДВН оплачивается один
законченный случай по более ранней дате заключения терапевта (ВОП).
Случай ДВН считается законченным, выполненным надлежащего качества и
объема при условии:
- наличия сведений в амбулаторной карте ф. 25/у и карте учета
диспансеризации о законченном случае ДВН-1;
- дата посещения кабинета медицинской профилактики (КМП) /отделения
медицинской профилактики (ОМП) к СМП для выдачи маршрутной карты и
проведения анкетирования совпадает с датой начала ДВН-1;
- результаты проведенных исследований соответственно возрастной группе
ДВН-1 с давностью проведения не более 12 месяцев, выполненных
непосредственно в МО или копии (выписки) ранее проведенных исследований в
других МО, в том числе в период стационарного лечения;
- проведенные консультации и исследования ДВН-2 с давностью проведения
не более 12 месяцев соответствуют набору услуг по направлениям терапевта,
выданным по результатам 1 этапа;
- дата заключения терапевта (ВОП) и дата выдачи паспорта здоровья
соответствует окончанию ДВН.
К оплате принимается законченный случай ДВН-1 с набором медицинских
услуг не менее 85% предусмотренных для данного возраста при условии внесения
в Талон амбулаторного пациента и реестр счетов услуг, являющихся
обязательными для оплаты за законченный случай в соответствии Перечнем
данных (Приложение 1 совместного письма МЗ Тульской области и ТФОМС
Тульской области от 28.03. 2013. №ХХХ)
При выявлении в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий
проведения диспансеризации дефектов:
- включение в законченный случай ДВН необоснованных исследований и
консультаций специалистов;
- необоснованный отказ в предоставлении медицинских услуг;
- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- несоответствие представленных МО счетов фактическому объему
оказанной медицинской помощи (по данным первичной медицинской
документации и информации в реестрах счетов) и ресурсным возможностям МО
(наличие лицензии на медицинскую деятельность, наличие заключенного
договора с МО, имеющей соответствующие лицензии) на дату проведения
диспансеризации;
- краткость, неинформативность записей врачей
По результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП при проведении ДВН СМО вправе
применить финансовые санкции в установленном порядке.
5.3. Выездные амбулаторно-поликлинические бригады
Учет медицинских услуг выездными амбулаторно-поликлиническими
бригадами от МО, проводившей прием в ходе выезда в районы, осуществляется в
обычном порядке (заполняется первичная медицинская документация: записи об
осмотре в медицинской карте амбулаторного больного, статистический талон).
Данные о медицинских услугах подаются на оплату в СМО МО, проводившей
осмотр. При этом сведения об оказанных медицинских услугах должны остаться и
в МО, где осуществлялся осмотр выездными бригадами.
Проведение МЭК, МЭЭ и ЭКМП осуществляется СМО в установленном
приказом ФФОМС №230 порядке. Первичная медицинская документация,
используемая для проведения экспертизы, предоставляется МО, проводившей
прием в ходе выезда в районы и подавшей случаи осмотров на оплату.
5.4. Дневной стационар
5.4.1. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара
используется медицинская карта стационарного больного (уч. ф № 003/у).
5.4.2. Записи осмотров ведутся медицинским персоналом в соответствии
установленными МЗ РФ требованиями. Допускается, в зависимости от состояния
пациента, написание дневников не реже 3-х раз в неделю. В выходные и
праздничные дни допускается осмотр средним медицинским работником,
ведущим самостоятельный прием и имеющим на это право в установленном
порядке, или дежурным врачом.
5.4.3. В медицинской карте стационарного больного температурный лист,
лист регистрации переливания трансфузионных средств заполняются при наличии
показаний по определённым нозологическим формам, требующим данных
показателей.
5.4.4. При проведении оперативного вмешательства во время пребывания в
дневном стационаре информация вносится в амбулаторную карту стационарного
больного, код вмешательства и наименование его в раздел статистической карты
ф. № 066/у.
5.4.5. Курс лечения в дневном стационаре подразумевает непрерывный
процесс оказания данного вида помощи, но режим работы дневного стационара и
оформление дневниковых записей могут быть оговорены внутренним приказом
МО по работе дневного стационара, с учётом местных условий, объёмов его
работы, мощности поликлиники.
5.4.6. По окончании лечения в дневном стационаре оформляется выпискаэпикриз (Ф№027/у) и заполняется статистическая карта выбывшего из стационара.
5.5. Круглосуточный стационар
5.5.1. При отборе случаев стационарной помощи на экспертизу по признаку
«непрофильная госпитализация» необходимо учитывать следующие ситуации, при
которых возможна оплата медицинских услуг:
- диагноз при поступлении и диагноз при выписке, т.к. после уточнения
диагноза больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения,
и выписной диагноз в реестре счетов будет при МЭК отнесен к признаку
«непрофильная госпитализация;
- при невозможности разместить или своевременно перевести больного на
профильные койки, но требующего круглосуточного медицинского наблюдения;
- непрофильная госпитализация в инфекционные отделения (при отсутствии
массовых карантинных инфекций) больных с заболеваниями, условно относимых
к инфекционным - пульмонологические, ЛОР, гастроэнтерологические;
По указанным ситуациям допустима оплата случаев после проведения ЭКМП
или наличия локального документа МО об использовании коечного фонда
инфекционного отделения в период отсутствия карантинных мероприятий.
5.5.2. Превышение сроков МЭС при полном объеме дорогостоящего лечения
не является поводом для отклонения от оплаты.
5.6. Скорая медицинская помощь(СМП)
После включения скорой медицинской помощи в систему ОМС СМО и
ТФОМС Тульской области осуществляют МЭК реестров счетов СМП по
основным критериям на соответствие:
 сведениям о страховании по ОМС по региональному сегменту единого
регистра застрахованных лиц;
 заболеваний и состояний по МКБ-10 территориальной программе ОМС;
 заполнение всех обязательных полей, предусмотренных для реестра
счетов в СМО;
 тарифа категории оказанной помощи;
 активный вызов.
МЭК, МЭЭ и ЭКМП случаев оказания медицинской помощи бригадами
СМП осуществляется СМО в установленном порядке в соответствии с приказом
ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230.
