Научный руководитель - Департамент здравоохранения г. Москвы

На правах рукописи
КУРБАНОВ
Фарид Фирудин оглы
КОМПЛЕКСНЫЙ СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМ
СИНУСИТОМ
14.01.03 – Болезни уха, горла и носа
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа
выполнена
усовершенствования
на
кафедре
врачей
ГУ
оториноларингологии
«Московский
факультета
областной
научно-
исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор СВИСТУШКИН Валерий Михайлович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор ГЕРАСИМЕНКО Марина Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ОВЧИННИКОВ Андрей Юрьевич
доктор медицинских наук
РАДЦИГ Елена Юрьевна
Ведущая организация: ГОУ «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита состоится «
2011 г. в ____ часов на заседании
»
Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский
научно-практический
Центр
оториноларингологии»
Департамента
здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан « »
2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
ЛУЧШЕВА Ю.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний верхних отделов
дыхательных путей занимают воспалительные заболевания околоносовых
пазух (ОНП, Пальчун В.Т., 2007; Овчинников А.Ю., 2009; Носуля Е.В., 2010).
Заболеваемость острым и хроническим синуситом на сегодняшний день
продолжает расти (Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2006; Morinaka S., Ichimiya M.,
2003), что приводит к существенным финансовым потерям, так как наибольшее
число больных приходится на наиболее работоспособный возраст (Лапина С.А.,
2003; Teul I., Zbislawski W. et al., 2007).
Актуальность данной проблемы обусловлена не только большой частотой
встречаемости воспалительных заболеваний ОНП, но и склонностью их к
рецидивирующему течению (Пискунов Г.З., Косяков С.Я., 2005; Вавин В.В.,
2008; Колосов А.В., Гучев И.А., Кречикова О.И., 2009).
Принципами лечения заболеваний носа и ОНП являются эффективность и
безопасность, полная ликвидация патологического процесса, восстановление
функций слизистой оболочки полости носа, малоинвазивность используемых
способов и средств терапии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Рязанцев С.В.,
Науменко Н.Н., 2007).
Основными задачами при лечении острого гнойного верхнечелюстного
синусита являются эрадикация возбудителя, профилактика осложнений и
хронизации процесса, что достигается путем восстановления проходимости
естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки
полости носа и ОНП (Вавин В.В., 2008; Косяков С.Я., Пискунов Г.З., 2008; Le
Saux N., 2008; Hoxworth J.M., Glastonbury C.M., 2010).
Основными методами консервативного лечения больных острым гнойным
верхнечелюстным синуситом по данным отечественных авторов является
медикаментозная терапия, включающая в себя применение этиотропных,
противовоспалительных, мукоактивных препаратов, деконгенсантов и т.д.
(Сергеев Д.В., Янов Ю.К., Страчунский Л.С., 2004; Лопатин А.С., 2004,
Морозова С.В., 2005; Pankey G.A., 1997), а также санация и дренирование
полости пазухи (Рязанцев С.В., 2007; Овчинников А.Ю., Дженжера Г.Е.,
3
Лопатин А.С., 2009). Согласно Европейским рекомендациям по лечению
риносинуита и полипов носа (EPOS,2007 г.) в терапию острого синусита
должно включаться использование топических кортикостероидов, системных
антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов.
При лечении синуситов, помимо применения значительного количества
лекарственных препаратов, широкое распространение получила комплексная
терапия, с использованием физиотерапевтических средств, которые имеют
целый ряд преимуществ, таких как: эффективность, не уступающая порой
медикаментозным препаратам, низкий процент аллергических реакций,
экономичность (Боголюбов В.М., 2008; Вавин В.В., 2008).
В
лечении
больных
синуситами
широко
используются
такие
физиотерапевтические процедуры, как КУФ-облучение слизистой оболочки
полости носа, дарсонвализация, низкоинтенсивная ультравысокочастотная
терапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, диадинамическая терапия и
т.д. (Пономаренко Г.Н., 2005; Krespi Y.P., 2009).
Однако, несмотря на длительную историю применения многих методов,
данные
об
их
эффективности
и
целесообразности
использования
противоречивы. Так, например, лекарственный электрофорез наряду с
оказыванием противовоспалительного, метаболического, миорелаксирующего
эффектов
имеет
ряд
сложностей,
заключающихся
в
необходимости
постоянного или периодического ввода лекарственного препарата и точности
его дозировки, при этом наиболее часто используемые для его осуществления –
диадинамические токи – требуют постоянной смены формы электрического
раздражения, так как ткани организма быстро адаптируются к ним
(Шарогородский А.Д., 2002; Малявин А.Г., 2003; Плужников М.С., 2008).
Магнитотерапия
оказывает
противовоспалительный,
секреторный,
трофический эффекты, однако имеет место снижение свертываемости крови на
протяжении 5-7 суток от начала воздействия, что может стать причиной
эпистаксиса (Паномаренко Г.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2008).
