на правах рукописи Галлямова Светлана Владимировна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

на правах рукописи
Галлямова Светлана Владимировна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СЛОЖНЫХ СОЧЕТАННЫХ
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
14.00.27 – хирургия
14.00.37 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2008
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ,
профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Луцевич
Олег Эммануилович
доктор медицинских наук, профессор
Бобринская
Ирина Георгиевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Малышев Всеволод
Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор
Яковенко Игорь Юрьевич
Ведущее учреждение
И.М. Сеченова
– ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.
Защита состоится «…..» ______________2008 года, в 1400 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.041.02
при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет» Росздрава,
по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу:
125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а
Автореферат разослан «….»____________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Б.М. Уртаев
3
Актуальность темы.
В настоящее время большинство хирургов признают необходимость
выполнения сочетанных операций. Многочисленные статистические
исследования последних лет свидетельствуют не только о широком
распространении сочетанных заболеваний органов брюшной полости,
но и о неудовлетворительных результатах лечения этих заболеваний.
Однако, оценка показаний, допустимость и целесообразность
выполнения
симультантных
операций
вызывает
опасения
относительно возможного повышения операционного риска, большой
травматичности,
увеличения
частоты
хирургических
и
анестезиологических осложнений и повышения летальности
[Вишневский А.В. 1931., Lohlein D.–1979. Naude G.P., Ryan M.K.,
Pianim N.A. et al. 2000 ]. Оптимисты призывают к более широкому их
использованию. [Федоров В.Д. и др. – 1990; Луцевич Э.В.,
Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. 1997; Azimuddin K, Rosen L, Reed JF,
et al:, 2001].
Существует много классификаций степеней риска общей
анестезии и операции. В иностранной и отечественной литературе
принята классификация степеней риска общей анестезии,
утверждённая Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и
основанная на градациях физического состояния больных. По
данным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7
суток после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-й к
5-й категории физического статуса, достигая более чем 80-кратного
увеличения[British Journal of Anestesthesia 2004год].
Существенный недостаток приведённой классификации,
принятой в большинстве стран, состоит в том, что она учитывает
только риск общей анестезии с учетом состояния больного, тогда как
она проводится не сама по себе, а для выполнения определённого
оперативного вмешательства и вместе с ним. Оба важнейших фактора
– состояние больного и тяжесть операции – учтены в классификации,
разработанной В.А. Гологорским (1982).
Предложены и другие классификации степеней риска анестезии
и операции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров Н.Н. и др.,
1981; Рябов Г.А. и др., 1983]. Известны также попытки
математического прогнозирования риска оперативных вмешательств
с целью облегчения клиницистам принятия решения о плановой
операции. Риск её не должен превышать опасности самого
заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].
4
С открытием эры лапароскопической хирургии выполнение
симультанных оперативных вмешательств приобрело очевидную
перспективность [Amgwerd R. 1986; Л.В. Адамян 1999; О.Э. Луцевич
2005,.]. В сравнении с традиционной хирургией эндохирургические
вмешательства
отличаются
повышенным
операционноанестезиологическим риском. [Karayiannakis A.J. et. al. 1997; И.Г.
Бобринская, Б.З. Аронов 2003]. Использование классификаций
операционно-анестезиологического
риска
предложенных
в
традиционной хирургии не в полной мере дает возможность
дооперационного
прогнозирования
безопасности
сложного
сочетанного эндохирургического вмешательства, определения
максимально безопасного количества сочетанных этапов и
операционно-анестезиологического риска. Остается актуальным
вопрос
прогнозирования
безопасности
анестезиологического
обеспечения сложных сочетанных эндохирургических вмешательств.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного
лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, путем повышения
безопасности
анестезиологического
обеспечения
сочетанных
эндохирургических вмешательств.
Для достижения поставленной цели были определены
следующие задачи исследования.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования:
Разработать
алгоритм
прогнозирования
возможности
выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.