Экспертному анализу подлежит учетная форма № 110-у «Карта вызова
скорой помощи».
Результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются актом в соответствии с
требованиями, предусмотренными приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230.
В случае выявления дефектов оказания СМП СМО вправе применить
санкции, установленные приложением 4 к Генеральному тарифному соглашению.
В настоящем письме приведены рекомендованные ФОМС виды санкций
непосредственно учитывающих работу службы скорой помощи, которые в
установленном порядке будут включены в ГТС и будут применяться с января 2013
года.
6. Электронный реестр экспертиз.
6.1. На основании согласованных с МО актов все виды экспертиз (плановые,
целевые, повторные МЭЭ и ЭКМП) заносятся СМО в электронный реестр.
Электронный реестр экспертиз должен содержать сведения о законченном случае
лечения застрахованного в соответствии с порядком информационного
взаимодействия, повод экспертизы, вид экспертизы, результат экспертизы, код
выявленного дефекта, объем недофинансирования, сумму недофинансирования.
6.2. СМО ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным,
представляют в ТФОМС Тульской области результаты экспертиз, выполненных в
отчетном месяце. Акт приема-передачи реестра экспертиз направляются в
ТФОМС Тульской области (форма акта – приложение).
6.3. Для идентификации специалиста, проводившего ЭКМП, используется
его идентификационный номер (код). Идентификационный номер эксперта КМП
должен соответствовать номеру в территориальном реестре экспертов КМП
Тульской области.
6.4. Данные электронного реестра экспертиз используются ТФОМС
Тульской области для анализа экспертной деятельности СМО и отбора случаев
оказания медицинской помощи для проведения реэкспертизы и формирования
сведений по экспертизам для ФФОМС по отчетной форме ПГ.
7.Организация и проведение реэкспертизы ТФОМС Тульской области
7.1. Реэкспертиза случаев МЭЭ и ЭКМП, проведенных СМО, осуществляется
ТФОМС Тульской области в соответствии с требованиями приказа ФФОМС №230
в плановом порядке ежеквартально (в рамках плановых мероприятий). Проверка
может осуществляться и во внеплановом порядке (при поступлении претензии от
медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской
организацией, при поступлении жалоб застрахованных лиц, в иных случаях).
7.2. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее
10% от числа всех экспертиз, проведенных СМО за соответствующий период
времени.
7.3. В ходе реэкспертизы решаются следующие задачи:
- проверка обоснованности и достоверности заключения специалистаэксперта или эксперта КМП, первично проводившего медико-экономическую
экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
- контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов, экспертов КМП.
7.4. Для проведения реэкспертизы в течение 5 рабочих дней после получения
соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская
организация обязаны предоставить в ТФОМС Тульской области:
• страховая медицинская организация - необходимые для проведения
реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи с
экспертными заключениями экспертов КМП;
• медицинская организация - первичную медицинскую документацию,
учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты
внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том
числе проведенного департаментом здравоохранения МЗ Тульской области.
7.5. Реэкспертиза КМП проводится врачами-специалистами, включенными в
территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере
обязательного медицинского страхования Тульской области, или при
необходимости экспертами другого региона, включенного в Единый реестр
экспертов качества медицинской помощи Федерального фонда ОМС.
7.6. ТФОМС Тульской области при выявлении нарушений договорных
обязательств со стороны СМО применяет санкции в установленном порядке,
предусмотренном Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией,
и МО в соответствии с ГТС и приказом ФФОМС №230.
8. Ответственность за неисполнение договорных обязательств
при осуществлении обязательного медицинского страхования
8.1. При осуществлении обязательного медицинского страхования ст.41
Федерального закона №326-ФЗ предусмотрены взаимные обязательства
медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием
которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание
медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами
обязательного медицинского страхования.
8.2. Перечень санкций определен следующими нормативными документами
МЗСР Российской Федерации, Федерального фонда ОМС:
- Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования (Приложение № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных
обязательств по настоящему договору») (типовая форма, утвержденная приказом
МЗСР
РФ от 24.12.2010 № 1185н.;
- приказом ФФОМС 01.12.2010г.№230 (Приложение 8), с учетом
дополнений и изменений - письмо ФФОМС от 24.12.2012г. №9939/30-и);
- Генеральным тарифным соглашением по реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования (Приложение 4 ГТС).
8.3. ТФОМС Тульской области при выявлении нарушений в организации и
проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества
медицинской помощи направляет в СМО претензию, которая содержит сведения о
проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации, по
форме, предусмотренной приказом ФФОМС №230.
Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты
ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется
ТФОМС.
8.4. В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы нарушений,
пропущенных СМО в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы
качества медицинской помощи, СМО утрачивает право использования мер,
применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному
дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской
помощи.
8.5. Медицинская организация возвращает средства в бюджет ТФОМС в
сумме, определенной актом реэкспертизы.
9. Контроль ТФОМС при осуществлении межтерриториальных расчетов
за медицинскую помощь застрахованным лицам
вне территории страхования
9.1.ТФОМС Тульской области по месту оказания медицинской помощи и
ТФОМС субъекта РФ по месту страхования осуществляют контроль объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным
по ОМС лицам.
9.2. ТФОМС Тульской области по месту оказания медицинской помощи без
заключения с МО отдельного договора на оказание медицинской помощи
проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской
организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений,
изложенных в
приказе ФФОМС № 230, требующих дополнительного
рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных
позиций счета, являются случаи, изложенные в приказе ФФОМС № 230. При
наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, в том числе
по запросу ТФОМС территории страхования пациента, ТФОМС Тульской
области по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медикоэкономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.
Допустимо использование результатов внутриведомственной экспертизы,
проведенной МО в установленном порядке по данному случаю лечения
иногороднего больного.
9.3. В случае выявления ненадлежащего оказания медицинской помощи
ТФОМС применяет санкции к МО соответствии с приложением №8 к приказу
ФФОМС №230 и приложением №4 к ГТС.
9.4. Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по
видам, не входящим в базовую программу ОМС.