Многие методы физиовоздействия обладают рядом положительных
свойств, но при этом имеют свои недостатки. В связи с этим вопрос поиска
наиболее оптимальных физических методов лечения острого верхнечелюстного
4
синусита остается актуальным. В этом отношении определенный интерес
представляет собою метод флюктуоризации.
Флюктуоризация – воздействие с лечебной целью синусоидальным
переменным током малой силы и низкого напряжения, беспорядочно
меняющимся по амплитуде и частоте (Улащик В.С., 2005; Боголюбов В.М.,
2008). Метод широко применяется в стоматологии, неврологии, травматологии,
гинекологии, входя в комплексное лечение воспалительных и гнойных
заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (Кувшинов
Е.В., Герасименко М.Ю., 2000; Филатова Е.В., Машков А.Е., 2009; Федоров
А.А., Чудинова О.А., Венедиктов Д.Л., 2009).
Несмотря на комплексное универсальное действие флюктуирующих
токов, включая существенный противовоспалительный эффект, спектр их
применения
в
ЛОР-практике
ограничивается
лечением
больных
сенсоневральной тугоухостью, фарингитом, гиперакузией и шумом в ухе
(Красильников Б.В., 1995; Рубанова И.И., 1995; Голубовский О.А., 2000; Римар
В.В. 2004).
В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли
данных о возможности использования флюктуоризации в комплексном
лечении больных синуситом, в целом, и острым гнойным верхнечелюстным
синуситом, в частности. Не был изучен механизм лечебного воздействия
флюктуирующих токов, не разработаны показания к их применению при
данной ЛОР-патологии. Все вышеизложенное являлось основанием для
проведения исследования по изучению эффективности флюктуоризации в
лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом.
Цель работы
Разработка комплексного способа лечения больных острым гнойным
верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов.
Задачи исследования
1.
Разработать и клинически обосновать показания к комплексному
способу консервативного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным
синуситом с использованием метода флюктуоризации.
2.
Оценить возможности применения флюктуирующих токов в
5
клинической
практике
у больных
острым
гнойным
верхнечелюстным
синуситом на основании изучения их влияния на микробиологические,
цитологические показатели, на динамику эндоскопической картины при данной
патологии.
3.
Оценить
влияние
флюктуирующих
токов
на
состояние
микроциркуляции в средней зоне лица путем регистрации показателей уровня
объемного капиллярного кровенаполнения (Vкр) и среднего уровня оксигенации
(сатурации кислорода (SO2)) крови микроциркуляторного русла с помощью
лазерной спектрофотометрии.
4.
Изучить
консервативного
клиническую
лечения
больных
эффективность
острым
комплексного
гнойным
способа
верхнечелюстным
синуситом, оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Научная новизна
Впервые разработан и клинически обоснован способ лечения больных
острым гнойным верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих
токов в комплексе с традиционной терапией (Получено положительное
решение по заявке на изобретение № 2010133839 от 13.08.2010. Способ
комплексного
лечения
больных
с
воспалительными
заболеваниями
придаточных пазух носа / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свиситушкин, М.Ю.
Герасименко).
Разработаны показания к применению метода флюктуоризации в
комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом,
а также оценены перспективы дальнейшего использования данного метода в
оториноларингологии.
С помощью современных объективных методов исследования доказана
клиническая эффективность разработанного метода физического воздействия
флюктуирующими токами на фоне традиционного лечения. Доказаны
анальгезирующие
и
противовоспалительные
свойства
данного
вида
физиотерапевтического воздействия.
Впервые в практике определены диагностические возможности лазерной
спектрофотометрии в изучении кровотока средней зоны лица в целом и при
остром гнойном верхнечелюстном синусите в частности. Доказано, что метод
6
может быть использован для оценки эффективности проводимого лечения при
воспалительных процессах данной области.
Практическая значимость работы
Использование флюктуирующих токов в комплексном лечении больных
острым гнойным верхнечелюстным синуситом приводит к более быстрому
достижению стойкого выраженного клинического эффекта. Предложенный
метод может проводиться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Метод лазерной спектрофотометрии позволяет определить характер и
выраженность воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и оценить
эффективность проводимого лечения.