Оценить интраоперационные изменения кровообращения и
газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных
эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и
газообмена
на
этапах
выполнения
сочетанного
эндохирургического вмешательства у больных с различной
степенью балльной оценки операционно-анестезиологического
риска с целью определения прогностической ценности
разработанного алгоритма.
Провести анализ интраоперационных и послеоперационных
осложнений при выполнении сложных сочетанных и
изолированных эндохирургических вмешательств.
5
5. Разработать технические приемы, снижающие риск операции и
анестезиологического
пособия,
меры
профилактики
осложнений у больных при использовании малоинвазивной
технологии.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны шкала и алгоритм определения
операционно-анестезиологического
риска
симультанных
эндохирургических операций с целью повышения безопасности
хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые
проведено
комплексное
исследование
кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и
изолированных операций для оценки риска эндохирургического
лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
На основании алгоритма и шкалы балльной оценки
операционно-анестезиологического риска определены критерии
прогнозирования
безопасности
выполнения
симультанных
эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными
заболеваниями органов брюшной полости.
Впервые определены показания к объему оперативного
вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа
анестезиологического пособия и обоснована комплексная система
профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
На
основании
комплексной
оценки
характера
и
травматичности каждого этапа оперативного вмешательства,
соматического состояния больного в соответствии со степенью
операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны
шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического
риска
сочетанного
эндохирургического
вмешательства.
Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и
анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у
больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая
увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов
брюшной
полости,
прогнозирование
безопасности
анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой
6
категории больных имеет большое значение для практического
здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На основании схемы Н.Н. Малиновского « Принципы
определения прогноза в зависимости от состояния больного и
тяжести оперативного вмешательства», классификации
оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и
классификации операционно-анестезиологического риска по
ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки
определения операционно-анестезиологического риска при
выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств.
Подтверждена его прогностическая ценность.
2. В соответствии с алгоритмом выделено три уровня
операционно-анестезиологического риска: низкий - 3,5-7,5
баллов; средний - 8-8,5 баллов, высокий - свыше 9 баллов.
Больным со средним и высоким баллом операционноанестезиологического
риска
проведение
сочетанных
эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким
риском осложнений.
3. Использование критериев прогнозирования безопасности
выполнения симультанных эндохирургических вмешательств
у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной
полости позволяет не только прогнозировать возможные
осложнения,
но
и
предпринять
профилактические
мероприятия.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и
обсуждены: на 6 Международном конгрессе по эндоскопической
хирургии (Москва,14 апреля 2002 г.); на 9 Всероссийском съезде по
эндоскопической хирургии (Москва, 16 февраля 2006г.); на
совместной
научно-практической
конференции
кафедр
факультетской хирургии № 1, анестезиологии и реаниматологии,
факультетской хирургии № 2 МГМСУ, кафедры эндоурологии
РМАПО, сотрудников отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко
ОАО «РЖД», ГУП «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.)
7
Внедрение результатов работы. Результаты проведенного
исследования внедрены в работу анестезиологических и
хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУП
«Медицинский центр» г. Москвы. Основные положения работы
используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при
обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии № 1 и
кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7
научных работ, из них -2 в реферируемых ВАК РФ журналах.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации
изложены на 140 страницах машинописного текста. Работа состоит
из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя
литературы, включающего 174 источников, из них 124
отечественных и 50 иностранных авторов. Диссертация
иллюстрирована 7 рисунками, 24 таблицами с данными
статистического анализа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Клиническая характеристика больных
В основу данной работы положены результаты обследования и
оперативного лечения 233 больных, из которых у 111 были
выполнены симультанные эндохирургические операции по поводу
сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, а у 122 – изолированные эндохирургические
вмешательства средней и тяжелой степени тяжести.
Анализ возрастной характеристики обследованных больных показал
что, средний возраст больных составил 50,9±11,7 лет. По возрасту и
полу больные обеих групп сопоставимы. Распределение больных по
степени операционно-анестезиологического риска
по ASA
представлено в таблице 1.