Директор
Исп. Красноперова Ю.С.
Т.250734
Б.Н.Федорченко
Приложение 1
к письму ТФОМС Тульской области
от_____________№______
Государственное задание
Стационар
дс
ап
Образец формы плана проверок
Объем плановых экспертиз
смп
мо
Приложение 2
к письму ТФОМС Тульской области
от_____________№______
Условия и особенности выявления дефектов и действия по их отражению
в отчетах по форме ПГ
Соответствие дефекта
Условия и особенности
пункту отчетности по
№
Перечень дефектов
выявления дефектов
форме ПГ и действия
по их
1. Обеспечение доступности медицинской помощи для застрахованных лиц
Обеспечение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в
медицинской организации, в том числе:
1.1.1 Обеспечение
выбора Нарушения,
связанные
с
медицинской
обеспечением
доступности
организации
из медицинской
помощи,
медицинских
регистрируются при наличии
организаций,
заявления
застрахованного
участвующих
в или
его
законного
реализации
представителя в СМО или
территориальной
ТФОМС Тульской области.
программы ОМС (далее Выявление
дефекта,
ТП ОМС), в соответствии предусмотренного
пунктом
с
заявлением 1.1.3, возможно при медикозастрахованного лица
экономической экспертизе и
экспертизе
качества
1.1.2 Обеспечение выбора
медицинской помощи в случае
врача в соответствии с
превышения сроков ожидания
заявлением
плановой
медицинской
застрахованного лица,
помощи,
которые
поданным лично или
определяются
между
датой
через своего
направления
на
представителя на имя
госпитализацию
и
датой
руководителя
фактического начала лечения
медицинской
при
условии
норматива
организации, с учетом
ожидания, установленного в
согласия врача
1.1.3 Соблюдение
условий субъекте.
плановая МЭЭ - стр.
оказания
медицинской
7.1 таб. 3.3
помощи в рамках ТП
целевая МЭЭ - стр. 7.1
ОМС, в том числе сроков
таб. 3.4
ожидания медицинской
повторная МЭЭ - стр.
помощи,
9.1 таб. 3.5
1.1.
предоставляемой
плановом порядке
1.2.
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
в
плановая ЭКМП – стр.
7.1 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
7.1 таб. 3.7
Повторная ЭКМП –
стр. 7.1 таб 3.8
Оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с
территориальной программой
Последствия за
Основанием для выявления плановая МЭЭ - стр. 7
необоснованный отказ в
нарушений,
связанных
с таб. 3.3
оказании медицинской
отказом
в
оказании целевая МЭЭ - стр. 7
помощи застрахованному медицинской
помощи таб. 3.4
лицу, не повлекший
застрахованному
лицу
в повторная МЭЭ - стр.
причинение вреда
соответствии
с 9 таб. 3.5
здоровью, не создавший
территориальной программой, плановая ЭКМП – стр.
риск прогрессирования
является
заявление 7.2 таб. 3.6.
имеющегося заболевания застрахованного лица или его целевая ЭКМП – стр.
или возникновения
законного
представителя 7.2 таб. 3.7
нового заболевания
(пункт 1.2.).
повторная ЭКМП –
Отказ в предоставлении стр. 7.2 таб 3.8
медицинской помощи, не
Последствия за
повлекший причинение вреда
необоснованный отказ в
здоровью, не создавший риск
оказании медицинской
помощи застрахованному прогрессирования
имеющегося заболевания или
лицу, повлекший
возникновения
нового
причинение вреда
заболевания
(пункт
1.2.1)
здоровью
возможен при обращении в
Последствия за
медицинскую организацию с
необоснованный отказ в
профилактической целью (не
оказании медицинской
получения
лечения:
помощи застрахованному для
получения
консультации,
лицу, повлекший
справки,
заключения
инвалидизацию
специалиста, выписки рецепта,
застрахованного
планового обследования и
Последствия за
т.п.).
необоснованный отказ в
Отказ в предоставлении
оказании медицинской
медицинской
помощи,
помощи застрахованному
повлекший причинение вреда
лицу, повлекший
здоровью,
инвалидизацию
летальный исход
застрахованного,
летальный
Последствия за
исход,
либо
создавший
риск
необоснованный отказ в
прогрессирования
оказании медицинской
помощи застрахованному имеющегося заболевания или
возникновения
нового
лицу, создавший риск
заболевания
(пункты
1.2.2,
прогрессирования
1.2.3,
1.2.4,
1.2.5
имеющегося заболевания
устанавливается
в
ходе
или возникновения
проведения
экспертизы
на
нового заболевания
основании
медицинской
документации,
подтверждающей
факт
ухудшения
состояния
застрахованного
(инвалидизации,
летального
исхода), возникновения риска
прогрессирования
имеющегося заболевания или
возникновения
нового
заболевания.
Обращаю Ваше внимание
на то, что в случае выявления
ситуаций, предусмотренных
пунктом 1.2., основным для
рассмотрения
будет
следующий вопрос: является
ли отказ в предоставлении
медицинской
помощи
(бездействие
медицинских
работников)
причиной
наступления
негативных
последствий для состояния
застрахованного?
1.3. Бесплатное оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами
Тульской области, при наступлении страхового случая в объеме, установленном
базовой программой
1.3.1 Последствия за
Условия и особенности
плановая МЭЭ - стр. 7
необоснованный отказ
выявления дефектов
таб. 3.3
застрахованному лицу в
аналогичны п. 1.2.
целевая МЭЭ - стр. 7
бесплатном оказании
таб. 3.4
медицинской помощи, не
повторная МЭЭ - стр.
повлекший причинение
9 таб. 3.5
вреда здоровью, не
плановая ЭКМП – стр.
создавший риск
7.2.1 таб. 3.6.
прогрессирования
целевая ЭКМП – стр.