Реализация результатов исследования
Метод
комплексного
лечения
больных
острым
гнойным
верхнечелюстным синуситом с помощью флюктуирующих токов внедрен в
оториноларингологическом отделении ГУ Московского областного научноисследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а
также в отделениях оториноларингологии МУ г. Сходня «Сходненская
городская больница», МУ г. Железнодорожный «Центральная городская
больница г. Железнодорожный», МУ г. Видное «Центральная городская
больница г. Видное». Научно-практические положения диссертации включены
в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов
кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ
Московского областного научно-исследовательского клинического института
имени М.Ф. Владимирского.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на:
 III Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального
Федерального
Округа
Российской
Федерации
«Актуальное
в
оториноларингологии» (г. Москва, 2009 г.);
 Научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение,
способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних
дыхательных путей и уха» (г. Ступино, 2010);
 Всероссийском
форуме
«Развитие
санаторно-курортной
помощи
7
восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (г. Москва, 2010 г);
 III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии
«Медицинская физика – 2010» (г. Москва, 2010 г.);
 Ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль,
2010 г.);
 Международный конгресс «Реабилитация и санитарно-курортное лечение»
(г. Москва, 2011 г.);
 Научно-практической
конференции
ГБУЗ
«Московский
научно-
практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения
города Москвы (г. Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась 3 июня 2010 года на совместной
научной
конференции
сотрудников
отделений
оториноларингологии,
физиотерапии и реабилитации, кафедр оториноларингологии, физиотерапии
ФУВ ГУ Московского областного научно-исследовательского клинического
института имени М.Ф. Владимирского (протокол №6-2 от 03.06.2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 – в
рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной
комиссией.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста,
содержит 15 таблиц, 37 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3
глав
собственного
исследования,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 57
зарубежных наименований работ.
Положения, выносимые на защиту
1.
Флюктуоризация
физиотерапевтического
является
простым
воздействия,
и
безопасным
обладающим
методом
комплексным
положительным действием на течение острого гнойного воспаления в
верхнечелюстной пазухе.
2.
Способ
комплексного
лечения
больных
острым
гнойным
верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов
8
является эффективным и позволяет добиться стойких положительных
результатов.
Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован для
3.
оценки
эффективности
проводимого
лечения
при
остром
гнойном
верхнечелюстном синусите.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Основу диссертационной работы составили результаты обследования и
лечения 78 человек с острым гнойным верхнечелюстным синуситом (J01.0 по
МКБ-10), из них женщин – 45 (57,7%), мужчин – 33 (42,3%). Все пациенты
находились на лечении в отделении оториноларингологии ГУ Московского
областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.
Владимирского в период с ноября 2007 по март 2010 г.
В исследование были включены больные старше 18 лет с клиническим
диагнозом: острый гнойный верхнечелюстной синусит (неосложненное
течение) с длительностью заболевания менее 3 месяцев, предварительно не
получавшие лечение по поводу этой патологии. Пациенты с сопутствующей
тяжелой
соматической
патологией
(сердечнососудистой,
эндокринной,
мочеполовой, центральной нервной системы), новообразованиями ЛОРорганов,
злокачественными
новообразованиями
различной
локализации,
заболеваниями крови, сахарным диабетом, полипозным риносинуситом,
отягощенным аллергологическим анамнезом и беременные – в исследование не
включались.
Большинство (73,1 %) пациентов находились в наиболее трудоспособном
возрасте – от 21 до 50 лет (Рис. 1).
14.1
Колическтво больных в
%
15
12.8
14.1
10.3 10.3
11.5
10.3
10
5
женщины
3.9
5.1
5.1
мужчины
2.6
0
0
До 20 лет
21-30
31-40
41-50
51-60 61 и старше
Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту
9
Двусторонний острый гнойный верхнечелюстной синусит был у 25 (32%)
человек, односторонний процесс – в 53 (68%) случаях, при этом у 32 (41%) из
них был левосторонним, у 21 (26,9%) – правосторонним.
Начало
перенесенным
процесса
острым
большинство
больных
респираторным
–
(51,3%)
заболеванием,
переохлаждением,
16,7%
не
смогли
назвать
предшествующую
возникновению
острого
гнойного
связывали
32,1%
точную
–
с
с
причину,
верхнечелюстного
синусита.
Все данные о пациентах фиксировали в разработанной индивидуальной
карте: паспортные данные (пол, возраст, место проживания, социальный статус,
профессия), жалобы, анамнез жизни и заболевания, общий статус, симптомы
острого гнойного верхнечелюстного синусита.
У 31 (39,7%) из всех обследованных имела место сопутствующая
патология со стороны различных органов и систем организма. При этом
встречались случаи с сочетанной патологией – 12 (15,4%) пациентов. Среди
сопутствующих
заболеваний
превалировали
изменения
со
стороны
дыхательных путей – 59 (72,8%) случаев, из них чаще встречалась патология
верхних отделов дыхательных путей 50 (63%): деформация перегородки носа
(24,4%), хронический тонзиллит (21,8%), хронический фарингит (2,8%). На
долю заболеваний нижних отделов дыхательных путей приходилось 9 (11,1%)
случаев: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.
Патология сердечнососудистой системы отмечалась в 11 (13,6%) случаях
и была представлена артериальной гипертензией, ИБС и варикозным
расширением вен. Сопутствующие заболевания пищеварительной, нервной,
мочеполовой и эндокринной систем встречались реже и составляли 11 (13,6%)
случаев, среди которых можно отметить хронический гастрит, невралгию
тройничного нерва, уролитиаз (мочекаменная болезнь), ожирение.