8
Таблица 1.
Распределение больных по степени операционно-анестезиологического
риска по ASA.
Определение степени Количество больных
операционноанестезиологического Сочетанные Изолированные
риска по ASA
операции
операции
I
36
20
II
49
64
III
26
31
IV
7
Всего
111
122
Таким образом, основное количество оперированных больных
относилось к II и III степени операционно-анестезиологического
риска. Среди обследованных больных 141 (60,7%) имели
сопутствующие заболевания. Структура сопутствующих заболеваний
представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Структура сопутствующих заболеваний
Сопутствующие заболевания
сердечно-сосудистой системы
(ССС)
ожирение
дыхательной системы
ССС+ дыхательной системы
ССС+ожирение
ССС+дыхательной
системы+ожирение
Количество больных
Сочетанные Изолированные
операции
операции
28
38
3
8
8
11
5
14
6
15
2
3
Из 233 больных, нами были выделены пациенты, у которых
основным заболеванием являлась гастро-эзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ). Эта нозология была выбрана нами по нескольким
причинам, среди которых следует отметить: тяжесть оперативного
вмешательства,
эндоскопический
доступ
при
проведении
вмешательств по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни
9
(ГЭРБ), который представляет особые трудности, как в
хирургическом плане, так и в плане анестезиологического
обеспечения.
Больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу
ГЭРБ, были разделены на две группы:
группа 1 –больные, перенесшие сочетанные операции (n=35);
группа 2 – больные, перенесшие изолированное оперативное
вмешательство (n=31).
Больные обеих групп были идентичны по степени тяжести, с
равномерным преобладанием II и III класса по классификации ASA.
Больным, со степенью операционно-анестезиологического риска IV
класса операции по поводу ГЭРБ в плановом порядке не
проводились. Анестезиологическое пособие было стандартизировано
у всех больных. Все оперативные вмешательства были выполнены в
плановом порядке под многокомпонентной общей анестезией
(фентанил, тиопентал-натрия, закись азота), с ИВЛ аппаратом Dräger
Primus в двух режимах: вентиляция с управляемым объемом и
вентиляция с управляемым давлением.
Методы исследования
Оценка основных показателей гемодинамики и газообмена
проводилась на этапах операции, определённых следующим образом:
1 - исходное состояние, 2 - после интубации трахеи, 3 - после
инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, 4 - конец
основного этапа операции, 5 - начало выполнения второго этапа
операции, 6 - после десуффляции, 7 - после экстубации трахеи.
Контроль над показателями артериального давления (систолическое,
диастолическое, среднее), частоты сердечных сокращений (ЧСС),
насыщения кислородом артериальной крови (SpO2), измеренное
методом пульсоксиметрии осуществлялся с помощью монитора
Agilent М 3046-А (Германия). Мониторинг концентрации углекислого
газа в конце выдоха (et СО2) проводился методом капнометрии с
помощью встроенных в аппарат Dräger Primus датчиков. Для
создания
карбоксиперитонеума
применяли
эндоскопический,
электронный инсуффлятор ИНС-15-02 «Эндомедиум+». Давление в
брюшной полости у основной группы больных составляло 12 мм рт.
ст. и скорость инсуффляции - 15-20 л в минуту. У 9 больных с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной систем давление в брюшной полости было более
10
низким: от 8 до 10 мм рт. ст. и скорость инсуффляции газа не
превышала 10л в мин.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере
Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического
раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP
НОМЕ EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для
WINDOWS и DOS IBM-PC.
Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая,
m - ошибка средней арифметической, σ - стандартное отклонение, r коэффициент корреляции, χ², р - степень вероятности возможной
ошибки. При оценке существенности различий между средними
величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по
критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята
вероятность различия 95,0% (Р<0,05). При малом объеме выборки и
без явного подтверждения гипотезы нормального распределения
применяли непараметрический метод. Использовали критерий
основанный на рангах – критерий Уилкоксона (W).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью определения основных тенденций изменения
кровообращения и дыхания был проведён анализ основных
показателей гемодинамики и легочного газообмена во время
операций у 66 больных с сочетанными и изолированными
эндохирургическими вмешательствами по поводу ГЭРБ.