имеющегося заболевания
7.2.1 таб. 3.7
либо возникновения
повторная ЭКМП –
нового заболевания
стр. 7.2.1 таб 3.8
1.3.2 Последствия за
необоснованный отказ
застрахованному лицу в
бесплатном оказании
медицинской помощи,
повлекший причинение
вреда здоровью
Последствия за
необоснованный отказ в
оказании медицинской
помощи застрахованному
лицу, повлекший
инвалидизацию
застрахованного
Последствия за
необоснованный отказ в
оказании медицинской
помощи застрахованному
лицу, повлекший
летальный исход
1.3.3 Последствия за
необоснованный отказ
застрахованному лицу в
бесплатном оказании
медицинской помощи,
создавший риск
прогрессирования
имеющегося заболевания
или возникновения
нового заболевания
1.4.
1.5.
Не допущение взимания
платы с застрахованных
лиц (в рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде
оказания платных
медицинских услуг) за
оказанную медицинскую
помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
Условием выявления дефекта
является наличие документов,
подтверждающих факт оплаты
медицинской
помощи,
предусмотренной
территориальной программой
ОМС.
Наличие
документов,
подтверждающих факт оплаты
гостиничных и других услуг,
не
относящихся
к
медицинским, не являются
основанием для регистрации
указанного
дефекта
при
условии невыставления счета
за эти услуги к оплате из
средств ОМС.
Бесплатное обеспечение
Условием выявления дефекта
застрахованных лиц в
является наличие документов,
период пребывания в
подтверждающих факт оплаты
стационаре по
лекарственных препаратов и
назначению врача
изделий
медицинского
лекарственными
назначения,
указанных
в
препаратами и изделиями пункте 1.5.
медицинского
Приобретение застрахованным
назначения,
в период лечения в стационаре
включенными в Перечень круглосуточного пребывания
жизненно необходимых и лекарственных препаратов и
важнейших
изделий
медицинского
лекарственных
назначения не включенных в
препаратов, формуляр
Перечень
жизненно
лечения стационарного
необходимых и важнейших
больного, согласованный лекарственных
препаратов,
и утвержденный в
формуляр
лечения
установленном порядке;
стационарного больного и не
на основании стандартов предусмотренных стандартами
медицинской помощи
медицинской помощи, а равно
плановая МЭЭ - стр. 8
таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 8
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
10 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
7.3 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
7.3 таб. 3.7
Повторная ЭКМП –
стр. 7.3 таб 3.8
плановая ЭКМП – стр.
7.4 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
7.4 таб. 3.7
Повторная ЭКМП –
стр. 7.4 таб 3.8
1.6.
приобретение препаратов, не
относящихся к лекарственным
(БАД и т.п.) не является
основанием для регистрации
дефекта.
Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:
1.6.1 Увеличение
сроков
ожидания
скорой
медицинской помощи от
50 до 100 процентов от
норматива,
установленного
территориальной
программой
государственных
гарантий создавшее риск
прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения
нового
заболевания
1.6.2 То же, повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью
1.6.3 То же, повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью, приведшее к
инвалидизации
1.6.4 То же, приведшее к
летальному исходу
1.6.5 Увеличение сроков
ожидания скорой
медицинской помощи
более 100 процентов от
норматива,
установленного
территориальной
программой
государственных
гарантий создавшее риск
прогрессирования
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания
1.6.6 То же, повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью
1.6.7 То же, повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью, приведшее к
Основанием для выявления
нарушений,
связанных
с
увеличением сроков ожидания
скорой медицинской помощи,
является
заявление
застрахованного лица или его
законного
представителя
(пункт 1.2.).
Сроки ожидания скорой
медицинской
помощи
устанавливается со времени
приема вызова по время
прибытия на место вызова.
Обращаю Ваше внимание
на то, что в случае выявления
ситуаций, предусмотренных
пунктом 1.6, основным для
рассмотрения
будет
следующий вопрос: является
ли
увеличение
сроков
ожидания
скорой
медицинской
помощи
(бездействие
медицинских
работников)
причиной
наступления
негативных
последствий для состояния
застрахованного?
плановая МЭЭ - стр. 7
таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 7
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
9 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
7 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
7 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 7 таб 3.8
инвалидизации
1.6.8 То же, приведшее к
летальному исходу
2. Обеспечение информированности застрахованных лиц
2.1. Отсутствие
Санкции к медицинской
официального
сайта организации
и
СМО
медицинской
применяются 1 раз раз в год.
организации
в
сети
«Интернет»
плановая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
8 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
6 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
6 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 6 таб 3.8
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет»
следующей информации:
2.2.1 о
режиме
работы
Санкции к медицинской
плановая МЭЭ - стр. 6
медицинской
организации и СМО
таб. 3.3
организации
применяются 1 раз раз в год.
целевая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
2.2.2 об условиях оказания
8 таб. 3.5
медицинской помощи,
плановая ЭКМП – стр.
установленных
6 таб. 3.6.
территориальной
целевая ЭКМП – стр.
программой
6 таб. 3.7
государственных
повторная ЭКМП –
гарантий оказания
стр. 6 таб 3.8
гражданам РФ
бесплатной медицинской
помощи, в том числе
сроков ожидания
медицинской помощи
2.2.3 о видах оказываемой
медицинской помощи
2.2.4 показатели доступности и
качества
медицинской
помощи
2.2.5 перечень
жизненно
необходимых
и
важнейших
лекарственных
препаратов,
применяемых
при
оказании стационарной
медицинской помощи, а
также
скорой
и
неотложной медицинской
помощи бесплатно
2.2.6 перечень лекарственных
препаратов, отпускаемых
населению в
соответствии с перечнем
групп населения и
категорий заболеваний,
при амбулаторном
лечении которых
лекарственные препараты
и изделия медицинского
назначения отпускаются
по рецептам врачей
бесплатно, а также в
соответствии с перечнем
групп населения, при
амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются
по рецептам врачей с 50процентной скидкой со
свободных цен
2.3. Отсутствие информационных стендов:
2.3.1 Отсутствие
Санкции к медицинской
информационных
организации и СМО
стендов
применяются 1 раз раз в год.
плановая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
8 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
6 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
6 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 6 таб 3.8
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях
следующей информации:
2.4.1 о
режиме
работы Санкции к медицинской
плановая МЭЭ - стр. 6
медицинской
организации и СМО
таб. 3.3
организации
применяются 1 раз раз в год.