С использованием метода простой рандомизации (на основе применения
случайных чисел) все пациенты были разделены на 2 исследуемые группы,
генерацию случайных чисел проводили при помощи пакета прикладных
программ Microsoft Excel 2007:
 I группа (контрольная) – больные острым гнойным верхнечелюстным
10
синуситом,
получавшие
традиционное
(медикаментозная,
элиминационная терапия) лечение (40 человек, 51,3%);
 II группа (основная) – больные острым гнойным верхнечелюстным
синуситом, получавшие традиционное лечение и физиовоздействие
флюктуирующими токами (38 человек, 48,7%).
Медикаментозное лечение у всех больных основной и контрольной групп
было одинаковым и включало в себя использование деконгенсантов
(ксилометазолин 0,1% аэрозольный раствор х 3 раза в сутки эндоназально в
течение 5 дней), системную антибактериальную терапию (амоксициллин по 500
мг х 3 раза в сутки внутрь в течение 10 дней).
Лечебно-диагностическую пункцию на первые сутки лечения проводили
для эвакуации патологического секрета из полости верхнечелюстной пазухи, на
7-ые же сутки – с целью оценки эффективности проводимой терапии, в
остальные дни – ежедневное промывание ОНП методом «перемещения» по
Proëtz физиологическим раствором.
До начала лечения в обеих группах как субъективные, так и объективные
признаки
заболевания
были
аналогичными.
Основными
жалобами
подавляющего большинства больных острым гнойным верхнечелюстным
синуситом при поступлении в стационар были: затруднение носового дыхания,
выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера, головная (в
области лба, переносицы либо в затылочной, височной областях) или лицевая
боль. При риноскопии – гиперемия, отечность слизистой оболочки полости
носа, секрет в полости носа слизисто-гнойного или гнойного характера.
Таким образом, в обеих группах каких-либо существенных различий в
клинической картине патологических изменений не было отмечено, что
свидетельствовало об их однородности.
Эндоскопическое исследование полости носа выполняли всем пациентам
под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина – 2,0 мл с
использованием 0° и 30° оптики диаметром 4 мм фирмы «Karl Storz»
(Германия).
В соответствии с протоколом исследования, утвержденным этическим
комитетом ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также для оценки
11
купирования степени воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе,
проводили рентгенологическое исследование до лечения и через 1 месяц после
окончания лечения. Исследование выполняли в прямой (носолобной и
носоподбородочной) проекции. В некоторых случаях, когда интерпретация
рентгенограмм
представляла
определенные
сложности,
проводили
компьютерную томографию в аксиальной и коронарной проекциях с шагом
томографа 0,5 см и толщиной выделяемого слоя 0,5 см.
Забор материала для микробиологического исследования проводили из
верхнечелюстной пазухи на 1 и 7-е сутки лечения во время диагностической
пункции, при этом
каждую обнаруженную культуру исследовали на
чувствительность к антибиотикам.
Для определения состояния слизистой оболочки полости носа и ОНП, а
также выраженности воспалительного процесса проводили цитологическое
исследование.
При помощи аппарата «Спектротест» (ТУ 9442-001-07614596-2004, г.
Фрязино, М.о., ФГУП "НПП "ЦИКЛОН-ТЕСТ" совместно с ГУ МОНИКИ им.
М.Ф. Владимирского) определяли изменения капиллярного кровотока в мягких
тканях средней зоны лица (Vкр), а также фиксировали в реальном времени
концентрацию
свободного
кислорода
–
сатурацию
кислорода
(SО2).
Исследование проводили по следующей методике: контактор устанавливали в
области щек на месте проекции каждой верхнечелюстной пазухи, измерения
выполняли в течение 1 мин., через каждые 10 с. фиксировали показатели Vкр и
SО2, затем высчитывали среднее значение полученных данных для каждого
пациента.
В
качестве
нормальных
показателей
использовали
данные,
полученные при исследовании здоровых лиц (25 человек).
Для исследования дыхательной функции мы использовали переднюю
активную риноманометрию с помощью аппарата Rhinomanometer 300 фирмы
ATMOS (Германия). Определяли и регистрировали показатели суммарного
объемного потока и суммарного сопротивления в точке фиксированного
давления 150 Па. Исследование проводили до и после анемизации слизистой
оболочки полости носа с использованием 0,1% раствора адреналина. За норму
были приняты значения СОП и СС, полученные нами при исследовании группы
12
контроля, которую составляли здоровые добровольцы (25 человек).
Для оценки мукоцилиарной активности слизистой оболочки полости носа
пользовались «сахариновым тестом» по методике, предложенной G. Puchell в
1981 г.
Обонятельную функцию исследовали по методу В.И. Воячека (1953)
стандартным набором пахучих веществ (раствор уксусной кислоты, 75%
этиловый спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт).
