3. Общие сведения о компании / проекте

194295, СПб, Поэтический б-р, д.2
тел.:(812) 292-3808, (812) 292-3812
WWW.1-legion.ru
АНКЕТА КАНДИДАТА
__________________________(название компании)
Регистрационный номер №____________ от ___________
г. Санкт-Петербург, 2006 г.
1. Причина Вашего обращения к нам:
Создание нового предприятия

Размещение существующего предприятия

Размещение филиала (дочернего предприятия)

Реализация проекта в рамках существующего предприятия

Другая (какая именно)

2. Общие сведения о руководителе компании /проекта
1. Ф.И.О.:
2. Адрес:
3. Телефон:
Факс:
e-mail :
4. Диплом (ы) об основном / дополнительном образовании
(учебное заведение, специальность, дата выдачи)
5. Профессиональный опыт
(организация, сфера деятельности, время работы, должность, выполняемые функции)
3. Общие сведения о компании / проекте
6. Наименование компании:
7. Организационно-правовая форма
1
8. ИНН :
ОКПО :
КПП:
ОКОНХ:
9. Юридический адрес:
10. Изменится ли юридический адрес в связи с размещением организации на наших
площадях :
 Да
Телефон:
 Нет
Факс:
e-mail :
Сайт компании в Интернете
11. Дата создания компании:
12. Сфера деятельности компании :
а.
Производство:
Что именно?
б.
Услуги
Какие именно?
в.
Торговля
г.
Другое (что именно)
13. Уставный капитал (тыс. руб.):
14. Владельцы компании:
(Для акционерных обществ акционеры с пакетом акций, превышающим 5% стоимости
капитала.)
2
 Да
15. Пользуетесь ли Вы налоговыми льготами
 Нет
Если да, то какими именно
16. Основные партнеры компании:
Заказчики:
Соисполнители:
Поставщики:
Кредитные организации:
17. Продукт (ы), услуга (и), предоставляемые компанией / полученные в результате
реализации проекта1
Наименование продукта / услуги
Основные характеристики:
Сфера использования:
Потенциальные возможности
использования:
Предполагаемый эффект от
использования / внедрения:
Основные конкурентные
преимущества:
Основные потребители:
Основные конкуренты:
18.
Проводите ли Вы исследования и разработки
 Да  Нет
Если да, то
- Ваши затраты на исследования и разработки (в % от валовой выручки)
-
20.
21.
Привлекаете ли Вы ВУЗы, НИИ к выполнению исследований и разработок
 Да  Нет
Если да, какие именно:
Производите ли Вы инновационные продукты (услуги) ?
Если да, какие именно:
 Да  Нет
Обладаете ли Вы патентами, свидетельствами, иными документами, охраняющими
принадлежащие Вам объекты интеллектуальной собственности ?
 Да  Нет
Если да, то, какие (вид документа, объект интеллектуальной собственности):
Возможно заполнение п.17 не в виде таблицы, а в форме ответов на предложенные вопросы по каждому
продукту (группе продуктов).
1
3
22. Участвуете ли Вы в международных выставках/конференциях/семинарах и т.д.?
 Да  Нет
Если да, в каких именно и в каком качестве:
19. Охват рынка:
 региональный рынок
 национальный
 международный
20. Распределение оборота компании между сегментами рынка (в %):
-
Предприятия
-
Государственные учреждения и органы власти
-
Частные лица
-
Другие
21. Численность сотрудников :
На момент размещения компании в
бизнес - центре
Перевод
имеющихся
сотрудников
Создание новых
рабочих мест
В течение 3-х последующих лет
Год 1
Год 2
Год 3
A- Полная
занятость
Руководящий
состав
Рядовые
сотрудники
Б- Неполная
занятость
Всего :
ФОТ, тыс.руб.
22. Цели Вашего сотрудничества с нами:
24. Почему Вы выбрали именно нас в качестве потенциальных партнеров?