целевая МЭЭ - стр. 6
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
2.4.2 об условия оказания
8 таб. 3.5
медицинской помощи,
плановая ЭКМП – стр.
установленных ТПГГ
6 таб. 3.6.
оказания гражданам РФ
целевая ЭКМП – стр.
бесплатной медицинской
6 таб. 3.7
помощи, в том числе
повторная ЭКМП –
сроков ожидания
стр. 6 таб 3.8
медицинской помощи
2.4.3 о видах медицинской
помощи,
оказываемых
данной
медицинской
организацией
2.4.4 показатели доступности и
качества медицинской
помощи
2.4.5 перечень
жизненно
необходимых
и
важнейших
лекарственных
препаратов,
применяемых
при
оказании стационарной
медицинской помощи, а
также
скорой
и
неотложной медицинской
помощи бесплатно
2.4.6 перечень лекарственных
препаратов, отпускаемых
населению в
соответствии с перечнем
групп населения и
категорий заболеваний,
при амбулаторном
лечении которых
лекарственные препараты
и изделия медицинского
назначения отпускаются
по рецептам врачей
бесплатно, а также в
соответствии с перечнем
групп населения, при
амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются
по рецептам врачей с
пятидесяти процентной
со свободных цен
3. Отсутствие дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании
медицинской помощи
3.1.1 Несоблюдение
Основанием для выявления плановая МЭЭ - стр.
персоналом медицинской нарушений,
связанных
с 5.1 таб. 3.3
организации врачебной несоблюдением
персоналом целевая МЭЭ - стр. 5.1
этики и деонтологии
медицинской
организации таб. 3.4
врачебной
этики
и повторная МЭЭ - стр.
деонтологии,
является 7.1 таб. 3.5
заявление
застрахованного плановая ЭКМП – стр.
лица или его законного 5.1 таб. 3.6.
представителя.
целевая ЭКМП – стр.
Критерием обоснованности 5.1 таб. 3.7
дефекта
могут
являться повторная ЭКМП –
письменные показания двух стр. 5.1 таб 3.8
свидетелей
конфликтной
ситуации.
3.1.2 Разглашение сведений,
Основанием для выявления
составляющих
нарушений,
связанных
с
врачебную тайну, в том разглашением
сведений,
числе
после
смерти составляющих
врачебную
человека,
лицами, тайну, является заявление
которым
они
стали застрахованного лица или его
известны при обучении, законного представителя.
исполнении
трудовых,
Обоснованность
должностных, служебных наложения штрафных санкций
и иных обязанностей, в соответствии с пунктами
установленное
по 3.1.2 и 3.1.3
определяется
обращению
результатами
застрахованного
лица административного
путем
проведения расследования
административного
администрацией медицинской
расследования
организации или мерами,
администрацией
принятыми
компетентными
медицинской
органами.
организации или мер,
принятых
компетентными органами
3.1.3 Несоблюдение врачебной
тайны, в том числе
конфиденциальности
персональных
данных,
используемых
в
медицинских
информационных
системах, установленное
компетентными органами
по
обращению
застрахованного лица.
3.2. Выполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств
в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или)
стандартами медицинской помощи
3.2.1 Последствия
за
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
несвоевременное
предусмотрена
в
случае 5.1 таб. 3.3
выполнение
и выявления
экспертом целевая МЭЭ - стр. 5.1
выполнение
несвоевременного выполнения таб. 3.4
ненадлежащим образом или
выполнения повторная МЭЭ - стр.
необходимых пациенту ненадлежащим образом только 7.1 таб. 3.5
диагностических
диагностических
плановая ЭКМП – стр.
мероприятий,
в мероприятий, которые не 5.1 таб. 3.6.
соответствии с порядком привели
к
негативным целевая ЭКМП – стр.
оказания
медицинской последствиям для состояния 5.1 таб. 3.7
помощи
и
(или) застрахованного
или повторная ЭКМП –
стандартами
увеличению сроков лечения.
стр. 5.1 таб 3.8
медицинской помощи
3.2.2 Последствия за
несвоевременное
выполнение и
выполнение
ненадлежащим образом
необходимых пациенту
лечебных мероприятий,
оперативных
вмешательств, в
соответствии с порядком
оказания медицинской
помощи и (или)
стандартами
медицинской помощи
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
несвоевременного выполнения
или
выполнения
ненадлежащим образом только
лечебных
мероприятий
и
оперативных
вмешательств,
которые
не
привели
к
негативным последствиям для
состояния
застрахованного
или
увеличению
сроков
лечения.
3.2.3 Последствия
невыполнения
обязательства,
приведшие к увеличению
сроков лечения сверх
установленных, (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица, оформленного в
установленном порядке)
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
несвоевременного выполнения
или
выполнения
ненадлежащим
образом
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
вмешательств, что послужило
причиной увеличения сроков
лечения.
3.2.4 Последствия
невыполнения
обязательства,
приведшие к ухудшению
состояния здоровья
застрахованного лица,
возникновению нового
заболевания (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица, оформленного в
установленном порядке)
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
несвоевременного выполнения
или
выполнения
ненадлежащим
образом
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
вмешательств, что привело к
ухудшению
состояния
здоровья
застрахованного
лица возникновению нового
заболевания.
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
несвоевременного выполнения
или
выполнения
ненадлежащим
образом
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
вмешательств, что создало
риск
прогрессирования
имеющегося заболевания или
3.2.5 Последствия
невыполнения
обязательства, создавшие
риск прогрессирования
имеющегося заболевания
или риск возникновения
нового заболевания (за
исключением
случаев
отказа застрахованного
лица, оформленного в
установленном порядке)
плановая МЭЭ - стр.
5.2 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5.2
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
7.2 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
5.2 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5.2 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 5.2 таб 3.8
плановая МЭЭ - стр.
5.1 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5.1
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
7.1 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
5.1 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5.1 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 5.1 таб 3.8
риск возникновения
заболевания.
нового
3.2.6 Последствия
невыполнения
обязательства,
приведшие к
инвалидизации (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица, оформленного в
установленном порядке)
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
несвоевременного выполнения
или
выполнения
ненадлежащим
образом
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
вмешательств, что привело к
инвалидизации.