Лечение
флюктуирующими
отечественного
аппарата
токами
АФТ-СИ-01
проводили
«МикроМед»
при
помощи
(Регистрационное
удостоверение № 29/06101202/5089-03 от 18 апреля 2003 г.; сертификат
соответствия № РОСС.RU ИМО2.В10917). Воздействие начинали на 2-ые сутки
лечения
после
пункции
верхнечелюстной
пазухи
или
промывания
околоносовых пазух по Proetz по следующей методике: при одностороннем
процессе один электрод устанавливали на щечную область в месте проекции
передней стенки воспаленной пазухи и фиксировали стерильным медицинским
бинтом, второй электрод – в зоне шейного отдела позвоночника и фиксировали
собственным
весом
пациента;
при
двустороннем
процессе
электроды
устанавливали на область щек с двух сторон в месте проекций передних стенок
обеих верхнечелюстных пазух. Применяли двуполярный симметричный
флюктуирующий ток. Сила тока 1 – 2 мА, которая постепенно увеличивалась
до появления у пациента ощущения легкой вибрации на месте воздействия.
Продолжительность процедуры составляла 10 мин.
Результаты,
полученные
в
ходе
исследования,
фиксировали
в
индивидуальной карте обследования и лечения. Все результаты статистически
обработаны на персональном компьютере Pentium IV с помощью пакета
прикладных программ Microsoft Excel. Достоверность различий между
параметрическими величинами оценивали с помощью критерия Стьюдента (tтест).
Результаты исследования
Для оценки динамики выраженности основных жалоб и симптомов
(затруднение носового дыхания, патологическое отделяемое из полости носа,
головная или лицевая боль, нарушение обоняния, цвет и степень отека
13
слизистой оболочки полости носа и т. д.) в процессе лечения, мы использовали
10-ти балльные визуально-аналоговые шкалы.
Включение
в
комплекс
лечения
больных
острым
гнойным
верхнечелюстным синуситом флюктуирующих токов улучшало самочувствие
больных уже на 2-е сутки, при этом в контрольной группе аналогичного
результата добивались только на 4-е сутки лечения. Отмечено уменьшение
лицевой и головной боли, отсутствие болезненности при пальпации и
перкуссии
области
проекции
верхнечелюстной
пазухи.
Результаты
исследования, полученные на 3-й день лечения в основной группе, по баллам
составили
0,2±0,09,
что
достоверно
меньше(p<0,05),
чем
у
больных
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
До лечения
3-й день
5-й день
7-й день
Основная группа(боль при пальпации передней стенки в/ч пазухи)
Головная либо лицеваяболь (%)
Боль при пальпации области
прекции верхнечлюстной пазухи
(%)
контрольной исследуемой группы – 1,4±0,28 балла (Рис. 2).
Контрольная группа (боль при пальпации передней стенки в/ч пазухи)
Основная группа (головная или лицевая боль)
Контрольная группа (головная или лицевая боль)
Рис. 2.Динамика купирования болевого синдрома
Гиперемия слизистой оболочки полости носа уменьшалась быстрее в
основной исследуемой группе. На 7-ые сутки у 15 (37,5%) пациентов
контрольной исследуемой группы сохранялась гиперемия слизистой оболочки
полости носа слабой степени выраженности, в основной группе при
риноскопии гиперемия отсутствовала, по балльной системе составляла
соответственно 0,7±0,15 и 0 баллов.
Количество патологического секрета в полости носа в процессе лечения
быстрее снижалось в основной исследуемой группе, но разница не достоверна.
На 3-ий день отделяемое из полости носа в контрольной группе имело
следующий характер: гнойный – у 3 (7,5%), слизисто гнойный – у 19 (47,5%),
14
слизистый – у 18 (45%); в основной же группе гнойный – ни у кого из
пациентов, слизисто гнойный – у 17 (44,7%), слизистый – у 21 (55,3%).
Динамика суммы показателей симптомов синусита в I (контрольной) и II
(основной) группах имела отличительные особенности (Рис. 3).
30
Баллы
25
20
I (контрольная) группа
15
II (основная) группа
10
5
0
До лечения 3-й день
5-й день
7-й день
Рис. 3. Динамика суммарного показателя симптомов в I и II группах
Суммы изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании
спустя 1 месяц после лечения составили в основной 0,08±0,04 балла, в
контрольной же группе 0,4±0,1 балла. Наличие патологических изменений в
контрольной группе достоверно больше (p<0,05).
Основная патогенная флора, обнаруженная при микробиологическом
исследовании до лечения, в обеих группах была представлена схожими
группами микроорганизмов. В большинстве случаев высевались пневмококк,
гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк группы А в концентрации
преимущественно 105 КОЕ/мл. Реже встречались зеленящий стрептококк,
золотистый стафилококк в концентрации 106 КОЕ/мл, кишечная палочка в
концентрации 104 КОЕ/мл. В единичном случае выявлена синегнойная палочка
концентрации 103 КОЕ/мл.