В обеих группах, 1 по 4 этап, происходят однотипные
реакции кровообращения и легочного газообмена. Различия
гемодинамических показателей 1 и 2 групп появляются во время
выполнения 5 и последующих этапов исследования и носят
разнонаправленный характер. В группе №2 показатели
гемодинамики имели тенденцию к снижению. Статистически
значимые изменения et СО2 зафиксированы на этапе инсуффляции
в обеих группах. По данным ряда авторов, адсорбция углекислого
газа происходит максимально интенсивно пока давление в
брюшной полости не достигнет 10 мм рт. ст.,
и объем
адсорбируемого газа варьирует от 20 мл/мин до 90 мл/мин. По
нашим данным, объем адсорбируемого газа также зависит от
объема,
травматичности
и
длительности
оперативного
вмешательства. По истечении второго часа поддержания
карбоксиперитонеума при сохранении исходных параметров ИВЛ и
11
значений SpO2 происходит постепенное увеличение et СО2..
Максимальное увеличение показателя et СО2 происходит у больных
со сниженной резервной функцией миокарда и сопутствующими
заболеваниями легочной системы. Изменение режима ИВЛ
(переход с вентиляции с управляемым объемом на вентиляцию с
управляемым давлением) позволяло избежать гиперкапнии.
Исследование основных показателей гемодинамики и
легочного газообмена при проведении эндохирургических
сочетанных (рис. 1 и 2) и изолированных операций (рис. 3 и 4) не
выявило существенного влияния объема и длительности
вмешательств на жизненно важные функции организма. Изменения
кровообращения и дыхания были обусловлены действием
карбоксиперитонеума и фармакодинамикой использовавшихся
анестезиологических препаратов.
105
АД сист
%%
100
95
АД диаст
90
АД средн
85
P<0,005
80
I
II
III
IV
V
VI
VII
этапы исследования
Рис 1. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального
давления в % соотношении к исходному состоянию в группе 1 (n=35)
%%
110
105
ЧСС
100
Sp O2
95
et CO2
90
P<0,005
85
I
II
III
IV
V
VI
VII
этапы исследования
Рис 2. Динамика показателей ЧСС, SpO2 и et СО2 в % соотношении к исходному состоянию в
группе 1 (n=35)
105
%%
АД сист
12
100
95
АД диаст
90
АД средн
85
P<0,005
80
I
II
III
IV
VI
VII
этапы исследования
Рис 3. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального
давления в % соотношении к исходному состоянию в группе 2 (n=31)
%%
110
105
ЧСС
100
Sp O2
95
et CO2
90
P<0,005
85
I
II
III
IV
VI
VII
этапы исследования
Рис 4. Динамика показателей ЧСС, SpO2 и et СО2 в % соотношении к исходному
состоянию в группе 2( n=31)
С целью решения проблемы безопасности анестезиологического
пособия и прогнозирования возможности выполнения сочетанного
эндохирургического вмешательства нами были разработаны шкала и
алгоритм определения операционно-анестезиологического риска
сочетанных эндохирургических операций. В основу шкалы и
алгоритма были положены схема Н.Н. Малиновского - принципы
определения прогноза в зависимости от состояния больного и
тяжести оперативного вмешательства, классификация оперативных
вмешательств по Lochlein и Pichlmayr , классификация операционноанестезиологического
риска
американской
ассоциации
анестезиологов (ASA). Данный алгоритм суммирует объем,
сложность каждого этапа сочетанного эндохирургического
вмешательства, тяжесть состояния больных (по ASA) (таблица 3 и
рис 5).
13
Таблица 3.