3.2.7 Последствия
Регистрация
невыполнения
дефекта
предусмотрена
в
обязательства,
случае выявления экспертом
приведшие к летальному несвоевременного выполнения
исходу (за исключением
или
выполнения
случаев отказа
ненадлежащим
образом
застрахованного лица,
диагностических и лечебных
оформленного в
мероприятий,
оперативных
установленном порядке)
вмешательств, что привело к
летальному исходу.
3.3. Выполнение показанных, оправданных с клинической точки зрения; (и/или)
регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий
3.3.1 Последствия
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
невыполнения
предусмотрена
в
случае 5.2 таб. 3.3
обязательств
и выявления
экспертом целевая МЭЭ - стр. 5.2
проведение
невыполнения
таб. 3.4
непоказанных
диагностических и лечебных повторная МЭЭ - стр.
диагностических
и/или мероприятий,
оперативных 7.2 таб. 3.5
лечебных мероприятий, вмешательств,
выполнения плановая ЭКМП – стр.
приведшие к увеличению непоказанных
5.2 таб. 3.6.
сроков
лечения, диагностических и лечебных целевая ЭКМП – стр.
удорожанию стоимости мероприятий,
оперативных 5.2 таб. 3.7
лечения при отсутствии вмешательств, что привело к повторная ЭКМП –
отрицательных
удорожанию
стоимости стр. 5.2 таб 3.8
последствий
для лечения либо увеличению
состояния
здоровья сроков лечения.
застрахованного лица
3.3.2 Последствия
невыполнения
обязательства,
приведшие к ухудшению
состояния здоровья
застрахованного лица (за
исключением случаев
отказа застрахованного
лица, оформленного в
установленном порядке)
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
выявления
экспертом
невыполнения
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
вмешательств,
выполнения
непоказанных
диагностических и лечебных
мероприятий,
оперативных
плановая МЭЭ - стр.
5.1 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5.1
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
7.1 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
5.1 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5.1 таб. 3.7
вмешательств, что привело к повторная ЭКМП –
ухудшению
состояния стр. 5.1 таб 3.8
здоровья
застрахованного
лица.
3.3.3 Последствия
Регистрация
дефекта
невыполнения
предусмотрена
в
случае
обязательства,
выявления
экспертом
приведшие к риску
невыполнения
прогрессирования
диагностических и лечебных
имеющегося заболевания мероприятий,
оперативных
или возникновения
вмешательств,
выполнения
нового заболевания (за
непоказанных
исключением случаев
диагностических и лечебных
отказа застрахованного
мероприятий,
оперативных
лица, оформленного в
вмешательств, что привело к
установленном порядке)
риску
прогрессирования
имеющегося заболевания или
возникновения
нового
заболевания.
3.4. Выполнение показанных с клинической точки зрения лечебных мероприятий до
достижения клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке
случаев отказа от лечения)
3.4.1 Последствия за
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
преждевременное с
предусмотрена
в
случае 5.2 таб. 3.3
клинической точки
заключения
эксперта
о целевая МЭЭ - стр. 5.2
зрения прекращение
преждевременном
таб. 3.4
проведения лечебных
прекращении
проведения повторная МЭЭ - стр.
мероприятий при
лечебных мероприятий при 7.2 таб. 3.5
отсутствии клинического отсутствии
клинического плановая ЭКМП – стр.
эффекта (кроме
эффекта.
Указанные 5.2 таб. 3.6.
оформленных в
обстоятельства, как правило, целевая ЭКМП – стр.
установленном порядке
возникают при экспертизе 5.2 таб. 3.7
случаев отказа от
случаев
лечения
с повторная ЭКМП –
лечения)
укороченными, по отношению стр. 5.2 таб 3.8
к порядкам или стандартам
сроками лечения.
3.5. Обеспечение достижения положительной динамики в состоянии здоровья
застрахованного лица при первичном обращении за медицинской помощью (за
исключением случаев этапного лечения)
3.5.1 Повторное обращение
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр. 5
застрахованного лица за
предусмотрена
в
случае таб. 3.3
медицинской помощью
заключения эксперта о том, целевая МЭЭ - стр. 5
по поводу того же
что причиной повторного таб. 3.4
заболевания в течение 30 обращения
застрахованного повторная МЭЭ - стр.
дней со дня завершения
лица
за
медицинской 7 таб. 3.5
амбулаторного лечения
помощью послужили дефекты плановая ЭКМП – стр.
(за исключением
медицинской
помощи, 5.4 таб. 3.6.
посещений с
выявленные при первичном целевая ЭКМП – стр.
профилактической
обращении. Неполной оплате 5.4 таб. 3.7
целью; исходов
в данном случае подлежит повторная ЭКМП –
обращения: «улучшение» первичный случай оказания стр. 5.4 таб 3.8
или «без перемен»;
медицинской
помощи.
В
заболеваний парных
органов; этапного
лечения) и 90 дней со дня
завершения лечения в
стационаре при исходе
лечения «ухудшение» (за
исключением случаев
этапного лечения)
случае выявления дефектов
медицинской помощи при
повторном обращении их
следует кодировать другими
кодами
ошибок,
соответствующих
выявленному недостатку.
3.5.2 Повторное обоснованное
обращение
застрахованного лица за
оказанием
скорой
медицинской помощью
по поводу того же
заболевания в течение 24
часов (за исключением
активных вызовов).
3.6. Обеспечение преемственности в лечении застрахованного лица (в том числе
своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого
уровня)
3.6.1 Последствия
за
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр. 5
нарушение
по
вине предусмотрена
в
случае таб. 3.3
медицинской
заключения эксперта о том, целевая МЭЭ - стр. 5
организации
что
в
связи
с таб. 3.4
преемственности
в несвоевременным переводом повторная МЭЭ - стр.
лечении (в том числе пациента
в
медицинскую 7 таб. 3.5
несвоевременный
организацию более высокого плановая ЭКМП – стр.
перевод
пациента
в уровня, состояние здоровья 5.4 таб. 3.6.