4
25. Какая среда необходима для успешного развития Вашей компании / успешной
реализации Вашего проекта?
26. В зависимости от сферы деятельности Вашей компании, какие наши услуги,
оборудование были бы полезны для Вас?
 Лабораторное оборудование, испытательные стенды?
Если да, уточните какое именно:
 Да  Нет
 Конструкторско-технологическое бюро?
Если да, какие именно услуги Вас интересуют:
 Да  Нет
 Центр коллективного пользования
Если да, какие именно услуги Вас интересуют:
 Да  Нет
 Конференц-зал, т.п.
 Да  Нет
 Консультационные услуги?
Если да, какие именно:
 Да  Нет
 Образовательные услуги?
Если да, то в области:
 информационных технологий
 конструкторско-технологической подготовки
 менеджмента
 инновационного менеджмента
 Да  Нет
 Услуги ВУЗов и НИИ
Если да, уточнить какие именно :
 Да  Нет
 Да
 Да
 Да
 Да
 Нет
 Нет
 Нет
 Нет
27. Для реализации Вашего проекта, кто из наших клиентов (см. сайт WWW.1-LEGION.RU)
был бы Вам полезен, в том числе:
 в вашей оперативной деятельности:
 для установления партнерских связей:
 для запуска совместных проектов:
 по другим направлениям:
28. Чем Ваша компания / проект могли бы быть полезны нам и нашим клиентам?
29. Принимаете ли Вы на практику (стажировку/работу) студентов ?
 Да  Нет
Если да, то сколько и как часто?
Если нет, то готовы ли принимать? Сколько и как часто?
5
30. Готовы ли Вы участвовать в образовательной деятельности?
 Да  Нет
Если да, то в какой форме?
 Организация образовательных программ;
 Организация конференций, семинаров и т.п.;
 Оплата дополнительного обучения студентов;
 Другое (что именно).
31. Готовы ли Вы на условиях конфиденциальности своевременно предоставлять нам
информацию, необходимую для обеспечения нашего успешного функционирования?
 Да  Нет
32. Готовы ли Вы активно участвовать в развитии нашего центра
 Да  Нет
33. На Ваш взгляд, какие мероприятия позволят содействовать формированию партнерских
связей между компаниями на базе нашего бизнес - центра ?
34. Готовы ли Вы участвовать в развитии инфраструктуры бизнес - центра
 Да  Нет
35. Площадь, требуемая для размещения Вашей компании / реализации Вашего проекта в
нашем бизнес - центре (кв.м.) ____________
36. Особенности деятельности Вашей компании (шум, использование вредных веществ, т.п.)
37. Инвестиции, требуемые для реализации Вашего проекта (тыс. руб.)
38. Источники финансирования (в тыс.руб.), в том числе:
а. собственные средства;
б. средства фондов и других некоммерческих организаций;
в. бюджетные средства;
г. заемные средства;
Касательно пп. б и в:
Финансирующая
организация
Тип
финансирования
Финансирование (тыс.руб.), в том числе
предполагаемое
в процессе
переговоров
полученноео
6
39. Показатели деятельности компании за последние 3 года
Показатель
Оборот компании,
тыс.руб.
EBITDA2, тыс.руб.
Доля доходов от
основной деятельности
в обороте компании
Выработка3, тыс.руб.
Объем налоговых
поступлений, тыс.руб.
n-2
n-1
n
n+1 (планируемый)
40. Ваши комментарии, замечания, предложения к Администрации нашего бизнес - центра
Подпись:
Благодарим Вас за время и силы, потраченные на заполнение предложенной анкеты!
С уважением,
Администрация бизнес – центра «ЛЕГИОН».
2
3
EBITDA = валовая прибыль + амортизация основных средств + амортизация нематериальных активов.
рассчитывается как годовой оборот (валовая выручка) на среднесписочную численность сотрудников.
7
8