Значительный
(нефрэктомия,
резекция желудка,
гастрэктомия,
гистерэктомия,
гемиколэктомия)
1
Не осложненная
хроническая
патология
2
3
Осложненная
хроническая
патология
Злокачественное
новообразование
или
феохромоцитома
Тяжесть
состояния
по АSА
Баллы
Умеренный
( холецистэктомия,
аппендэктомия,
герниопластика,
операции на
придатках матки)
Средний
(селективная
проксимальная
ваготомия,
фундопликация,
консервативная
миомэктомия,
секторальная
резекция желудка,
адреналэктомия)
Предполагаемая
операционная
ситуация
Баллы
Объем операции
Баллы
Шкала оценки операционно-анестезиологического риска сочетанного
эндохирургического вмешательства
0,5
Системные
расстройства
отсутствуют
АSА I
0,5
2
Системные
расстройства
без нарушения
функций
АSА II
1
3
Средние и
тяжелые
системные
заболевания, с
нарушением
функций
АSА III
2,5
14
Факторы операционноанестезиологического риска
Хирургические факторы
Объем хирургического
вмешательства
Умеренный
1,0 балла
Анестезиологические
факторы
Предполагаемая
операционная ситуация
Неосложненная 0,5 балла
Средний
2,0 балла
Осложненная 2,0 балла
Значительный
3,0 балла
Злокачественное
образование 3,0 балла
АSА I
0,5 балла
АSА II
1,0 балл
АSА III
2,5 балла
Суммарная бальная оценка предполагаемого операционно-анестезиологического риска
3,5-7,5 баллов
Возможно выполнение
сочетанного
эндохирургического
вмешательства
8-8,5 баллов
Возможно выполнение
изолированного
эндохирургического или
традиционного
вмешательства
свыше 9 баллов
Операция по
жизненным
показаниям
Рис 5. Алгоритм определения операционно-анестезиологического
риска сочетанного эндохирургического вмешательства.
Учитывая, что хирургическая и анестезиологическая тактика имела
тесную связь с балльной оценкой определения операционноанестезиологического риска сочетанного эндохирургического
вмешательства больные, группы 1 были разделены следующим
образом (таблица 4):
подгруппа 1А – больные с балльной оценкой операционноанестезиологического риска до 7,5 баллов (n=25);
15
подгруппа 1Б – больные с балльной оценкой операционноанестезиологического риска свыше 8 баллов (n=10).
Таблица 4.
Распределение больных по шкале прогнозируемого
операционно-анестезиологического риска
Количество больных
Балл
3 3,5 4,5 5 6 6,5 7,5 8 8,5 9
Подгруппа 1А (n=25)
5 3 3 6 8
Подгруппа 1Б (n=10)
7 2 1
Сравнительный анализ основных показателей гемодинамики и
газообмена у больных 1 группы с балльной оценкой
операционно-анестезиологического риска сочетанного
оперативного вмешательства до 7.5 (подгруппа 1А) и более 8
баллов (подгруппа 1Б).
При поведении сравнительного анализа гемодинамики и газообмена у
больных подгрупп 1А и 1Б было выявлено, что статистически
достоверные изменения появляются в подгруппе 1Б в начале
выполнения второго этапа симультанной операции. Диастолическое
артериальное давление и ЧСС по сравнению с подгруппой 1А
статистически выше (P<0,05). На этапе десуффляции признаки
нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем у
больных подгруппы 1Б более выражены. Показатели ЧСС и etСО2
достоверно увеличились (P<0,05) по сравнению с группой 1А.
Среднее артериальное давление оставалось стабильным, и
находилось в пределах исходных величин. (рис.6,7,8) При сравнении
показателей кровообращения и газообмена в исследуемых
подгруппах нами было выявлено, что изменения гемодинамики и
газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей
организма больных и ни в одном случае не привели к изменению
плана оперативного вмешательства.
*
ЧСС
уд. в мин
120
*
*
*
100
80
60
Подгруппа 1 А
40
Подгруппа
в
1Б
20
0
I
II
III
IV
этап
V
VI
VII
16
Рис 6. Динамика показателей ЧСС на этапах исследования. Звездочкой (*)
обозначены достоверные изменения (P<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.