медицинскую
застрахованного
лица целевая ЭКМП – стр.
организацию
более ухудшилось,
либо 5.4 таб. 3.7
высокого
уровня), увеличились сроки лечения в повторная ЭКМП –
приведшее к увеличению медицинской
организации, стр. 5.4 таб 3.8
сроков лечения и (или) куда был несвоевременно
ухудшению
состояния переведен больной. В случае
здоровья застрахованного заключения эксперта о том,
лица
что несвоевременный перевод
застрахованного был связан с
объективными
причинами
(указание
в
медицинской
документации об отказе в
переводе, отсутствии мест и
т.п.), а так же в случае
адекватного
лечения
(в
соответствии со стандаратми,
порядками и т.д.) по месту
первичного обращения п.3.6.1
не применяется.
3.7. Не
допущение
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
госпитализации
предусмотрена
в
случае 5.3 таб. 3.3
застрахованного лица без необоснованной
целевая МЭЭ - стр. 5.3
медицинских показаний госпитализации,
за таб. 3.4
(необоснованная
госпитализация),
медицинская
помощь
которому могла быть
предоставлена
в
установленном объеме в
амбулаторнополиклинических
условиях, в условиях
дневного стационара (за
исключением
объективных
обстоятельствограниченные
физические возможности
и пр.)
Исключение
возможности
госпитализации
застрахованного
лица,
медицинская
помощь
которому должна быть
оказана в стационаре
другого
профиля
(непрофильная
госпитализация), кроме
случаев госпитализации
по
неотложным
показаниям
исключением
случаев
направления на обследование
по линии РВК, установлении
группы инвалидности и т.п.
повторная МЭЭ - стр.
7.3 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
5.3 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5.3 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 5.3 таб 3.8
Регистрация
дефекта
предусмотрена в случае, когда
у лечащего врача имелась
возможность
госпитализировать
застрахованного в отделение
другого профиля в рамках
одной
медицинской
организации. В случае, когда в
результате обследования и
лечения
устанавливается
диагноз, требующий лечения в
отделении другого профиля, п.
3.8 не применяется.
3.9. Соблюдение сроков и условий лечения застрахованного лица в рамках стандартов
медицинской помощи
3.9.1 Последствия
за
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
необоснованное
предусмотрена
только
в 5.2 таб. 3.3
увеличение
сроков случае проверки качества целевая МЭЭ - стр. 5.2
лечения
по
вине медицинской
помощи, таб. 3.4
медицинской
оказанной по стандартам.
повторная МЭЭ - стр.
организации,
не
7.2 таб. 3.5
связанного
с
плановая ЭКМП – стр.
проведением
5.2 таб. 3.6.
диагностических,
целевая ЭКМП – стр.
лечебных мероприятий,
5.2 таб. 3.7
оперативных
повторная ЭКМП –
вмешательств в рамках
стр. 5.2 таб 3.8
стандартов медицинской
помощи
3.10. Не
допущение
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр. 5
повторного
посещения предусмотрена
в
случае таб. 3.3
врача одной и той же повторного посещения врача целевая МЭЭ - стр. 5
специальности в один одной и той же специальности таб. 3.4
день
при
оказании в
одной
медицинской повторная МЭЭ - стр.
амбулаторной
организации.
7 таб. 3.5
3.8.
медицинской помощи, за
исключением повторного
посещения
для
определения показаний к
госпитализации,
операции, консультациям
в других медицинских
организациях
3.11. Непринятие
мер
со
стороны медицинского
персонала
к
предупреждению
развития
нового
заболевания
застрахованного
лица
(развития
ятрогенного
заболевания)
плановая ЭКМП – стр.
5 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 5 таб 3.8
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
неоднократно повторяющихся
случаев
ятрогенный
заболеваний в медицинской
организации.
плановая МЭЭ - стр. 5
таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 5
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
7 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
5.4 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
5.4 таб. 3.7
3.12. Обеспечение
Регистрация
дефекта повторная ЭКМП –
обоснованного
предусмотрена
в
случае стр. 5.4 таб 3.8
назначения
заключения эксперта только о
лекарственной терапии; нерациональном назначении
исключение
лекарственной терапии, при
одновременного
адекватном
обследовании,
назначения
сроках
лечения,
лекарственных средств – преемственности и т.д.
синонимов, аналогов или
антагонистов
по
фармакологическому
действию
и
т.п.,
связанного с риском для
здоровья пациента и/или
приводящего
к
удорожанию лечения
3.13. Необеспечение
Регистрация
дефекта
выполнения
предусмотрена
только в
обязательного
случае
невыполнения
патологоанатомического обязательного
вскрытия в соответствии патологоанатомического
с законодательством;
вскрытия, без других дефектов
медицинской помощи.
3.14. Наличие
расхождений
В соответствии с
клинического
и приказом Минздрава СССР от
патологоанатомического 04.04.1993 г. №375
«О
диагнозов 2-3 категории
дальнейшем
совершенствовании
патологоанатомической
службы в стране" (приложение
7) категории расхождения
клинического
и
патологоанатомического
диагнозов
2-3
категории
устанавливаются на клиникопатологоанатомических
конференциях с обязательным
участием
патологоанатома.
Указанным
приказом
определены
категории
расхождения: II категория заболевание
не
было
распознано в данном лечебном
учреждении
в
связи
с
недостатками в обследовании
больного,
отсутствием
необходимых и доступных
исследований;
при
этом
следует
учитывать,
что
правильная диагностика не
обязательно
оказала
бы
решающее влияние на исход
заболевания, но правильный
диагноз мог и должен был
быть поставлен; III категория неправильная
диагностика
повлекла за собой ошибочную
врачебную
тактику,
что
сыграло решающую роль в
смертельном исходе. Таким
образом, при установлении
расхождений клинического и
патологоанатомического
диагнозов
2-3
категории
медицинская
организация
констатирует
наличие
дефектов
при
оказании
медицинской
помощи
застрахованному
лицу.
Учитывая вышеизложенное,
регистрация
дефекта
и
наложение штрафных санкций
на медицинскую организацию
возможно только при участии
в
экспертизе
врачапатологоанатома
и
клинициста.