На 7-ой день у пациентов основной группы в 2 (5,3%) случаях обнаружен
β-гемолитический стрептококк группы А и по 1 (2,6%) случаю гемофильной
палочки, золотистого стафилококка, пневмококка, но уже в концентрации 10 2
КОЕ/мл, в 33 (86,8%) пробах роста микроорганизмов не было выявлено. В
контрольной группе в 3 (7,5%) случаях отмечен пневмококк в концентрации
преимущественно 103 КОЕ/мл, в 2 (5%) пробах – β-гемолитический стрептококк
группы А и по 1 (2,5%) случаю приходилось на гемофильную палочку,
15
зеленящий стрептококк и кишечную палочку в концентрации преимущественно
Количество случаев (%)
102 КОЕ/мл; в 32 (80%) пробах роста микроорганизмов не выявлено (Рис. 4).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Контрольная группа
Основная группа
До
лечения
7-ой
день
Контрольная группа
34.1
80
Основная группа
29.3
86.8
Рисунок 4. Сравнительная динамика эрадикации микроорганизмов
Таким образом, в обеих исследуемых группах после лечения отмечено
достоверное (p<0,001) снижение высеваемости патогенной флоры, хотя в
основной группе более выражено, чем в контрольной (разница не достоверна),
несмотря на тот факт, что системную антибактериальную терапию в обеих
группах проводили одинаковым препаратом.
Картина цитограмм в обеих группах до лечения примерно была
одинакова и характеризовалась многочисленными отдельными клетками и
сплошными клеточными полями, состоящими из нейтрофильных лейкоцитов и
клеток плоского эпителия. В единичных случаях наблюдались клетки
цилиндрического эпителия (в различных стадиях дегенерации), эритроциты и
микробная флора, представленная в большинстве случаев кокковой формой.
После проведенного лечения нейтрофильные лейкоциты в основной группе
были единичными в 26 (83,9%) случаях, а после стандартной терапии – в 22
(68,8%); многочисленными отдельными клетками – в 5 (16,1%) случаях в
основной группе и в 10 (31,3%) – в контрольной группе. Эпителиальные клетки
были единичными как в основной, так и в контрольной группе, соответственно
в 13 (41,9%) и 15 (46,9%) случаях; многочисленными отдельными клетками в 2
(6,5%) случаях – в основной и 4 (12,5%) – в контрольной группе; единичные
клетки цилиндрического эпителия встречались у 22 (71%) пациентов основной
группы и у 16 (50%) больных – контрольной группы. В контрольной группе в 1
(3,1%) случае в поле зрения попадались единичные эритроциты. Микробная
16
флора не была выявлена ни в одной из исследуемых групп.
При исследовании микроциркуляции крови в средней зоне лица сразу
после лечения пониженный Vкр и повышенный SO2 выявлен в 12 (15%) случаях
в контрольной группе; повышенный Vкр и повышенный SO2 – в 2 (2,5%)
измерениях в контрольной группе и 3 (4%) – в основной группе; повышенный
Vкр и пониженный SO2 – в 10 (12,5%) и 11 (14,5%) случаях в контрольной и
основной группе, соответственно; нормальные показатели Vкр и SO2 отмечались
в 56 (70%) в контрольной и 62 (81,6%) – в основной группе. Через 1 месяц
после окончания лечения нормализация показателей микроциркуляции в
средней зоне лица имело место в 60 (75%) случаях в контрольной и в 70 (92,1%)
– в основной группе (Рис. 5).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
основная группа (до лечения)
контрольная группа (до лечения)
основная группа (7-ой день)
контрольная группа (7-ой день)
основная группа (через 1 мес.)
контрольная группа (через 1 мес.)
Vкр пониженная sО2 повышенная
Vкр повышенная sО2 пониженная
Vкр повышенная sО2 повышенная
Нормальные показатели
Рис. 5. Сравнительная характеристика динамики показателей микроциркуляции
крови в средней зоне лица
Улучшение носового дыхания объективно подтверждалось данными
передней активной риноманометрии. Средний показатель СОП на 10-ые сутки
до ВК (вазоконстрикция) составлял в контрольной группе 573±11,84 Па/мл/с, в
основной группе – 630±7,93 Па/мл/с; после ВК он составил в контрольной
группе – 643±9,24 Па/мл/с и в основной группе – 698±11,05 Па/мл/с. Средние
показатели СС на 10-ые сутки в контрольной группе уменьшились и до ВК
составляли 0,257±0,005 мл/с а в основной – 0,237±0,003 мл/с; после ВК средние
показатели СС на 10-е сутки лечения стали 0,23±0,005 мл/с в контрольной
группе и 0,215±0,003 мл/с – в основной группе. В основной группе полученные
результаты были достоверно лучше, чем в контрольной (p<0,001).