АД средн
мм рт.ст.
140
120
100
Подгруппа 1А
80
60
Подгруппа 1 Б
40
20
0
I
II
III
IV
V
VI
VII
этап
Рис.7 Динамика показателей среднего артериального давления на этапах
исследования.
et CO2
мм рт.ст
*
38
37
36
35
Подгруппа 1 А
34
33
Подгруппа 1 Б
32
31
II
III
IV
V
VI
этап
Рис.8 Динамика показателей концентрации углекислого газа в конце выдоха
(et СО2) на этапах исследования. Звездочкой (*) обозначены достоверные
изменения (P<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.
Анализ показателей гемодинамики и газообмена у больных с низким
операционно-анестезиологическим риском (до 7,5 баллов) позволяет
сделать заключение, что проведение сочетанного эндохирургического
вмешательства безопасно и риск развития сердечно-сосудистых и
респираторных осложнений невелик.
Больные
с
высокой
балльной
оценкой
операционноанестезиологического риска (более 8) при выполнении сочетанного
эндохирургического вмешательства имеют более высокий риск
развития интраоперационных осложнений.
Сравнительный анализ причин и количества осложнений при
выполнении сочетанных и изолированных эндохирургических
вмешательств.
17
Анализ причин и количества осложнений проведен у 233 больных
перенесших сочетанные и изолированные эндохирургические
вмешательства. Осложнения имели место в 25 случаях, что составило
10,7% от общего количества эндохирургических операций.
Данные представлены в таблице 5.
Таблица 5
Распределение больных по количеству осложнений и сумме баллов
прогнозируемого операционно-анестезиологического риска.
Количество больных
Осложнения
в группе
Сочетанные сочетанных Изолированные
Балл операции
операций
операции
3
7
3,5
27
5
4
13
2 (15,4%)
2
4,5
5
3
5
9
27
5,5
7
1 (14,3%)
9
6
4
29
6,5
10
11
7
6
1 (16,6%)
8
7,5
11
1 (9,1%)
7
8
7
1
8,5
6
4 (66,7%)
13
9
2
1 (50%)
9,5
1
1 (100%)
10
1
1 (100%)
10,5 2
2 (100%)
Всего 111
14 (12,6%)
122
Осложнения в
группе
изолированных
операций
1 (20%)
1 (3,7%)
1 (11,1%)
2 (25%)
1 (14,3%)
5 (38,5%)
11 (9,0%)
В группах сочетанных
и изолированных эндохирургических
вмешательств количество осложнений достоверно не различалось.
Гемодинамические
осложнения
(артериальная
гипертензия,
нестабильная гемодинамика) были связаны с исходными
заболеваниями
сердечно-сосудистой
системы,
и
объемом
интраоперационной
кровопотери.
Преобладали
осложнения,
связанные с инсуффляцией углекислого газа (пневмоторакс,
пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, «несанкционированный»
18
клапанный напряженный карбоксиперитонеум), сопровождавшиеся
нарушениями кровообращения и дыхания. Однако, эти осложнения
не представляли угрозы для жизни больного. Хирургические
осложнения, отмеченные у двух больных, не сопровождались
сложностями проведения анестезиологического обеспечения.
При проведении сочетанных вмешательств у больных с низкой
балльной оценкой осложнения встречались в 5,4% случаев. При
ретроспективном анализе у 19 больных с высоким операционноанестезиологическим риском сочетанного вмешательства - от 8 до
10,5 баллов осложнения были у 9 больных (47,3%). Таким образом,
нами было выявлено, что имеется тесная взаимосвязь между
балльной оценкой риска, выполненной с помощью алгоритма, и
частотой возникновения осложнений. При балльной оценке
операционно-анестезиологического риска сочетанного вмешательства
от 8 до 10.5, статистически достоверно повышается риск
возникновения осложнений: χ² =13,316 (Р<0,005).
Частота возникновения осложнений при выполнении
сочетанного эндохирургического вмешательства в зависимости
от балльной оценки.