4. Правильность оформления в медицинской организации первичной медицинской
документации
4.1. Непредоставление
Регистрация
дефекта плановая МЭЭ - стр.
первичной медицинской
предусмотрена
в
случае 4.1 таб. 3.3
документации,
непредоставления первичной целевая МЭЭ - стр. 4.1
подтверждающей факт
медицинской
документации таб. 3.4
оказания
без
объективных
причин повторная МЭЭ - стр.
застрахованному лицу
(запросы
уполномоченных 6.1 таб. 3.5
медицинской помощи в
медицинской
организации
огранов,
форс-мажорные
обстоятельства
и
др.,
подтвержденные
документально).
4.1.1 Нарушение сроков
предоставления
первичной медицинской
документации,
подтверждающей факт
оказания
застрахованному лицу
медицинской помощи в
медицинской
организации
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
предоставления медицинской
документации свыше сроков,
определенных нормативными
документами, за исключением
объективных
причин,
указанных в предыдущем
пункте.
4.1.2 Непредоставление
учетно-отчетной и
прочей документации,
при необходимости
результатов внутреннего
и ведомственного
контроля качества
медицинской помощи для
проведения МЭЭ и
ЭКМП, актов МЭК,
МЭЭ, ЭКМП.
4.1.3 Нарушение сроков
предоставления учетноотчетной и прочей
документации, при
необходимости
результатов внутреннего
и ведомственного
контроля качества
медицинской помощи для
проведения МЭЭ и
ЭКМП, актов МЭК,
МЭЭ, ЭКМП.
4.2. Неоформление
надлежащим образом
первичной медицинской
документации,
обеспечивающее
проведение экспертизы
качества медицинской
помощи (возможность
оценки динамики
состояния здоровья
застрахованного лица,
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
заключения
экспертной
комиссии ТФОМС Тульской
области
об
указанных
обстоятельствах
в
ходе
плановой
проверки
деятельности
СМО,
либо
разбора
обращения
застрахованного лица в ТФ
ОМС ТО.
плановая ЭКМП – стр.
4.1 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
4.1 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 4.1 таб 3.8
плановая МЭЭ - стр.
10 таб. 3.3
целевая МЭЭ - стр. 10
таб. 3.4
повторная МЭЭ - стр.
12 таб. 3.5
плановая ЭКМП – стр.
9 таб. 3.6.
целевая ЭКМП – стр.
9 таб. 3.7
повторная ЭКМП –
стр. 9 таб 3.8
Протокол экспертной
комиссии (претензия)
ТФ ОМС ТО
Протокол экспертной
комиссии (претензия)
ТФ ОМС ТО
Регистрация
дефекта
предусмотрена
в
случае
отсутствия в медицинской
документации
дневниковых
записей,
результатов
исследований, консультаций,
других записей, имеющих
отношение к проведению
экспертизы,
нечитаемых
записей.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
объема, характера и
условий предоставления
медицинской помощи).
Неоформление
надлежащим
образом
первичной медицинской
документации
установленного образца
при
оказании
медицинской
помощи
(отсутствие,
неполное
или
неправильное
заполнение
технологической карты
или иных документов по
МЭС)
Необеспечение наличия в
первичной медицинской
документации
информированного
добровольного согласия
застрахованного лица на
медицинское
вмешательство или
отказа застрахованного
лица от медицинского
вмешательства,
письменного согласия на
лечение в установленных
законодательством РФ
случаях
Исключение случаев
наличия признаков
фальсификации
медицинской
документации (дописки,
исправления, «вклейки»,
полное переоформление
истории болезни, с
умышленным
искажением сведений о
проведенных
диагностических и
лечебных мероприятиях,
клинической картине
заболевания)
Исключение случаев
несоответствия дат
оказания медицинской
помощи,
зарегистрированных в
первичной медицинской
Регистрация
дефекта МЭ Экспертиза
предусмотрена
только
в
случае
неоформление
надлежащим
образом
технологической карты или
иных документов по МЭС
выявленного при проведении
экспертизы
медицинской
помощи,
оказанной
в
соответствии со стандартами
и/или МЭСами.
Регистрация дефекта
предусмотрена при
проведении любого вида
экспертизы.
Если информированное
добровольное согласие
представлено отдельно от
первичной медицинской
документации (позднее) СМО
вправе зарегистрировать
указанный дефект.
Регистрация
дефекта Контрольная проверка
предусмотрена при наличии
фактов,
указывающих
на
фальсификацию медицинской
документации, установленную
в
соответствии
с
законодательством РФ.
Регистрация
дефекта Контрольная проверка
предусмотрена при наличии у
эксперта
необходимых
документов при проведении
целевой экспертизы (например
при
оценке
деятельности
документации и реестре
счетов, и в табеле учета
рабочего времени врача
(оказание медицинской
помощи в период
отпуска, учебы,
командировок, выходных
дней и т.п.)
конкретного врача).
Оформление счетов на оплату медицинской помощи и реестров счетов в
соответствии с записями в первичной медицинской документации, не допуская:
4.7.1 включения в счет на
Регистрация
дефекта МЭЭ Экспертиза
оплату медицинской
предусмотрена
в
случае
помощи и реестр счетов
отсутствия
в
первичной
объемов медицинской
медицинской
документации
помощи, не
записей
(посещений,
подтвержденных
дневниковых записей и т.д.),
первичной медицинской
подтверждающих
контакт
документацией
врача с больным.
4.7.2 несоответствия сведений,
Регистрация
дефекта МЭЭ Экспертиза
отраженных в первичной предусмотрена
в
случае
медицинской
выявления
неточностей
в
документации сведениям, паспортных данных и других
указанным в реестре
записях, не влияющих на
счетов, не повлиявших на тариф оплаты случая.
тариф оплаты
4.7.3 несоответствия сведений,
Регистрация
дефекта МЭЭ Экспертиза
отраженных в первичной предусмотрена
в
случае
медицинской
выявления записей, служащих
документации сведениям, индикатором тарифа оплаты
указанным в реестре
(отделения, вида медицинской
счетов, повлиявших на
помощи и т.п.)
тариф оплаты
4.7.