Среднее значение сахаринового времени в основной группе до лечения
17
было 28,6±1,08 мин, в контрольной группе 27,3±0,85 мин. После лечения
отмечались результаты достоверно (p<0,005) меньшие, соответственно 15,9±0,6
мин и 18,8±0,77 мин. При этом после комплексного лечения у 20 (52,6%)
пациентов
выявлено
нарушение
транспортной
функции
мерцательного
эпителия I степени, у 18 (47,4%) обследованных время проводимого
сахаринового теста нормализовалось, после традиционного лечения у 9 (22,5%)
человек отмечалось нарушение транспортной функции мерцательного эпителия
II степени, у 22 (55%) пациентов – I степени, у 9 (22,5%) обследованных время
сахаринового теста было как у здоровых людей (10-15 минут).
После проведенного комплексного лечения в основной исследуемой
группе у 25 (73,5%) больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом
обонятельная функция слизистой оболочки полости носа восстановилась
полностью, у 4 (11,1%) человек отмечалась гипосмия I степени, у 5 (14%) –
гипосмия II степени, в контрольной группе; после проведенного традиционного
лечения у 16 (45,7%) пациентов обонятельная функция слизистой оболочки
полости носа восстановилась полностью, у 11 (31,4%) человек отмечалась
гипосмия I степени, у 8 (22,9%) – гипосмия II степени. Результаты, полученные
при исследовании больных основной исследуемой группы, достоверно лучше,
чем в контрольной группе (p<0,005).
Пациенты обеих исследуемых групп находились в стационаре до полного
исчезновения клинических симптомов острого гнойного верхнечелюстного
синусита, что составило в основной группе, в среднем, 5,8±0,7 койко-дней, в
контрольной исследуемой группе достоверно (p<0,005) больше и, в среднем,
составляло 9,6±1,2 дней.
Отдаленные результаты были прослежены у 71 (91%) больных на
протяжении 1 года. В основной исследуемой группе в 33 (97,4%) случаях
отмечалось выздоровление без рецидива заболевания, в 1 (2,9%) - в течение
этого времени имел место 1 рецидив заболевания, который мы связываем с
изменением архитектоники полости носа (деформация перегородки носа). В
контрольной группе у 32 (86,5%) пациентов было полное выздоровление без
рецидива, у 5 (13,5%) – 1 либо 2 рецидива болезни в течение года, из них 2
(5,4%) случая были связаны с изменениями анатомической структуры полости
18
носа (деформация перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин), 3
(8,1%) – по-нашему мнению, вследствие недостаточной эффективности только
медикаментозного лечения и неполной реабилитацией защитных структур
слизистой оболочки носа и ОНП.
Таким образом, проведенное исследование показало эффективность
применения флюктуирующих токов в комплексном лечении больных острым
гнойным верхнечелюстным синуситом: данный вид физического воздействия
обладает
противовоспалительным,
Бактериостатический
эффект
анальгезирующим
флюктуирующих
действиями.
токов
дополнял
противомикробное действие антибиотиков. Улучшение микроциркуляции
крови в области применения приводило к ускоренному разрешению
воспалительного и началу репаративных процессов в патологическом очаге.
Все
это
доказывает
целесообразность
использования
этого
метода
физиотерапевтического воздействия в комплексном лечении больных острым
гнойным синуситом.
19
ВЫВОДЫ.
1. Разработан и клинически обоснован метод флюктуоризации у больных
острым гнойным верхнечелюстным синуситом в комплексном лечении
пациентов с данной патологией.
2. Комплексный
способ
лечения
больных
острым
гнойным
верхнечелюстным синуситом с использованием флюктуирующих токов
приводит к стойкому улучшению цитологических, микробиологических
и эндоскопических показателей в более ранние сроки, что позволяет
прогнозировать положительный результат лечения на 2-4 дня раньше,
чем у больных контрольной группы.
3. Метод лазерной спектрофотометрии тканей средней зоны лица,
основанный на регистрации скорости кровотока и сатурации кислорода,
может
быть
использован
для
определния
выраженности
воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, косвенной оценки
эффективности проводимого лечения и прогноза развития заболевания.
4. Методом
влияние
лазерной
спектрофотометрии
флюктуоризации
верхнечелюстного
на
синусита:
доказано
течение
нормализация
положительное
острого
гнойного
показателей
скорости
кровотока и сатурации кислорода после лечения отмечено в основной
группе в 92% случаев в сравнении с 75% – в контрольной.
5. Анализ отдаленных результатов лечения больных острым гнойным
верхнечелюстным синуситом в течение 1 года показал стойкий
положительный
эффект
комплексного
лечения
больных
с
использованием флюктуирующих токов: отсутствие рецидива отмечено
у 97,4% пациентов в сравнении с 86,5%
– у больных контрольной
группы.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Использование метода флюктуоризации в комплексном лечении
больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом целесообразно
для достижения выраженного стойкого клинического эффекта в более
ранние сроки в сравнении с традиционным ведением пациентов с этой
патологией.
2. Метод флюктуоризации прост, безопасен, не требует специальной
подготовки персонала и помещения, может проводиться как в
амбулаторных, так и в стационарных условиях.