Осложнения в группе с
балльной оценкой до 7,5
баллов
Осложнения в группе с
балльной оценкой более
8 баллов
95%
47%
53%
5%
Осложнения
Без осложнений
Осложнения
Без осложнений
Рис. 9.
Рис. 10.
Важно подчеркнуть, что анализ этих осложнений был проведен
ретроспективно, до разработки алгоритма определения операционноанестезиологического
риска
сочетанных
эндохирургических
вмешательств.
Использование критериев прогнозирования безопасности при
проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и других заболеваний органов
брюшной полости позволил не только прогнозировать возможные
осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия и тем
19
самым снизить количество осложнений более чем в 4 раза (с 47,3% до
10%).
(Рис 11)
Осложнения при выполнении
сочетанной операции по поводу ГЭРБ у
больных с балльной оценкой более 8
баллов
90%
Осложнения
10%
Без осложнений
Рис 11.
Повышение
безопасности
сочетанных
эндохирургических
вмешательств было достигнуто предоперационным планированием
максимально безопасного количества одновременно выполняемых
хирургических этапов, ограничением длительности периода
поддержания карбоксиперитонеума (не более 4 часов), определением
максимально безопасного для больного уровня внутрибрюшного
давления, периодов изменения положения больного на операционном
столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического
обеспечения.
Таблица 6.
Зависимость длительности операции и частоты возникновения
осложнений при выполнении изолированного эндохирургического
вмешательства
Длительность
операции (мин)
до 60
до 120
до 180
до 240
до 300
более 310
Всего:
Изолированные
операции
2
66
30
11
10
3
122
Осложнения
2 (3%)
2 (6,7%)
2 (18,2%)
4 (40%)
1 (33.3%)
11(9%)
При выполнении изолированных эндохирургических операций связи
между балльной оценкой и частотой возникновения осложнений не
20
выявлено (r=0,25). У больных с изолированными операциями
большое
значение
в
возникновении
осложнений
имеет
продолжительность
хирургического
вмешательства.
При
статистическом анализе достоверным фактором возникновения
осложнений при выполнении изолированных эндохирургических
вмешательств является длительность операции более 4 часов: χ² =8,59
(Р=0,003)
Таким образом, объективная оценка состояния больного и
планирование сочетанного или изолированного эндохирургического
вмешательства, используя алгоритм прогнозирования на этапе
обследования, создает оптимальные условия для предупреждения
развития возможных осложнений.
Выводы
1. Разработаны шкала и алгоритм определения операционноанестезиологического
риска
сочетанного
эндохирургического
вмешательства. Шкала и алгоритм определения операционноанестезиологического риска включает балльную оценку от 3,5 до 10,5
баллов, рассчитываемых с учетом оценки характера и травматичности
каждого этапа вмешательства (по Н.Н. Малиновскому) и степени тяжести
соматического состояния больного по классификации ASA.
2. У больных при выполнении сочетанных и изолированных
высокой
сложности,
эндохирургических
вмешательств,
с
использованием
разработанного
алгоритма,
не
выявлено
существенных
интраоперационных
изменений
показателей
кровообращения и газообмена. Увеличение еt CO2 на 9% отмечено у
больных обеих групп, что обусловлено адсорбцией углекислоты на
фоне карбоксиперитонеума, и является показанием к изменению
режима вентиляции для предупреждения гиперкапнии.
3. Сравнительный анализ результатов интраоперационного
мониторинга кровообращения и газообмена с учетом разработанных
шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска при
проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других заболеваний показал, что на
втором этапе хирургического вмешательства у больных с оценкой
превышающей 8 баллов имели место более выраженная тахикардия и
более высокий уровень еt CO2 (соответственно, на 11% и 6%, P<0,05),
потребовавшие коррекции в процессе анестезиологического
обеспечения.
21
4. Сравнительный анализ причин и количества осложнений
анестезиологического обеспечения при выполнении одинаково
высокой
сложности
сочетанных
и
изолированных
эндохирургических вмешательств не выявил существенных различий
в обеих группах больных. При выполнении изолированных
эндохирургических
вмешательств
достоверным
фактором
возникновения осложнений является длительность операции более 4
часов: χ² =8,59 (Р=0,003). У больных с сочетанными
эндохирургическими вмешательствами длительность операции была
менее 4 часов и частота возникновения осложнений коррелирует с
предоперационной балльной оценкой: у больных с операционноанестезиологическим риском 3,5 – 7,5 баллов частота осложнений
составляла 5,4%, у больных с операционно-анестезиологическим
риском от 8 до 10,5 баллов – 47,3% (χ2 = 13,316, р < 0,05).
5. Использование разработанных шкалы и алгоритма операционноанестезиологического риска в предоперационной оценке состояния
больных
позволило
сократить
число
осложнений
анестезиологического обеспечения при выполнении сложных
сочетанных эндохирургических вмешательств с 47,3% до 10%.
Практические рекомендации
При планировании сложных сочетанных эндохирургических
вмешательств целесообразно использовать предложенные шкалу и
алгоритм определения операционно-анестезиологического риска.
Выполнение
сложного
сочетанного
эндохирургического
вмешательства
при
балльной
оценке
операционноанестезиологического риска до 7,5 баллов сопряжено с наименьшим
числом осложнений анестезиологического обеспечения.
Выполнение
сложного
сочетанного
эндохирургического
вмешательства
при
балльной
оценке
операционноанестезиологического риска, превышающей 8 баллов, сопряжено с
увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения,
требует ограничения количества и сложности этапов операций,
снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов)
длительности периода поддержания карбоксиперитонеума, или
использования мануально ассистированной техники с обязательным
снижением (до 8 мм рт.ст.) уровня внутрибрюшного давления.
.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Лапароскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни 12
перстной кишки / Э.А.Галлямов, Э.Н.Праздников, Р.В.Петров,
А.А.Синьков, К.С.Преснов, С.В. Галлямова, С.Э.Овчаров
//
Сборник
тезисов
6
Международного
конгресса
по
эндоскопической
хирургии
под
редакцией
проф.
Ю.И.Галлингера14-16 апреля 2002 г. с 113-115
2. Опыт лапароскопической резекции желудка / О.Э. Луцевич,
Э.А.Галлямов, А.А.Синьков, М.П. Толстых, С.В. Галлямова //
Эндоскопическая хирургия 2006.2. стр 76
3. Лечение деструктивных форм острого аппендицита в
хирургической
клинике
/О.Э.
Луцевич,
Э.А.Галлямов,
А.А.Синьков, С.В. Галлямова, М.Д. Степаков // Эндоскопическая
хирургия -2006., -№2., -С.77.
4. Опыт видеоэндоскопических операций экстраперитонеальным
доступом на внебрюшинно расположенных органах /О.Э. Луцевич,
Э.А.Галлямов, О.В. Тедорович, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов,
С.В. Галлямова // Эндоскопическая хирургия -2006. -№2. –С.76.
5. Сочетанные
эндовидеоскопические
вмешательства
в
абдоминальной
хирургии
/О.Э.
Луцевич,
Э.А.Галлямов,
К.С.Преснов, С.В. Галлямова, А.А. Синьков, М.Д. Степаков //
Эндоскопическая хирургия -2006., -№2., -С.78.
6. Осложнения при выполнении сложных эндохирургических
вмешательств:
состояние
проблемы/С.В.Галлямова,
В.Г.
Ширинский, Э.А. Галлямов, О.Э.Луцевич, И.Г. Бобринская,
М.П.Толстых // Эндоскопическая хирургия. –2008., –№1., –С.25-29.
7. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения
при выполнении сложных сочетанных эндохирургических
вмешательств / С.В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов,
О.Э. Луцевич, И.Г. Бобринская, М.П. Толстых // Эндоскопическая
хирургия. –2008., –№1., –С.30-35.