3. Флюктуирующие токи следует применять при неосложненном течении
заболевания со 2-ого дня лечения после предварительной эвакуации
содержимого
диагностической
верхнечелюстной
пункции
либо
пазухи
методом
промывания
пазухи
лечебнометодом
«перемещения» по Proëtz.
4. Курс лечения больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом с
использованием приборов, генерирующих флюктуирующие токи («АФТ
СИ-01 МикроМед», «АСБ-2», «АСБ-3», «ФС» и т. д.), заключается в
ежедневном проведении процедур в течение 6 дней с силой тока 1-2 мА
продолжительностью 10 минут.
5. Метод лазерной спектрофотометрии может быть использован в практике
с целью диагностики характера и выраженности воспаления в
верхнечелюстной
пазухе,
а
также
для
оценки
эффективности
проводимого лечения больных острым гнойным верхнечелюстным
синуситом.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эффективность комплексного способа лечения больных острым гнойным
верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М.
Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова // Материалы VII Научнопрактической конференции: «Фармакологические и физические методы
лечения в оториноларингологии», 20-26 мая 2009 года, г. Москва. Тезисы
докладов – М.: ГЕОС, 2009 – С. 80
2. Комплексный
способ
лечения
больных
острыми
гнойными
верхнечелюстными синуситами / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М.
Мустафаев, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.В. Русанова //
Материалы VIII Конгресса Российского общества ринологов, 25-26 июня,
2009 года г. Оренбург. Приложение к журналу «Российская ринология». –
2009 г. – №2. – С. 17-18
3. Возможности применения флюктуирующих токов при консервативном
лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф.
Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В.
Филатова
//
Материалы
III
научно-практической
конференции
оториноларингологов Центрального Федерального Округа Российской
Федерации: «Актуальное в оториноларингологии», 15-16 октября, 2009
года . г. Москва. Тезисы докладов – С. 113-114
4. К вопросу о комплексном лечении острого гнойного верхнечелюстного
синусита / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Д.М.
Мустафаев,
Е.В.
Филатова,
Е.А.
Курбанова
//
Материалы
VIII
Всероссийской научно-практической конференции: «Наука и практика в
оториноларингологии», 10-11 ноября 2009 года г. Москва. Приложение к
журналу «Вестник оториноларингологии». 2009. – №5. – С. 181-182.
5. Орбитальные риносинусогенные осложнения / Ф.Ф. Курбанов, В.М.
Свистушкин, О.В. Перетягин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев,
Е.А. Курбанова // Российская оториноларингология. – 2009. – №5(42).
– С. 67-71
6. Флюктуоризация
в
комплексном
лечении
больных
с
острым
верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю.
Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова //
22
Материалы
Всероссийской
«Прикладная
и
научно-практической
фундаментальная
наука
конференции
–
Российской
оториноларингологии», к юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла,
носа и речи, 21-22 апреля, 2010 года г. Санкт-Петербург. Приложение к
журналу «Российская оториноларингология». – 2010 г. – №2. – С. 341345.
7. Переменные
токи
в
комплексном
лечении
больных
с
острым
верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю.
Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова, М.В.
Супова // Материалы Всероссийского форума «Развитие санаторнокурортной
помощи
восстановительного
лечения
и
медицинской
реабилитации». 22-24 июня, 2010 года г. Москва. Тезисы докладов. – С.
465-466
8. Применение импульсных токов в комплексном лечении больных с
острым верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин,
М.Ю. Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова,
М.В. Супова // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской
физике и инженерии «Медицинская физика – 2010», 21-25 июня, 2010
года г. Москва. Тезисы докладов. – С. 438-440.
9. Комплексное лечение пациентов с острым верхнечелюстным синуситом /
Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, Д.М. Мустафаев, М.Ю. Герасименко,
Е.В. Филатова // Ежегодная конференция Российского общества
ринологов. 22-24 сентября, 2010 года г. Ярославль
10. Новые подходы в лечении больных хроническим верхнечелюстным
синуситом с применением оксида азота / Е.А. Торгованова, В.М.
Исаев, В.М. Свистушкин, Г.А. Голубовский, Д.М. Мустафаев, Ф.Ф.
Курбанов, Э.В. Исаев // Российская отриноларингология. – 2010. –
№5(48). – С. 54-59
11. Использование флюктуирующих токов в лечении больных острым
гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М.
Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Филатова, Е.А. Курбанова //
Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. – №2. – С. 28-31
23
12.Клинические аспекты применения флюктуирующих токов в лечении
больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом / Ф.Ф.
Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю. Герасименко, Е.В. Русанова //
Вестник последипломного медицинского образования. – 2011. – №4. –
С. 36-41
13.Применение флюктуирующих токов в лечении больных острым
гнойным синуситом / Ф.Ф. Курбанов, В.М. Свистушкин, М.Ю.
Герасименко, Д.М. Мустафаев, Е.В. Филатова, Е.А. Торгованова //
Российская оториноларингология. – 2011. – №3(52). – С. 82-89
24